Bài viết trình bày về trường hợp báo cáo 1 bệnh nhân (BN) nữ 79 tuổi, khởi phát bệnh 7 ngày với triệu chứng tắc ruột cơ học, đau nhẹ mặt trong đùi phải. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị và chụp CT thấy hình ảnh tắc ruột cao, nghi ngờ thoát vị lỗ bịt nghẹt. BN được phẫu thuật nội soi chẩn đoán xác định thoát vị lỗ bịt bên phải nghẹt, hoại tử hồi tràng. Được phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng, khâu kín lỗ bịt. BN hồi phục nhanh, cho ăn ngày thứ 5 và xuất viện ngày thứ 9 sau mổ. Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm rất cần thiết để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong trong thoát vị lỗ bịt.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ LỖ BỊT NGHẸT ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Hồ Chí Thanh*; Nguyễn Trung Kiên* Lâm Ngọc Tú*; Nguyễn Xn Khái* TĨM TẮT Thốt vị lỗ bịt vị vùng chậu gặp, chiếm 1/15.000 trường hợp thoát vị, hay gặp phụ nữ, tuổi cao, gày yếu thường bị nghẹt Bệnh khó chẩn đốn giai đoạn sớm, đến giai đoạn muộn thường hoại tử ruột gặp nhiều khó khăn điều trị Chúng báo cáo bệnh nhân (BN) nữ 79 tuổi, khởi phát bệnh ngày với triệu chứng tắc ruột học, đau nhẹ mặt đùi phải Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị chụp CT thấy hình ảnh tắc ruột cao, nghi ngờ vị lỗ bịt nghẹt BN phẫu thuật nội soi chẩn đoán xác định thoát vị lỗ bịt bên phải nghẹt, hoại tử hồi tràng Được phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng, khâu kín lỗ bịt BN hồi phục nhanh, cho ăn ngày thứ xuất viện ngày thứ sau mổ Chẩn đoán điều trị phẫu thuật sớm cần thiết để giảm tỷ lệ biến chứng tử vong vị lỗ bịt * Từ khóa: Thốt vị lỗ bịt nghẹt; Báo cáo ca bệnh A Case Report: Strangulated Obturator Hernia at 103 Hospital Summary Obturator hernia is a rare pelvic hernia with the rate of 1/15,000 of hernia cases and commonly seen in old-aged thin women and is often strangulated We have had many difficulties in early diagnosis and treatment due to bowel necrosis in late stage We report a case, 79 year-old female patient The onset was within days with symptoms of mechanical intestinal obstruction, mild pain in the anterior of the right thigh Abdominal X-ray and CT-scan revealed an intestinal obstructive condition and suspected the obturator hernia in the right side The patient underwent laparoscopic surgery and was determined the right strangulated obturator hernia with necrotic ileum The patient was taken ileum segmentectomy, repaired right th and left obturator hole After surgery, the patient recovered quickly, being fed orally on postth operative day and discharged on day Early diagnosis and prompt surgical treatment are essential to reduce the morbidity and mortality associated with obturator hernia * Key words: Strangulated obturator hernia; A case report ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị lỗ bịt bệnh gặp, chiếm tỷ lệ 1/15.000 trường hợp thoát vị hay gặp phụ nữ tuổi cao, gày yếu thường bị nghẹt Triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, đau mặt đùi, phản xạ khép đùi, khó khơng sờ thấy khối vị Giai đoạn muộn, triệu chứng tắc ruột điển hình, chụp CT ổ bụng thấy khối bất thường lỗ bịt [1, 2, 4, 7, 9] * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hồ Chí Thanh (hochithanh76@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/03/2017 Ngày báo đăng: 21/03/2017 233 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 Điều trị phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật thường áp dụng giải phóng tạng nghẹt, khâu kín lỗ bịt đặt lưới tránh tái phát, phẫu thuật nội soi mổ mở tùy tình trạng bệnh Các tạng vị thường gặp hồi tràng, đại tràng mạc nối, tùy thuộc vào tình trạng tổn thương để lựa chọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn cắt đoạn ruột phục hồi lưu thông cho phù hợp [1, 4, 7, 8, 9] Cơ nâng hậu môn Lỗ niệu Cân nâng hậu môn Phần chậu cụt nâng hậu môn Cơ bịt Màng bịt Cơ hình Ụ ngồi Cơ cụt Lỗ bịt Hình 1: Giải phẫu định khu lỗ bịt Chúng tơi báo cáo BN thoát vị lỗ bịt nghẹt, hoại tử hồi tràng phẫu thuật giải phóng ruột nghẹt, cắt đoạn hồi tràng hoại tử, nối hồi-hồi tràng tận-tận có dẫn lưu giảm áp hồi tràng qua gốc ruột thừa BỆNH ÁN Bệnh sử dịch, điện giải, kháng sinh, sinh tố, bệnh không đỡ - Tiền sử: chưa mổ bụng lần - BN nữ, 79 tuổi, người gày yếu, cao 156 cm, nặng 33 kg Bệnh khởi phát ngày với triệu chứng đau bụng cơn, buồn nơn nơn thức ăn, bí trung đại tiện, bụng chướng dần, kèm theo đau mặt đùi phải, cử động chân phải khó khăn, cử động đau tăng - Hội chứng tắc ruột học rõ, đau bụng cơn, nơn, bí trung tiện, bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, quai ruột rõ, X quang ổ bụng thường có hình ảnh mức dịch mức khí rõ quai ruột - BN điều trị theo phác đồ tắc ruột học bệnh viện huyện ngày trước, nhịn ăn, đặt sonde dày, truyền - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, sốt 38,0oC, xét nghiệm công thức máu bạch cầu tăng 234 Khám bệnh T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 - Khụng có điểm đau khu trú thành bụng, khơng có vị đùi, khơng có vị bẹn, khơng có khối bất thường thành bụng Thăm trực tràng không sờ thấy khối bất thường, BN không đau - Đau liên tục mặt đùi phải lan dọc xuống chân phải, khơng có tư giảm đau, đau tăng vận động, dấu hiệu Howship - Romberg rõ Các xét nghiệm chẩn đoán - Xét nghiệm máu cho thấy BN rối loạn nước điện giải, tình trạng suy thận cấp, số máu cô, thiếu nước (bảng 1) - Chụp X quang ổ bụng, hình ảnh tắc ruột cao (hình 2) Hình 2: X quang ổ bụng - Chụp cắt lớp vi tính thấy quai ruột giãn, khơng có khối bất thường ổ bụng, khối giảm âm vùng hố mu bên phải (hình 3) Bảng 1: Kết xét nghiệm máu trước sau mổ Chỉ số xét nghiệm máu Trước mổ Sau mổ 72 Ure 11,5 mmol/ 6,0 mmol/l Creatinin 123 µmol/l 63 µmol/l Protein 65,4 g/l 58,6 g/l Albumin 35,5 g/l 29,8 g/l Na + 120 mmol/l 137 mmol/l + 2,3 mmol/l 3,2 mmol/l - 89 mmol/l 95 mmol/l 1,96 mmol/l 2,31 mmol/l 4,0 Tera/l 3,37 Tera/l Huyết sắc tố 109 g/l 88,0 g/l Hematocrid 0,51 0,29 312 G/L 252 G/L K Cl Ca + Hồng cầu Tiểu cầu Hình 3: Chụp CT ổ bụng Hình 4: Phẫu thuật nội soi bng 235 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2017 - Phương pháp vơ cảm: Hình 5: Mổ mở BN gây mê nội khí quản: khởi mê etomidat 0,2 mg/kg, fentanyl mcg/kg, sử dụng thuốc giãn ngắn succinylcholin để đặt ống nội khí quản Duy trì mê propofol mg/kg/giờ, tiêm liều ngắt quãng fentanyl mcg/kg 30 phút, sử dụng thuốc giãn esmeron 0,6 mg/kg, tiêm bổ sung 0,5 mg/kg 30 phút Huyết động nhịp tim ổn định mổ Ngừng thuốc mê kết thúc phẫu thuật, giải giãn neostigmin 30 mg/kg BN bắt đầu có dấu hiệu thức tỉnh Rút ống nội khí quản BN tỉnh, đáp ứng mệnh lệnh, tự thở qua máy Vt > ml/kg; SpO2 > 95% thở khí trời Phương pháp phẫu thuật Hình 6: Đại thể Nội soi chẩn đốn, giải phóng quai ruột nghẹt, cắt đoạn hồi tràng hoại tử, nối hồihồi tràng tận-tận, dẫn lưu giảm áp hồi tràng qua gốc ruột thừa - BN gây mê nội khí quản - Đặt trocar, bơm CO2 áp lực 10 mmHg vào ổ bụng thấy quai hồi tràng cách góc hồi manh tràng 15 cm chui vào lỗ bịt phải nghẹt bị hoại tử, toàn trạng BN nặng, chuyển mổ mở (hình 4) Hình 7: Phục hồi lưu thơng - Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột học thoát vị lỗ bịt nghẹt bên phải - Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột học thoát vị lỗ bịt bên phải nghẹt, hoại tử hồi tràng 236 - Rạch da đường trắng rốn, vào ổ bụng, bộc lộ thành chậu lỗ bịt phải (hình 5) Cắt bỏ 10 cm hồi tràng bị nghẹt, hoại tử đứt tồn chu vi đoạn ruột, vị trí hoại tử cách góc hồi manh tràng 15 cm, khó khăn cho việc phục hồi lưu thơng (hình 6) - Khâu nối hồi-hồi tràng tận-tận, cắt ruột thừa, luồn sonde Malecot từ gốc ruột thừa lên qua miệng nối để giảm áp miệng nối, đầu ngoại vi đưa ngồi qua hố chậu phải (hình 7) T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 - Khõu phục hồi mạc treo hồi tràng, khâu kín lỗ bịt bên dafilon 2/0 Rửa ổ bụng, xếp lại ruột, đặt dẫn lưu Douglas, đóng bụng lớp Kết phẫu thuật BN sau mổ điều trị Khoa Hồi sức Tích cực, tỉnh táo tự thở sau mổ Ngày hậu phẫu thứ khoa điều trị thường, nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Các xét nghiệm cho thấy tình trạng rối loạn nước điện giải cải thiện, nước tiểu lít/24 giờ, sonde dẫn lưu hồi tràng lưu thông tốt, lượng dịch khoảng 500 ml/24 giờ, thay băng hàng ngày BN trung tiện sau mổ 72 giờ, số xét nghiệm sinh hóa, điện giải máu cải thiện (bảng 1) Cho BN tập ăn nhẹ từ ngày thứ sau mổ, rút dẫn lưu hồi tràng ngày thứ 7, BN viện ngày thứ sau mổ BÀN LUẬN Chẩn đoán Ở giai đoạn sớm, vị ống bịt, nhìn bề ngồi khơng thấy túi phồng, triệu chứng quan trọng dấu hiệu đau dọc theo đường dây thần kinh bịt, từ khớp háng dọc theo mặt đùi, xuống khớp gối - dấu hiệu Howship Romberg rõ [1] Nakayama nghiên cứu trường hợp thoát vị bịt thấy triệu chứng phản xạ khép đùi - dấu hiệu Hannington - Kiff đặc hiệu với 5/6 BN, dấu hiệu Howship - Romberg 3/6 BN [9] Trên lâm sàng chẩn đoán xác định thoát vị lỗ bịt thường khó khăn, BN chẩn đốn tắc ruột viêm phúc mạc [4] Theo Cai CS [3], lỗ bịt nhỏ, tạng thoát vị dễ bị nghẹt, thiểu dưỡng kéo dài hoại tử Theo Kovatch, > 80% tạng vị bịt hồi tràng có biểu tắc ruột [5] Khi bao thoát vị khỏi ống bịt, phát khối phồng cách quan sát thay đổi hình dáng đùi ranh giới hố mu nếp bẹn, dùng tay ấn vào khối phồng, BN đau Có thể khám tư đứng, chân gấp, khối phồng rõ chân duỗi, sờ thấy tạng vị BN hồi tràng nghẹt nằm lỗ bịt, nhìn bề ngồi khơng thay đổi hình dáng đùi Lâm sàng có dấu hiệu Howship - Romberg rõ, BN đau nhiều Chụp CLVT thấy hình ảnh tắc ruột cao, quai ruột nằm hố mu bên phải Aydin thông báo BN 76 tuổi bị bệnh ngày với triệu chứng tắc ruột học, BN chẩn đoán thoát vị bịt dựa vào chụp CLVT [2] Tác giả khuyến cáo nên định chụp CLVT sớm để chẩn đoán thoát vị lỗ bịt [3, 6] Nakayama nghiên cứu trường hợp thấy tỷ lệ chẩn đoán thoát vị bịt chụp CLVT đạt 100% [9] Gây mê hồi sức BN khởi mê đặt ống nội khí quản, lựa chọn thuốc khởi mê etomidat, thuốc mê tĩnh mạch ảnh hưởng lên huyết động BN cao tuổi, tình trạng nước, điện giải nên cần lựa chọn thuốc mê ảnh hưởng tới hệ tuần hồn Hơn nữa, cần lựa chọn thuốc giãn ngắn (giãn khử cực) succinylcholin để đặt ống nội khí quản nhanh, giảm thiểu nguy trào ngược BN tắc ruột Thực gây mê cân bằng, 237 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 phi hp thuốc mê propofol trì mê, thuốc giảm đau fentanyl, thuốc giãn esmeron để tối ưu hóa cho thao tác phẫu thuật ảnh hưởng tới huyết động hồi phục sau mổ Phẫu thuật Điều trị thoát vị lỗ bịt phẫu thuật, mổ nội soi mổ mở để giải phóng tạng vị, khâu kín lỗ bịt [1, 5, 6, 9] Đối với mổ mở, theo Phạm Gia Khánh: rạch đùi, bụng phối hợp hai đường Đường đùi đường thẳng đứng dài khoảng - cm nối từ gai mu đến vng góc với động mạch đùi, đường song song cung đùi cm kết hợp đường thành hình chữ “L” Đường bụng thường áp dụng cho thoát vị bịt nghẹt, biến chứng hoại tử ruột [1] Có thể phẫu thuật nội soi khâu kín lỗ bịt đặt lưới Theo Kovatch, Mantoo: thoát vị lỗ bịt chưa có biến chứng, phẫu thuật nội soi khâu kín lỗ bịt nylon [5, 8] BN chúng tơi vị lỗ bịt nghẹt hoại tử hồi tràng nên chuyển mổ mở Vấn đề cần bàn luận vị trí hoại tử hồi tràng cách góc hồi manh tràng 15 cm, khó khăn cho khâu nối phục hồi lưu thơng, lựa chọn cắt đoạn ruột hoại tử, đóng bít quai dẫn lưu hồi tràng khâu nối kỳ đầu - Nếu dẫn lưu hồi tràng ngoài, sau bệnh hồi phục phải thêm lần phẫu thuật đóng dẫn lưu hồi tràng lại, nhiên phương pháp an toàn - Khâu nối kỳ đầu, BN mổ cấp cứu, không chuẩn bị, đoạn hồi tràng sát góc hồi manh tràng nên dễ nhiễm khuẩn, nguy xì rò miệng nối cao 238 Chúng tơi lựa chọn giải pháp khâu nối kỳ đầu, đặt sonde dẫn lưu giảm áp lên miệng nối, đưa thành bụng qua gốc ruột thừa Ruột thừa sau cắt bỏ phúc mạc hóa manh tràng lên thành bụng Kết sau mổ khả quan, dẫn lưu giảm áp ngày đầu lưu thông tốt, BN trung tiện thứ 72 sau mổ, rút dẫn lưu giảm áp sau ngày, BN khỏi viện Như vậy, trường hợp miệng nối ruột gần góc hồi manh tràng dẫn lưu giảm áp miệng nối qua gốc ruột thừa giúp BN phục hồi nhanh, giảm nguy xì rò miệng nối Chăm sóc sau mổ BN thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh mạnh, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngày đầu sau mổ Những ngày đầu chưa có trung tiện, bụng chướng nhẹ, nhiên ln trì lưu thông sonde dẫn lưu giảm áp, ngày khoảng 500 ml dịch tiêu hóa Ngày thứ 3, BN có trung tiện, bụng đỡ chướng, cho BN ăn nhẹ sữa cháo lỗng, xét nghiệm sinh hóa cơng thức máu cho thấy tình trạng nhiễm độc, rối loạn nước điện giải cải thiện rõ rệt (bảng 1) KẾT LUẬN Thoát vị lỗ bịt bệnh gặp, thường phụ nữ tuổi cao, gày yếu Triệu chứng quan trọng đau mặt đùi, dọc theo đường dây thần kinh bịt, cần chụp CT ổ bụng để chẩn đoán sớm điều trị phẫu thuật Phẫu thuật sớm cần thiết, giải phóng tạng vị, khâu kín lỗ bịt nhằm hạn chế biến chứng tử vong T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 TI LIU THAM KHO Phạm Gia Khánh Thoát vị Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập Học viện Quân y Hà Nội 1993, tr.8-34 Aydin I, Yucel A.F, Pergel A, Sahin D A Obturator hernia: A rare case of acute mechanical intestinal obstruction Case Reports in Surgery 2013, pp.1-3 Cai X, Song X, Cai X Strangulated intestinal obstruction secondary to a typical obturator hernia: A case report with literature review Int J Med Sci 2012, 9, pp.213-215 Chang S.S, Shan Y.S, Lin Y.J, Tai Y.S, Lin P.W A review of obturator hernia and a proposed algorithm for its diagnosis and treatment World Journal of Surgery 2005, 29 (4), pp.450-454 Kovatch Irina Obturator hernia.www downstatesurgery.org 2011, pp.1-49 Kubo N, Yoshizawa Z, Hanaoka T, Nakamura K A case of a perforated obturator hernia with a femoral abscess treated a pectineus muscle flap BMC Surgery 2015, pp.1-4 Kulkami S, Punamiya A et al Obturator hernia: Adiagnosis chellenge Int Surg Case Rep 2013, (7), pp.606-608 Mantoo S.K, Mark K, Tan T.J Obturator hernia: diagnosis and treatment in the modern era Singapore Med J 2009, 50, pp.866-870 Nakayama T, Kobayashi S, Shiraishi K et al Diagnosis and treatment of obturator hernia Keio J Med 2002, 51 (3), pp.129-132 239 ... môn Lỗ niệu Cân nâng hậu môn Phần chậu cụt nâng hậu môn Cơ bịt Màng bịt Cơ hình Ụ ngồi Cơ cụt Lỗ bịt Hình 1: Giải phẫu định khu lỗ bịt Chúng báo cáo BN thoát vị lỗ bịt nghẹt, hoại tử hồi tràng phẫu. .. cho thoát vị bịt nghẹt, biến chứng hoại tử ruột [1] Có thể phẫu thuật nội soi khâu kín lỗ bịt đặt lưới Theo Kovatch, Mantoo: thoát vị lỗ bịt chưa có biến chứng, phẫu thuật nội soi khâu kín lỗ bịt. .. phải Aydin thông báo BN 76 tuổi bị bệnh ng y với triệu chứng tắc ruột học, BN chẩn đoán thoát vị bịt dựa vào chụp CLVT [2] Tác giả khuyến cáo nên định chụp CLVT sớm để chẩn đoán thoát vị lỗ bịt