Phẫu thuật Vết thương đâm gây tổn thương tủy sống và thường ít được thông báo trên y văn. Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật và đường vẫn còn ĐMĐS nhiều tranh cãi. Thông báo một trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi bị chèn ép tủy cổ cấp tính sau phẫu thuật xử lý vết thương đâm động mạch đốt sống (ĐMĐS)
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 CHÈN ÉP TỦY CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG ĐÂM ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG CỔ: BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Đỗ Mạnh Hùng*, Nguyễn Văn Thạch* TÓM TẮT Mục tiêu: phẫu thuật Vết thương đâm gây tổn thương tủy sống thường thơng báo y văn Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật đường ĐMĐS nhiều tranh cãiThông báo trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi bị chèn ép tủy cổ cấp tính sau phẫu thuật xử lý vết thương đâm động mạch đốt sống (ĐMĐS) Phương pháp: Bệnh nhân nam 18 tuổi bị vết thương đâm cổ, phẫu thuật cầm máu tạm thời bệnh viện tỉnh Sau phẫu thuật lần đầu tiên, bệnh nhân khơng có biểu tổn thương thần kinh Phẫu thuật lần thứ hai định để cầm máu tổn thương ĐMĐS chèn ép khối Sau đó, bệnh nhân đột ngột giảm cảm giác liệt tay - chân trái Trên phim MRI cho thấy hình ảnh phù nề tủy từ vùng chẩm đến C2, khối máu tụ màng cứng lớn chèn ép tủy sống ngang mức C1C2 Với phẫu thuật lần thứ 3, cắt cung sau C2 để giải phóng chèn ép, lấy nhiều chèn tủy sống lỗ liên hợp C1C2 bên trái Đột nhiên, máu chảy dội từ ĐMĐS bên trái Chúng tiếp tục cầm máu thành công chèn khối mù vào vùng chảy máu Kết quả: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ sau phẫu thuật Kết luận: Rất ca lâm sàng chèn ép tủy cấp tính sau cầm mấu tổn thương ĐMĐS chèn khối thông báo y văn Chảy máu tổn thương ĐMĐS kiếm soát tốt chèn ép khối Tuy nhiên, sau phẫu thuật có nguy chảy máu muộn giả phình mạch Từ khóa: Động mạch đốt sống, chèn ép tủy, giả phình mạch ABSTRACT ACUTE SPINAL CORD COMPRESSION AFTER SURGICAL MANAGEMENT FOR THE STAB WOUND CAUSING VERTEBRAL ARTERY INJURY Do Manh Hung, Nguyen Van Thach * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 260 - 265 Objective: Stab wound associated with spinal cord injury and VAI, is not commonly reported The timing and approach of surgical intervention are still controversial To report the case of a young patient who sustained the acute spinal cord compression after surgical management for the stab wound causing vertebral artery injury (VAI) Methods: A 18-year-old boy with a wound in the neck was temporary treated in a province hospital After the first surgery he had no neurology deficit The second surgery was done for hemostasis of VAI by muscle tamponade And then, sudden diminishing feeling and dysfunction of the left leg and arm Magnetic resonance image showed spinal cord edema from occiput to C2, spinal cord compression in C1C2 by a big epidural hematoma C2 lamina was removed for decompression in the third surgery We released a lot of muscle from spinal cord and C1C2 left foramen Sudden massive arterial bleeding was encountered from the left VA Hemorrhage was successfully controlled by compressive packing with muscule * Khoa Phẫu thuật cột sống, Viện Chấn thương chỉnh hình Việt Đức Tác giả liên lạc: Ths Bs Đỗ Mạnh Hùng , ĐT: 0972938580, Email: domanhhung@gmail.com 260 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Results: The patient achieved immediate improvement after the operation Conclusion: Case of spinal cord compression due to tamponade for hemostasis of VAI are uncommonly reported Bleeding causing by VAI can be controlled by hemostatic packing, but there remains a risk of delayed hemorrhage from pseudoaneurysm Key words: vertebral artery, medullary compression, pseudoaneurysm động mạch cảnh trái dài mm Chúng ĐẶT VẤN ĐỀ lấy nhiều ức đòn chũm chèn vào vùng Tổn thương tủy sống vết thương đâm hay ĐMĐS, khâu ép lại đạt cầm máu Sau vết thương hỏa khí thường gặp, chiếm tiến hành khâu vết thương bên động mạch cảnh tỷ lệ 1,5%, bên cạnh chiến lược phẫu thuật đóng vết mổ Bệnh nhân chuyển cho tổn thương nhiều tranh đến trung tâm hồi sức Sau mổ giờ, bác sĩ tim cãi Tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống mạch phát bệnh nhân bị liệt nửa người trái (ĐMĐS) chấn thương cột sống cổ khác với lực tay - chân trái 0/5, giảm cảm giác nhau, chiếm từ 1.0% vết thương hỏa khí tới nửa người trái ngang mức khoanh tủy C3 trở 7,4% vết thương đâm(3) Mặt khác, tổn thương xuống Người bệnh chụp CT scanner sọ ĐMĐS thường gây thảm họa cho bệnh não, không phát tổn thương não nhân chẩy mấu dội, nhồi máu tiểu não Trên phim XQ, CT scanner cột sống cổ thân não xấu tử vong Chúng không phát tổn thương xương cột sống báo cáo trường hợp sau phẫu thuật xử lý vết Siêu âm doppler hệ mạch cho thấy rối loạn tốc thương đâm ĐMĐS gây chèn ép tủy cấp rút độ dòng chảy động mạch cảnh trái, ĐMĐS chiến lược phẫu thuật giải ép, xử lý vết trái không tổn thương, không thăm khám thương ĐMĐS vùng góc hàm mang tai tổ chức phù nề BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân định chụp MRI cột sống cổ phát hình ảnh phù nề hành não, tủy cổ Bệnh nhân nam 18 tuổi, chẩn đoán ngang mức C1C2, khối kích thước 28 x 20 mm, vết thương cổ trái bị đâm dao Bệnh theo dõi máu tụ màng cứng, gây chèn ép nhân phẫu thuật lần 1, cầm máu tạm tủy cổ ngang mức C1C2 (Hình 1) Người bệnh thời nhét gạc bệnh viện tuyến dưới, hội chẩn với phẫu thuật viên cột sống chuyển tới bệnh viện sau Khám phẫu thuật sau ngày phòng khám cấp cứu, người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, niêm mạc nhợt Vết thương góc hàm trái dài 5cm khâu (vết thương cổ vùng II) (Hình 4A) Người bệnh có mạch cảnh trái rõ, vận động - cảm giác tứ chi bình thường Siêu âm doppler hệ mạch cảnh trái không phát tổn thương mạch, có phù nề tổ chức da nhiều Bệnh nhân định phẫu thuật thăm dò lần phẫu thuật viên tim mạch Chúng phẫu thuật theo đường mổ cũ bên trái Sau bộc lộ động mạch cảnh, thấy vết thương sâu tới vùng lỗ liên hợp đốt sống Tiếp tục lấy gạc tròn, thấy ĐMĐS đứt rời hồn tồn, máu chảy dội, có vết thương bên Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Phẫu thuật lần 3, bệnh nhân đặt tư nằm sấp, phẫu thuật lối sau phẫu thuật viên cột sống tim mạch Sau bộc lộ vùng C1C3, tiến hành cắt cung sau C2 Nằm cung sau nhiều tổ chức mủn bợt, chèn ép tồn ống sống C1C2 bên trái (Hình 2) Sau lấy nhiều tổ chức cơ, phát màng cứng rách đoạn kích thước 1,5 x 1cm bên trái ngang mức C2, có nhiều dịch não tủy chảy máu tụ màng cứng Tiếp tục lấy bỏ chèn ép vùng lỗ liên hợp C1C2 bên trái, máu phun dội, khơng tìm nguồn chảy máu 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 A B Hình 1: MRI cột sống sau mổ lần 1A: Lát cắt dọc, hình ảnh phù nề tủy sống, khối chèn ép tủy sống C1C2 1B: Lát cắt ngang, hình ảnh khối chèn ép tủy C1C2 bên trái 2A 2B Hình 2: 2A Khối chèn ép tủy sống C1C2 2B Lấy nhiều lỗ liên hợp C1C2 trái Hình 3: MRI sau mổ: hình ảnh phù tủy cổ ngang mức C2, khối chèn ép lấy bỏ hoàn toàn Tụ máu vùng sau vết mổ 262 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Xác định máu chảy từ ĐMĐS bị đứt rời, sau nhiều nỗ lực cầm máu, cặp mạch máu không kết quả, định lấy nhiều cạnh sống trộn với spongel chèn vào vùng lỗ liên hợp C1C2 Kết máu ngừng chảy, tiến hành vá màng cứng miếng vá nhân tạo Bệnh nhân truyền đơn vị máu mổ, xét tình trạng người bệnh nặng, chúng tơi tiến hành đóng vết mổ Hậu phẫu ngày thứ 2, triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu Y học bệnh nhân cải thiện rõ, tình trạng tri giác tỉnh táo hồn tồn, lực tay trái 2/5, chân trái 3/5 Sau phục hồi chức tháng, bệnh nhân đến khám lại với vết mổ liền tốt, (hình 4B), khơng rò dịch não tủy, lực tay trái 3/5, chân trái 3/5, tình trạng cảm giác nửa người trái tiến triển tốt MRI sau mổ cho thấy hình ảnh phù tủy cổ C2, khối chèn ép lấy bỏ hồn tồn, tụ máu vùng sau vết mổ (Hình 3) 4A 4B Hình 4: 4A: Sẹo vết đâm cổ trái 4B: Vết mổ cổ sau sau tháng liền tốt loại: chảy máu tổn thương ĐMĐS chỗ bắt BÀN LUẬN vít chảy máu tổn thương ĐMĐS Trên y văn giới, nguyên nhân tổn thương khoang mở Với trường hợp tổn thương ĐMĐS ĐMĐS thường thông báo chấn chỗ bắt vít, máu chảy thường khơng q thương cột sống cổ Sự trật đốt sống hay nhiều cầm máu sáp xương trình va chạm mạnh gãy xương khơng bắt vít bịt chỗ chảy máu Ngược lại, tổn gây đụng dập tủy sống mà gây tổn thương ĐMĐS khoang mở thường gây chảy thương ĐMĐS Ngược lại, phẫu thuật cột máu dội khó để tìm điểm chảy máu, sống cổ lối trước, tổn thương ĐMĐS biến chí khơng thể Mặc dù chứng gặp, với tỷ lệ khoảng 0,5%(7) Các đạt cầm máu tạm thời cách chèn nguyên nhân gây tổn thương do: phẫu ép mù gạc nhét búi vào, nhiên thuật đường trước xâm lấn sang bên, ví dụ chảy máu dội tiếp tục xẩy khối giải ép khớp Luska, lỗ liên hợp, lấy chèn ép bị rút bỏ Ngồi ra, có vị bên, phẫu thuật cắt thân đốt sống sau thể cầm máu kỹ thuật khác như: phẫu bên, phẫu thuật bắt vít cột sống, bệnh lý làm thuật nối mạch máu, thắt mạch máu can mềm xương đốt sống như: ung thư, nhiễm thiệp điện quang làm tắc ĐMĐS Tuy nhiên, trùng hay mốc đường giữa, mốc kỹ thuật đòi hỏi phải có chuẩn bị giải phẫu q trình mổ Hậu tổn bệnh nhân, trang thiết bị kỹ lưỡng, phối hợp thương ĐMĐS gây chảy máu dội, khó phẫu thuật viên mạch máu chuyên sâu kiểm sốt Trong phẫu thuật cột sống cổ, chảy khó để thực điều kiện cấp cứu máu phẫu thuật viên gây chia làm Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 263 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Với bệnh nhân mình, chén ép tủy cấp tính ngang mức C1C2 sau phẫu thuật lần Chúng tơi dự đốn khối máu tụ màng cứng lựa chọn phẫu thuật lối sau, cắt cung sau C2, lấy máu tụ giải ép định hợp lý Điều chưa lường tới khối chèn ép lại khối Như vậy, phẫu thuật lần 2, phẫu thuật viên tim mạch cầm máu tổn thương ĐMĐS cách chèn khối ức đòn chũm Khối vòng theo lỗ liên hợp, từ trước sau, chui vào ống sống gây chèn ép nặng tủy sống Dựa hiểu biết mình, chúng tơi tin báo cáo tai biến hi hữu Ngoài ra, việc lấy bỏ khối vùng khoang mở (lỗ liên hợp C1C2 trái) vơ tình lấy bỏ vật liệu chèn ép ĐMĐS trái, gây nên tái chảy máu dội Tuy nhiên, sau chèn ép ĐMĐS khối cạnh sống trộn với spongel, q trình cầm máu lại thành cơng Điều chứng tỏ, phương pháp cầm máu ĐMĐS chèn ép khối dã trộn với vật liệu cầm máu hiệu Điều quan trọng phải đánh giá cấp máu ĐMĐS bên đối diện Với bệnh nhân mình, ĐMĐS trái đứt rời hoàn toàn, điều may mắn sau phẫu thuật lần 1, 2, người bệnh hoàn tồn tỉnh táo Có thể kết luận rằng, vòng nối ĐMĐS bên phải tốt, cung cấp đầy đủ máu cho não Đặt vào hoàn cảnh khác, bệnh nhân chuẩn bị kỹ lưỡng, mổ cấp cứu, bắt buộc phải chụp mạch máu để đánh giá ĐMĐS bên đối diện, từ có thái độ xử trí kịp thời Theo George, tỷ lệ giảm sản ĐMĐS trái 5,7% khuyết hoàn toàn 1,8% Còn tỷ lệ giảm sản ĐMĐS phải 8,8% khuyết hoàn toàn 3,1%(1) Nếu nỗ lực thắt ĐMĐS bên tỷ lệ tử vong lên tới 12%(6) Mặc dù bệnh nhân siêu âm doppler mạch máu sau phẫu thuật lần lần 2, kết ĐMĐS trái không bị tổn thương, tổ chức đụng dập, phù nề nhiều Điều cho thấy tình trạng tổ chức phù nề băng gạc vết thương, việc siêu âm doppler mạch máu đơi khó đánh giá xác tổn thương Qua 264 khẳng định giá trị vượt trội cần thiết phương pháp CT scanner chụp mạch, dựng hình hệ mạch chẩn đoán tổn thương mạch máu Điểm yếu phẫu thuật cắt cung sau C2 gây vững cột sống Với bệnh nhân mình, phẫu thuật điều kiện cấp cứu tình trạng chảy máu q nhiều, khó kiểm sốt, khó để bắt vít cố định cột sống cổ cao hồn cảnh chảy máu Do đó, chúng tơi định khơng cố định cột sống nhanh chóng đóng vết mổ để đảm bảo an tồn tính mạng cho bệnh nhân Người bệnh tiếp tục mổ cố định cột sống thời gian tới, toàn trạng ổn định phục hồi chức tốt Năm 2006, Jeong-Wook Choi(2) thông báo trường hợp bệnh nhân xử lý tổn thương ĐMĐS chèn vật liệu cầm máu Sau 10 ngày phẫu thuật, bệnh nhân xuất khối giả phình mạch bên tổn thương, với cổ sưng to hạn chế thơng khí Cả bệnh nhân điều trị thành công với can thiệp làm tắc ĐMĐS mà không để lại di chứng thần kinh Do vậy, việc theo dõi sau cầm máu ĐMĐS chèn ép vật liệu cầm máu quan trọng, để xử lý kịp thời biến chứng giả phình mạch KẾT LUẬN Tổn thương tủy sống ĐMĐS vết thương đâm tổn thương gặp Việc xử lý vết thương đâm ĐMĐS đường trước chèn mù gây chèn ép tủy sống khối chui theo lỗ liên hợp vào ống sống Việc cầm máu tổn thương ĐMĐS khoang mở chèn ép vật liệu cầm máu hiệu Tuy nhiên cần theo dõi sát bệnh nhân sau mổ để phòng biến chứng giả phình mạch TÀILIỆUTHAMKHẢO Choi JW, Lee JK, et al (2006) Endovascular embolization of iatrogenic vertebral artery injury during anterior cervical spine surgery Spine;31:891-894 George B, Laurian C (1987) The vertebral artery: Pathology and Surgery New York: Spinger-Verlag, Karadag O, Gurelik M, et al (2004) Stab wound of the cervical spinal cord ipsilateral vertebral artery injury Br J Neurosurg; 18:545-7 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Luis M Tumialan, Franz J Wippold et al (2004) Tortuous vertebral artery injury complicating anterior cervical spinal fusion in a symptomatic rheumatoid cervical spine Spine;29:343-348 Masashi N, Shunsuke F, et al (2008) Vertebral artery injury during cervical spine surgery Spine; 33:779-785 Shintani A, Zervas NT (1972) Consequence of ligation of the vertebral artery J Neurosurg;36:447-50 Smith MD, Emery SE, Dudley A, et al (1993) Vertebral artery injury during anterior decompression of thr cervical spine A retrospective review of ten patients J Bone Joint Surg [Br];75:410-5 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Xinlei Xia, Fan Zhang, et al (2012) Stab wound with lodged knife tip causing spinal cord and vertebral artery injury Spine;37:931-934 Ngày nhận báo: 5/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 265 ... sống cổ thân não xấu tử vong Chúng không phát tổn thương xương cột sống báo cáo trường hợp sau phẫu thuật xử lý vết Siêu âm doppler hệ mạch cho th y rối loạn tốc thương đâm ĐMĐS g y chèn ép t y. .. nề t y sống, khối chèn ép t y sống C1C2 1B: Lát cắt ngang, hình ảnh khối chèn ép t y C1C2 bên trái 2A 2B Hình 2: 2A Khối chèn ép t y sống C1C2 2B L y nhiều lỗ liên hợp C1C2 trái Hình 3: MRI sau. .. compression, pseudoaneurysm động mạch cảnh trái dài mm Chúng tơi ĐẶT VẤN ĐỀ l y nhiều ức đòn chũm chèn vào vùng Tổn thương t y sống vết thương đâm hay ĐMĐS, khâu ép lại đạt cầm máu Sau vết thương hỏa khí