Khảo sát sự ảnh hưởng của mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật, mức độ gãy trật trên hình ảnh học và phân loại SLIC đến hiệu quả điều trị, đồng thời đánh giá mức độ an toàn của phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẮN TRẬT VÀ CỐ ĐỊNH LỐI SAU Nguyễn Duy Phương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương cột sống cổ thấp (C3 đến C7) loại chấn thương nặng, gây tỷ lệ tử vong thương tật cao cho bệnh nhân, đồng thời gánh nặng kinh tế gia đình xã hội Hiện nay, phẫu thuật nắn trật cố định lối sau chứng minh hiệu an toàn việc điều trị gãy trật cột sống cổ thấp giúp bệnh nhân hồi phục phần hoàn toàn chức thần kinh Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát ảnh hưởng mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật, mức độ gãy trật hình ảnh học phân loại SLIC đến hiệu điều trị, đồng thời đánh giá mức độ an toàn phương pháp phẫu thuật nắn trật cố định lối sau Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng Kết quả: Từ 01/ 01/ 2012 đến tháng 01/ 03/ 2015, khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 39 trường hợp gãy trật cột sống cổ thấp thỏa định nghĩa ca bệnh khung chọn mẫu phẫu thuật nắn trật cố định lối sau Trong có 37 trường hợp nam giới (94,9%), 02 trường hợp nữ (5,1%) Tuổi trung bình 42,69 ± 15,65 Vị trí thường bị gãy trật tầng C5-C6 với 33,3% tầng C3-C4, C6-C7 28,2% vị trí có tần suất tổn thương thấp tầng C4-C5 chiếm 10,3% Đa số trường hợp gãy trật ảnh hưởng mặt khớp với tần suất 79,5% Phân loại mức độ tổn thương thần kinh lâm sàng (AIS), chiều dài tủy tổn thương T2-MRI (LoPD) phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (SLIC) có liên quan đến mức độ hồi phục thần kinh bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp phẫu thuật nắn trật cố định lối sau 92,3% trường hợp mặt khớp nắn trật đưa vị trí giải phẫu học bình thường Biến chứng nội viện ghi nhận trường hợp chủ yếu viêm phổi biến chứng xảy diễn biến tự nhiên chấn thương tủy sống phẫu thuật gây Kết luận: Phẫu thuật nắn trật cố định lối sau phương pháp hiệu an toàn điều trị gãy trật cột sống cổ thấp Mức độ hồi phục thấn kinh bệnh nhân phẫu thuật nắn trật làm cứng lối sau có liên quan đến AIS trước phẫu thuật, LoPD SLIC Từ khóa: gãy trật, cột sống cổ thấp, phẫu thuật nắn trật cố định lối sau ABSTRACT TREATMENT OF SUBAXIAL DISLOCATION WITH POSTERIOR OPERATIVE REDUCTION AND FIXATION Phuong Nguyen Duy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 33 - 41 Background: Cervical Sub axial Injury (C3 to C7) is the severe trauma with high morbidity and mortality to patients Ultimately, it produces huge burden of social-economy Currently, posterior operative reduction and fixation treatment for sub axial dislocation fractures is effective and safety in healing neurological deficiencies apart or totally Objective: Represent affection of preoperative neurological deficiencies, radiological dislocation severity and SLIC to treatment efficacy Ultimately, our study evaluates the safeness of posterior operative reduction and * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: ThS.BS.CKI Nguyễn Duy PhươngĐT: 0909646145 Email: dr.phuongnguyen.neurosurgery@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học fixation Method: Retrospective case-series Results: From 01/ 01/ 2012 to 01/ 03/ 2015 at department of Neurosurgery of Cho Ray hospital, there were 39 patients with sub axial dislocation fracture met fully our case definition and inclusive criteria that include 37 male and female The mean age is 42.69 ± 15.65 year-old Location of affective cervical level is C5-C6, C3-C4, C6-C7, and C4-C5 that the rate is 33.3%, 28.2%, 28.2%, 10.3%, respectively Most of cases injure both 2-facet joint There are significant relation between preoperative AIS, LoPD on T2-MRI, SLIC and the postoperative recovery of neurological deficits 92.3% cases was reduced successfully and taken to the normal position The main complications was cardiopulmonary event but due to the natural history of spinal cord damage Conclusion: Posterior operative reduction and fixation is the effective and safe method used for treating sub axial dislocation fracture The improvement of neurological deficiencies relate significantly to preoperative AIS, LoPD on T2-MRI and SLIC Key worlds: Dislocation fracture, sub axial spine, posterior operative reduction and fixation vào nhiều yếu tố như: tình trạng lâm sàng trước MỞ ĐẦU phẫu thuật, mức độ tổn thương cột sống Gãy trật cột sống cổ thấp loại chấn thương tủy sống CT-scan MRI, gần gây tổn thương cấu trúc cột sống tủy với tỷ lệ đời hệ thống phân loại chấn thương cao với 40% làm tổn thương phức hợp dây cột sống cổ thấp SLIC(16) có ảnh hưởng đến chằng dọc sau, 60% có vỡ mặt khớp, 65% yếu liệt định phẫu thuật hồi phục thần kinh sau tứ chi chấn thương tủy sống Đáng ngại nhất, phẫu thuật Vì chúng tơi tiến hành nghiên gãy trật cột sống cổ thấp nguyên nhân dẫn cứu để đánh giá an toàn, hiệu đến tổn thương thứ phát gây phù tủy, yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị ảnh hưởng đến trung tâm trì hoạt phương pháp phẫu thuật nắn trật cố định động hồnh, gây suy hơ hấp có khả cột sống cổ lối sau bệnh nhân gãy trật cột dẫn đến tử vong Có nhiều phương pháp sống cổ thấp với mục tiêu sau: điều trị gãy trật cột sống cổ thấp phẫu Mục tiêu nghiên cứu thuật nắn trật cố định tiếp cận lối trước Khảo sát ảnh hưởng mức độ tổn lối sau phổ biến áp dụng rộng rãi thương thần kinh trước phẫu thuật (đánh giá nhiều trung tâm chuyên khoa Ngoại Thần ASIA IS)(8) hồi phục thần kinh Kinh bệnh viện lớn Phương pháp bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp nắn phẫu thuật nắn trật cố định tiếp cận lối trật làm cứng lối sau trước gần nhiều phẫu thuật viên sử dụng cách tiếp cận cột sống nhanh, chảy máu, giải thành phần chèn ép tủy từ phía trước, nhiên hạn chế phương pháp không quan sát trực tiếp việc nắn trật thành công hay chưa, việc nắn trật gặp khó khăn chấn thương gây trật khớp bên Phẫu thuật tiếp cận lối sau lại giải hiệu vấn đề từ lâu biết đến phương pháp điều trị hiệu điều trị gãy trật cột sống cổ thấp Mặt khác mức độ cải thiện triệu chứng chức thần kinh phụ thuộc 34 Khảo sát ảnh hưởng mức độ gãy trật hình ảnh học trước phẫu thuật hồi phục thần kinh bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp nắn trật làm cứng lối sau Khảo sát mối liên quan phân loại SLIC hồi phục thần kinh sau phẫu thuật bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp nắn trật làm cứng lối sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán gãy trật cột sống cổ thấp phẫu thuật phương pháp nắn trật làm cứng lối sau khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/ 01/ 2013 đến 01/ 03/ 2015 Định nghĩa trường hợp bệnh: ca bệnh lựa chọn định nghĩa là: trường hợp chẩn đoán gãy trật cài mặt khớp bên cột sống cổ thấp tầng sau chấn thương (từ C3 đến C7), không kèm theo tổn thương xương đốt sống cổ khác chấn thương gây ra, chẩn đoán dựa MRI cột sống cổ, điều trị khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nắn trật cố định lối sau hệ thống nẹp vít bắt vào khối bên theo phương pháp Anderson(3) chân cung đốt sống từ C3 đế C7 khoảng thời gian từ 01.01.2013 đến 01.03.2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh Thỏa định nghĩa trường hợp bệnh, tuổi từ 15 trở lên, khơng phân biệt giới tính Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có loại gãy cột sống cổ thấp khác kết hợp với gãy trật, có chấn thương sọ não chấn thương khác kèm, bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng kèm, không chụp MRI cột sống cổ trước phẫu thuật bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp phẫu thuật nắn trật cố định tiếp cận lối trước đối tượng không đưa vào nghiên cứu Dựa vào khung chọn mẫu, có 39 trường hợp, gồm 37 nam nữ đưa vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Chúng tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án thu thập số liệu 39 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, thống kê, xử lý số liệu báo cáo hàng loạt ca Chúng liên lạc qua điện thoại để thu thập tình trạng lâm sàng mức độ hồi phục bệnh nhân tháng sau xuật Nghiên cứu Y học viện Các biến số bao gồm tình trạng lâm sàng phân loại theo ASIA thời điểm lúc trước phẫu thuật, lúc xuất viện tháng sau xuất viện Các biến số trung bình số xác định mức độ chấn thương ống sống tủy sống MRI (%MCC, %MSCC, LoPD), biến số thang điểm SLIC Đồng thời tiến hành thu thập thống kê kết nắn trật biến chứng nội viện bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp phẫu thuật nắn trật cố định lối sau Chúng sử dụng phép kiểm χ² để so sánh tần suất, tỷ lệ phân loại AIS, tìm khác biệt phân loại để xác định liên quan ảnh hưởng đến hồi phục thần kinh sau mổ Test t, Test U MannWhithney, One-way ANNOVA test χ² Krussal-Wallis để so sánh hay nhiều giá trị trung bình số phản ánh mức độ chấn thương cột sống tủy sống MRI thang điểm SLIC để tìm mối liên quan tiên lượng tình trạng hồi phục thần kinh sau mổ Chúng sử dụng phương pháp hồi quy nhị thức đa biến giảm bậc logistic để tìm mơ hình yếu tố tương quan biến số hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Q trình phân tích xử lý số liệu sử dụng phần mềm SPSS 16, với mức ý nghĩa thống kê p = 0,05 Những biến số xem có vai trò quan trọng phân tích đơn biến (p < 0,2) hay chứng minh có ảnh hưởng nghiên cứu khác đưa vào mơ hình hồi quy nhị thức đa biến giảm bậc logistic KẾT QUẢ Trong 39 bệnh nhân, đa số nam giới với 37 trường hợp chiếm tần suất 94,9%, có trường hợp nữ chiếm 5,1% Đa số nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông chiếm gần phân nửa số trường hợp với 44,1% tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn lao động ẩu đả với tần suất là: 33,3%, 17,9%, 5,1% 2,6% Cơ chế chấn thương chủ yếu té cao đập đầu, cổ vào vật cứng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học chiếm 50% số trường hợp Những bệnh nhân với kiểu chấn thương có AIS lúc nhập viện nặng nề so với chế chấn thương khác (EPT = 21,66; p = 0,007) Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí tầng đốt sống bị chấn thương nhiều tầng C5-C6 với 1/3 số trường hợp tầng C6-C7 tầng C3-C4 có tần suất với 28,2% Vị trí bị tổn thương tầng C4-C5 với 10,2% trường hợp 79,5% trường hợp trật khớp bên, trật khớp bên chiếm tần suất 20,5% Chúng nhận thấy trường hợp gãy trật diện khớp bên có AIS nặng nề so với trật khớp bên (EPT = 10,12; p = 0,018) AIS thời điểm Bảng Phân loại ASIA vào thời điểm Tần số (%) AIS Tổng A B C D E Trước PT (20,4) (2,6) 12 (30,8) 14 (35,9) (10,3) 39 (100) Thời điểm Lúc XV tháng sau XV (12,8) (5,1) (0) (0) (23,1) (15,4) 16 (41) 18 (46,2) (23,1) 13 (33,4) 39 (100) 39 (100) Lúc nhập viện lúc xuất viện: quan sát bảng so sánh phân lọai ASIA trước phẫu thuật lúc xuất viện cho thấy có cải thiện lâm sàng trước sau phẫu thuật, trường hợp hoàn toàn vận động (ASIA grade A B) giảm trường hợp lúc xuất viện, số trường hợp grade E lúc xuất viện trường hợp tăng lần so với lúc nhập viện (4 trường hợp) Số trường hợp có khác biệt theo hướng tích cực phân loại ASIA tăng lên Sự khác biệt phân loại ASIA lúc nhập viện lúc xuất viện có ý nghĩa thống kê với (EPT = 37,993; p = 0,0001) Lúc nhập viện tháng sau xuất viện: trước phẫu thuật tháng sau xuất viện cho thấy số trường hợp grade A giảm nhiều so với lúc xuất viện: trường hợp Số trường hợp bệnh nhân trở chức thần kinh bình thường tăng lên trường hợp Số trường hợp grade C giảm trường hợp Sự khác biệt phân loại ASIA lúc nhập viện tháng sau xuất viện khác có ý nghĩa thống kê (EPT = 37,827; p = 0,0001) Phân loại ASIA lúc xuất viện tháng sau xuất viện: tháng sau xuất viện, có 13 bệnh nhân trở chức thần kinh bình thường, so với lúc xuất viện có trường hợp, tăng 30,7%, số trường hợp grade C giảm xuống trường hợp Không có trường hợp tăng độ phân loại ASIA Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (EPT = 34,461; p = 0,0001) Chúng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê tần suất hồi phục thần kinh mức độ AIS trước phẫu thuật Các phân loại AIS trước phẫu thuật nặng nề tỷ lệ hồi phục thần kinh sau mổ cao (EPT = 10,69; p = 0,007) Sự liên quan số đánh giá tổn thương cột sống tủy sống MRI AIS, hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Bảng 2: Liên quan số MRI hồi phục thần kinh tháng sau XV Có hồi phục Ko hồi phục Giá trị p Góc gù (độ) 12,05 ± 8,06 13,28 ± 5,24 U = 97,5 p = 0,117 Các cố hình ảnh học LoPD (mm) %MCC (%) 28,82 ± 12,72 48,48 ± 10,92 42,46 ± 12,94 48,68 ± 8,20 t = -3,046 t = - 0,055 p = 0,005 p = 0,957 %MSCC (%) 27,65 ± 12,36 32,41 ± 10,07 t = - 1,174 p = 0,249 Bảng 3: Liên quan số MRI AIS trước phẫu thuật AIS A B C 36 LoPD (mm) 45,63 ± 10,50 50,00 35,08 ± 11,44 MCC (%) 50,14 ± 9,42 44,00 51,63 ± 10,54 MSCC (%) 36,05 ± 12,38 26,32 29,07 ± 14,81 Góc gù - vẹo (độ) 16,86 ± 7,04 10,00 13,42 ± 8,85 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 AIS D E Giá trị p LoPD (mm) 25,00 ± 13,11 N/ A F= 5,774 p = 0,03 MCC (%) 45,35 ± 9,47 N/ A F = 1,052 p = 0,396 Quan sát bảng thống kê, thấy có số LoPD có mối liên quan đến AIS trước phẫu thuật tình trạng hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Những bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ thấp nhập viện với phân loại AIS nặng mức độ tổn thương tủy MRI dài đặc biệt nhóm có phân loại AIS A B, trung bình chiều dài tủy bị tổn thương đo đường 45,63 50 mm độ dài nhóm C D 35,08 25 mm, trường hợp có AIS trước PT E không ghi nhận tổn thương tủy MRI Khi đánh giá mối liên quan số hồi phục thần kinh, nhận thấy có LoPD có khác biệt nhóm có hồi phục nhóm khơng hồi phục thần kinh Theo bảng chiều dài tủy bị tổn thương quan sát MRI nhóm khơng hồi phục thần kinh dài gần gấp đơi so với trung bình số nhóm có hồi phục thần kinh SLIC hồi phục thần kinh Bảng 4: SLIC hồi phục thần kinh SLIC Có hồi phục Khơng hồi phục Giá trị p Thời điểm Lúc XV tháng sau XV 7,36 ± 0,57 7,45 ± 0,60 7,10 ± 0,74 7,00 ± 0,58 U = 101, p = 0,324 U = 88, p = 0,035 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thang điểm SLIC thời điểm bệnh nhân xuất viện, nhiên tháng sau xuất viện, chúng tơi thấy nhóm có hồi phục thần kinh chấm điểm SLIC lúc nhập viện cao với p = 0,035 Kết nắn trật biến chứng Trong 39 trường hợp phẫu thuật nắn trật cố định lối sau ghi nhận mức độ nắn trật hoàn toàn 36 trường hợp chiếm 92,3%, trường hợp đánh giá nắn trật phần di lệch trước sau X-quang kiểm tra trường hợp không nắn được, MSCC (%) 26,15 ± 6,88 N/ A F = 1,023 p = 0,323 Nghiên cứu Y học Góc gù - vẹo (độ) 10,43 ± 5,37 5,00 ± 4,08 F = 2,33 p = 0,075 trường hợp BN không hồi phục thần kinh sau mổ, định phẫu thuật lại bệnh nhân gia đình khơng đồng ý Tỷ lệ biến chứng nội viện: có trường hợp chúng tơi ghi nhận có biến chứng lúc nằm viện, chiếm tần suất 23,07% Trong chủ yếu biến chứng viêm phổi xảy trường hợp chiếm 66,7%, trường hợp có phân loại AIS trước phẫu thuật A, BN liệt tứ chi, suy hô hấp tổn thương tủy phải thở máy Chỉ có trường hợp xảy tai biến lúc phẫu thuật, trường hợp rách màng tủy trường hợp gây tổn thương tủy nhiều Chúng tơi khơng tìm thầy mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, hay hình ảnh học biến chứng nội viện Mơ hình hồi quy Chúng tiến hành thực hiện phương pháp hồi quy đa biến logistic nhị thức hạ bậc để tìm mơ hình hồi quy giữ lại yếu tố quan trọng thật có mối tương quan với tình trạng có hay khơng có hồi phục thần kinh tháng sau xuất viện Kết AIS lúc nhập viện giữ mối tương quan với phục hồi thần kinh Hệ số B = - 1,002, CI = 0,177 – 0,760; p = 0,007 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu hiệu phẫu thuật bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm, Liang cộng sự(4) cho biết tuổi trung bình 49 trường hợp 55,9 tuổi (từ 22 đến 76 tuổi) Độ tuổi trung bình nghiên cứu tác giả Aito cộng sự(2) 52 tuổi (từ 16 đến 82 tuổi) Theo Võ Văn Sĩ cộng sự(18), độ tuổi trung bình bệnh nhân chấn thương cột sống cổ 39,9 ± 12,8 Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi Võ Văn Sĩ tương đồng nhỏ tác giả Bizhan, Liang tác giả Aito Điều giải thích tỉ lệ cao tai nạn giao thông tai Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học nạn lao động Việt Nam mà đối tượng nguyên nhân thường niên trung niên Theo Jin Hoon Park cộng , ông thực phẫu thuật nắn trật làm cứng lối sau cho 21 bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp Vị trí tổn thương chiếm tỷ lệ cao tầng C6 – C7 với 10 trường hợp chiếm tần suất 47,62% tầng C5 – C6 với trường hợp, tần suất 23,81% trường hợp chấn thương tầng C3 – C4 với 19,04%, tầng C4 – C5 bị chấn thương với trường hợp (9,53%) Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí bị ảnh hưởng nhiều nhiều tầng C5 – C6 với 33,3%, tầng C4 – C5 với 10,3% Hai vị trí lại có tần suất bị ảnh hưởng với 28,2% Nghiên cứu tầng bị chấn thương tầng C4 – C5 giống với nghiên cứu Park cộng (15) Tần suất phân loại AIS nghiên cứu chúng tơi tác giả, tần suất trường hợp có grade A nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Wilson Elizabeth Phân loại D nghiên cứu Elizabeth chiếm đa số với 1/2 số trường hợp, tần suất nghiên cứu tác giả Wilson tương đồng thấp so với tác giả Elizabeth AIS theo dõi sau xuất viện nghiên cứu tác giả Elizabeth thấy có giảm nhẹ tỷ lệ tất trường hợp có tổn thương tủy có xuất trường hợp có grade E, đồng nghĩa với việc số bệnh nhân trở chức thần kinh bình thường chiếm tỉ lệ 11,5% Trong nghiên cứu thời điểm xuất viện tỷ lệ phân loại grade A giảm 7,3% tiếp tục giảm 7,6% 5,1% thời điểm tháng sau xuất viện Tần suất trường hợp có chức thần kinh bình thường (grade E) thời điểm xuất viện tháng sau xuất viện 23,1% 33,3%, tần suất cao nhiều so với nghiên cứu tác giả Elizabeth Như nghiên cứu tác giả 38 Elizabeth chúng tơi ghi nhận có tiến triển tích cực phân loại ASIA Tác giả Fawcett Marino cộng , số bệnh nhân nhập viện có AIS A có khoảng 10 đến 15% chuyển độ thành grade C, có 2% chuyển sang grade D Đối với trường hợp phân loại grade B nhập viện, 1/3 trường hợp không thay đổi, 1/3 chuyển sang grade C 1/3 chuyển sang grade D Với bệnh nhân phân loại grade C nhập viện, có đến 70% chuyển sang grade D E Tần suất cải thiện chức thần kinh thấp grade D với 4% chuyển sang grade E năm sau xuất viện Nghiên cứu Vazquez cộng gồm 173 bệnh nhân AIS grade A chiếm 39,3%, grade B: 15,6%, 29,47% trường hợp grade C 15,6% lại đánh giá AIS D nhập viện Khi xuất viện, khơng có trường hợp grade A hồi phục thần kinh, 33,3% grade B 76,4% trường hợp grade C nhập viện tác giả đánh giá có cải thiện chức thần kinh xuất viện (7 12) Miranda cộng sự(14) nghiên cứu đặc điểm tổn thương tủy cấp MRI cột sống cổ chuỗi xung T2 lúc nhập viện và theo dõi sau xuất viện trung bình 16 tháng (6 tháng đến năm) 15 bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm sau chấn thương cột sống cổ đưa kết luận: chiều dài tủy tổn thương (LoPD) phát MRI T2 giai đoạn cấp tính có mối liên hệ rõ ràng với AMS nhập viện bệnh nhân Quá trình theo dõi bệnh nhân tác giả đưa kết luận: mức độ giảm tín hiệu sang thương phim MRI kiểm tra theo dõi bệnh nhân có mối liên hệ với hồi phục thang điểm vận động chi trên, mức độ giảm tín hiệu nhiều, điểm hồi phục chi lớn Trong nghiên cứu Song cộng 23 bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm chấn thương cột sống cổ phẫu thuật giải ép làm cứng lối trước hay lối sau từ năm 1996 đến năm 2001 Tác giả tiến hành hồi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học trước phẫu thuật ơng tìm liên quan rõ ràng mức độ tổn thương tủy sống lâm sàng (đánh giá AMS ASS) đặc điểm tổn thương MRI T2 %MSCC LoPD %MSCC LoPD có giá trị lớn, tình trạng lâm sàng nặng tiên lượng hồi phục thần kinh Năm 1990, Flanders cộng sự(9) thực nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm mối liên hệ MRI tiên lượng mức độ tổn thương tủy 48 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ, ông cộng đưa kết luận: tình trạng xuất huyết nội tủy quan sát MRI yếu tố tiên lượng tình trạng tổn thương tủy hoàn toàn Đến năm 1992, Scheafer Flanders(17) tiếp tục thực nghiên cứu 55 bệnh nhân bị chấn thương tủy cấp, bệnh nhân chụp MRI cột sống cổ dựa vào hình ảnh MRI, chia thành nhóm: nhóm có xuất huyết nội tủy (nhóm 1), nhóm phù tủy khoanh đoạn (nhóm 2), nhóm có phù tủy giới hạn đoạn tủy (nhóm 3) Ơng cộng tìm kiếm mối liên quan thương tổn quan sát MRI cột sống cổ hồi phục, cải thiện chức vận động Các tác giả ghi nhận, hồi phục thang điểm AMS nhóm 1, 2, 9%, 41% 72% qua đưa kết luận tình trạng tổn thương tủy phát MRI giai đoạn cấp có vai trò tiên lượng rõ ràng hồi phục thần kinh bệnh nhân tổn thương tủy cấp chấn thương cột sống cổ Sự đời SLIC đem lại thống cao việc phân loại điều trị gãy cột sống cổ thấp Hệ số tin cậy phân loại 0,71 khuyến cáo sử dụng(1) (mức chứng IB) Nghiên cứu Joaquin cộng năm 2014 kết luận, đời SLIC tiến lớn việc phân loại hướng dẫn điều trị bảo tồn hay định phẫu thuật Tuy nhiên tác giả nhấn mạnh cần có nhiều nghiên cứu có giá trị để chứng minh hiệu (11) Nghiên cứu Y học phân loại việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp Ông cộng tiến hành nghiên cứu khác(10) 48 bệnh nhân, tất bệnh nhân chấm điểm SLIC, 23 bệnh nhân điều trị bảo tồn với SLIC từ đến điểm 25 bệnh nhân điều trị phẫu thuật có SLIC từ đến điểm Tác giả kết luận SLIC phân loại an toàn hiệu điều trị phẫu thuật bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp Trong nghiên cứu Cruz cộng sự(5), lượng giá việc sử dụng phân loại SLIC 28 bệnh nhân điều trị chấn thương cột sống cổ thấp, ông đưa kết luận việc sử dụng SLIC phân loại điều trị chấn thương cột sống cổ thấp làm giảm số lượng bệnh nhân với chấn thương không nghiêm trọng mà phải phẫu thuật cải thiện chất lượng điều trị Whang cộng sự(19), nghiên cứu đăng tạp chí Neurosurgery năm 2011 kết luận SLIC phân loại đáng tin cậy việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp, với hệ số tin cậy từ 0,49 đến 0,90 Một nghiên cứu khác Van Middendorp(13) cộng hệ số thống K (Kappa) thành phần phân loại SLIC cho thấy hệ số thấp phần hình thái tổn thương K = 0,29, hệ số 0,46 phần tổn thương dây chằng – đĩa đệm, 0,55 phần tổn thương thần kinh (thấp hệ số K đồng thuận phẫu thuật viện K = 0,63) Tác giả đưa kết luận, hệ số Kappa phân loại SLIC cao: 0,76 thương tổn nặng cột sống cổ thấp Và để tăng giá trị SLIC cần phải chẩn đốn xác hình thái tổn thương Theo Alpesh cộng sự(16), nghiên cứu phân loại SLIC, ông đưa kết luận phân loại SLIC phân loại xác, đơn giản, dễ sử dụng dựa vào cung cấp thơng tin chẩn đốn, điều trị tiên lượng Tuy nhiên không ghi nhận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cách chi tiết hiệu tiên lượng phân loại SLIC nghiên cứu tác giả Trong nghiên cứu này, chúng tơi tìm mối liên hệ phân loại SLIC với yếu tố lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị (sự hồi phục chức thần kinh sau phẫu thuật) Kết ghi nhận được, điểm SLIC có liên quan đến tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật, số LoPD, góc gù %MCC xác định dựa đo đạt tính toán MRI cột sống cổ liên quan đến điểm SLIC SLIC cao, tổn thương tủy MRI dài, %MCC, góc gù lớn Trong nghiên cứu Dvorak cộng sự(6), ông áp dụng thang điểm SLIC cho bệnh nhân chấn thương cột sống cổ với kiểu gãy khác Tác giả ghi nhận đưa kết luận: phân loại SLIC giúp cho chuyên gia Ngoại Thần Kinh trả lời câu hỏi: "Có định phẫu thuật trường hợp này?" "Sẽ phẫu thuật theo phương pháp nào?" Đối với định phẫu thuật trình bày Đối với câu hỏi thứ 2, qua nghiên cứu mình, Drovak cộng dựa vào kiểu gãy phân loại SLIC Tác giả khuyến cáo tiếp cận lối trước thương tổ có kiểu tổn thương gãy vỡ, gãy lún tổn thương dạng kéo căng Ngược lại, thương tổn có dạng gãy trật trật xoay nặng nề nên tiếp cận lối sau kết hợp lối trước lối sau có thành phần chèn ép từ phía trước KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Phẫu thuật nắn trật cố định lối sau bệnh nhân gãy trật cốt sống cổ thấp phương pháp hiệu với tỷ lệ nắn trật thành công 90% khả hồi phục thần kinh sau phẫu thuật tốt Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị phương pháp bao gồm AIS trước phẫu thuật, LoPD T2 MRI thang điểm SLIC, AIS trước phẫu thuật yếu tố có tương quan hồi quy với phục hồi thần kinh sau phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật thấp, chủ yếu 40 biến chứng viêm phổi diễn biến tự nhiên tổn thương tủy gây 11 12 13 Aarabi B, Walters BC, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, et al (2013), "Subaxial cervical spine injury classification systems" Neurosurgery, 72 Suppl 2, pp 170186.(8) Aito S, D'Andrea M, Werhagen L, Farsetti L, Cappelli S, Bandini B, et al (2007), "Neurological and functional outcome in traumatic central cord syndrome" Spinal Cord, 45(4), pp 292-297 (11) Anderson PA, Henley MB, Grady MS, Montesano PX, Winn HR (1991), "Posterior cervical arthrodesis with AO reconstruction plates and bone graft" Spine (Phila Pa 1976), 16(3 Suppl), pp 72-79 (12) Chen L, Yang H, Yang T, Xu Y, Bao Z, Tang, T (2009), "Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord syndrome" J Neurosurg Spine, 10(1), pp 3-8 (17)5 Cruz HY, Joaquim AF, Tedeschi H, Patel AA (2015), "Evaluation of the SLICS use in the treatment of subaxial cervical spine injuries" Arq Neuropsiquiatr, 73(5), pp 445450.(19) Dvorak MF, Fisher CG, Fehlings MG, Rampersaud YR, Oner FC, Aarabi B, et al (2007), "The surgical approach to subaxial cervical spine injuries: an evidence-based algorithm based on the SLIC classification system" Spine (Phila Pa 1976), 32(23), pp 2620-2629.(25) Fawcett JW, Curt A, Steeves JD, Coleman WP, Tuszynski MH, Lammertse, D., et al (2007), "Guidelines for the conduct of clinical trials for spinal cord injury as developed by the ICCP panel: spontaneous recovery after spinal cord injury and statistical power needed for therapeutic clinical trials" Spinal Cord, 45(3), pp 190-205 (30) Fehlings MG, Furlan JC, Massicotte EM, Arnold P, Aarabi B, Harrop J, et al (2006), "Interobserver and intraobserver reliability of maximum canal compromise and spinal cord compression for evaluation of acute traumatic cervical spinal cord injury" Spine (Phila Pa 1976), 31(15), pp 1719-1725.(31) Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, Mishkin MM, Gonzalez CF, Northrup BE (1990), "Acute cervical spine trauma: correlation of MR imaging findings with degree of neurologic deficit" Radiology, 177(1), pp 25-33 (35) Joaquim, A F., Ghizoni, E., Tedeschi, H., da Cruz, H Y., Patel, A A (2014), "Clinical results of patients with subaxial cervical spine trauma treated according to the SLIC score" J Spinal Cord Med, 37(4), pp 420-424.(47) Joaquim, A F., Patel, A A (2014), "Subaxial cervical spine trauma: evaluation and surgical decision-making" Global Spine J, 4(1), pp 63-70.(48) Marino RJ, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Maynard F Jr (1999), "Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury: data from the Model Spinal Cord Injury Systems" Arch Phys Med Rehabil, 80(11), pp 1391-1396.(56) Middendorp JJ, Audige L, Bartels RH, Bolger C, Deverall H, Dhoke P, et al (2013), "The Subaxial Cervical Spine Injury Classification System: an external agreement validation study" Spine J, 13(9), pp 1055-1063.(85) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 14 15 16 17 Miranda P, Gomez P, Alday R (2008), "Acute traumatic central cord syndrome: analysis of clinical and radiological correlations" J Neurosurg Sci, 52(4), pp 107-112; pp 112.(58) Park JH, Roh SW, Rhim SC (2015), "A single-stage posterior approach with open reduction and pedicle screw fixation in subaxial cervical facet dislocations" J Neurosurg Spine, pp 1-7 (68) Patel AA, Dailey A, Brodke DS, Daubs M, Anderson PA, Hurlbert RJ, et al (2008), "Subaxial cervical spine trauma classification: the Subaxial Injury Classification system and case examples" Neurosurg Focus, 25(5), pp 8.(69) Schaefer DM, Flanders AE, Osterholm JL, Northrup BE (1992), "Prognostic significance of magnetic resonance imaging in the acute phase of cervical spine injury" J Neurosurg, 76(2), pp 218-223 (75) 18 19 Nghiên cứu Y học Võ Văn Sĩ (2013), "Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp chế cúi - căng - xoay phẫu thuật Bohlman cải tiến" Luận văn tiến sĩ y khoa, tr 43-46.(5) Whang PG, Patel AA, Vaccaro AR (2011), "The development and evaluation of the subaxial injury classification scoring system for cervical spine trauma" Clin Orthop Relat Res, 469(3), pp 723-731.(89) Ngày nhận báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/08/2016 Ngày báo đăng: 05/10/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 41 ... nhiều phương pháp sống cổ thấp với mục tiêu sau: điều trị gãy trật cột sống cổ thấp phẫu Mục tiêu nghiên cứu thuật nắn trật cố định tiếp cận lối trước Khảo sát ảnh hưởng mức độ tổn lối sau phổ biến... gãy trật cột sống cổ thấp nắn trật làm cứng lối sau Khảo sát mối liên quan phân loại SLIC hồi phục thần kinh sau phẫu thuật bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp nắn trật làm cứng lối sau Hội Nghị... LIỆU THAM KHẢO 10 Phẫu thuật nắn trật cố định lối sau bệnh nhân gãy trật cốt sống cổ thấp phương pháp hiệu với tỷ lệ nắn trật thành công 90% khả hồi phục thần kinh sau phẫu thuật tốt Một số yếu