Nghiên cứu điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa sẹo mổ lấy thai (CSMLT) tượng túi thai làm tổ vị trí sẹo mổ lấy thai tử cung Đây hình thái gặp chửa lạc vị trí Trong y văn giới trường hợp CSMLT Anh vào năm 1978 triệu chứng giống trường hợp sảy thai băng huyết theo báo cáo Larsen JV Solomon MH Theo tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% trường hợp chửa tử cung, chiếm 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ Từ tới nay, số lượng bệnh nhân CSMLT ngày tăng nhanh Tại Việt Nam, vài năm trở lại có nghiên cứu bước đầu CSMLT Năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp điều trị thành công CSMLT phương pháp giảm thiểu phôi kết với Methotrexate (MTX) bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT điều trị MTX chỗ toàn thân, hút thai kết hợp với MTX mở bụng cắt bỏ khối thai bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tiếp theo nghiên cứu Đinh Quốc Hưng nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, nghiên cứu Phạm Thị Hải Yến Đánh giá kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai MTX/ hút thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01 năm 2014 đến tháng năm 2014 Nguyên nhân CSMLT tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng, phát triển thụ tinh ống nghiệm (IVF) , phương tiện chẩn đốn ngày phát triển CSMLT chẩn đoán sớm thai -5 tuần tuổi Việc chẩn đốn sớm có giá trị cho điều trị CSMLT gây biến chứng nặng không chẩn đốn sớm xử trí kịp thời Bệnh có nguy gây vỡ tử cung băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh khả sinh sản bệnh nhân trẻ Cho đến giới Việt Nam đưa nhiều phương pháp can thiệp song chưa có thống phương pháp điều trị tối ưu Khuynh hướng điều trị bảo tồn nội khoa can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ tránh phẫu thuật trì khả sinh sản cho người bệnh Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào trường hợp cụ thể: tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu, nhu cầu sinh sản bệnh nhân Phương pháp điều trị gồm nhóm sau: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp phương pháp điều trị, trường hợp đặc biệt cho bệnh nhân theo dõi chấp nhận nguy sinh non tử cung Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, nguy hiểm đe dọa tính mạng sức khỏe sinh sản người bệnh Điều trị phẫu thuật điều trị triệt để phương pháp cuối cùng, hay nói cách khác thất bại phương pháp điều trị bảo tồn khác, từ đưa khuyến cáo, học từ thất bại để cải thiện, nâng cao chất lượng điều trị Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp CSMLT phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Nhận xét kết điều trị phẫu thuật trường hợp CSMLT CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để tạo thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng Sau thụ tinh 1/3 ngồi vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung – ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm phần bóng vòi trứng Khi vào đến buồng tử cung, trứng trạng thái tự từ -3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau thụ tinh Nơi làm tổ thường vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều mặt trước Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ nằm sâu lớp đệm Cụ thể: - Ngày thứ đến 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô - Ngày thứ 9-10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mơ phủ kín - Ngày 11-12 phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín - Ngày thứ 13-14 phơi nằm sâu niêm mạc thường biểu mơ phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành lớp tế bào hình thành gai rau 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Tử cung Tủ cung ống rỗng, dài – cm, rộng 4cm phụ nữ chưa sinh đẻ dài – cm, rộng 5cm phụ nữ sinh đẻ Được chia làm đoạn: thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung Thân tử cung: dài cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ Đoạn ¾ phình to ra, có phần tương ứng với đáy tử cung, giới hạn hai bên sừng tử cung, có dây chằng tròn dây chằng tử cung buồng trứng dính vào Eo tử cung: dài 0,5 cm, chỗ thắt thân cổ tử cung Cổ tử cung: đoạn 1/4 từ eo tử cung đến lỗ ngồi tử cung Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo góc 90º Ngồi thân tử cung thay đổi hướng, tùy người, tùy theo bàng quang, trực tràng * Động mạch tử cung Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy thành bên chậu hông, chạy ngang tới eo tử cung, sau quặt lên chạy dọc theo bờ tử cung để chạy ngang vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng 1.2.2 Vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn có nhiệm vụ đưa nỗn trứng buồng tử cung, bắt đầu bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng tử cung Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng loa, kích thước – mm Vòi tử cung chia làm đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, chạy chếch lên ngồi dài khoảng cm, kính hẹp mm - Đoạn eo đoạn kẽ, chạy ngoài, dài khoảng – cm, phần cao vòi tử cung, kính 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng – cm chạy dọc bờ trước buồng trứng, nối đoạn eo đoạn loa, lòng ống khơng nếp gấp cao lớp niêm mạc Đoạn bóng nơi noãn tinh trùng gặp để thụ tinh - Đoạn loa: đoạn tận vòi tử cung dài khoảng cm, tỏa hình phễu có từ 10 – 12 tua, tua dài khoảng – 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng, tua có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung - Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng động mạch tử cung, nối tiếp mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung 1.3 Tình hình mổ lấy thai Việt nam Theo thống kê điều tra nhân học sức khỏe Việt Nam năm 2002 tỷ lệ mổ lấy thai nói chung 9,9% đa số tập trung thành thị + Bệnh viện phụ sản Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 1964 [20] 9,68%, năm 1990: 23% ; năm 2005: 39.1% ; năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77% + Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% ; năm 2011: 49,2% năm 2012: 51,1% 1.3.1 Các phương pháp mổ lấy thai - Mổ ngang đoạn tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn tử cung lấy thai khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau buồng tử cung Khâu tử cung hai lớp lớp tiêu, thường khâu vắt lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau phủ phúc mạc Chửa vòi trứng 95%96% Kẽ góc 2%Bóngthai vòi khỏi - Rạch dọc thân tử cung lấy thai: 3% rạch dọc thân tử cung lấy Eo vòi buồng tử cung, lấy rau, lau buồng tử cung.12% Khâu tử cung 70% lớp mũi rời Lớp khâu nửa bề dày tử cung, lớp ngồi khâu kín lớp lại Khơng phủ phúc mạc Loa voi 11% MLT 1.4 Chửa tử Sẹo cung 1.4.1 Định nghĩa Buồng 0,05 35 *Fisher exact test .35 Bảng 3.8: Liên quan tăng sinh mạch máu với biến chứng chảy máu truyền máu 36 Bảng 3.9: Liên quan nồng độ βhCG trước điều trị biến chứng chảy máu truyền máu 36 Bảng 3.10: Kết giải phẫu bệnh 37 Bảng 3.11: Phân bố theo phương pháp điều trị 38 Bảng 3.12: Mối liên quan phương pháp mổ biến chứng chảy máu truyền máu 38 Bảng 3.13: Mối liên quan băng huyết phương pháp điều trị trước vào viện 40 Bảng 3.14: Phân bố điều trị viện trước phẫu thuật 40 Bảng 3.15: Nguyên nhân chuyển phương pháp phẫu thuật 41 Bảng 3.16: Tai biến 41 Bảng 3.17: Truyền máu trình điều trị 42 Bảng 3.18: Số ngày điều trị 42 Nên kết hợp nhiều phương pháp điều trị thuyên tắc động mạch tử cung, MTX chỗ đem lại hiệu tốt hơn, giảm chảy máu bảo tồn tử cung cho bệnh nhân, tránh phẫu thuật không cần thiết 66 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngồi tử cung .6 Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, CSMLT: Thai tuần 11 Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ 13 tế bào ni xuất bó 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 26 CHƯƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32 CHƯƠNG 43 BÀN LUẬN 43 KẾT LUẬN 65 KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO .67 ... thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp CSMLT phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Nhận xét kết điều trị phẫu thuật trường hợp CSMLT... người bệnh 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian Bệnh nhân chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai điều trị phẫu thuật khoa phụ I, Bệnh viện. .. điều trị bảo tồn khác, từ đưa khuyến cáo, học từ thất bại để cải thiện, nâng cao chất lượng điều trị Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu điều trị trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phẫu thuật