Bệnh nhi có bệnh về máu được chỉ định cắt lách thường là những bệnh nhi đã điều trị nội khoa, sử dụng nhiều thuốc, truyền nhiều máu hoặc các chế phẩm máu. Bài viết Phẫu thuật cắt lách nội soi trong điều trị các bệnh có chỉ định cắt lách ở trẻ em đánh giá kết quả phẫu thuật cắt lách nội soi trong điều trị các bệnh có chỉ định cắt lách ở trẻ em.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PHẪU THUẬT CẮT LÁCH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CÓ CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH Ở TRẺ EM Vũ Trường Nhân1, Lê Sĩ Phong1, Nguyễn Thanh Sơn Vũ1 TÓM TẮT 41 Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị bệnh có định cắt lách trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu trường hợp bệnh có định cắt lách phẫu thuật cắt lách nội soi từ năm 2018 đến năm 2020 Bệnh viện Nhi Đồng Kết quả: Có 12 bệnh nhi bao gồm nam nữ; tuổi trung bình ± 0,55 năm (thay đổi từ đến 12 tuổi) Biểu lâm sàng gồm đau bụng với 8/12 trường hợp (chiếm 66,67%), 4/12 trường hợp (chiếm 33,3%) xuất bầm máu nhiều thể trường hợp phẫu thuật chương trình (chiếm 75%), trường hợp phẫu thuật cấp cứu (chiếm 25%) Tất phẫu thuật nội soi cắt tồn lách Thời gian phẫu thuật trung bình 150 ± 62,6 phút Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 4,33 ± 1,49 ngày Khơng có tai biến biến chứng, theo dõi đến tháng sau phẫu thuật ổn định Kết luận: Phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị bệnh có định cắt lách trẻ em có tính khả thi cao an tồn Tuy nhiên số liệu cịn nên cần nghiên cứu thêm Từ khóa: phẫu thuật cắt lách nội soi, bệnh lý có định cắt lách Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Vũ Trường Nhân Email: vutruongnhandr@gmail.com Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 SUMMARY LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY FOR INDICATED SPLENECTOMY DISEASES IN CHILDREN Purpose: To evaluate the results of laparoscopic splenectomy in the treatment of indicated spenectomy diseases in children Methods: Prospective report of all patients younger than 16 years with indicated splenectomy diseases who underwent a laparoscopic total splenectomy between 2018 and 2020 at Children’s Hospital Results: There were 12 patients including males and females; mean age was ± 0.55 years (6 to 12) Clinical characteristics were included abdominal pain in cases (66.67%), ecchymosis on the body in cases (33.3%) program cases (75%), emergency cases (25%) All patients were underwent laparoscopic total splenectomies The average operative time 150 ± 62.5 The average hospital stay was 4.33 ± 1.49 days The patients recovered uneventfully Conclusion: Laparoscopic splenectomy for indicated spenectomy diseases in children may be carried out safe and feasible However, the data is a few, so we need more research Keywords: laparoscopic splenectomy, indicated splenectomy diseases I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhi có bệnh máu định cắt lách thường bệnh nhi điều trị nội khoa, sử dụng nhiều thuốc, truyền nhiều máu chế phẩm máu Những bệnh nhi thường bệnh cảnh giảm tế bào 309 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 máu, dễ xuất huyết, dễ nhiễm trùng thiếu máu Do cắt lách cho bệnh nhi có bệnh máu có yêu cầu cần ưu tiên riêng, hạn chế máu, hạn chế can thiệp nặng nề dễ chảy máu nhiễm khuẩn Những yêu cầu có phần phù hợp với phẫu thuật nội soi Trên giới, từ phẫu thuật cắt lách nội soi lần thực Delaitre vào năm 1991, có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy tính khả thi phẫu thuật điều trị bệnh lý máu lành tính ác tính [6,7] Phẫu thuật cắt lách nội soi tỏ ưu hẳn mổ mở cắt lách truyền thống tránh đường mổ dài nên có tính thẩm mỹ cao; phẫu trường rộng nên dễ dàng quan sát cấu trúc xung quanh giảm tổn thương vùng đuôi tụy; lượng máu hơn; đau sau phẫu thuật; giảm biến chứng liên quan đến vết mổ thoát vị vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt bệnh nhi có biểu tác dụng phụ corticoid liệu pháp; giảm thời gian nằm viện [2,3,1,5,8] Tuy vậy, với trường hợp lách có kích thước q lớn, phẫu thuật cắt lách nội soi bàn cãi chưa thống [6] Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu [2,3,1] Tuy nhiên, phẫu thuật cắt lách nội soi trẻ em chưa áp dụng rộng rãi Do đó, thực đề tài nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị bệnh có định cắt lách trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhi có định cắt lách 310 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhi cường lách / bệnh Thalasemia Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp Địa điểm Khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh viện Nhi Đồng Thời gian Từ tháng 01/2018 đến tháng 05/2020 Các bước tiến hành Hội chẩn trường hợp bệnh nhi có định cắt lách Chuẩn bị xét nghiệm tiền phẫu thường qui, điều chỉnh rối loạn đơng máu, lên lịch phẫu thuật chương trình Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm nghiêng phải khoảng 60 độ Sử dụng trocar: trocar rốn (10 mm) cho đèn soi trocar sườn trái (5 mm) đường rốn (5 mm) Sau bơm hơi, tiếp cận cực lách, Ligasure sử dụng để cắt dây chằng lách đại tràng, hạ đại tràng góc lách, vào hậu cung mạc nối Kế đến, cắt dây chằng vị lách động mạch vị ngắn từ cực lên cực lách để bộc lộ rõ cuống lách Khi lách tách xa khỏi dày đại tràng, cuống lách phẫu tích Ligasure để đồng thời cầm máu chảy máu, động mạch tĩnh mạch lách phân tách kẹp Hemolock Trong trình phẫu thuật, bàn phẫu thuật thay đổi để thuận lợi cho phẫu thuật Lách cịn dính vào tụy dây chằng lách thận, hồnh lách, chúng tơi dùng Ligasure để xử lý TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bệnh phẩm cho vào túi bệnh phẩm, bơm rửa, dẫn lưu hố lách cần thiết Đưa miệng túi bệnh phẩm trocar rốn, mở rộng lỗ trocar rốn, dùng kéo cắt nhỏ lách túi đưa Đóng lỗ trocar, kết thúc phẫu thuật Các kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, cơng thức máu, kích thước lách, thời gian phẫu thuật, biến chứng Số liệu phân tích thống kê dựa vào phần mềm SPSS 16 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2018 đến tháng 05/2020, thực phẫu thuật cắt lách nội soi cho 12 bệnh nhi có định cắt lách Khơng có khác đáng kể giới tính (5 nam nữ), tỉ lệ nam: nữ 1:1,4 Tuổi trung bình ± 0,6 năm Tuổi lúc phẫu thuật nhỏ tuổi, lớn 12 tuổi Tiền gia đình khơng ghi nhận bất thường Biểu lâm sàng gồm: đau bụng với 8/12 trường hợp (chiếm 66.67%), 4/12 trường hợp (chiếm 33,3%) xuất bầm máu nhiều thể Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh có định cắt lách thường gặp xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, cịn có bệnh khác xoắn hoại tử lách, u lách, áp xe lách…(Bảng 1) Bảng 1: Các bệnh có định cắt lách Bệnh N Tỉ lệ % Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dich 41.7% Xoắn hoại tử lách 25% U lách 25% Áp xe lách 8.3% Số lượng tiểu cầu thấp nhóm bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thông thường cần truyền tiểu cầu trước phẫu thuật (Bảng 2) Bảng 2: Số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật Số lượng TC trước phẫu thuật (đơn vị 109/ L) N Tỉ lệ % ≤ TC < 20 40 20 ≤ TC < 50 60 50 ≤ TC < 100 0 Xuất huyết giảm 100 ≤ TC < 250 0 tiểu cầu (n= 5) Tổng 100 Giá trị trung bình 43 ± 24,5 Bệnh khác (n=7) Giá trị trung bình 98 ± 63,4 Về khảo sát hình ảnh học, tất bệnh nhân siêu âm bụng thường qui Có 7/12 trường hợp (chiếm 58,33%) chụp CLVT bụng có cản quang Tất trường hợp khảo sát kích thước lách siêu âm chụp CLVT bụng (Bảng 3) 311 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Bảng 3: Kích thước lách Kích thước lách (KTL) Xuất huyết giảm tiểu cầu Xoắn lách U lách Áp xe lách cm ≤ KTL < 11 cm 11 cm ≤ KTL < 15 cm 1 15 cm ≤ KTL < 20 cm 2 20 cm ≤ KTL trường hợp phẫu thuật chương trình (chiếm 75%), trường hợp phẫu thuật cấp cứu (chiếm 25%) Tất phẫu thuật nội soi cắt toàn lách Phẫu thuật sử dụng số trocar tối thiểu (1 trocar quan sát trocar thao tác) Thời gian cho ăn lại sớm xuất viện ngắn (Bảng 4) Bảng 4: Đặc điểm sau phẫu thuật Nằm viện sau phẫu Số trocar Thời gian phẫu thuật Đặt dẫn lưu Cho ăn lại thuật 150 ± 62,6 phút ca ngày 4,33 ± 1,49 ngày Tất trường hợp khơng có biến chứng sau phẫu thuật, theo dõi thời gian tháng sau phẫu thuật, kết tốt IV BÀN LUẬN Cắt lách phương pháp điều trị bệnh máu lành tính ác tính có hiệu mà nhiều tác giả giới nghiên cứu khẳng định Tuy nhiên, nhiều bàn cãi vai trò phẫu thuật nội soi trường hợp bệnh lách ác tính Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh lách lành tính Bệnh có định cắt lách thực phẫu thuật nội soi cắt lách đa dạng xuất huyết giảm tiểu cầu, xoắn hoại tử lách, u lách, áp xe lách, chủ yếu mổ theo chương trình (75%) Trong nghiên cứu khác, bệnh định phẫu thuật cắt lách tập trung hơn, tác giả Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Hoàng Bắc thực nghiên cứu nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho kết sau phẫu thuật tốt [2,3] Về vấn đề đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật, giống nhiều tác giả, đánh giá mức độ thiếu máu, số lương tiểu 312 cầu, kích thước lách trước phẫu thuật Số lượng tiểu cầu thấp làm tăng nguy chảy máu phẫu thuật, nguyên nhân làm cho phẫu thuật viên phải chuyển mổ mở Theo khuyến cáo tác giả, số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật cần đạt 30 x 109 /L [2,3] Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng tiểu cầu trung bình tương đối thấp (43 ± 24,5 x 109 /L) trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bình thường (98 ± 63,4 x 109 /L) trường hợp lại Số lượng tiểu cầu giảm thấp thường gặp bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch gây biến chứng chảy máu mổ [2,1] Thông thường, truyển tiểu cầu với mong muốn mức tiểu cầu cần đạt trước phẫu thuật 50 x 109 /L Tuy nhiên, phẫu thuật cắt lách nội soi thực số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật thấp nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Bắc 50 x 109 /L [2], tác giả Hồng Quý Quân 18 x 109/ L [1], tác giả Wu thấp mức x 109 /L [8] TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Một yếu tố cần đánh giá trước phẫu thuật khác đo kích thước lách dựa hình ảnh học Theo tác giả Goerg Haberma chia kích thước lách thành loại: kích thước bình thường (< 11 cm), kích thước lớn (11-20 cm), kích thước lớn nhiều (>20 cm), đo dọc theo cực lách siêu âm chụp cắt lớp vi tính bụng [5,6] Nhiều tác giả đồng thuận định cắt lách nội soi thích hợp trường hợp đầu, với lách kích thước lớn nhiều (> 20 cm) nên phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ [4,7] Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước lách chủ yếu 20 cm, phù hợp để thực phẫu thuật cắt lách nội soi với nguy tối thiểu Có yếu tố quan trọng việc xử lý mạch máu, kiểm soát huyết động phẫu thuật kĩ thuật dụng cụ hỗ trợ cầm máu Về kĩ thuật, ưu tiên ban đầu việc chuẩn bị tư bệnh nhân thuận lợi cho phẫu thuật Tác giả Delaitre chọn tư nằm nghiêng phải [4], tác giả khác Habermalz ủng hộ tư nằm ngửa [6] Trong nghiên cứu này, chọn tư nằm nghiêng phải khoảng 60 độ cho tất trường hợp, vào ổ bụng trocar: trocar 10 mm rốn, trocar mm hạ sườn trái trocar 5mm đường rốn Chúng tơi tiến hành phẫu tích xử lý tất dây chằng treo mặt trước lách, giữ lại dây chằng mặt sau để cố định lách, thuận tiện cho việc bóc tách rốn lách Trong tiếp cận rốn lách, thường quan sát định hướng trước vị trí động - tĩnh mạch lách bất thường giải phẫu có Q trình bóc tách phân lập mạch máu lách cần cẩn thận, nhẹ nhàng vùng tiến hành thao tác nhỏ, mạch máu thường ngắn, nằm sâu Vì gặp vấn đề chảy máu khối lượng lớn (rách mạch máu) thường khó kiểm sốt bắt buộc phải chuyển mổ mở Về dụng cụ, nay, có nhiều dụng cụ đốt cầm máu đại, hỗ trợ nhiều cho phẫu thuật dao cắt siêu âm, Ligasure, clip mạch máu, dụng cụ cắt nối Stapler thuận lợi nhiều bóc tách hàn mạch máu [2,3] Trước kia, sử dụng clip kẹp mạch máu Các mạch máu lách phải phẫu tích riêng mạch kẹp loạt clip Các clip kim loại dị nguyên lâu dài gây hại tiềm tàng, cịn dễ trượt làm chảy máu sau phẫu thuật Còn với dụng cụ cắt nối stapler địi hỏi phải phẫu tích rõ ràng mạch máu rốn lách khó khăn cặp mạch máu kích thước to, ngồi tác giả sử dung Stapler đắt tiền [2,3] Chúng dùng Ligasure kết hợp Hemolock để hỗ trợ kiểm sốt rốn lách cách tối ưu LigaSure hoạt động nguyên tắc sử dụng lượng lưỡng cực để hàn mạch máu mơ mềm lên đến mm mà khơng cần bóc tách cấu trúc riêng lẻ Hơn nữa, Ligasure có nhiều tác dụng khác phẫu tích, kẹp, đốt, cắt mạch máu, giúp phẫu thuật viên thuận lợi thao tác mà không cần phải thời gian chuyển đổi nhiều loại dụng cụ Ngồi ra, nhờ vào thay đổi tư bàn phẫu thuật nên việc chuyển đổi tư nghiêng phải hay nằm ngửa trở nên dễ dàng hơn, tối ưu hóa phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 150 phút, dài so với tác giả Nguyễn Hoàng Bắc 90 phút tác giả Nguyễn Thanh Liêm 100 phút [2,3] Tuy đường cong học tập phẫu thuật nghiên cứu diễn tiến theo chiều hường tốt, thời gian phẫu thuật ngày rút ngắn Một yếu tố tích cực khác, nghiên cứu không ghi nhận biến chứng nặng sau phẫu thuật Mặc dù theo tác giả Targanora, tỉ lê chuyển mổ mở 313 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 7,4%, biến chứng 18% với biến chứng hay gặp thủng tạng, rò tụy, tắc ruột, huyết khối, chảy máu lỗ trocar, nhiễm khuẩn, tất liên quan kĩ thuật phẫu thuật [7] Tác giả Nguyễn Thanh Liêm có 2/12 trường hợp chuyển mổ mở chảy máu, tác giả Nguyễn Hồng Bắc có 7/18 trường hợp chảy máu phẫu thuật, tác giả Hồng Quý Quân có 2/26 trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar [2,3,1] Nhưng điều tốt tất nghiên cứu không ghi nhận biên chứng tử vong liên quan đến mổ Sau phẫu thuật, đặt dẫn lưu hố lách trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng điều trị nội, rút sau 24 sau siêu âm ổ bụng kiểm tra Chúng không ghi nhận tụ dịch hố lách sau phẫu thuật Các bệnh nhi nghiên cứu cho ăn sớm lại đường miệng vòng 24 sau phẫu thuật Đối với trường hợp phải mổ cấp cứu cắt lách, bệnh nhân chưa tiêm vaccin, sử dụng kháng sinh Cepholosprin hệ thứ ngày sau mổ Đối với trường hợp mổ chương trình (bệnh nhân tiêm vaccin trước đó), chúng tơi khơng sử dụng kháng sinh, theo dõi cho xuất viện sau 48 siêu âm ổ bụng, xét nghiệm máu lâm sàng ổn định Thời gian xuất viện trung bình ngày sau phẫu thuật, khơng ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật V KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị bệnh có định cắt lách trẻ em có ưu điểm rõ rệt tính thẩm mỹ cao, bệnh nhi tránh vết sẹo mổ dài so với vết sẹo trocar nhỏ bụng Ngoài ra, phẫu thuật cịn có tính khả thi an tồn, biến chứng sau mổ Mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài mổ mở, phẫu 314 thuật cắt lách nội soi nên thực thường quy trung tâm phẫu nhi Việt Nam thay cho phương pháp mổ mở kinh điển Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng ca nghiên cứu cịn nên cần tiếp tục nghiên cứu thêm với số lượng nhiều để đánh giá kết phẫu thuật cắt lách nội soi tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Quý Quân, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Việt Hoa Đánh giá kết cắt lách nội soi sử dụng Ligasure trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 2013; 17(3):102-104 Nguyễn Hồng Bắc, Huỳnh Nghĩa, Lê Quan Anh Tuấn Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 2003; 7(1):137-41 Nguyễn Thanh Liêm Kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị số bệnh máu trẻ em Hội nghi Khoa học nhi Việt nam lần thứ VII Hội nghị Ngoại Nhi nước Đông Nam Á lần thứ IV 2009 Delaitre B Laparoscopic splenectomy The “hanged spleen” technique Surg Endosc 1995; 9:528-529 Goerg C SW, Goerg K, Havemann K Sonographic patterns of the affected spleen in malignant lymphoma J Clin Ultrasound 1990; 18:569–74 Habermalz B S G, Decker B, et al Laparoscopic Splenectomy: The Clinical Guidelines of The European Association for Endoscopic Surgery Surg Endosc 2008; 22:821-48 Targarona E M E J, Bombuy E, et al Complications of Laparoscopic Splenectomy Arch Surg 2000; 135(10):1137-40 Wu Z Z J, Pankaj P, Peng B Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenia (ITP) patients with platelet counts lower than × 109 /L Int J Hematol 2011; 94(6):533-8 ... Tuy nhiên, phẫu thuật cắt lách nội soi trẻ em chưa áp dụng rộng rãi Do đó, chúng tơi thực đề tài nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị bệnh có định cắt lách trẻ em Bệnh viện Nhi... bình ngày sau phẫu thuật, không ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật V KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị bệnh có định cắt lách trẻ em có ưu điểm rõ rệt tính thẩm mỹ cao, bệnh nhi tránh... lách có kích thước q lớn, phẫu thuật cắt lách nội soi bàn cãi chưa thống [6] Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu [2,3,1] Tuy nhiên, phẫu