Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ trật cài hoàn toàn thân đốt C6-7 và nghiên cứu lại các trường hợp lâm sàng trong y văn.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ỨNG DỤNG NGUN LÝ “CHÌA KHĨA - Ổ KHÓA” TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ TRẬT CÀI THÂN ĐỐT SỐNG C6-7 Báo cáo nhân trường hợp nhìn lại Y văn Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Đỗ Mạnh Hùng Khoa PTCS – BV Việt Đức - HN Email: manhhungdhy@yahoo.com Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 18 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TÓM TẮT Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo nhân trường hợp nhìn lại Y văn Mục tiêu: Chẩn đoán phẫu thuật cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ trật cài hoàn toàn thân đốt C6-7 nghiên cứu lại trường hợp lâm sàng Y văn Tổng quan: Chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống tổn thương lâm sàng gặp thường gây liệt tủy hoàn toàn Trên Y văn giới có 23 báo công bố Khi bệnh nhân không bị tổn thương thần kinh liệt tủy không hoàn toàn, việc phẫu thuật trở nên phức tạp Mục tiêu bảo vệ chức thần kinh khôi phục cấu trúc giải phẫu tiêu chuẩn vàng điều trị Các báo trước chưa phân định rõ ràng chiến lược điều trị Phương pháp: Bệnh nhân nam 48 tuổi sau tai nạn xe máy tốc độ cao, phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng ngày trước Khám thần kinh phát liệt nửa người bên phải (cơ lực 3/5) liệt nửa người bên trái (cơ lực 1/5), liệt thắt không hoàn toàn Phim X quang CT scanner cho thấy đứt hoàn toàn hệ thống dây chằng cột trụ trật hoàn toàn thân đốt sống C6 trước đốt C7 Chúng sử dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” để hiểu rõ chế tổn thương tìm chiến lược điều trị tốt Bệnh nhân phẫu thuật giải ép lối sau nắn trật lối trước, hàn xương liên thân đốt, cố định C6-7 Kết quả: Sau tháng theo dõi, bệnh nhân khôi phục hoàn toàn lực tay chân bên, chức thắt phục hồi hoàn toàn bệnh nhân tự lại Phim X quang CT scanner cho thấy kết nắn chỉnh tuyệt vời liền xương tốt Kết luận: Chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống C6-7 tổn thương gãy vững nặng, gặp Bài báo phát triển nguyên lý gọi “chìa khóa - ổ khóa”, giúp hiểu rõ chế tổn thương đưa chiến lược điều trị hợp lý Bệnh nhân điều trị thành công với kỹ thuật mổ mở nắn trật, giải ép, hàn xương liên thân đốt tầng đơn Nguyen Van Thach, Nguyen Le Bao Tien, Do Manh Hung Abstract Study Design: Case report and literature review Objective: The diagnosis and surgical management of a patient with trauma spondyloptosis of C6-7 is presented with a thorough review of the existing literature Summary of Background Data: Traumatic cervical spondyloptosis are rare and always leads to complete paralyse There are only 23 reports on the literature When a patient presnts neurologically intact or incomplete paralyse, the management becomes more complicated Preservation of function and restoration of anatomic alignment collectively Phản biện khoa học: TS Nguyễn Đắc Nghĩa 36 represent the goals of therapy The current literature does not clearly define the treatment strategy in such cases Methods: A 48-year-old man patient was involed in a high-energy motor accident and presented with postoperation for right frontal epidural hematoma days ago Neurological assessment showed motor strength grade 3/5 in the proximal upper and lower-extremity muscle groups on the right side, and 1/5 on the left side; in addition, incontinence of sphincters was found X-rays and computed tomography (CT) scan revealed a threecolumn ligamentous injury with complete anterior displacement of C6 to C7 vertebral body We used the “key and lock” principle for more understand the biomechanics of the injury and found out the best strategy The patient underwent posterior approach with decompression and anterior approach with reduction and anterior cervical disccectomy fusion for C6-7 Results: At months follow-up, the patient had recovered muscular strength in bilateral upper and lower-extremities muscle groups, sphincter function had fully recovered, and he was able to ambulate by himself Plain radiograph and CT scan showed good aligment and progressive maturation of his fusion procedure Conclusion: Traumatic cervical spondyloptosis of C6-7 is a high-energy unstable fracture and rare This report develops a new principle called “key and lock” for more understand the biomechnics of the injury and treatment Our patient was successfully treated with open reduction, decompression and anterior cervical disccectomy fusion I Đặt vấn đề Trật cài thân đốt sống (TCTĐS) cổ tổn thương trật cột sống trượt đốt sống nặng nhất, tồn thân đốt sống phía trật nằm hồn tồn bờ trước thân đốt sống phía [16] TCTĐS cổ thường gặp thông báo nhân vài trường hợp Y văn giới Nguyên nhân gây trật cài dị tật bẩm sinh, chấn thương sản khoa, chấn thương tai nạn, nhiễm trùng, lao cột sống u nguyên phát Trong chấn thương cột sống cổ, bệnh nhân thường bị tổn thương tủy nặng nề, dẫn đến liệt vận động - cảm giác hoàn toàn liệt hơ hấp Mục đích q trình điều trị phẫu thuật nắn trật, giải ép làm vững cột sống Bên cạnh đó, có số trường hợp bệnh nhân bị liệt tủy khơng hồn tồn chí khơng có tổn thương thần kinh Lúc này, vấn đề phẫu thuật đặt thách thức vô lớn để bảo vệ triệu chứng lâm sàng Hơn nữa, hạn chế số lượng đốt sống cổ, yếu tố nhậy cảm quan trọng tủy sống nơi khiến cho phẫu thuật nắn trật gặp nhiều khó khăn Chiến lược điều trị tác giả công bố giới thường dựa kinh nghiệm cá nhân, chưa thống cịn nhiều tranh cãi Có tác giả ủng hộ việc tiền mê, kéo nắn kín trước mổ, sau phẫu thuật đường trước cố định cột sống nhiều tầng, cuối phẫu thuật đường sau giải ép - cố định cột sống Cũng có tác giả lại chủ trương phẫu thuật lối sau giải ép, tiếp mổ đường trước lấy đĩa đệm cắt thân đốt sống, sau quay lại đường sau cố định cột sống Trong đó, nhiều tác giả khơng ủng hộ việc tiền mê nắn trật kín trước mổ lo sợ nguy tổn thương thần kinh, động mạch đốt sống q trình nắn chỉnh Chúng tơi báo cáo kết điều trị nhân trường hợp TCTĐS cổ C6-7 chấn thương, có tổn thương sọ não phối hợp, liệt tủy khơng hồn tồn Tác giả phát ngun lý “chìa khóa - ổ khóa” yếu tố then chốt để hiểu chế tổn thương đưa chiến lược điều trị hợp lý cho nhiều trường hợp Chúng điều trị thành công với kỹ thuật giải ép lối sau, nắn trật trực tiếp lối trước cố định cột sống tầng cho loại tổn thương gặp Phần 1: Phẫu thuật cột sống 37 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 A B Hình 1: A Phim CT cắt ngang trước mổ chấn thương sọ não, chứng minh khối máu tụ màng cứng trán phải B Phim CT cắt ngang sau mổ, chứng minh khối máu tụ giải tỏa hoàn toàn II Báo cáo trường hợp * Bệnh sử triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân nam 48 tuổi, bị tai nạn ngã cắm đầu xuống lái xe máy với tốc độ cao Bệnh nhân chẩn đoán chấn thương sọ não, máu tụ màng cứng trán phải, Glasgow 12 điểm phẫu thuật lấy máu tụ, giải tỏa não bệnh viện khác trước Sau đó, bệnh nhân đưa đến bệnh A viện ngày sau mổ Khám xét lâm sàng lúc vào viện cho thấy người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, Glasgow 15 điểm, liệt ưu nửa người trái với lực tay trái, chân trái 1/5 Cơ lực tay phải, chân phải mức 3/5 Điều đặc biệt bệnh nhân khơng có rối loạn cảm giác từ khoanh tủy C6-7 trở xuống Người bệnh có rối loạn chức bàng quang kèm theo phải đặt sonde tiểu B Hình 2: A Phim CT dựng hình trật cài thân đốt sống thuận chiều C6C7 Thân C6 nằm hoàn toàn trước thân C7 Cung sau diện khớp bị gãy, ngăn chặn chèn ép tủy sống từ phía lưng B Phim CT cắt ngang qua ổ trật Ống sống mở rộng, biểu đường kẻ trắng, kết trật đốt sống, gãy hồn tồn yếu tố phía sau 38 * Chẩn đốn hình ảnh: - Trên phim CT sọ não, ta thấy hình ảnh khối máu tụ ngồi màng cứng trán phải trước mổ hình ảnh giải tỏa não sau mổ (Hình 1) Phim CT cột sống cổ cắt đứng dọc chứng minh TCTĐS C6-7 (Hình 2) Diện khớp C5 cung sau C6 bị gãy giúp ngăn chặn mảnh xương găm vào ống sống A - Phim MRI lần chứng minh hình ảnh TCTĐS Mặc dù cột sống bị trật hoàn toàn, tín hiệu dịch não tủy xuất phần lưng ống sống minh chứng cho tổn thương gãy phức tạp nhiều thành phần phía sau Chính tổn thương gãy lại làm ống sống mở rộng ra, giúp ngăn chặn chấn thương tủy sống thời điểm xảy tai nạn (Hình 3A) B Hình 3: A Phim MRI T2 trước mổ Mặc dù trật cài hoàn toàn thân đốt sống, dịch não tủy vấn xuất phía lưng tủy sống, kết gãy nhiều yếu tố phía sau, tự làm rộng ống sống B Phim MRI T2 sau mổ tuần Kết nắn trật tốt, dịch não tủy lưu thơng, có tượng rị dịch não tủy vết mổ * Phân loại: Theo phân loại tổn thương cột sống cổ đốt trục (Sub-axial injury Classification) Alexander R Vaccaro [3] cách tính điểm bệnh nhân chúng tơi sau: Hình thái tổn thương: TCTĐS = điểm Phức hợp đĩa đệm dây chằng: đứt hồn tồn = điểm Tình trạng thần kinh: liệt tủy khơng hồn tồn = điểm Như vậy, tổng điểm bệnh nhân điểm có định mổ tuyệt đối Tuy nhiên, bệnh nhân có yếu tố làm nặng thêm tồn trạng, việc chấn thương sọ não phẫu thuật mổ lấy máu tụ trước Chúng tơi khơng thể chắn tiên lượng xấu hậu yếu tố đến ca mổ tới Đây ca lâm sàng có chấn thương sọ não phối hợp Y văn * Kỹ thuật mổ: - Đầu tiên, bệnh nhân gây mê nội khí quản đặt bàn mổ tư nằm sấp Chúng thực rạch da theo đường giữa, từ C5 đến T1 Sau bóc tách cạnh sống hai bên, tổn thương giải phẫu cho thấy đứt hoàn tồn dây chằng phía sau sức căng, gãy hồn toàn cung sau C6 phần C5, diện khớp C6-7 bên trái bị vỡ nhiều mảnh, chui vào lỗ liên hợp Bệnh nhân tiến hành mở cung sau C5C6 giải ép rộng rãi, lấy bỏ nhiều máu tụ màng tủy, cắt bỏ hoàn toàn diện khớp C6-7 hai bên Chúng phát dịch não tủy trào ra, nhiên khơng tìm thấy tổn thương rách màng cứng từ phía sau Ngun nhân vết rách phía bên trước tủy sống, khơng thể phát Do tình trạng người bệnh nặng, phẫu thuật hai đường kéo dài, nên định bao phủ màng cứng spongel đóng cân tỉ mỉ theo lớp giải phẫu - Tiếp đó, bệnh nhân lật tư nằm ngửa Tác giả rạch đường da ngang mức đĩa đệm C6-7 bên trái bộc lộ theo kỹ thuật Smith-Robinson Khi bóc tách đến dây chằng dọc trước, tổ chức phần mềm phù nề, lan tỏa xung quanh, thân C6 gồ trước Sau cắt dây chằng, đĩa đệm C6-7 đứt hoàn toàn bong phần trước Chúng lấy bỏ phần lớn đĩa đệm để tạo khoảng trống hai thân đốt sống Tiếp đó, đặt dụng cụ giãn nẹp vào khoảng trống vừa tạo, từ từ giãn hai thân đốt sống Khi khoảng cách giãn đủ lớn, tăng cường lực ấn thân đốt sống C6 từ trước sau để đạt nắn trật tuyệt đối Sau đó, phẫu thuật viên tiếp tục lấy nốt phần đĩa đệm lại, phát dây chằng dọc sau đứt hoàn toàn, vài mảnh đĩa đệm lấy từ sau thân đốt sống Phần 1: Phẫu thuật cột sống 39 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 C6 Đến đây, không phát hiện tượng rò dịch não tủy hay vết rách màng cứng Sau chuẩn bị xong diện ghép, mảnh xương từ cánh chậu bên trái bệnh nhân lấy lên để thay cho đĩa đệm Cuối cùng, đặt nẹp cổ trước dài 26 mm bắt vít dài 14 mm vào thân đốt sống C6-7 Bệnh nhân tiếp tục đặt dẫn lưu liên tục đóng cân theo lớp giải phẫu * Theo dõi sau mổ: Phim sau mổ chứng minh kết nắn chỉnh tốt (Hình 4) Triệu chứng thần kinh người bệnh cải thiện sau phẫu thuật Tiếp đó, bệnh nhân chuyển đến trung tâm phục hồi chức sau mổ ngày, với đai cổ cứng bảo vệ Sáu tuần sau đó, người bệnh đến khám lại với khơi phục hồn toàn chức vận động hai tay, hai chân, lại bình thường, chức bàng quang phục hồi tốt Tuy nhiên, bệnh nhân lại xuất rò dịch cuối vết mổ dài 1cm Phim MRI sau mổ chứng minh có rị dịch não tủy ngồi da (Hình 3B) Mặc dù vậy, người bệnh điều trị bảo tồn uống thuốc kháng sinh dự phòng Sau hai tuần, vết rò tự liền tốt không để lại di chứng Tám tháng sau mổ, phim X quang phản ánh kết liền xương tốt A B Hình 4: Phim CT dựng hình sau mổ chứng minh kết nắn chỉnh tốt, với cấu trúc giải phẫu khơi phục lại bình thường A Phim chụp cắt đứng dọc bên B Phim chụp cắt đứng dọc trước sau III Bàn luận Năm 1882, Neugebaner lần miêu tả khái niệm TCTĐS, thuật ngữ để trật 100% thân đốt sống vị trí cột sống Đến năm 1951, Perlman Hawes [22] thông báo ca 40 lâm sàng TCTĐS cổ giới Từ nay, có tổng cộng 23 báo TCTĐS cổ tiếng Anh công bố Y văn [12] Các báo chúng tơi tìm trang mạng Pub Med Ovid, tổng kết bảng 1, vị trí tổn thương, yếu tố chấn thương cách điều trị Trong chấn thương, TCTĐS cổ thường xẩy tai nạn ngã cắm đầu xuống lái xe máy tốc độ cao ngã lao đầu xuống nước Với bệnh nhân chúng tôi, chế trực tiếp gây nên tổn thương lực nén ưỡn cột sống sau tai nạn xe máy (lưu ý tổn thương máu tụ màng cứng trán phải) Khi cột sống cổ bị ưỡn chịu lực nén đầu đập vào vật cứng, lực chấn thương tác động trực tiếp lên gai sau, gây gãy hoàn toàn cung sau hai bên vỡ diện khớp, khối bên Tiếp đó, lực ưỡn cột sống xé đứt hoàn toàn dây chằng dọc trước, đĩa đệm gian đốt sống dây chằng dọc sau đốt sống C6-7 Theo qn tính, tồn thân đốt sống C6 dịch chuyển hoàn toàn trước C7, gây nên tượng TCTĐS, hay nói cách khác đốt sống C6 bị khóa trước C7 Một điều thú vị bên cạnh thảm họa chấn thương người, tự nhiên lại cung cấp chế tự bảo vệ tuyệt vời, tự làm rộng ống sống Chính đứt gãy hồn tồn yếu tố phía sau cột sống lại làm ống sống trở nên rộng rãi hơn, hay nói cách khác tự giải ép, giúp ngăn chặn mảnh xương chèn ép vào tủy sống Điều lý giải cho tượng có bệnh nhân bị tổn thương tủy tạm thời, liệt tủy khơng hồn tồn, chí khơng có thiều hụt thần kinh Thật vậy, Merianos quan sát 17 trường hợp TCTĐS cổ, bị gãy cuống sống hai bên Tác giả nhấn mạnh có 13 trường hợp khơng bị tổn thương thần kinh [19] điều phù hợp với bệnh nhân liệt tủy khơng hồn tồn chúng tơi Xuất phát từ quan sát thực tiễn sống, chúng tơi nhận thấy để khóa ổ khóa cần đút chìa khóa vào ổ khóa vặn theo chiều kim đồng hồ Điều tương tự với TCTĐS cổ, chế lực nén ưỡn cột sống khởi động chìa khóa, làm thân đốt sống C6 dịch chuyển theo chiều kim đồng hồ khóa trước C7 (Hình 2A) Chúng tơi gọi tượng “trật thuận chiều” phát triển thành ngun lý trật “chìa khóa - ổ khóa” Đặt ngược lại vấn đề, ổ khóa bị lắp ngược chuyện xẩy ra? Theo nguyên lý nêu trên, lúc để khóa ổ khóa cần phải vặn chìa khóa ngược chiều kim đồng hồ Thật vậy, sống dù gặp có trường hợp chấn thương cột sống cổ, đốt sống phía dịch chuyển ngược chiều kim đồng hồ khóa sau đốt sống phía (Hình 5), gọi “trật ngược chiều” Lúc này, chế tổn thương lại xuất phát từ lực cúi nén Dưới áp lực lực cúi mức nén thẳng trục, bờ thân đốt sống phía bị vỡ, xé đứt phức hợp dây chằng - đĩa đệm hậu thân đốt sống phía trật hồn tồn sau thân đốt phía Như vậy, theo ngun lý “chìa khóa - ổ khóa”, chấn thương cột sống cổ có kiểu TCTĐS thuận chiều ngược chiều, với khóa thân đốt sống hồn tồn khác Vậy phải cách mở khóa hai kiểu trật cài khơng giống nhau? Hình 5: Phim CT dựng hình cắt đứng dọc, chứng minh trật ngược chiều Thân đốt sống phía bị vỡ, dịch chuyển ngược chiều kim đồng hồ, trật khóa sau thân đốt sống phía Đứng trước bệnh nhân bị TCTĐS cổ liệt tủy khơng hồn tồn chí khơng liệt tủy, việc phẫu thuật nắn trật thách thức vô lớn Mục tiêu tiên bảo vệ chức thần kinh khơng bị tổn thương thêm Cùng với đó, nhiệm vụ tối cao phải phẫu thuật nắn trật, giải phóng chèn ép làm vững cột sống, để từ ngăn chặn tổn thương thần kinh thứ phát, tạo điều kiện khôi phục chức thần kinh phòng tránh biến chứng vững cột sống Trên Y văn giới có số báo cáo kỹ thuật mổ khác cho loại tổn thương Năm 2009, Tumialan cộng [27] thông báo trường hợp TCTĐS C7-T1 chấn thương mà khơng có tổn thương thần kinh Bệnh nhân tiền mê nắn trật kín trước mổ cố định tầng C7-T1 đường trước, cố định nẹp vít C6-T2 đường sau ca mổ Bhojras cộng quan sát bé gái tuổi bị trật cài hai thân đốt sống C6C7 sau chấn thương sản khoa, với biểu chèn ép thần kinh muộn Bệnh nhi điều trị cắt thân đốt sống C5C6C7 đường trước, ghép xương chậu tự thân đơn [5] Shah [24] thông báo trường hợp TCTĐS C6-7 chấn thương, điều trị thành công với phẫu thuật đường trước mà không đặt dụng cụ Năm 2014, Kumar Ravi cộng [15] tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân bị TCTĐS C5-6 chấn thương, bệnh nhân lại Tác giả điều trị thành công với việc cắt thân C6, ghép xương lồng titan cố định nẹp vít đơn Ở phương diện đối lập, nhiều tác giả phản đối việc tiến mê nắn trật kín trước mổ, với chứng tai biến thần kinh trình kéo nắn Mahale cộng [17] thông báo 16 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh sau nắn trật cột sống cổ, bao gồm tường hợp tiền mê kéo nắn kín Tại bảng 1, tổng hợp phương pháp điều trị khác cho nhiều loại tổn thương phức tạp Qua thấy, báo cáo Y văn giới chiến lược điều trị TCTĐS cổ thường dựa kinh nghiệm cá nhân tác giả, chưa quán nhiều tranh cãi Điểm mấu chốt tác giả chưa phân loại rõ kiểu TCTĐS, chưa khái quát chế chấn thương loại, từ chưa rút nguyên lý nắn trật tương ứng Vì vậy, phẫu thuật viên cột sống thường gặp nhiều khó khăn việc lựa chọn kỹ thuật mổ cho bệnh nhân Với bệnh nhân chúng tơi bị liệt tủy khơng hồn tồn, phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng trán phải trước Lúc vấn đề phẫu thuật gặp nhiều thách thức phải bảo vệ triệu chứng thần kinh tiên lượng xấu chấn thương sọ não gây Hơn nữa, chúng tơi chưa có hệ thống mê nắn trật kín trước mổ đạt tiêu chuẩn, với không thống kỹ thuật mổ Y văn, gây nên băn khoăn không nhỏ chiến lược điều trị Để trả lời cho thắc mắc này, quay trở lại ngun lý “chìa khóa - ổ khóa” Thật vậy, để mở ổ khóa cần đơn giản vặn chìa khóa ngược chiều kim đồng hồ Cũng tương tự với bệnh nhân TCTĐS thuận chiều, việc cần làm phải vặn ngược lại thân đốt sống C6, hay nói cách khác đảo ngược lại q trình khóa cột sống Do đó, chúng tơi giãn đốt sống C6-C7 dụng cụ giãn nẹp để triệt phá lực nén thẳng trục Tiếp đó, tăng cường lực ấn đốt sống C6 từ trước sau nhẳm đảo ngược lại dịch chuyển ưỡn cột sống kết nắn trật thành công Việc phẫu thuật giải ép lối sau ban đầu khơng nhằm mục đích đảm bảo an tồn cho tủy sống q trình nắn trật làm dễ Phần 1: Phẫu thuật cột sống 41 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 dàng cho trình phá khóa cách lấy mảnh xương bị kẹt Có thể nói, với kỹ thuật đảo ngược q trình khóa cột sống, dựa ngun lý “chìa khóa - ổ khóa”, tác giả khắc phục hạn chế thiếu hệ thống mê nắn trật kín trước mổ, nắn trật thành cơng mổ, bảo vệ an toàn hệ thống thần kinh Bên cạnh đó, chúng tơi ngun lý hóa chiến lược phẫu thuật, giúp cách tiếp cận điều trị dễ dàng Vậy câu hỏi là, dùng kỹ thuật nắn trật nêu để mở khóa cho trường hợp trật ngược chiều khơng? (hình 5) Câu trả lời không! Chúng ta tăng cường lực ấn lên đốt sống phía từ trước sau để đạt cân với đốt sống phía trên, đốt sống phía chèn ép vào tủy sổng Đó thảm họa phẫu thuật viên gây Để trả lời cho câu hỏi này, ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” Cũng vậy, cần vặn chìa khóa đốt sống thuận chiều kim đồng hồ Mục đích phẫu thuật làm đảo ngược lại q trình khóa cột sống, triệt phá lực chấn thương Do đó, ca mổ cần tiếp cận lối trước lối sau Với lối trước, đốt sống phía khơng bị vỡ, thiết phải cắt bỏ để mở lối vào đốt sống phía chèn ép tủy sống Đốt sống phía phải cắt bỏ để triệt phá hoàn toàn lực nén cúi cột sống, giải ép tủy sống hồn tồn Tiếp bệnh nhân cần ghép xương đặt nẹp cổ trước Cuối cùng, mổ lối sau để bắt vít cố định cột sống qua đoạn trật, đảm bảo độ vững 360° Dựa hiểu biết mình, chúng tơi tin việc ứng dụng ngun lý “chìa khóa - ổ khóa” giúp hiểu rõ chế, phân loại chấn thương đưa chiến lược điều trị hợp lý cho nhiều trường hợp Một điểm đặc biệt cần lưu ý tượng thoát vị di trú sau thân đốt sống C6 Trong trình trật đốt sống, dây chằng dọc sau bị kéo giãn theo bờ sau đốt sống phía trên, chí đứt hồn tồn Lúc bờ trước tủy sống mở rộng theo phía trên, mảnh lớn đĩa đệm thoát vị di trú xuống bờ sau thân đốt sống C6, mà không gây chèn ép tủy khoảng trống vửa tạo Tuy nhiên sau nắn trật, mảnh thoát vị chèn ép tủy thứ phát khoảng trống trước tủy khơng cịn Do vậy, thiết phải lấy hết mảnh thoát vị di trú trước tiến hành ghép xương Bên cạnh đó, tác giả nhận thấy việc khảo sát kỹ tổn thương xương phim CT trước mổ đánh giá tỷ mỉ tổn thương giải phẫu 42 mổ giúp đưa định cuối đắn Với trường hợp chấn thương cột sống nặng, đứt gãy toàn phức hợp phía sau, đặc biệt cuống sống hai bên bị gãy hoàn toàn, tác giả khuyến cáo bắt buộc phải phối hợp phẫu thuật lối sau để cố định cột sống, đảm bảo cấu hình vững 360° Với bệnh nhân mình, chúng tơi khơng phát vết rách màng cứng gây rị dịch não tủy mổ Tuy nhiên sau mổ người bệnh xuất rò dịch não tủy qua vết mổ Nguyên nhân vết rách bờ bên bờ trước tủy sống phát Do vậy, việc đóng vết mổ thật kỹ lưỡng, nhiều lớp đặt ống dẫn lưu giảm áp lực dịch não tủy thắt lưng giúp ngăn chặn việc rò dịch sau mổ, biến chứng viêm màng não Tumialan [28] thông báo trường hợp tiền mê nắn TCTĐS thuận chiều C4-5 trước mổ, sau bệnh nhân cố định cột sống tầng đường trước đơn Sau mổ bệnh nhân tỉnh lại, hai tiếng sau bắt đầu hôn mê chết não 24h sau mổ Phim CT chụp mạch chứng minh có huyết khối động mạch Tác giả lý giải TCTĐS làm vặn xoắn động mạch đốt sống bên, dẫn đến dòng chảy bị cản trở, hình thành cục huyết khối Sau nắn chỉnh, dịng chảy lưu thơng, áp lực cao huyết áp, cục huyết khối bong di chuyển lên não gây nhồi máu não Tác giả khuyến cáo nên chụp CT dựng hình mạch máu trước mổ Mặc dù vậy, trường hợp động mạch đốt sống bị tổn thương không làm thay đổi nhu cầu phẫu thuật nắn chỉnh Tuy nhiên, can thiệp mạch máu phẫu thuật dự phòng tạo vòng nối động mạch chẩm động mạch đốt sống bên đối diện, điều trị dự phòng thuốc tan cục máu, thuốc chống đông Heparin sau mổ Như vậy, bên cạnh thách thức tổn thương thần kinh, mạch máu, độ khó kỹ thuật nắn trật, bệnh nhân cịn đối mặt với tử vong ca mổ gây nên Xuất phát từ lý đó, khuyến cáo mạnh mẽ rằng, phẫu thuật nắn trật thực sở y tế chuyên sâu, với phẫu thuật viên bác sĩ gây mê dày dặn kinh nghiệm cuối bệnh nhân cần biết đến tình xấu xẩy với IV Kết luận Chấn thương cột sống cổ TCTĐS C6-7 tổn thương phức tạp gặp Việc phẫu thuật nắn trật cho bệnh nhân không bị tổn thương thần kinh, liệt tủy khơng hồn tồn thách thức vơ lớn Khi nắm vững ngun lý “chìa khóa - ổ khóa” giúp hiểu rõ chế chấn thương đưa chiến lược điều trị thích hợp Việc ứng dụng nguyên lý nêu giúp tác giả điều trị thành công với kỹ thuật phá khóa ngược chiều cố định cột sống tầng đường trước Bảng 1: Tóm tắt báo trật cài thân đốt sống cổ công bố Y văn giới Tác giả/ Năm Chấn thương Vị trí Triệu chứng Xử trí Durbin [8] Không C4-C5 Thiếu hụt TK Cố định lối trước với thép Cautilli [7] Không C7-C7 Thiếu hụt TK Điều trị bảo tồn Robson [23] Không C5-C6 Thiếu hụt TK Cố định lối trước Bhojraj [5] Có C6-C7 Yếu chân tiến triển ACF C5-C7 không đặt dụng cụ Amacher [4] Có C7-T1 Đau cổ, tăng phản xạ ACF C6-T1 cố định lối sau C6-T3 Martinez [18] Không C7-T1 Liệt tiến triển ACF T1-T2 Goffi n [11] Không C5-C6 Liệt tứ chi tiến triển Kéo thất bại, cố định lối trước sau (chẩm - T1) Sulla [26] Có C6-C7 Mất tri giác Không phẫu thuật Akay [2] Có C3-C4 Hạn chế nắm tay ACF C3-C5, cố định lối sau, Halo Garneti [9] Không C6-C7 Dáng khó khăn, bệnh lý tủy Kéo nắn thất bại, mở cung sau C7, ACF, cố định lối sau, Halo Menku [20] Có C6-C7 Đau cổ ACF C5-C7, cố định lối sau C4-7 Muzumdar [21] Không C2-C3 Co giật tứ chi Kéo nắn thất bại, cắt C2-3 qua miệng, ACF C2-C4 Shah [24] Có C7-T1 Co giật tứ chi ACF C7-T1 Goel [10] Không C1-C2 Đau cổ, co giật tứ chi Kéo nắn thất bại, ORPF C1-C2 Jayakumar [13] Có C2-C3 Đau cổ biến dạng Kéo nắn thất bại, ORPF chẩm –C6 Tumialan [27] Có C7-T1 Ko thiếu hụt TK Kéo nắn, ACF, cố định lối sau C5-T2 Chadha [6] Có C6-C7 Liệt tứ chi Kéo nắn, ACF Acikbas [1] Có C7-T1 Đau cổ, ko thiếu hụt TK Kéo nắn, ACF, cố định lối sau C4-T3 Srivastava [25] Có C3-C4 Ko thiếu hụt TK Kéo nắn, ACF Kumar [14] Không C3-C4 Đau cổ, co giật ACF C2-C5, cố định lối sau C1-C6 (có trật C1C2) Tumialan [28] Có C4-C5 ASIA B Kéo nắn, ACF Jaime [12] Có C4-C5 Đau tay, co giật chân Kéo nắn thất bại, ACCF C4-5, cố định lối sau C3-C6 Kumar [15] Có C5-C6 Ko thiếu hụt TK Hàn xương liên thân đốt đường trước Phần 1: Phẫu thuật cột sống 43 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Tài liệu tham khảo Acikbas C, Gurkanlar D Post-traumatic C7-T1 spondyloptosis in a patient without neurological defi cit: a case report Turk Neurosurg 2010; 20: 257 - 60 15 Kumar Ravi, Ashish K A novel case of “ambulatory” cervical spndyloptosis: case report with literature review Eur Spine J 2014; 23: S161-S166 Akay KM, Ersahin Y, Tabur E Cervical spondyloptosis: a case report Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 169 – 72 16 Lee DG, et al Clinical experience of traumatic C7-T1 spondyloptosis J Korean Neurosurg Soc 2001 41: 127-129 Alexander R Vaccaro, et al The subaxial cervical spine injury classification system A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the Disco-Ligamentous Complex Spine 2007 32: 21; 2365-2374 17 Mahale Yl, et al Neurological complication of the reduction of cervical spine dislocation I Bone Joint Surg [Br] 1993; 75: 403-9 Amacher AL Cervical spondyloptosis J Neurosurg 1993; 78: 853 18 Martinez Campos M, Verdu Perez A, Felix Rodriguez V, et al Progressive paraparesis due to cervical spondyloptosis in a child with the Klippel-Feil syndrome An Esp Pediatr 1998; 49: 302 – Bhojraj SY et al Posttraumatic cervical spondyloptosis at C6–7 with late-onset cord compression: a new clinical entity Case report J Neurosurg 1992; 77: 792 - 19 Merianos P, et al Injuries of the lower cervical spine associated with widening of the spinal canal Injury 1994; 25: 645-8 Chadha M, Singh AP, Singh AP Spondyloptosis of C6C7: a rare case report Chin J Traumatol 2010; 13: 377 – Cautilli RA, Joyce MF, Lin PM Congenital elongation of the pedicles of sixth cervical vertebra in identical twins J Bone Joint Surg 1972 54:653–656 20 Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, et al The surgical management of traumatic C6-C7 spondyloptosis in a patient without neurological deficits Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 242 – Durbin FC Spondylolisthesis of cervical spine J Bone Joint Surg Br 1956 38:734–735 Garneti N, Dunn D, El Gamal E, et al Cervical spondyloptosis caused by an aneurysmal bone cyst: a case report Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: E68 – 70 10 Goel A, Muzumdar D, Dange N One stage reduction and fi xation for atlantoaxial spondyloptosis: report of four cases Br J Neurosurg 2006; 20: 209 – 13 11 Goffi n J, Grob D Spondyloptosis of the cervical spine in neurofi - bromatosis A case report Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24: 587 – 90 12 Jaime G, Daniel J C4-C5 Post-traumatic spondyloptosis with in situ fusion Systematic literature review and case report Spine 2013; 38: 621-625 13 Jayakumar P, Choi D, Casey A Late presentation of a type III axis fracture with spondyloptosis Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: W1 – 14 Kumar R, Madhguiri VS, Sasidharan GM, et al Larsen’s syndrome with C3-C4 spondyloptosis and atlantoaxial dislocation in an adult Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: E43-7 44 21 Muzumdar DP, Goel A C2 over C3 spondyloptosis in a case with absent posterior elements Report of an unusual case and analysis of treatment options J Clin Neurosci 2004; 11: 675 – 22 Perlman R, Hawes LE Cervical Spondyloptosis J Bone Joint Surg (AM) 1951 33: 1012-1013 23 Robson MJ, Brown LM Cervical spondylolisthesis and other skeletal abnormalities in Rubinstein-Taybi syndrome J Bone Joint Surg 1980 62:297–299 24 Shah KC, Rajshekhar V Successful management of post-traumatic C7-T1 spondyloptosis with uninstrumented ventral surgery Surg Neurol 2004; 62: 431 - 25 Srivastava SK, Agrawal KM, Sharma AK, et al C3C4 spondyloptosis without neurological defi cit - a case report Spine J 2010; 10: e16 - 20 26 Sulla I, Mach P A patient with spontaneous healing of traumatic spondylolisthesis of the cervical vertebrae Rozhl Chir 2001; 80: 217 - 27 Tumialan LM, Dadashev V, Laborde DV, et al Management of traumatic cervical spondyloptosis in a neurologically intact patient: case report Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: E703 - 28 Tumialan LM, Theodore N Basilar artery thrombosis after reduction of cervical spondyloptosis: a cautionary report J Neurosurg Spine 2012; 16: 492 - ... trục, bờ thân đốt sống phía bị vỡ, xé đứt phức hợp d? ?y chằng - đĩa đệm hậu thân đốt sống phía trật hồn tồn sau thân đốt phía Như v? ?y, theo ngun lý “chìa khóa - ổ khóa? ??, chấn thương cột sống cổ có... thân đốt sống phía trật nằm hồn tồn bờ trước thân đốt sống phía [16] TCTĐS cổ thường gặp thông báo nhân vài trường hợp Y văn giới Nguyên nhân g? ?y trật cài dị tật bẩm sinh, chấn thương sản khoa, chấn. .. ? ?trật thuận chiều” phát triển thành nguyên lý trật “chìa khóa - ổ khóa? ?? Đặt ngược lại vấn đề, ổ khóa bị lắp ngược chuyện x? ?y ra? Theo nguyên lý nêu trên, lúc để khóa ổ khóa cần phải vặn chìa khóa
