Bài viết Phẫu thuật hoàn toàn nội soi trong phúc mạc: Cắt tận gốc thận - niệu quản và một phần bàng quang điều trị bệnh lý bướu niệu mạc đường tiểu trên với nội dung nghiên cứu nhằm mục tiêu nhằm trình bày một phương pháp phẫu thuật mới điều trị bệnh lý bướu niệu mạc đường tiểu trên.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT HỒN TỒN NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC: CẮT TẬN GỐC THẬN‐NIỆU QUẢN VÀ MỘT PHẦN BÀNG QUANG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIỂU TRÊN Đỗ Lệnh Hùng*, Trần Thanh Nhân*, Vĩnh Tuấn*, Vũ Lê Chun* TĨM TẮT Mở đầu: Bướu niệu mạc đường tiểu trên (BNMĐTT) là một bệnh lý khá hiếm gặp, chiếm khoảng 5‐7% các trường hợp bướu của thận và 5% các trường hợp bướu của niệu mạc. Năm 1991, Clayman là người đầu tiên thực hiện thành cơng cắt thận – niệu quản bằng phẫu thuật nội soi (PTNS). Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả thực hiện PTNS để điều trị bướu niệu mạc đường tiểu trên. Kỹ thuật cắt niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang trong PTNS đã tỏ ra là một thách thức đáng kể về kỹ thuật và cho đến nay vẫn chưa hồn tồn được chuẩn hố. Nhiều phương pháp khác nhau đã được mơ tả. Mỗi phương pháp đều có những điểm lợi và bất lợi riêng. Thách thức đã và đang đặt ra là phát triển một phương pháp mà đem lại sự an tồn, dễ áp dụng và hợp lý về phương diện ung thư học. Mục tiêu: Trình bày một phương pháp phẫu thuật mới điều trị bệnh lý BNMĐTT. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng. Kết quả: BN nam, 52t. Thời gian mổ: 120 phút. Lượng máu mất: 100ml. Số ngày nằm viện: 04 ngày. Kết luận: Phương pháp của chúng tơi đã cho thấy những lợi ích thiết thực và đáng kể so sánh với những phương pháp khác, cho thấy tính khả thi, dễ áp dụng và an tồn. Từ khố: bướu niệu mạc đường tiểu trên, phẫu thuật nội soi ABSTRACT PURE LAPAROSCOPIC TECHNIQUE WITH COMPLETE RESECTION OF DISTAL URETER AND A BLADDER CUFF FOR THE UPPER TRACT UROTHELIAL CARCINOMA Do Lenh Hung, Tran Thanh Nhan, Vinh Tuan, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 206 ‐ 210 Background: Upper urinary tract transitional cell carcinomas (TCCs) are relatively rare, accounting for 5‐ 7% of all renal tumors and 5% of all urothelial tumors. Laparoscopic nephroureterectomy was first reported in the literature by Clayman and coworkers in 1991. Since then, several centers of excellence have adopted the laparoscopic approach. Management of distal ureter including excision of the bladder cuff presents a significant challenge laparoscopically and has not yet been standardized. Multiple techniques have been described to manage the distal ureter, none clearly superior to others. The challenge has been development of a technique that is safe, easily reproducible, and oncologically sound. Objectives: Introduce a new surgical therapeutic modality in treatment of upper urinary tract transitional cell carcinomas. Methods: Case report study. Results: 52 years old, male patient. Operating time: 120 minutes. Blood loss: 100 ml. Hospital stays: 04 days. * Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng 206 ĐT: 0908144628 Email: bsdolenhhung@yahoo.com Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Conclusion: Our method has shown its clear and remarkable benefits compared to the others. It is feasible, reproducible and safe. Keywords: Upper urinary tract transitional cell carcinomas, laparoscopic surgery. PTNS đã được bước đầu đưa vào áp dụng MỞ ĐẦU điều trị BNMĐTT tại một số trung tâm Niệu Bướu niệu mạc đường tiểu trên (BNMĐTT) khoa lớn hoặc qua ngã trong phúc mạc hoặc là một bệnh lý khá hiếm gặp, chiếm khoảng 5‐ ngoài phúc mạc với mong muốn đem những 7% các trường hợp bướu của thận và 5% các ưu điểm của PTNS thay thế những bất lợi của trường hợp bướu của niệu mạc(23). phẫu thuật mổ mở kinh điển. Kỹ thuật xử lý Phẫu thuật cắt thận‐niệu quản và một phần niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang bàng quang đã được xem là điều trị tiêu chuẩn cũng chưa được chuẩn hoá và thống nhất. cho bệnh lý BNMĐTT(9,12,16). Kỹ thuật mổ mở quy Phần lớn áp dụng kỹ thuật chuyển đổi tư thế ước tuy vẫn còn được xem là tiêu chuẩn vàng bệnh nhân, mổ mở theo đường Gibson vừa để nhưng phẫu thuật nội soi (PTNS) đã ra đời và lấy bệnh phẩm ra ngồi vừa để bóc tách cắt gần đây là PTNS với hỗ trợ của robot đã dần niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang(20). thay thế như một phương pháp điều trị khả thi Vấn đề đặt ra là hiệu quả của PTNS áp dụng và ít xâm hại cho loại bệnh lý này. trong điều trị BNMĐTT và phát triển một kỹ thuật giải quyết thách thức xử lý niệu quản Năm 1991, Clayman là người đầu tiên thực đoạn xa và cắt một phần bàng quang trong hiện thành công cắt thận – niệu quản bằng (5) PTNS với mục đích tìm kiếm phương pháp PTNS Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả thực điều trị ít xâm hại, an tồn, dễ áp dụng, hợp lý hiện PTNS để điều trị bướu niệu mạc đường tiểu về phương diện ung thư học và phù hợp với trên, cả theo ngả xuyên phúc mạc và sau phúc hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay. mạc. Kỹ thuật cắt niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang trong PTNS đã tỏ ra là một Dựa trên những lý luận và thực tiễn đó, thách thức đáng kể về kỹ thuật và cho đến nay chúng tơi đã tiến hành phương pháp phẫu thuật vẫn chưa hồn tồn được chuẩn hố. Nhiều hồn tồn bằng nội soi trong phúc mạc cắt tận phương pháp khác nhau đã được mô tả như là: gốc thận ‐ niệu quản và một phần bàng quang mổ mở, cắt nội soi qua ngã niệu đạo, làm bong điều trị bệnh lý BNMĐTT. tách qua PTNS xuyên bàng quang v.v…Mỗi Mục tiêu phương pháp đều có những điểm lợi và bất lợi Chúng tơi muốn báo cáo một phương pháp riêng. Thách thức đã và đang đặt ra là phát triển phẫu thuật mới thành cơng trong điều trị bướu một phương pháp mà đem lại sự an tồn, dễ áp niệu mạc đường tiểu trên. dụng và hợp lý về phương diện ung thư học. Gần đây, với sự ra đời của PTNS có hỗ trợ bằng robot, một số trung tâm Niệu khoa lớn trên thế giới đã bước đầu áp dụng kỹ thuật cắt tận gốc thận ‐ niệu quản, chuyển đổi tư thế bệnh nhân và vị trí của robot xử lý niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang hồn tồn bằng PTNS với những kết quả khả quan bước đầu cả về phương diện ngoại khoa lẫn ung thư học(2,6). Ở Việt Nam, với xu hướng hoà cùng trào lưu ứng dụng những phẫu thuật điều trị ít xâm hại trong điều trị các bệnh lý niệu khoa. Chuyên Đề Thận ‐ Niệu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu báo cáo một trường hợp điều trị thành công bằng phương pháp phẫu thuật mới điều trị bướu niệu mạc đường tiểu trên. Phương pháp nghiên cứu BN đến khám với triệu chứng tiểu máu, được tiến hành nội soi bàng quang chẩn đoán thấy chảy máu từ miệng niệu quản (T). BN được chỉ định CT scanner phát hiện bướu khu trú 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trong bể thận (T). BN được chỉ định nội soi niệu quản ngược dòng sinh thiết bướu và xạ hình thận đánh giá chức năng thận. Khi đã có chẩn đốn giải phẫu bệnh lý xác định là carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hố vừa. Xạ hình thận thấy chức năng thận (P) bình thường. BN được chỉ định phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt tận gốc thận – niệu quản (T) và một phần bàng quang. Chúng tơi rạch mở thành bụng theo nếp vân da vùng chậu thấp dưới gai chậu trước trên 4cm, cắt mở cân cơ chéo ngồi, tách mà khơng cắt cơ chéo bụng trong và ngang bụng, mở phúc mạc lấy túi chứa bệnh phẩm ra ngồi. Cuối cùng, đóng lại vết mổ và khâu da. Phương pháp mổ BN được đặt nằm tư thế nghiêng (P) 60 độ, được đặt thơng niệu đạo – bàng quang lưu. Đặt trocar 10mm đầu tiên vị trí giao điểm đường ngang rốn và bờ ngồi cơ thẳng bụng, trocar thứ 2 5mm đường trung đòn (T) dưới bờ sườn và trocar thứ 3 10mm bờ dưới sườn đường nách trước. Chúng tơi tiến hành cắt mạc Told hạ đại tràng trái sau đó bóc tách tìm niệu quản, kẹp niệu quản bằng hemolock trước khi bóc tách vùng rốn thận và thận có làm di chuyển thận nhiều làm gieo rắc tế bào bướu trong nước tiểu. Tiếp theo bóc tách theo niệu quản vào vùng rốn thận. Bóc tách bộc lộ động mạch (ĐM) và tĩnh mạch thận (TM). Sau khi kẹp cắt ĐM và TM thận bằng hemolock, chúng tơi tiến hành bóc tách quanh thận. Tiếp theo tiến hành bóc tách dọc niệu quản xuống vùng chậu đến mức tối đa đến trước chỗ niệu quản bắt chéo ĐM chậu chung. Tiếp theo, chúng tôi đặt thêm 1 trocar 5mm đường giữa, giữa rốn và xương mu. Chúng tôi chuyển hướng xuống vùng chậu, dụng cụ tay (P) ở trocar 5mm vừa thêm vào, tay (T) ở trocar 10mm đường nách trước. Chúng tơi bóc tách theo niệu quản đến chỗ niệu quản cắm vào bàng quang. Sau đó bóc tách bộc lộ rộng thành bàng quang theo chu vi quanh chỗ niệu quản cắm vào, bán kính 3cm; cắt thành bàng quang theo hình tròn quanh chỗ cắm niệu quản, cách 1 cm, theo phương pháp cắt từ ngoài vào. Sau đó, chúng tơi khâu lại thành bàng quang 1 lớp bằng chỉ vicryl 2/0. Tiếp theo, tiến hành bỏ bệnh phẩm vào bao lấy bệnh phẩm, dẫn lưu hốc chậu và hố thận. 208 Hình 1. Các vết mổ. KẾT QUẢ BN nam, 52t. Thời gian mổ: 120 phút. Lượng máu mất: 100ml. Số ngày nằm viện: 04 ngày. Số ngày sử dụng giảm đau sau mổ: 04 ngày. Giải phẫu bệnh: Carcinoma tế bào chuyển tiếp, biệt hoá vừa, xâm nhập lớp cơ dưới niêm. BÀN LUẬN Mổ mở hay mổ nội soi? Rassweiler và cộng sự thực hiện nghiên cứu meta‐analysis so sánh mổ mở và mổ nội soi bao gồm 1365 BN(21). PTNS có thời gian mổ hơi lâu hơn (276,6 và 220,1 phút); máu mất ít hơn 1 cách đáng kể (240,9 và 462,9 mL); sử dụng ít thuốc mê hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn Tỷ lệ biến chứng không khác biệt đáng kể, cả biến chứng nhỏ (12,9 và 14,1%) và lớn (5,6 và 8,3%). Hơn nữa, tỷ lệ tái phát tại bàng quang, tái phát tại chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống khỏi bệnh sau 2 năm cũng tương tự (75,2 và 76,2%). Hơn nữa, những so sánh hồi cứu nhỏ hơn gần đây thực hiện bởi McNeill và cộng sự(19), Tsujihata và cộng sự(28), Taweemonkongsap(27), Rouprêt (22), và Manabe (18) so sánh các thông số ung thư học theo dõi 1‐3 năm và 7 năm cho thấy PTNS có tỷ lệ tái phát tại chỗ, tái phát tại bàng quang và tỷ lệ sống 5 năm khỏi bệnh tương tự với nhóm mổ mở và PTNS (87,2 và 82,1%)(3). Tuy mổ mở vẫn được xem là Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tiêu chuẩn vàng, PTNS cho thấy những lợi ích nhiều hơn của phẫu thuật ít xâm hại mà lại khơng ảnh hưởng đến kết quả ung thư học trong hầu hết trường hợp. Phương pháp xử trí niệu quản đoạn xa và 1 phần bàng quang? Kỹ thuật “pluck”: cắt đốt nội soi đoạn NQ nội thành và 1 phần BQ quanh miệng NQ qua ngã niệu đạo. Tái phát tại chỗ của phương pháp này đã được ghi nhận nhiều trường hợp, thường xảy ra sớm và bi thảm(1,11,13,17). Hơn nữa, kỹ thuật này có thể cho phép sự thốt nước tiểu chứa tế bào ác tính từ NQ ra ngồi(4,14). Kỹ thuật mổ mở đường Gibson, Pfannenstiel cải biên hay đường giữa dưới rốn: cho kết quả tốt về ung thư học(30). Tuy nhiên, gặp những bất lợi nhất định như: khó khăn trong trường hợp BN mập, béo phì; vết mổ dài kém thẩm mỹ; đau nhiều sau mổ do phải cắt cơ, thiếu oxy mô do banh kéo chèn ép trong thời gian mổ; tốn nhiều thời gian hơn do phải chuyển đổi tư thế BN và chuẩn bị lại phẫu trường. So sánh với kết quả nghiên cứu hồi cứu tiến hành tại Bệnh viện Bình Dân của N.V.Ân và cộng sự, thời gian mổ trung bình có nhanh hơn so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài nhưng vẫn lâu hơn so với thời gian mổ ghi nhận của nghiên cứu chúng tơi (192 và 120 phút) (20) có thể do mất 1 khoảng thời gian để chuyển đổi tư thế BN và chuẩn bị lại trường mổ. Và thời gian nằm viện có lâu hơn so với nghiên cứu của chúng tơi (8 ngày so với 4 ngày). PTNS với hỗ trợ của robot: Nanigian và cộng sự báo cáo sử dụng robot cắt bỏ thận – NQ và 1 phần BQ với thời gian mổ trung bình là 4,4 giờ, nằm viện trung bình 3 ngày(6). Tương tự, Ashok K. Hemal, thời gian mổ trung bình là 184 phút và thời gian nằm viện là 2,7 ngày(2). Thời gian mổ của chúng tơi có phần nhanh hơn có thể do các trường hợp mổ robot phải mất khoảng thời gian đáng kể chuyển đổi vị trí robot và lắp đặt lại hệ thống tay robot vào trocar. Chun Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Tuy chỉ mới tiến hành thành cơng khả quan trên 1 trường hợp nhưng phương pháp của chúng tơi đã cho thấy những lợi ích thiết thực và đáng kể so sánh với những phương pháp khác, cho thấy tính khả thi, dễ áp dụng và an tồn. Tuy nhiên, cần có nghiên cứu với thiết kế nghiên cứu phù hợp và cỡ mẫu đủ đại diện để cho ra những kết quả tin cậy và có ý nghĩa thực tiễn về thống kê y học để giúp tìm đến 1 phương pháp mổ chuẩn hố và có giá trị áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng niệu khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Arango O (1997). Massive tumor implantation in the endoscopic resected area in modified nephroureterectomy. The Journal of Urology, 157 (5): 1839. Ashok K. Hemal et al (2011). Robotic‐assisted Nephroureterectomy and Bladder Cuff Excision Without Intraoperative Repositioning. Urology, 78 (2): 357‐364. Bariol S (2004). Oncological control following laparoscopic nephroureterectomy: 7‐year outcome. The Journal of Urology, 172 (5): 1805‐1808. Brown J (2005). Hand‐assisted laparoscopic nephroureterectomy: analysis of distal ureterectomy technique, margin status, and surgical outcomes. Urology, 66 (6): 1192‐1196. Clayman RV, Kavoussi LR, Figenshau RS, et al (1991). Laparoscopic nephrouterectomy: Initial clinical case report. J Laparoendosc Surg, 1: 343‐349. Dana K. Nanigian, William Smith, and Lars M. Ellison (2006). Robot‐Assisted Laparoscopic Nephroureterectomy. Journal of Endourology, 20(7): 463‐466. David E. Rapp, Marcelo A. Orvieto, Glenn S. Gerber, William K. Johnston III, J. Stuart Wolf Jr, Arieh L. Shalhav (2004). En bloc stapling of renal hilum during laparoscopic nephrectomy and nephroureterectomy. Urology, 64 (4): 655‐659. Guzzo J (2008). Laparoscopic nephroureterectomy with en bloc distal ureteral and bladder cuff excision using a single position pneumovesicum method. Urology, 72: 850‐852. Hall MC, Womack S, Sagalowsky AI, Carmody T, Erickstad MD, Roehrborn CG (1998). Prognostic factors, recurrence, and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: a 30‐year experience in 252 patients. Urology, 52(4): 594‐ 601. Hatori R et al (2006). Laparoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter: Nagoya experience. Urology, 67:701‐705. Hetherington J (1986). Modified nephroureterectomy: a risk of tumor implantation. British Journal of Urology, 58 (4): 368‐370. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP (1988). Tumor grade and stage as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer, 62: 2016‐20. Jones D (1993). A cautionary tale of the modified ‘pluck’ nephroureterectomy. British Journal of Urology, 71 (4): 486. 209 Nghiên cứu Y học 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kaouk J (2001). Retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy and management options for the distal ureter. Journal of Endourology, 15 (4): 385‐390. Kawauchi A, Fujito A, Ukimura O, et al (2003). Hand assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy: comparison with the open procedure. J Urol, 169: 890‐894. Kirkali Z, Tuzel E. Transitional cell carcinoma of theureter andrenal pelvis (2003). Crit Rev Oncol Hematol, 47:155‐69. Laguna M (2001). The endoscopic approach to the distal ureter in nephroureterectomy for upper urinary tract tumor. The Journal of Urology, 166 (6): 2017‐2022. Manabe D, Saika T, Ebara S, et al (2007). Comparative study of oncologic outcome of laparoscopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carci‐ noma. Urology, 69: 457‐61. McNeill S (2000). The long‐term outcome after laparoscopic nephroureterectomy: a comparison with open nephroureterectomy. BJU International, 86 (6): 619‐623. Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Ngọc Châu (2010). Phẫu thuật nội soi cắt thận ‐ niệu quản để điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên tại bệnh viện Bình Dân. Tạp chí y học TPHCM, tập 14, số 1: tr 423‐426. Rassweiler JJ, Schulze M, Marrero R, Frede T, PalouRedorta J, Bassi P (2004). Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transi‐ tional cell carcinoma: is it better than open surgery? Eur Urol, 46: 690‐697. Rouprêt M (2007). Oncologic control after open or laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: a single center experience. Urology, 69 (4): 656‐661. Sagalowsky AI, Jarrett TW, Flanigan RC (2011). Urothelial tumors of the upper urinary tract and ureter. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell‐ 24 25 26 27 28 29 30 Walsh Urology. 2. 10th, chapter 53, pp: 1516. Saunders, Philadelphia. Shalhav AL, Portis AJ, McDougall EM, Patel M, Clayman RV (2000). Laparoscopic nephroureterectomy: a new standard for the surgical management of upper tract transitional cell cancer. Urologic clinics of North America, 27 (4): 761‐773. Stifelman MD, Sora RE, Andrate A, et al (2000). Hand‐assisted laparoscopic nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology 56: 741‐747. Taweemonkongsap T (2008). Outcomes of surgical treatment for upper urinary tract transitional cell carcinoma: comparison of retroperitoneoscopic and open nephroureterectomy. World Journal of Surgical Oncology, 6 (3): 3‐10. Tsujihata M, Nonomura N, Tsujimura A, et al (2006). Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional carcinoma: comparision of laparoscopic and open surgery. Eur Urol, 49: 332‐336. Ubrig B, Roth S (2005). Modified laparoscopic radical nephroureterectomy with transurethral excision of intramural ureter. Urology, 65: 786‐788. Vardi IY, Stern JA, Gonzalez CM, Kimn SY, Nadler RB (2006). Novel technique for management of distal ureter and en block resection of bladder cuff during hand‐assisted laparoscopic nephroureterectomy. Urology, 67: 89‐92. Zigeuner R (2008). Urothelial carcinoma of the upper urinary tract: surgical approach and prognostic factors. European Urology, 53 (4): 720–731. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 12‐05‐2013 28‐05‐2013 15–07‐2013 210 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... Kỹ thuật xử lý Phẫu thuật cắt thận niệu quản và một phần niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang bàng quang đã được xem là điều trị tiêu chuẩn cũng chưa được chuẩn hoá và ... bào chuyển tiếp, biệt hố vừa. Xạ hình thận thấy chức năng thận (P) bình thường. BN được chỉ định phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt tận gốc thận – niệu quản (T) và một phần bàng quang. Chúng tơi rạch mở thành bụng theo nếp vân ... đưa vào áp dụng MỞ ĐẦU điều trị BNMĐTT tại một số trung tâm Niệu Bướu niệu mạc đường tiểu trên (BNMĐTT) khoa lớn hoặc qua ngã trong phúc mạc hoặc là một bệnh lý khá