Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) là một nhiễm trùng hoại tử cấp tính hiếm gặp của chủ mô thận và viêm quanh thận do vi khuẩn sinh khí gây ra.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Lê Hồng Anh*, Nguyễn Tuấn Vinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) nhiễm trùng hoại tử cấp tính gặp chủ mơ thận viêm quanh thận vi khuẩn sinh khí gây Từ phát ca đến nay, giới ghi nhận 600 trường hợpVTBTSK Tại Việt Nam, Ngô Xuân Thái báo cáo 22 trường hợp vòng 30 tháng(11) Phác đồ điều trị VTBTSK chưa đánh giá cụ thể Trước đây,việc cắt thận cho cần thiết để giảm nguy tử vong(3,6) Tuy nhiên, hiệu kháng sinh mở thận da dần chứng tỏ (9) Một trường hợp VTBTSK đáp ứng tốt với điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu áp-xe BV Bình Dân củng cố thêm cho phác đồ phối hợp Thiết kế nghiên cứu: mô tả trường hợp bệnh Phương pháp đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nữ, đái tháo đường (ĐTĐ) khơng kiểm sốt,được chẩn đốn VTBTSK CT scan Chức thận đánh giá trước sau điều trị dựa xét nghiệm creatinin máu Ertapenem 1g/ngày x 14 ngày phối hợp rạch, dẫn lưu ổ mủ định vớiđiều chỉnh đường huyết Cấy mủ làm kháng sinh đồ thực Xuất viện ngày thứ 18 sau điều trị Tái phát sau tuần nhập viện lại tình trạng sốt, đau hông lưng, đường huyết tăng cao Kết quả: lâm sàng số cận lâm sàng cải thiện tốt vào ngày thứ 7sau tái nhập viện Dự kiến xuất viện sau điều trị đủ liều kháng sinh Kết luận khuyến nghị: kháng sinh phổ rộng phối hợp mở thận da, ổn định đường huyết tỏ hiệu điều trị VTBTSK địa ĐTĐ Nên tiến hành nghiên cứu để xác định cụ thể đặc điểm dịch tễ bệnh học VTBTSK Việt Nam Từ khóa: Viêm thận bể thận sinh khí, đái tháo đường, dẫn lưu quanh thận, nhiễm trùng huyết ABSTRACT A CASE OF ACUTE EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS SUCCESSFULLY MANAGED AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Le Hoang Anh, Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 27 - 32 Introduction: Emphysematous pyelonephritis (EPN) is an acute necrotizing parenchymal and perirenal infection caused by gas-forming uropathogens From the first case, there are about 600 cases of EPN reported in the literature In Viet Nam, Ngo Xuan Thai reported 22 cases within 30 months(11) Guideline on EPN is not evaluated clearly Nephrectomy used to be considered the best method to reduce the mortality rate(3.6) Nowadays, efficacy of antibiotic and nephrostomy is increasing in EPN treatment (9) A case of EPN is successfully cured by antibiotic with abscess drainage at Binh Dan hospital, which reinforces this combined procedure Study design: a case report Method and subjects: a case of a 57 – year – old uncontrolled diabetic women is diagnosed EPN by CT* ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Lê Hồng Anh ĐT: 0907439328 ** Bệnh Viện Bình Dân Email: hoanganh250684@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 scan Function of kidney is evaluated before and after treatment by serum creatinine Ertapenem 1g/day x 14 days combined with perinephric drainage and controlled glycaemia Purulent culture and antibiogram are indicated Patient is discharged from the hospital on day 18th after treatment Patients are re-hospitalized after two weeks of initial treatment because of her fever, flank pain, hyperglycemia Results: clinical and paraclinical signs improve well after days from readmittance The patient will be discharged from the hospital after completing antibiotic dosing Conclusion: extended spectrum antibiotics combining with nephrostomy and controlling blood glucose is the effective procedure for emphysematous pyelonephritis among diabetic patient Researches on epidemiology and pathology of EPN should be conducted in Viet Nam Key words: Emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, perinephric drainage, sepsis ĐẶT VẤN ĐỀ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) báo cáo vào năm 1898(2).Sau đó, số trường hợp bệnh phát khơng nhiều có chiều hướng tăng tỷ lệ thuận với tình trạngđái tháo đường (ĐTĐ) khơng điều trị Khoảng 600 trường hợp bệnh báo cáo y văn Tại Việt Nam, Ngô Xuân Tháithu thập 22 trường hợp vòng 30 tháng bệnh viện Chợ Rẫy(11) Riêng BV Bình Dân, VTBTSK phát lẻ tẻ chưa có ghi nhận cụ thể Bệnh nhân (BN) nữ 57 tuổi, tiền ĐTĐ4 năm, sử dụng thuốc uống BN nhập viện ngày 29/9/2015 tình trạng sốt cao kèm đau hông lưng phải ngày Khám dấu hiệu chạm thận rung thận dương tính Các số cận lâm sàng lúc nhập viện mô tả bảng 1.CT scan phát nhiều ổ áp xe khí nhu mơ thận (hình 1, 2) BN điều trị với kháng sinh (KS) ertapenem, điều chỉnh đường huyết, bệnh không giảm trở nặng sau 12 tiếng BN chuyển mổ cấp cứu giải ổ áp-xe VTBTSK tình trạng nhiễm trùng hoại tử cấp tính chủ mơ thận viêm quanh thận vi khuẩn sinh khí gây nên vớitỷ lệ tử vong cao, 90%(10).Nhiều tác giả nhận định cắt thận biện pháp tối ưu điều trị nhằm bảo tồn sinh mạng cho bệnh nhân(14) Gần đây, nhiều đánh giá hiệu phác đồ nội khoa bao gồm kháng sinh phổ rộng phối hợp mở thận da công bố y văn(9) Tại Việt Nam, chưa có phác đồ điều trị cụ thể VTBTSK, chủ yếu dựa kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng Một trường hợp ĐTĐ bị VTBTSK rạch dẫn lưu ổ áp-xe phối hợp kháng sinh phổ rộng BV Bình Dân góp phần thể vai trò phác đồ nội khoa phối hợp 28 Khoảng 100 ml mủ vàng đặc hút từ ổ áp-xe Cấy mủ phân lập E coli sinh ESBL, nhạy với nhóm carbepenems, piperacillin + tazobactam, ticarcillin + acid clavulanic kháng sinh đồ Thận viêm to, chảy máu nhiều phá ổ mủ Khoang quanh thận rửa povidine pha loãng, sau dẫn lưu Các số cận lâm sàng vào ngày thứ 5sau mổcho thấy bệnh hồi phục (bảng 1) Bảng 1: Các số cận lâm sàng Bạch cầu Tiểu cầu Creatinin Glucose HbA1c Nhập viện 25,48 k/ul 354 k/ul 239 µmol/l 30,1 mmol/l 9,5% HP ngày 17,02 k/ul 279 k/ul 201 µmol/l 7,5 mmol/l 7,5% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 1:VTBTSK + áp xe thận chưa phẫu thuật BN xuất viện ngày thứ 18 sau điều trị tình trạng chức thận có cải thiện đường huyết ổn định BN hẹn tái khám sau tuầnnhưng tái khám BN nhập viện lại vào ngày 3/11/2015với biểu đau nhiều vùng hông lưng phải, số cận lâm sàng diễn tiến xấu (bảng 2, hình 2) BN điều trị với imipenem 0,5g x 3lần/ngày x 14 ngày, sau đócác xét nghiệm cận lâm sàng CT-scan đánh giá Kết (bảng 3, hình 3) cho thấy tình trạng nhiễm trùng, đường máu chức thận hồi phục tốt, hình ảnh viêm thận CT-scan cải thiện so với nhập viện lại (hình 2) Bảng 2: Các số cận lâm sàng BN nhập viện lại sau tháng(3/11/2015) Bạch cầu Tiểu cầu Creatinin Glucose HbA1c Nhập viện 14,83k/ul 198 k/ul 190 µmol/l 10,7 mmol/l 9,5% Điều trị ngày 9,48 k/ul 501 k/ul 150 µmol/l 6,5 mmol/l 6,2% Bảng 3: Các số cận lâm sàng sau điều trị 14 ngày (17/11/2015) Bạch cầu Creatinin Glucose Sau điều trị 14 ngày 7,68 k/ul 144 µmol/l 5,7 mmol/l Hinh 2:Viêm thận bể thận BN tái nhập viện BÀN LUẬN VTBTSK bệnh nhiễm trùng hoại tử cấp tính nặng, thường xảy địa ĐTĐ tắc nghẽn sau thận Nữ mắc bệnh nhiều nam với tỷ lệ 4:1(15) Theo Schainuck, lâm sàng thường có tam chứng cổ điển: sốt, nôn, đau hông lưng(13) Ngô Xuân Thái ghi nhận 100% bệnh nhân đau hông lưng, 82% (18/22) sốt, 32% (7/22) nơn(11) BN báo cáo có triệu chứng sốt đau hơng lưng Khi nhiễm trùng sinh khílan đến đài bể thận hay viêm bàng quang, tiểu khí xuất Vi khuẩn thường gặp E coli, Klebsiella, Proteus(15).Trường hợp tại, E.coli tạoổ áp-xe chủ mơ thận, sinh khí chủ mơ thận nên BN khơng tiểu khí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Chẩn đốn bệnh chủ yếu dựa vào hình ảnh học Trên phim X-quang bụng khơng chuẩn bị thấy đốm khí đài bể thận, chủ mơ thận sỏi cản quang hệ niệu, gây tắc nghẽn sau thận Siêu âm bụng thấy khí chủ mơ thận giúp chẩn đốn 80% trường hợp(14) CTscan phương tiện chủ yếu để xác định chẩn đoán, phân loại, hướng dẫn điều trị với độ nhạy lên đến 100%(12) Đối với BN báo cáo,X-quang bụng khơng sửa soạn khơng đề nghịvì tình trạng đau kích thích phúc mạc gây liệt ruột, tạo nhiều hơi, việc chẩn đốn khí hệ niệu gặp khó khăn Do đó, CT-scan định lúc nhập viện (29/10/2015, hình 1), tái khám (3/11/2015, hình 2) sau 14 ngày điều trị tái phát (17/11/2015, hình 3) Hình 3: Sau điều trị 14 ngày với Imipenem (lần tái phát) Wan YL dựa vào CT-scan chia VTBTSK làm hai loại Loại bao gồm hình ảnh thận bị phá hủy hồn tồn khí chiếm tồn nhu mơ thận, tỷ lệ tử vong cao, 66%(4,16),nên tiên lượng cắt thận cao(6) Tuy nhiên, theo Marc, cắt thận sớm, tỷ lệ tử vong cao so với điều trị bảo tồn(9) Đối với loại 2, khí, dịch nhu mơ thận bị phá hủy phần, tử vong chiếm 18% trường hợp(4) Hiện nay, quan điểm phân loại khác, nhận nhiều ủng hộ hơn, phân loại Huang cs Tác giả dựa CT để mô tả vị trí khí theo giải phẫu (2000)(5) Nhóm 1: khí giới hạn hệ thống đài bể thận; nhóm 2: khí giới hạn nhu mơ thận; nhóm 3a: khí lan rộng quanh thận có áp xe; nhóm 3b: khí lan ngồi cân Gerota; nhóm 4: VTBTSK hai bên hay thận độc nhất.Trường hợp bệnh báo cáo thuộc nhóm phân loại 3a Huangnên rạch áp-xe dẫn lưu quanh thận biện pháp thích hợp Nếu xếp theo phân loại Wan, BN thuộc loại 2, vừa có khí dịch Tuy nhiên, dựa theo phân loại để định 30 can thiệp thủ thuật, phẫu thuật hay điều trị nội khoa đơn chưa hồn hảo Thật vậy, Katsumi thành công điều trị VTBTSK bên BN không ĐTĐ KS đơn thuần(7).Nếu theo phân loại Huang, BN Katsumi thuộc nhóm 4, không ĐTĐ Trong trường hợp bệnh nhóm 3a địa ĐTĐ, bệnh diễn tiến cấp tính nặng hơn, đòi hỏi can thiệp ngoại khoa Như vậy, phân loại Huang chưa phản ánh xác mức độ nặng bệnh ĐTĐlà nhân tố quan trọng làm thay đổi diễn tiến tiên lượng bệnh Ngoài ra, tiên lượng dè dặt dựa vào yếu tố như: choáng nhiễm trùng, suy đa quan, tiểu cầu < 60.000/mm3, Creatinin máu > 1,4mg/dl, suy thận, giảm natri máu, lọc máu Một nghiên cứu đa trung tâm 175 BN VTBTSK bên, điều trị bảo tồn cho thấy yếu tố gợi ý tử vong cao VTBTSK loại (theo phân loại Wan), giảm tiểu cầu, huyết áp tâm trương 90 mmHg, creatinin tăng > Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 2,5mg/dl, rối loạn tri giác(8) Theo Ngô Xuân Thái, khoảng 36,3% (8/22) trường hợp có triệu chứng chống nhiễm trùng rối loạn tri giác(11) Mặc dù yếu tố tiên lượng nặng nêutrên chưa thể BN này, ĐTĐ khơng kiểm sốtcó lẽ tạo nguy cho bệnh tái phát dễ dàng (đường huyết lúc VTBTSKnhập viện lần 10,7mmol/l, HbA1c 9,5%) Sau xuất viện, BN điều trị ĐTĐ thuốc uống, thiếu tuân thủ chế độ ăn người ĐTĐ,đường huyết tăng cao tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn hồi phục phát triển Ngoài ra, thời gian điều trị KS tuần VTBTSK chưa đủ nên phối hợp với đường huyết cao, bệnh quay lại tất yếu Cần có nghiên cứu thời gian dùng KS BN VTBTSK để làm rõ vấn đề Việc phân tích vai trò ĐTĐ tái phát VTBTSK chặt chẽ hiệu điều trị đánh giá CT-scan trước BN xuất viện Mặc dù lâm sàng số cận lâm sàng cải thiện tốt chưa đủ phản ánh tình trạng viêm thận thực ổn định hay khơng Một thiếu sót khác nên đề cập cấy máu nước tiểu không định vào thời điểm nhập viện sau, khó phân biệt tái phát hay tái nhiễm Mặt khác, dựa kháng sinh đồ, hiệu điều trị hẳn tốt hơn, hạn chế khả kháng thuốc, đồng thời cung cấp thơng tin hữu ích tác nhân gây VTBTSK địa ĐTĐ Về điều trị, nhiều tranh cãi, chưa có phác đồ cụ thể VTBTSK Nếu BN điều trị nội khoa đơn thuần, không phẫu thuật, tỷ lệ tử vong 40%(13) Theo Chen MT, cắt bỏ thận biện pháp lựa chọn nhiều trường hợp VTBTSK(3) Một nghiên cứu hồi cứu 210 bệnh án VTBTSK cho thấy tỷ lệ tử vong điều trị nội khoa 50%, phác đồ nội khoa kết hợp cắt thận 25%, nội khoa kết hợp mở thận da 13,5%(15) Katsumi giải thành công trường hợp VTBTSK bên BN nữ 86 tuổi với kháng sinh phổ rộng đơn thuần(7) Có lẽ BN khơng có tiền ĐTĐ nên bệnh dễ dàng đáp ứng với thuốc đặc hiệu Nghiên cứu Y học Aswathaman báo cáo 80% (33/41) trường hợp VTBTSK chữa khỏi với kháng sinh phổ rộng kết hợp mở thận da qua da(1) Tình trạng VTBTSK báo cáo thuộc nhóm IIIa theo phân loại Huang có áp xe thận Vì thế, ertapenem 1g/ngày x 14 ngày, điều chỉnh đường huyết, mổ rạch áp-xe dẫn lưu quanh thận hướng xử trí thích hợp Thật vậy, sau phẫu thuật, biểu cải thiện nhanh chóng (bảng 1), BN xuất viện sau tuần Trong đợt tái phát, sau ngày điều trị, viêm thận bể thận khơng có ổ mủ, khơng kèm khí CT-scan(hình 2)cũng nhanh chóng đẩy lùi với kháng sinh phổ rộng nhóm carbepenems kèm ổn định đường huyết(bảng 2); sau 14 ngày, hình ảnh viêm thận CT-scan chức thậnhồi phục gần hồn tồn (hình 3, bảng 3) điều kiện kiểm soát tốt đường huyết (bảng 3) Từ phân tích trên, ĐTĐ khơng kiểm sốt nên xem yếu tố tiên lượng khả tái phát nhưmức độ diễn tiến nặng bệnh.Do đó, kiểm sốt đường huyết nguyên tắc vàng điều trị VTBTSK địa ĐTĐ KẾT LUẬN VTBTSK bệnh nhiễm trùng nặng, tỷ lệ tử vong cao Chẩn đốn xử trí sớm giúp tiên lượng tốt giảm tỷ lệ tử vong ĐTĐ bệnh ảnh hưởng đến hiệu điều trị VTBTSK Cần lưu ý phát ĐTĐ phải kiểm soát tốt đường huyết điều trị trường hợp VTBTSK TÀI LIỆU THAM KHẢO Aswathaman K, Gopalakrishnan G, Gnanaraj L, Chacko NK, Kekre NS, Devasia A (2008) Emphysematous pyelonephritis: outcome of conservative management Urology 71(6):1007 – 1009 Aziz F, Penupolu S, Doddi S, Rodriguez A, Obiefuna A (2001) Emphysematous pyelonephritis in type II diabetes: A case report, The Internal Journal of Urology, 8(1) Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu GC (1997) Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis: 10 – year experience J Urol 157(5):1569 – 1573 Dahnart W (2007) Radiology review manual, 6th edn Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 31 Nghiên cứu Y học 10 11 32 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Huang JJ, Tseng CC (2000) Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis Arch Intern Med 160(6):797 – 805 Kapoor R, Muruganandham K, Gulia AK, et al (2010) Predictive factors for mortality and need for nephrectomy in patients with emphysematous pyelonephritis BJU Int 105:986 – 989 Katsumi S, Tomihiko Y, Masuo Y, Soichi A, Masato F (2009).Bilateral emphysematous pyelonephritis cured by antibiotics alone: a case and literature review Jpn J Infect Dis., 62, 206 – 208 Malek RS, Elder JS (1978) Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26 cases and of the literature J urol 119(5):589 – 593 Marc A Bjurlin, Stephen D Hurley, Dae Y Kim, Matthew R Cohn, Michael D Jordan, et al (2012) Clinical outcomes of nonoperative management in emphysematous urinary tract infections Urol 79(6):1281 – 1285 Mokabberi R, Ravakhah K (2007).Emphysematous urinary tract infections; diagnosis, treatment and survival (case review series) Am J Med Sci 333(2): 111 – 116 Ngơ Xn Thái, Vũ Đức Huy, Hồng Khắc Chuẩn, Thái Kinh Luân (2014) Báo cáo 22 trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu nặng: Viêm thận bể thận sinh khí bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP Hồ Chí Minh,Vol 18-No 4, tr.59 – 65 12 13 14 15 16 Pontin AR, Barnes RD, Joffe J, Kahn D (1995) Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients Br J Urol 75(1):71 – 74 Schainuck LI, Fouty R, Cutler RE (1968) Emphysematous pyelonephritis A new case and review of previous observation Am J Med; 44(1):134 – 139 Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T (1979) Emphysematous pyelonephritis A 15 – year experience with 20 cases Urology;49(3):343 – 346 Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, Cook J, N’Dow J, ABACUS research group (2008).Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review J Urol 179(5): 1844 – 1849 Wan YL, Lo SK, Bullard MJ, Chang PL, Lee TY (1998) Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis J Urol 159(2):369 – 373 Ngày nhận báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/08/2016 Ngày báo đăng: 05/10/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 ... tháo đường (ĐTĐ) không điều trị Khoảng 600 trường hợp bệnh báo cáo y văn Tại Việt Nam, Ngô Xuân Tháithu thập 22 trường hợp vòng 30 tháng bệnh viện Chợ Rẫy(11) Riêng BV Bình Dân, VTBTSK phát lẻ tẻ... mellitus, perinephric drainage, sepsis ĐẶT VẤN ĐỀ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) báo cáo vào năm 1898(2).Sau đó, số trường hợp bệnh phát khơng nhiều có chiều hướng tăng tỷ... tính chủ mơ thận viêm quanh thận vi khuẩn sinh khí gây nên vớitỷ lệ tử vong cao, 90%(10).Nhiều tác giả nhận định cắt thận biện pháp tối ưu điều trị nhằm bảo tồn sinh mạng cho bệnh nhân( 14) Gần