Báo cáo nhân một trường hợp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư D IV tế bào nhẫn tại Bệnh viện Quân y 103

Bài viết này báo cáo một trường hợp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư D IV tế bào nhẫn tại Bệnh viện Quân y 103. Bài viết giới thiệu 1 bệnh nhân (BN) nữ, 52 tuổi, khởi phát bệnh 30 ngày với triệu chứng không ăn được, nôn ra thức ăn cũ, người mệt mỏi, sút cân nhanh. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết, giải phẫu bệnh là ung thư tế bào nhẫn.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TÁ TRÀNG DO UNG THƯ D IV TẾ BÀO NHẪN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 * * * ần M ù ** TÓM TẮT Ung thư tá tràng (UTTT) bệnh gặp, chiếm 0,3% ung thư đường tiêu hóa, chẩn đốn sớm gặp nhiều khó khăn, phẫu thuật giải pháp thích hợp để điều trị bệnh Có phương pháp lựa chọn cho phẫu thuật, gồm cắt khối tá tụy, cắt đoạn tá tràng phẫu thuật tạm thời Chúng giới thiệu bệnh nhân (BN) nữ, 52 tuổi, khởi phát bệnh 30 ngày với triệu chứng không ăn được, nôn thức ăn cũ, người mệt mỏi, sút cân nhanh Nội soi dày tá tràng sinh thiết, giải phẫu bệnh ung thư tế bào nhẫn Chụp CT ổ bụng X quang dày thấy hình ảnh hẹp DIV tá tràng BN phẫu thuật cắt đoạn DIV tá tràng, nối tá tràng hỗng tràng bên bên nối vị tràng, thắt ống môn vị BN hồi phục nhanh, cho ăn ngày thứ xuất viện ngày thứ 12 sau mổ * Từ khóa: Ung thư D IV tế bào nhẫn; Phẫu thuật cắt đoạn tá tràng ung thư case report: The fourth portion duodenal segmentectomy for signet - ring cell carcinoma at 103 Hospital Summary Duodenal carcinoma is very rare disease, accounting for 0.3% of gastrointestinal cancers, early diagnosis is difficult Surgery is the right solution for the treatment There are methods of surgeries: pancreatico- duodenectomy, duodenal segmentectomy and palliative surgery We introduce one female patient, 52 years of age with 30-day onset Its symptoms include vomiting, fatigue and fast weight-loss Gastroduodenoscopy and biopsy specimen showed a signet-ring cell carcinoma, abdominal computed tomography scan and X-ray showed duodenum stenosis at the fourth portion The fourth portion duodenal segmentectomy, duodenojejunostomy with side to side, gastroenterostomy and pyloric canal was obstructed The patient recovered th th quickly, oral feeding at day and discharged at 12 day after surgery * Key words: Signet-ring cell carcinoma; Duodenal segmentectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tá tràng bệnh lý gặp, chiếm khoảng 0,3 - 1% tổng số ung thư đường tiêu hóa Chẩn đốn bệnh gặp khó khăn triệu chứng ban đầu nghèo * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện 121 N ườ p ả ( esp d N y ậ b : 13/05/2014 N N nàn, người bệnh vào viện với chẩn đoán viêm dày tá tràng cấp Khi xuất triệu chứng ăn kém, nôn nhiều thức ăn cũ, người mệt mỏi, gày sút cân nhanh, rối loạn nước điện giải, suy thận cấp bệnh giai đoạn muộn [1, 3, 5, 6, 8] ): ( c 76@y c m) yp ả b đá b bá : 20/05/2014 y b bá đă : 04/06/2014 167 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Điều trị chủ yếu phẫu thuât, phương pháp phẫu thuật thường áp dụng là: nối vị tràng, cắt khối tá tụy cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, nạo vét hạch Tùy thuộc vào vị trí khối u giai đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp [1, 4, 8, 10] Chúng tơi báo cáo BN ung thư tế bào nhẫn đoạn D IV tá tràng, cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy Hình 2: Cắt lớp vi tính BỆNH ÁN * Bệnh sử: BN nữ, 52 tuổi, bệnh khởi phát với triệu chứng ăn kém, đầy bụng, khó tiêu, sau nôn nhiều thức ăn cũ, người mệt mỏi, gày sút kg tháng * Chẩn đoán: Nội soi dày tá tràng thấy thức ăn đọng lại lòng dày tá tràng, khối u nằm D IV tá tràng gây hẹp lòng tá tràng (hình 1) Sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học ung thư biểu mơ tế bào nhẫn (hình 5) Hình 3: X quang Chụp cắt lớp vi tính xác định khối u nằm D IV tá tràng, đoạn D II - DIII giãn, chưa phát di xâm lấn tạng xung quanh (hình 2) Chụp X quang dày thấy dày giãn to, khung tá tràng giãn rộng, barryte dừng D IV tá tràng (hình 3) Hình 4: Đại thể Hình 1: Nội soi Hình 5: Mơ bệnh học 169 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 bờ tụy, bó mạch mạc treo tràng trên, di động góc Treitz Hình 6: phương pháp nối Bảng 1: Kết xét nghiệm máu trước sau mổ CHỈ SỐ XN MÁU TRƯỚC MỔ SAU MỔ 48 GIỜ Ure 30,4 mmol/l 5,7 mmol/l Creatinin 235 µmol/l 97 µmol/l Protein 93,8 g/l 60 g/l Albumin 50,3 g/l 31 g/l 119 mmol/l 135 mmol/l 3,5 mmol/l mmol/l 78 mmol/l 102 mmol/l Na + + K Cl - Ca + 2,4 mmol/l 2,7 mmol/l 6,444 tera/l 5,3 tera/l Huyết sắc tố 180 g/l 142 g/l Hematocryte 0,55 0,47 551,6 G/l 181 G/l Hồng cầu Tiểu cầu Các xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy BN rối loạn nước điện giải, tình trạng suy thận cấp, số máu cô, thiếu nước * Phương pháp phẫu thuật: BN phẫu thuật cắt đoạn D IV tá tràng, nối tá hỗng tràng bên-bên có dẫn lưu giảm áp miệng nối Đưa quai hỗng tràng cách góc Treitz 60 cm lên nối vị tràng có làm miệng nối Braun lưu thông quai tới quai đi, dẫn lưu túi mật thắt ống môn vị (hình 6) Cụ thể bước sau: - Giải phóng đại tràng phải, đại tràng ngang, cắt bỏ mạc nối lớn, bộc lộ DIII-IV - Cắt ngang gối DIII-DIV tá tràng stapler, phía cắt hỗng tràng góc Treitz 30 cm Vét tồn nhóm hạch vùng tá tràng, đầu tụy rễ mạc treo tiểu tràng, tổng số 17 hạch, di hạch (pN2) - Đưa hỗng tràng lên nối với DII tá tràng bên-bên, đảm bảo miệng nối khơng xì rò, chúng tơi làm thêm biện pháp sau: + Giảm áp miệng nối sonde dẫn lưu đặt vào lòng hỗng tràng, phúc mạc hóa lên thành bụng bên phải + Thắt ngang ống môn vị safil 2/0 nối vị tràng để thức ăn không qua tá tràng, tạo miệng nối bên-bên lưu thông quai tới quai - Dẫn lưu túi mật ngồi (hình 6) * Kết điều trị: BN hồi phục nhanh, xét nghiệm cho thấy số sinh hóa cơng thức máu trở giới hạn bình thường sau 48 (bảng 1) BN trung tiện 52 sau mổ, cho BN tập ăn nhẹ ngày thứ sau mổ, rút dẫn lưu giảm áp dẫn lưu túi mật ngày thứ 10 sau mổ, BN xuất viện ngày 12 sau mổ * Điều trị hóa chất sau mổ: Sau tháng, BN kiểm tra lại, xét nghiệm giới hạn bình thường, chụp kiểm tra lại miệng nối lưu thơng tốt Siêu âm ổ bụng khơng có dịch BN định điều trị hóa chất định kỳ theo phác đồ FUFA BÀN LUẬN Ung thư tá tràng bệnh lý gặp, chiếm từ 0,3 - 1% ung thư đường tiêu hóa, phần lớn nằm DII tá tràng (50 - 75%), u D IV chiếm khoảng 10% [1, 2, 5, 8, 10] Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chẩn đốn sớm gặp nhiều khó khăn BN thường 170 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 nhập viện với bệnh cảnh hẹp môn vị, nôn nhiều thức ăn cũ, mệt mỏi, sút cân có biểu suy thận cấp [7] Trên phim chụp dày thấy barryte không lưu thông, khung tá tràng giãn rộng, thuốc dừng lại tá tràng Nội soi dày tá tràng sinh thiết chẩn đoán UTTT thường giai đoạn tiến triển bệnh Để tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng, cần lấy nhiều mẫu sinh thiết vị trí kiên trì làm nhiều lần [8] Kawano giới thiệu ca bệnh ung thư D IV tá tràng sử dụng kỹ thuật chụp X quang đối quang kép cho kết khả quan [2] Có thể chụp CT ổ bụng, chụp PET CT siêu âm qua đầu rò nội soi để chẩn đốn mức độ xâm lấn tình trạng di hạch nhằm xác định giai đoạn bệnh trước mổ [1, 5, 9] Điều trị UTTT chủ yếu phẫu thuật, có phương pháp lựa chọn phẫu thuật tạm thời nối vị tràng phẫu thuật triệt để Trong phẫu thuật triệt để có hai lựa chọn đặt cắt tá tràng bảo tồn tụy cắt khối tá tụy [1, 8] Cắt khối tá tụy phẫu thuật triệt để, nhiên, phẫu thuật lớn, tiềm ẩn nhiều biến chứng, rủi ro Do vậy, khối u khu trú tá tràng chưa xâm lấn vào tụy, tác giả đưa phương án cắt tá tràng bảo tồn tụy Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ sống năm sau mổ nhóm cắt khối tá tụy khơng cải thiện so với nhóm cắt đoạn tá tràng, tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ cao [8, 10] Phẫu thuật cắt toàn tá tràng bảo tồn tụy Chung CS báo cáo năm 1995 Hiện nay, có nhiều tác giả thực [1] Tsiotos (1998) báo cáo trường hợp cắt toàn tá tràng bảo tồn tụy Kết phẫu thuật khả quan, theo dõi sau mổ BN sống khỏe với chức tuyến tụy hoạt động tốt [9] Sita, Sarmiento Paluszkiewicz thấy cắt toàn tá tràng bảo tồn tụy an toàn, khả thi thực [5, 6, 7] Năm 2003, Tocchi nghiên cứu 47 BN ung thư D III D IV tá tràng điều trị phẫu thuật, 46,8% nối vị tràng; 19,1% cắt tá tụy 34% BN cắt đoạn tá tràng Theo tác giả, kỹ thuật cắt đoạn tá tràng gồm bước sau: giải phóng cắt bỏ mạc nối lớn sát đại tràng ngang, di động đại tràng phải, giải phóng hỗng tràng góc Treitz, ý di động hỗng tràng tách rời bó mạch mạc treo tràng, sau đó, giải phóng D III D IV tá tràng Thời gian phẫu thuật cắt đoạn tá tràng 130 ± 12,8 phút Tỷ lệ biến chứng cắt tá tụy 33,3% cắt đoạn tá tràng 18,7%, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt khối tá tụy 33,3% cắt đoạn tá tràng 6,2% Theo dõi sống năm sau mổ tồn nhóm nghiên cứu 23%, khơng có khác biệt nhóm cắt tá tụy cắt tá tràng bảo tồn tụy với p = 0,13 [8] BN chúng tơi có khối u D IV, kích thước x cm, sùi làm chít hẹp hồn tồn lòng tá tràng, xâm lấn T3, di hạch pN2 (hình 4), suy thận cấp với ure máu 30,4 mmol/l, creatinin 235 µmol/l (bảng 1) Do vậy, giải pháp cắt đoạn D IV tá tràng kết hợp nạo hạch phù hợp Nakano CS báo cáo trường hợp ung thư D IV tá tràng, BN phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, bảo tồn tụy Kết quả: BN tiến triển tốt, sống năm sau mổ Theo tác giả, u D IV tá tràng, cắt đoạn tá hỗng tràng bảo tồn tụy hợp lý cắt khối tá tụy [4] Kawano báo cáo trường hợp ung thư D IV tá tràng, phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, BN ổn định xuất viện ngày thứ 14 sau mổ [2] 171 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Nguy rò miệng nối cao, vậy, chúng tơi chủ động dẫn lưu giảm áp sonde pezzer thắt mơn vị, nối vị tràng có miệng nối Braun lưu thông quai tới quai Nguy viêm tụy cấp sau phẫu thuật cắt đoạn tá tràng tương đối cao, vậy, dẫn lưu túi mật để giảm áp đường mật (hình 6), dịch mật lưu thông qua dẫn lưu ngày đầu dao động 300 - 500 ml Rút dẫn lưu 10 ngày sau mổ Các biến chứng rò miệng nối, viêm tụy cấp không gặp Markogiannakis báo cáo BN ung thư D IV tá tràng, phẫu thuật cắt đoạn tá tràng, ngày thứ sau mổ xuất viêm tụy cấp, BN tử vong sau mổ ngày 30 [3] Yamashita CS báo cáo trường hợp cắt đoạn DI-II tá tràng, bảo tồn tụy nhú lớn tá tràng, nối vị tràng kiểu Roux-en-Y, dẫn lưu đường mật, BN khơng xuất rò miệng nối hay viêm tụy cấp [10] Nên thực giải pháp dẫn lưu đường mật để giảm nguy viêm tụy cấp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy Sau mổ, BN điều trị hóa chất theo phác đồ FUFA tiếp tục theo dõi, nhiên, tiên lượng BN UTTT sau mổ nhiều khó khăn Theo dõi chung 30 BN UTTT phẫu thuật, tỷ lệ sống năm, năm năm 46,7%, 16,7% 10% [1] KẾT LUẬN Ung thư tá tràng bệnh lý gặp, chẩn đốn sớm gặp nhiều khó khăn Để chẩn đốn sớm bệnh, ngồi nội soi, chụp CT chụp X quang dày chụp X quang đối quang kép để xác định vị trí xác Khối u D IV tá tràng cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, sau phẫu thuật kết hợp truyền hóa chất Tuy nhiên, kết lâu dài cần nghiên cứu sâu để kiểm chứng đánh giá TÀI LIỆU THAM KHẢO Chung W.C et al Prognostic factors associated with survival in patients with primary duodenal adenocarcinoma The Korean Journal of Internal Medicine 2011, Vol 26, (1), pp.34-40 Kawano S, Sato K et al Primary duodenal adenocarcinoma of the fourth portion diagnosed using double-balloon enteroscop and surgically resected: A case report IJCRI International Journal of Case Reports and Images 2012, Vol No 11, pp.35-39 Markogiannakis H, Theodorou D et al Adenocarcinoma of the third and fourth portion of the duodenum: a case report and review of the literature Cases Journal 2008, Vol 1, (98), pp.1-4 Nakano T, Sugawara K, Hirau K Hirano Y, Hashimoto M, Kaiho T, Ohuchi N Primary adenocarcinoma of the fourth portion of the duodenum: A case report and literature review Int J Surg Case Rep 2013, (7), pp.619-622 Paluszkiewicz P, Dudek W, Lowery K, Hart C Pancreas sparing duodenectomy as an emergency procedure World Journal of Emergency Surgery 2009, 4, 19, pp.1-6 Sarmiento J et al Pancreas - sparing duodenectomy for duodenal pyloposis Arg Surg 2004, 137, pp.557-563 Sista F, Santis G.D, Giuliani A et al Adenocarcinoma of the third duodenal portion: Case report and review of literature World J Gastrointest Surg 2012, January 27, (1), pp.23-26 Tocchi A, Mazzoni G et al Adenocarcinoma of the third and fourth portions of the Duodenum Arch Surg 2003, Vol 138, pp.80-85 Tsiotos G, Sarr M Pancreas-preserving total duodenectomy Dig Surg 1998, 15, pp 398-403 10 Yamashita S, Sakamoto Y, Kaneko J et al Resection of the second portion of the duodenum sacrificing the minor papilla but preserving the pancreas for a recurrent duodenal adenocarcinoma: Report of a case Bio Science Trends 2012, Vol (1), pp.44-47 172 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 173 ... Theo tác giả, u D IV tá tràng, cắt đoạn tá hỗng tràng bảo tồn t y hợp lý cắt khối tá t y [4] Kawano báo cáo trường hợp ung thư D IV tá tràng, phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, BN ổn định xuất viện. .. µmol/l (bảng 1) Do v y, giải pháp cắt đoạn D IV tá tràng kết hợp nạo hạch phù hợp Nakano CS báo cáo trường hợp ung thư D IV tá tràng, BN phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, bảo tồn t y Kết quả: BN... đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp [1, 4, 8, 10] Chúng báo cáo BN ung thư tế bào nhẫn đoạn D IV tá tràng, cắt đoạn tá tràng bảo tồn t y Hình 2: Cắt lớp vi tính BỆNH ÁN * Bệnh