Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) là một nhiễm trùng hoại tử cấp tính hiếm gặp của chủ mô thận và viêm quanh thận do vi khuẩn sinh khí gây ra.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Nguyễn Tuấn Vinh**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) là một nhiễm trùng hoại tử cấp tính hiếm gặp của chủ
mô thận và viêm quanh thận do vi khuẩn sinh khí gây ra Từ khi phát hiện ca đầu tiên đến nay, thế giới ghi nhận trên 600 trường hợpVTBTSK Tại Việt Nam, Ngô Xuân Thái báo cáo 22 trường hợp trong vòng 30 tháng(11) Phác đồ điều trị VTBTSK chưa được đánh giá cụ thể Trước đây,việc cắt thận được cho là cần thiết để giảm nguy
cơ tử vong(3,6) Tuy nhiên, hiệu quả của kháng sinh và mở thận ra da đang dần được chứng tỏ (9) Một trường hợp VTBTSK đáp ứng tốt với điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu áp-xe tại BV Bình Dân đã củng cố thêm cho phác
đồ phối hợp này
Thiết kế nghiên cứu: mô tả một trường hợp bệnh
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nữ, đái tháo đường (ĐTĐ) không kiểm soát,được chẩn
đoán VTBTSK bằng CT scan Chức năng thận được đánh giá trước và sau điều trị dựa trên xét nghiệm creatinin máu Ertapenem 1g/ngày x 14 ngày phối hợp rạch, dẫn lưu ổ mủ được chỉ định cùng vớiđiều chỉnh đường huyết Cấy mủ và làm kháng sinh đồ được thực hiện Xuất viện ngày thứ 18 sau điều trị Tái phát sau 2 tuần và nhập
viện lại trong tình trạng sốt, đau hông lưng, đường huyết tăng cao
Kết quả: lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng cải thiện tốt vào ngày thứ 7sau tái nhập viện Dự kiến xuất
viện sau khi điều trị đủ liều kháng sinh
Kết luận và khuyến nghị: kháng sinh phổ rộng phối hợp mở thận ra da, ổn định đường huyết đã tỏ ra hiệu
quả trong điều trị VTBTSK trên cơ địa ĐTĐ Nên tiến hành các nghiên cứu để có thể xác định cụ thể hơn các đặc
điểm dịch tễ và bệnh học của VTBTSK tại Việt Nam
Từ khóa: Viêm thận bể thận sinh khí, đái tháo đường, dẫn lưu quanh thận, nhiễm trùng huyết
ABSTRACT
A CASE OF ACUTE EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS SUCCESSFULLY MANAGED AT BINH
DAN HOSPITAL
Nguyen Le Hoang Anh, Nguyen Tuan Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 27 - 32
Introduction: Emphysematous pyelonephritis (EPN) is an acute necrotizing parenchymal and perirenal
infection caused by gas-forming uropathogens From the first case, there are about 600 cases of EPN reported in the literature In Viet Nam, Ngo Xuan Thai reported 22 cases within 30 months(11) Guideline on EPN is not evaluated clearly Nephrectomy used to be considered the best method to reduce the mortality rate(3.6) Nowadays, efficacy of antibiotic and nephrostomy is increasing in EPN treatment (9) A case of EPN is successfully cured by antibiotic with abscess drainage at Binh Dan hospital, which reinforces this combined procedure
Study design: a case report
Method and subjects: a case of a 57 – year – old uncontrolled diabetic women is diagnosed EPN by
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Lê Hoàng Anh ĐT: 0907439328 Email: hoanganh250684@yahoo.com
Trang 2scan Function of kidney is evaluated before and after treatment by serum creatinine Ertapenem 1g/day x 14 days combined with perinephric drainage and controlled glycaemia Purulent culture and antibiogram are indicated Patient is discharged from the hospital on day 18 th after treatment Patients are re-hospitalized after two weeks of initial treatment because of her fever, flank pain, hyperglycemia
Results: clinical and paraclinical signs improve well after 7 days from readmittance The patient will be
discharged from the hospital after completing antibiotic dosing
Conclusion: extended spectrum antibiotics combining with nephrostomy and controlling blood glucose is the
effective procedure for emphysematous pyelonephritis among diabetic patient Researches on epidemiology and pathology of EPN should be conducted in Viet Nam
Key words: Emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, perinephric drainage, sepsis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) được
báo cáo đầu tiên vào năm 1898(2).Sau đó, số
trường hợp bệnh được phát hiện không nhiều
nhưng có chiều hướng tăng tỷ lệ thuận với tình
trạngđái tháo đường (ĐTĐ) không điều trị
Khoảng 600 trường hợp bệnh được báo cáo trên
y văn Tại Việt Nam, Ngô Xuân Tháithu thập
được 22 trường hợp trong vòng 30 tháng tại
bệnh viện Chợ Rẫy(11) Riêng ở BV Bình Dân,
VTBTSK được phát hiện lẻ tẻ nhưng chưa có ghi
nhận nào cụ thể
VTBTSK là tình trạng nhiễm trùng hoại tử
cấp tính của chủ mô thận và viêm quanh thận do
vi khuẩn sinh khí gây nên vớitỷ lệ tử vong khá
cao, 90%(10).Nhiều tác giả nhận định cắt thận là
biện pháp tối ưu trong điều trị nhằm bảo tồn
sinh mạng cho bệnh nhân(14) Gần đây, nhiều
đánh giá về hiệu quả của phác đồ nội khoa bao
gồm kháng sinh phổ rộng phối hợp mở thận ra
da được công bố trên y văn(9) Tại Việt Nam, hiện
chưa có phác đồ điều trị cụ thể VTBTSK, chủ yếu
dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng
Một trường hợp ĐTĐ bị VTBTSK được rạch
dẫn lưu ổ áp-xe phối hợp kháng sinh phổ rộng
tại BV Bình Dân đã góp phần thể hiện vai trò
phác đồ nội khoa phối hợp
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân (BN) nữ 57 tuổi, tiền căn ĐTĐ4 năm, đang sử dụng thuốc uống BN nhập viện ngày 29/9/2015 trong tình trạng sốt cao kèm đau hông lưng phải 4 ngày Khám dấu hiệu chạm thận và rung thận dương tính Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện được mô tả trong bảng 1.CT scan phát hiện nhiều ổ áp xe và khí trong nhu mô thận (hình 1, 2) BN được điều trị ngay với kháng sinh (KS) ertapenem, điều chỉnh đường huyết, nhưng bệnh không giảm và trở nặng hơn sau 12 tiếng BN được chuyển mổ cấp cứu giải quyết ổ áp-xe
Khoảng 100 ml mủ vàng đặc hút ra từ các ổ
áp-xe Cấy mủ phân lập được E coli sinh ESBL,
nhạy với nhóm carbepenems, piperacillin + tazobactam, ticarcillin + acid clavulanic trên kháng sinh đồ Thận viêm rất to, chảy máu nhiều khi phá các ổ mủ Khoang quanh thận được rửa sạch bằng povidine pha loãng, sau đó dẫn lưu Các chỉ số cận lâm sàng vào ngày thứ 5sau mổcho thấy bệnh đang hồi phục (bảng 1)
Bảng 1: Các chỉ số cận lâm sàng
Bạch cầu 25,48 k/ul 17,02 k/ul Tiểu cầu 354 k/ul 279 k/ul Creatinin 239 µmol/l 201 µmol/l Glucose 30,1 mmol/l 7,5 mmol/l
Trang 3Hình 1:VTBTSK + áp xe thận khi chưa phẫu thuật
BN xuất viện ngày thứ 18 sau điều trị
trong tình trạng chức năng thận có cải thiện và
đường huyết ổn định BN được hẹn tái khám
sau 2 tuầnnhưng khi tái khám BN được nhập
viện lại vào ngày 3/11/2015với biểu hiện đau
nhiều vùng hông lưng phải, các chỉ số cận lâm
sàng diễn tiến xấu (bảng 2, hình 2) BN được
điều trị ngay với imipenem 0,5g x 3lần/ngày x
14 ngày, sau đócác xét nghiệm cận lâm sàng
và CT-scan được đánh giá Kết quả (bảng 3,
hình 3) cho thấy tình trạng nhiễm trùng,
đường máu và chức năng thận hồi phục tốt,
hình ảnh viêm thận trên CT-scan được cải
thiện hơn so với khi nhập viện lại (hình 2)
Bảng 2: Các chỉ số cận lâm sàng khi BN nhập viện
lại sau 1 tháng(3/11/2015)
Nhập viện Điều trị ngày 7
Bảng 3: Các chỉ số cận lâm sàng sau khi điều trị 14
ngày (17/11/2015)
Sau điều trị 14 ngày
Bạch cầu 7,68 k/ul Creatinin 144 µmol/l Glucose 5,7 mmol/l
Hinh 2:Viêm thận bể thận khi BN tái nhập viện
BÀN LUẬN
VTBTSK là bệnh nhiễm trùng hoại tử cấp
tính rất nặng, thường xảy ra trên cơ địa ĐTĐ và
tắc nghẽn sau thận Nữ mắc bệnh nhiều hơn
nam với tỷ lệ 4:1(15) Theo Schainuck, lâm sàng
thường có tam chứng cổ điển: sốt, nôn, đau hông
lưng(13) Ngô Xuân Thái ghi nhận 100% bệnh
nhân đau hông lưng, 82% (18/22) sốt, 32% (7/22)
nôn(11) BN trong báo cáo này chỉ có triệu chứng sốt và đau hông lưng
Khi nhiễm trùng sinh khílan đến đài bể thận hay viêm bàng quang, tiểu ra khí sẽ xuất hiện Vi
khuẩn thường gặp là E coli, tiếp theo là Klebsiella, Proteus(15).Trường hợp hiện tại, E.coli tạoổ áp-xe ở
chủ mô thận, sinh khí trong chủ mô thận nên BN không tiểu khí
Trang 4Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào hình
ảnh học Trên phim X-quang bụng không
chuẩn bị có thể thấy được các đốm khí trong
đài bể thận, chủ mô thận cũng như các sỏi cản
quang hệ niệu, gây tắc nghẽn sau thận Siêu
âm bụng có thể thấy khí trong chủ mô thận và
giúp chẩn đoán 80% các trường hợp(14)
CT-scan là phương tiện chủ yếu để xác định chẩn
đoán, phân loại, hướng dẫn điều trị với độ
nhạy lên đến 100%(12) Đối với BN được báo cáo,X-quang bụng không sửa soạn không được đề nghịvì tình trạng đau có thể kích thích phúc mạc gây liệt ruột, tạo nhiều hơi, việc chẩn đoán khí trong hệ niệu sẽ gặp khó khăn Do đó, CT-scan được chỉ định lúc nhập viện (29/10/2015, hình 1), tái khám (3/11/2015, hình 2) và sau 14 ngày điều trị tái phát (17/11/2015, hình 3)
Hình 3: Sau điều trị 14 ngày với Imipenem (lần tái phát)
Wan YL dựa vào CT-scan chia VTBTSK làm
hai loại Loại 1 bao gồm hình ảnh thận bị phá
hủy hoàn toàn và khí chiếm toàn bộ nhu mô
thận, tỷ lệ tử vong cao, 66%(4,16),nên tiên lượng cắt
thận rất cao(6) Tuy nhiên, theo Marc, cắt thận
sớm, tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn so với điều trị bảo
tồn(9) Đối với loại 2, khí, dịch và nhu mô thận bị
phá hủy một phần, tử vong chiếm 18% trường
hợp(4) Hiện nay, một quan điểm phân loại khác,
nhận được nhiều ủng hộ hơn, đó là sự phân loại
của Huang và cs Tác giả dựa trên CT để mô tả vị
trí của khí theo giải phẫu (2000)(5) Nhóm 1: khí
giới hạn trong hệ thống đài bể thận; nhóm 2: khí
giới hạn trong nhu mô thận; nhóm 3a: khí lan
rộng ra quanh thận hoặc có áp xe; nhóm 3b: khí
lan ra ngoài cân Gerota; nhóm 4: VTBTSK hai
bên hay trên thận độc nhất.Trường hợp bệnh
được báo cáo thuộc nhóm phân loại 3a của
Huangnên rạch áp-xe và dẫn lưu quanh thận là
biện pháp thích hợp Nếu xếp theo phân loại của
Wan, BN thuộc loại 2, vừa có khí và dịch Tuy
nhiên, nếu dựa theo 2 phân loại trên để chỉ định
can thiệp thủ thuật, phẫu thuật hay chỉ điều trị nội khoa đơn thuần có vẻ chưa hoàn hảo Thật vậy, Katsumi đã thành công trong điều trị VTBTSK 2 bên trên BN không ĐTĐ bằng KS đơn thuần(7).Nếu theo phân loại Huang, BN của Katsumi thuộc nhóm 4, không ĐTĐ Trong khi trường hợp bệnh hiện tại chỉ ở nhóm 3a nhưng
cơ địa ĐTĐ, bệnh diễn tiến cấp tính hơn và nặng hơn, đòi hỏi can thiệp ngoại khoa Như vậy, phân loại của Huang chưa phản ánh chính xác mức độ nặng của bệnh và ĐTĐlà một trong những nhân tố quan trọng có thể làm thay đổi diễn tiến và tiên lượng bệnh
Ngoài ra, tiên lượng dè dặt cũng có thể dựa vào các yếu tố như: choáng nhiễm trùng, suy đa
cơ quan, tiểu cầu < 60.000/mm3, Creatinin máu > 1,4mg/dl, suy thận, giảm natri máu, lọc máu Một nghiên cứu đa trung tâm trên 175 BN VTBTSK 2 bên, được điều trị bảo tồn cho thấy các yếu tố gợi ý tử vong cao như VTBTSK loại 1 (theo phân loại Wan), giảm tiểu cầu, huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg, creatinin tăng >
Trang 52,5mg/dl, rối loạn tri giác(8) Theo Ngô Xuân Thái,
khoảng 36,3% (8/22) trường hợp có triệu chứng
choáng nhiễm trùng và rối loạn tri giác(11) Mặc
dù các yếu tố tiên lượng nặng nêutrên chưa thể
hiện ở BN này, nhưng ĐTĐ không kiểm soátcó
lẽ đã tạo nguy cơ cho bệnh tái phát dễ dàng
(đường huyết lúc VTBTSKnhập viện lần 2 là
10,7mmol/l, HbA1c 9,5%) Sau khi xuất viện, BN
điều trị ĐTĐ bằng thuốc uống, nhưng thiếu tuân
thủ chế độ ăn của người ĐTĐ,đường huyết tăng
cao tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn hồi
phục và phát triển Ngoài ra, thời gian điều trị
KS 2 tuần trong VTBTSK có thể chưa đủ nên khi
phối hợp với đường huyết cao, bệnh quay lại là
tất yếu Cần có một nghiên cứu về thời gian
dùng KS trên BN VTBTSK để làm rõ vấn đề
Việc phân tích vai trò của ĐTĐ trong tái phát
VTBTSK sẽ chặt chẽ hơn nếu hiệu quả điều trị
được đánh giá bằng CT-scan trước khi BN xuất
viện Mặc dù lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng
cải thiện tốt nhưng chưa đủ phản ánh tình trạng
viêm thận đã thực sự ổn định hay không Một
thiếu sót khác cũng nên đề cập là cấy máu và
nước tiểu đã không được chỉ định vào thời điểm
nhập viện sau, do đó khó có thể phân biệt tái
phát hay tái nhiễm Mặt khác, dựa trên kháng
sinh đồ, hiệu quả điều trị chắc hẳn sẽ tốt hơn,
hạn chế khả năng kháng thuốc, đồng thời có thể
cung cấp những thông tin hữu ích về các tác
nhân gây VTBTSK trên cơ địa ĐTĐ
Về điều trị, hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi,
chưa có phác đồ cụ thể đối với VTBTSK Nếu BN
được điều trị nội khoa đơn thuần, không phẫu
thuật, tỷ lệ tử vong 40%(13) Theo Chen MT, cắt bỏ
thận là biện pháp được lựa chọn trong nhiều
trường hợp VTBTSK(3) Một nghiên cứu hồi cứu
trên 210 bệnh án VTBTSK cho thấy tỷ lệ tử vong
khi điều trị nội khoa là 50%, phác đồ nội khoa
kết hợp cắt thận là 25%, nội khoa kết hợp mở
thận ra da là 13,5%(15) Katsumi giải quyết thành
công một trường hợp VTBTSK 2 bên trên BN nữ
86 tuổi với kháng sinh phổ rộng đơn thuần(7) Có
lẽ do BN này không có tiền căn ĐTĐ nên bệnh
dễ dàng đáp ứng với thuốc đặc hiệu
Aswathaman báo cáo 80% (33/41) trường hợp VTBTSK được chữa khỏi với kháng sinh phổ rộng kết hợp mở thận ra da qua da(1) Tình trạng VTBTSK trong báo cáo hiện tại thuộc nhóm IIIa theo phân loại Huang vì có áp xe thận Vì thế, ertapenem 1g/ngày x 14 ngày, điều chỉnh đường huyết, mổ rạch áp-xe và dẫn lưu quanh thận là hướng xử trí thích hợp Thật vậy, sau phẫu thuật, các biểu hiện cải thiện nhanh chóng (bảng 1), BN xuất viện sau 2 tuần Trong đợt tái phát, sau 7 ngày điều trị, viêm thận bể thận không có ổ
mủ, không kèm khí trên CT-scan(hình 2)cũng nhanh chóng được đẩy lùi với kháng sinh phổ rộng nhóm carbepenems kèm ổn định đường huyết(bảng 2); sau 14 ngày, hình ảnh viêm thận trên CT-scan và chức năng thậnhồi phục gần như hoàn toàn (hình 3, bảng 3) trong điều kiện kiểm soát tốt đường huyết (bảng 3)
Từ các phân tích trên, ĐTĐ không kiểm soát nên được xem là yếu tố tiên lượng khả năng tái phát cũng nhưmức độ diễn tiến nặng của bệnh.Do đó, kiểm soát đường huyết là nguyên tắc vàng trong điều trị VTBTSK trên cơ địa ĐTĐ
KẾT LUẬN
VTBTSK là bệnh nhiễm trùng nặng, mặc dù hiếm nhưng tỷ lệ tử vong cao Chẩn đoán và xử trí sớm giúp tiên lượng tốt và giảm tỷ lệ tử vong ĐTĐ là một bệnh nền ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị VTBTSK Cần lưu ý phát hiện ĐTĐ và phải kiểm soát tốt đường huyết trong điều trị các trường hợp VTBTSK
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aswathaman K, Gopalakrishnan G, Gnanaraj L, Chacko NK, Kekre NS, Devasia A (2008) Emphysematous pyelonephritis:
outcome of conservative management Urology 71(6):1007 –
1009
2 Aziz F, Penupolu S, Doddi S, Rodriguez A, Obiefuna A (2001) Emphysematous pyelonephritis in type II diabetes: A case
report, The Internal Journal of Urology, 8(1)
3 Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu
GC (1997) Percutaneous drainage in the treatment of
emphysematous pyelonephritis: 10 – year experience J Urol
157(5):1569 – 1573
4 Dahnart W (2007) Radiology review manual, 6 th edn Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
Trang 65 Huang JJ, Tseng CC (2000) Emphysematous pyelonephritis:
clinicoradiological classification, management, prognosis, and
pathogenesis Arch Intern Med 160(6):797 – 805
6 Kapoor R, Muruganandham K, Gulia AK, et al (2010)
Predictive factors for mortality and need for nephrectomy in
patients with emphysematous pyelonephritis BJU Int 105:986
– 989
7 Katsumi S, Tomihiko Y, Masuo Y, Soichi A, Masato F
(2009).Bilateral emphysematous pyelonephritis cured by
antibiotics alone: a case and literature review Jpn J Infect Dis.,
62, 206 – 208
8 Malek RS, Elder JS (1978) Xanthogranulomatous
pyelonephritis: a critical analysis of 26 cases and of the
literature J urol 119(5):589 – 593
9 Marc A Bjurlin, Stephen D Hurley, Dae Y Kim, Matthew R
Cohn, Michael D Jordan, et al (2012) Clinical outcomes of
nonoperative management in emphysematous urinary tract
infections Urol 79(6):1281 – 1285
10 Mokabberi R, Ravakhah K (2007).Emphysematous urinary
tract infections; diagnosis, treatment and survival (case review
series) Am J Med Sci 333(2): 111 – 116
11 Ngô Xuân Thái, Vũ Đức Huy, Hoàng Khắc Chuẩn, Thái Kinh
Luân (2014) Báo cáo 22 trường hợp nhiễm trùng đường tiết
niệu nặng: Viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy
Y học TP Hồ Chí Minh,Vol 18-No 4, tr.59 – 65
12 Pontin AR, Barnes RD, Joffe J, Kahn D (1995)
Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients Br J Urol
75(1):71 – 74
13 Schainuck LI, Fouty R, Cutler RE (1968) Emphysematous pyelonephritis A new case and review of previous
observation Am J Med; 44(1):134 – 139
14 Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T (1979) Emphysematous pyelonephritis A 15 – year experience with
20 cases Urology;49(3):343 – 346
15 Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, Cook J, N’Dow J, ABACUS research group (2008).Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous
pyelonephritis? Evidence from a systematic review J Urol
179(5): 1844 – 1849
16 Wan YL, Lo SK, Bullard MJ, Chang PL, Lee TY (1998)
Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis J Urol 159(2):369 – 373
Ngày nhận bài báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016