Ung thư biểu mô tế bào gan xếp trong số 5 loại ung thư thường gặp trên thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 do ung thư. Phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều ưu điểm so với mổ mở; tuy nhiên, đây là kỹ thuật khó và phức tạp, nguy cơ chảy máu trong mổ là rất cao và chỉ định mổ còn nhiều quan điểm khác nhau.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN: NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP Nguyễn Văn Định*, Nguyễn Tuấn* TÓMTẮT Đặt vấn đề: Ung thư biểu mô tế bào gan xếp số loại ung thư thường gặp giới, nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ung thư Phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều ưu điểm so với mổ mở; nhiên, kỹ thuật khó phức tạp, nguy chảy máu mổ cao định mổ nhiều quan điểm khác Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kỹ thuật kết ban đầu trường hợp cắt gan nội soi Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hai trường hợp cắt gan nội soi ung thư tế bào gan Kết quả: Hai trường hợp có thời gian mổ 120 phút, lượng máu mổ 50 350 ml, kích thuớc u 2,5 cm, diện cắt cách u từ 1,5 đến cm, thời gian nằm viện ngày, khơng có biến chứng sau mổ Kết luận: Phẫu thuật cắt gan nội soi có khả thực được, an toàn hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sớm Từ khóa: Ung thư tế bào gan, phẫu thuật cắt gan nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC HEPATECTOMY IN TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA: A REPORT OF TWO CASES Nguyen Van Dinh, Nguyen Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 – supplement of No – 2016: 141 - 145 Background: Hepatocellular carcinoma is ranked among the five most common cancer in the world, is the cause of death from cancer ranked third Laparoscopic hepatectomy has many advantages compared to open hepatic surgery, but it is technically difficult and complex, the risk of bleeding during surgery is very high and the indication for operation was much different perspective Objective: We focus on evaluation of the technical and preliminary results of the cases laparoscopic hepatectomy Methods: We described two cases of laparoscopic hepatectomy due to hepatocellular carcinoma in our hospital Results: In our two cases, operative time 120 minutes, intraoperative blood loss 50-350 ml, tumor size 2.5-5cm, surgical margin 1.5-2 cm, length of stay 4-7 days, no postoperative complications were documented Conclusion: Laparoscopic hepatectomy is potentially feasible, safe and effective, shorter hospital stays, recovery soon Key words: hepatocellular carcinoma, laparoscopic hepatectomy loại ung thư thường gặp giới sau ung ĐẶTVẤNĐỀ thư phổi, tiền liệt tuyến, đại tràng, dày Ung thư biểu mô tế bào gan xếp số nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ * Khoa tiêu hóa, Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Tuấn ĐT: 0913154424 Ngoại Tổng Quát Email: nguyentuanbvhm@yahoo.com.vn 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ung thư Mổ mở cắt gan phương pháp điều trị lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều ưu điểm so với mổ mở tính thẩm mỹ cao, giảm đau nhanh phục hồi sau mổ sớm Tuy nhiên, kỹ thuật khó phức tạp, nguy chảy máu mổ cao định mổ nhiều quan điểm khác Phẫu thuật nội soi cắt gan Gagner thực Mỹ năm 1992(7) Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt gan thực bệnh viện Việt Đức tháng 12/2004, sau triển khai số bệnh viện lớn nước(3) Tuy nhiên, số lượng nhiều hạn chế, đặc biệt với trường hợp cắt gan lớn Tại bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn, năm gần bước đầu tiến hành triển khai phẫu thuật cắt gan nội soi đau âm ỉ vùng thượng vị, ăn uống kém, sụt kg tháng, khám phát u gan MSCT, MRI: khối u gan HPT VI, kích thước 2,2 cm, ngấm thuốc cản quang (cản từ) động mạch thuốc nhanh tĩnh mạch cửa Xét nghiệm: anti-HCV (+), AFP 7,11 ng/mL, SGOT 49,8 U/L, SGPT 49,9 U/L, bilirubin toàn phần 0,89 mg/dL, INR 1,19, Albumin 47 g/L Trong mổ: ổ bụng khơng có dịch, gan xơ đầu đinh, khối u gan HPT VI kích thước 2,5 cm Tiến hành mổ cắt u gan hạ phân thùy VI dao siêu âm Truyền máu mổ: 350ml hồng cầu lắng 450ml huyết tương tươi đông lạnh Giải phẫu bệnh sau mổ: carcinom tế bào gan biệt hóa tốt, bờ phẫu thuật khơng có tế bào ác tính Bệnh nhân q trình hậu phẫu khơng có biến chứng xuất viện sau ngày, ổn định Thời gian theo dõi năm, không tái phát Trường hợp (TH) Bệnh nhân (BN) nữ, 74 tuổi, cách ngày nhập viện tuần xuất cảm giác đau tức vùng thượng vị, khám phát u gan Khám vùng thượng vị có khối kích thước khoảng cm, di động MSCT, MRI: hình ảnh khối u gan kích thước 4,7 cm hạ phân thùy (HPT) IV, ngấm thuốc cản quang (cản từ) động mạch thuốc nhanh tĩnh mạch cửa Túi mật có nhiều sỏi Xét nghiệm: HBsAg (+), định lượng virus viêm gan B: 2711360 IU/mL, AFP 3548 ng/mL, SGOT 35 U/L, SGPT 28 U/L, bilirubin toàn phần 0,43 mg/dL, INR 1,19, Albumin 40,8 g/L Trong mổ: ổ bụng khơng có dịch, gan xơ đầu đinh tồn bộ, khối u gan HPT IV kích thước 4-5cm, cạnh túi mật Tiến hành mổ cắt u gan hạ phân thùy IV dao siêu âm, cắt túi mật Giải phẫu bệnh sau mổ: carcinom tế bào gan biệt hóa vừa, bờ phẫu thuật khơng có tế bào ác tính Bệnh nhân q trình hậu phẫu khơng có biến chứng xuất viện sau ngày, ổn định Thời gian theo dõi 10 tháng, không tái phát Trường hợp Bệnh nhân nam, 49 tuổi, bệnh khởi phát với 142 Hình Hình ảnh u gan hạ phân thùy IV (*) sỏi túi mật (mũi tên) MRI (TH 1) PHƯƠNGPHÁPPHẪUTHUẬT Tư bệnh nhân Nằm ngửa, dạng hai chân, phẫu thuật viên đứng hai chân bệnh nhân Vị trí đặt trocar Trocar 10mm rốn cho camera, trocar 10mm rốn để thao tác, trocar mm sườn phải, đường nách trước Kỹ thuật mổ Bơm ổ bụng áp lực 12 mmHg, quan sát bề mặt gan, túi mật, cuống gan, dày, ruột non Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tạng khác ổ bụng Xác định vị trí khối u, đánh giá xác định vị trí phân thùy có khối u cần cắt Dùng dao siêu âm, cắt nhu mô gan cách bờ khối u khoảng 1-2cm, cầm máu, lau bụng, đặt dẫn lưu hạ sườn phải Bệnh phẩm cho vào túi nylon lấy qua đường mở nhỏ qua trocar 10 mm rốn Hình Hình ảnh u gan hạ phân thùy VI (mũi tên) MRI (TH 2) Nghiên cứu Y học động mạch thoát thuốc nhanh tĩnh mạch cửa Viêm gan siêu vi B, C mạn xem yếu tố làm gia tăng tỉ lệ HCC, đồng nhiễm virus viêm gan B C làm gia tăng nguy HCC Xơ gan yếu tố nguy HCC, nguy phát triển HCC BN xơ gan hàng năm 1-6%(2) Để chẩn đốn xác định chúng tơi dựa vào hình ảnh đặc trưng khối u gan phim MRI MSCT: ngấm thuốc động mạch thải thuốc nhanh tĩnh mạch cửa Hình Khối u gan hạ phân thùy VI cắt sau phẫu thuật (TH 2) Về định mổ Hình Khối u gan hạ phân thùy IV cắt bỏ sau phẫu thuật (TH 1) BÀNLUẬN Về chẩn đoán Cả hai BN phát u gan tình cờ qua siêu âm, trình điều trị viêm gan siêu vi, xơ gan, trường hợp AFP < 400 ng/ml, có hình ảnh đặc trưng HCC MSCT MRI ngấm thuốc Ngoại Tổng Quát Theo Nguyen(7), tổng số 2804 trường hợp mổ cắt gan nội soi, 75% thực hoàn toàn phẫu thuật nội soi, 17% mổ với bàn tay hỗ trợ, 2% sử dụng phương pháp “Hybrid” Phương pháp cắt gan nội soi thơng thường cắt gan hình chêm cắt phân thùy (45%), cắt phân thùy gan trái theo giải phẫu (20%), cắt gan phải (9%) cắt gan trái (7%) Kết cho thấy cắt gan nội soi thực an tồn Cả hai bệnh nhân có tiền viêm gan siêu vi trước đó, phân độ xơ gan trước phẫu thuật Child Pugh A; MRI, kích thước u 4,7 cm HPT IV 2.2 cm HPT VI Trong mổ mở với đường rạch da lớn dẫn đến suy gan sau mổ làm gián đoạn tĩnh mạch bàng hệ lớn bệnh nhân xơ gan Hiện tại, phẫu thuật cắt gan nội soi ưa 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thích để làm giảm tỉ lệ suy gan sau mổ bệnh nhân Phẫu thuật cắt gan thường định dựa giai đoạn khối u, chức gan thể tích gan lại sau mổ Phẫu thuật nội soi cắt gan phụ thuộc vào vị trí khối u gan Hiện nay, phẫu thuật nội soi định cho khối u nằm ngoại vi (hạ phân thùy II, III, IVa, V, VI), khối u nằm hạ phân thùy I, VII, VIII mổ nội soi khó khăn, khối u gan trung tâm (HPT IVb HPT V, VIII) nằm gần TM gan, TM chủ chống định mổ nội soi Khi tiến hành phá vỡ nhu mô gan gần mạch máu lớn thường làm tổn thương mạch máu này, gây chảy máu khó cầm máu mổ nội soi Hiện nay, trung tâm phẫu thuật nội soi lớn, phẫu thuật nội soi cắt gan lớn (cắt gan phải, cắt gan trái) thực ngày nhiều Chỉ định phẫu thuật cắt gan nội soi phụ thuộc vào kích thước, loại u vị trí khối u Những khối u kích thước < cm, khối u có cuống < cm, vị trí khối u phân thùy phân thùy bên (II, III, IVa, V, VI) thích hợp với phẫu thuật nội soi(4) Những định phẫu thuật cắt gan nội soi tóm lược Bảng Bảng Chỉ định cắt gan nội soi Chức gan trước mổ: phân độ xơ gan Child Pugh A B Những yếu tố liên quan khối u (i) Kích thước: < 4cm (hoặc loại có cuống < 6cm) (ii) Vị trí: Phân thùy phân thùy bên (iii) Loại u: Khối u đặc dạng nốt (loại có cuống thích hợp nhất) Phương pháp mổ (i) Cắt phần (hình chêm) (ii) Cắt phân thùy bên (iii) Cắt hạ phân thùy VI Kỹ thuật mổ Cả hai bệnh nhân phẫu thuật cắt gan phần, bờ phẫu thuật cách khối u từ 1,5 – 2cm Cả hai trường hợp có tình trạng xơ gan trước mổ viêm gan siêu vi mạn tính Do đó, vấn đề cầm máu mổ đáng ý Trong trường hợp, dùng dao 144 siêu âm hỗ trợ Lượng máu mổ nhiều 350 ml Thời gian mổ trung bình 120 phút Ở trường hợp 1, bệnh nhân chẩn đoán sỏi túi mật có triệu chứng kèm theo, nên mổ cắt túi mật với cắt gan Bằng phẫu thuật nội soi, di động hồn tồn gan phải gan trái khoảng thời gian không dài so với mổ mở Chảy máu nguyên nhân gây thất bại mổ nội soi cắt gan, chảy máu từ diện cắt từ mạch máu lớn Để hạn chế chảy máu, Kaneko đề xuất sử dụng dao cắt đốt siêu âm phẫu thuật(4) Theo Lương Công Chánh(5), trường hợp cắt gan qua nội soi trường hợp cắt gan trái, 02 trường hợp cắt phân thùy sau Kết phẫu thuật cho thấy: thời gian mổ trung bình 118 phút, lượng máu trung bình 350 ml, thời gian nằm viện trung bình ngày, khơng có trường hợp có biến chứng hay tử vong sau mổ Biến chứng rò mật, tắc mạch khí hoại tử diện cắt biến chứng thường quan tâm cắt gan nội soi Khơng có biến chứng sau mổ hai trường hợp Đặc điểm ung thư học Trong nghiên cứu chúng tôi, diện cắt hai trường hợp khơng có tế bào ác tính Diện cắt cho đảm bảo tế bào ung thư cách vỏ bao khối u khoảng 1cm Đối với khối u nằm phân thùy bên hay khối u nằm nơng bề mặt gan việc đảm bảo ngun tắc khơng khó Tuy nhiên, khối u nằm sâu, gan xơ việc đánh giá ranh giới khối u gặp nhiều khó khăn Theo Nguyễn Hồng Bắc(6), bờ phẫu thuật 2cm có tỉ lệ tái phát thấp bờ phẫu thuật 2cm Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát: kích thước u, u có vỏ bao quan sát đại thể, giai đoạn ung thư tế bào gan bờ phẫu thuật Độ biệt hóa tế bào khơng ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾTLUẬN Qua hai trường hợp phẫu thuật cắt gan nội soi Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn cho thấy khối u phân thùy trái bên hay phân thùy thực cắt gan nội soi cách an toàn hiệu Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân rút hiệu lợi ích kỹ thuật TÀILIỆUTHAMKHẢO Chen KH, Siow TF, Trần Thế Sơn (2014), Phẫu thuật nội soi cắt gan trung tâm- nhân hai trường hợp phẫu thuật bệnh viện Viễn Đông, Đài Loan, Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, tập (3), trang 15-21 Collier J, Sherman M (1998), Screening for hepatocellular carcinoma, Hepatology, 27(1): 273-8 Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Trịnh Quốc Đạt (2014), Kết phẫu thuật nội soi cắt gan u Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, tập (2), trang 43-46 Kaneko H (2005), Laparoscopic hepatectomy: indications and outcomes J hepatobiliary pancreatic surgery, 12: 438443 Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), Kết bước đầu cắt gan nội soi, điều trị ung thư gan Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, tập (2), trang 71-74 Nguyễn Hoàng Bắc cộng (2014), Đánh giá tình trạng tái phát sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, tập (3), trang 27-35 Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009), World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients Ann Surg, 250(5): 831-41 Ngày nhận báo: 20/12/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 145 ... máu mổ nội soi Hiện nay, trung tâm phẫu thuật nội soi lớn, phẫu thuật nội soi cắt gan lớn (cắt gan phải, cắt gan trái) thực ngày nhiều Chỉ định phẫu thuật cắt gan nội soi phụ thuộc vào kích thư c,... đầu cắt gan nội soi, điều trị ung thư gan Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, tập (2), trang 71-74 Nguyễn Hoàng Bắc cộng (2014), Đánh giá tình trạng tái phát sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị. .. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ung thư Mổ mở cắt gan phương pháp điều trị lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Phẫu thuật nội soi cắt gan có nhiều ưu điểm so với mổ mở tính thẩm