Đề tài nghiên cứu một trường hợp tạo hình lại hộp sọ của bệnh nhi 09 tháng tuổi với sự phối hợp liên chuyên khoa tạo hình và phẫu thuật thần kinh, tác giả đưa ra một số bàn luận và nhìn lại y văn. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 TẠO HÌNH TRONG BỆNH LÝ DÍNH KHỚP SỌ CORONAL MỘT BÊN NHÂN 01 TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Bùi Mai Anh *, Ngơ Mạnh Hùng **, Vũ Trung Trực *, Nguyễn Hồng Hà *, Lý Ngọc Liên ** TĨM TẮT Tạo hình lại hộp sọ trong bệnh lý sọ phẳng do dính khớp sọ một bên (unicoronal plagiocephaly) cho đến nay vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên tạo hình và phẫu thuật viên thần kinh. Mục đích chính của phẫu thuật là mở rộng hộp sọ làm giảm áp lực nội sọ và tạo hình lại trần ổ mắt bị biến dạng do ngun nhân liền sớm khớp trán đỉnh ở trẻ nhỏ. Đã có nhiều báo cáo của các tác giả nước ngồi về tạo hình trong bệnh lý hẹp hộp sọ, tuy nhiên chúng tơi chưa thấy báo cáo nào về phẫu thuật này tại Việt Nam. Do vậy, nhân một trường hợp tạo hình lại hộp sọ của bệnh nhi 09 tháng tuổi với sự phối hợp liên chun khoa tạo hình và phẫu thuật thần kinh, chúng tơi đưa ra một số bàn luận và nhìn lại y văn. Từ khóa: Dinh khớp sọ một bên ABSTRACT RECONSTRUCTION OF UNICORONAL PLAGIOCEPHALY: A CASE AND LITERATURE REVIEW Bui Mai Anh, Ngo Manh Hung, Vu Trung Truc, Nguyen Hong Ha, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 144 – 148 Successful repair of all abnormal characteristics of unicoronal plagiocephaly remains a challenge for craniofacial surgeons and neuro surgeons. The aim of surgery is to expand skull reduced intracranial pressure and reshaped lateral orbital wall and supraorbital rim caused by one coronal suture fuses prematurely early. There have been many reports of foreign authors in surgical technique of unilateral coronal craniosynostosis, however we have not seen any reports of this surgical technique in Vietnam. Therefore,ʹs a case of reconstruction of plagiocephaly’s 09‐month‐old patient with coordination specialist craniofacial surgery and neurosurgery, we give some discussions and literature review. Keyword: unicoronal plagiocephaly ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dính khớp sọ sớm đã được mơ tả từ những năm 100 trước cơng ngun bởi Hypocrate. Những báo cáo của thời điểm đó đã chỉ ra rằng việc liền sớm các khớp sọ sẽ gây biến dạng hộp sọ. Theo nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ dị tật dính hộp sọ gặp ở 1/2000 trẻ bệnh lý dính khớp sọ (craniosynostoses) là độc lập với hội chứng dính khớp sọ mặt (craniofacial sysnostoses) như hội chứng Apert hay Crouzon…Các biểu hiện của bệnh lý dính khớp sọ được chia thành nhiều thể phụ thuộc vào số lượng và vị trí đường khớp bị liền sớm. Hay gặp nhất là liền sóm khớp dọc giữa (saggital synostoses) gây biểu hiện đầu dài hay sọ hình thuyền, dính khớp trán biểu hiện trán nhọn, hoặc dính nhiều khớp. Liền sớm khớp ngang (coronal) là bệnh lý hiếm gặp (chiếm 0,7%) trong bệnh lý dính hẹp hộp sọ nói chung và tần suất gặp ở 1/10.000 trẻ sinh ra với biểu hiện sọ phẳng (plagiocephaly) một bên hoặc hai bên(5). Do vậy, nhân một trường hợp dính khớp sọ ngang hay sọ phẳng hiếm gặp được phẫu thuật phối hợp 2 chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật tạo hình hàm mặt chúng tơi tiến hành tổng quan các nghiên cứu trong y văn và đưa ra một số bàn luận. * Khoa Tạo hình Hàm mặt‐Bệnh viện Việt Đức ** Khoa Phẫu thuật thần kinh‐Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: BS. Bùi Mai Anh; ĐT: 0904218389 Email: drbuimaianh@gmail.com 144 Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học MƠ TẢ CA LÂM SÀNG BN nữ 09 tháng tuổi, đẻ thường con thứ hai trong gia đình. Trong quá trình mang thai mẹ phát triển bình thường. Tiền sử gia đình: Khơng gặp trường hợp nào. Bệnh nhi đến khám với biểu hiện trán, cung mày phải phẳng, lơng mày bên dị tật bị đưa lên cao, mắt phải nhắm khơng kín, nhãn cầu nhơ ra trước, vị trí tai phải đưa ra phía trước nhiều hơn, trục thẳng của mặt có xu hướng vẹo sang bên lành. Trẻ phát triển tâm thần vận động bình thường, khơng thấy biểu hiện của tăng áp lực nội sọ. Hình ảnh chụp CT: khơng thấy đường khớp sọ trán đỉnh bên phải, thành ngồi ổ mắt ngắn hơn bên đối diện, xương trán bên bệnh phẳng lõm vào trong. Hình ảnh não thất, nhu mơ não bình thường. gây mê nội khí quản nằm ngửa, rạch da theo đường bicoronal cách chân tóc 02 cm đến sát xương. Bộc lộ tồn bộ trần ổ mắt 2 bên đến khớp xương gò má và xương trán ở thành ngoài ổ mắt, bảo tồn thần kinh trên ổ mắt 2 bên. Tiến hành cắt khối xương trán 2 bên theo đường khớp coronal đến bờ trước của thành trên ổ mắt khoảng 2cm, cắt rời thành trước trần ổ mắt bên phải đến khớp trán‐gò má. Ghép xương tạo hình bờ trên trần ổ mắt để tạo độ cong, cố định bằng nẹp vis titanium. Khối xương trán đỉnh 2 bên được xoay 180 độ để tạo hình lại xương trán cũng như làm tăng thể tích hộp sọ vùng trán. Xương được cố định bằng nẹp vis titanium. Bệnh nhân được đặt dẫn lưu dưới da, đóng vết mổ 2 lớp. Bệnh nhân nằm theo dõi nội trú 1 tuần. Khơng có biến chứng sau mổ như máu tụ nội sọ, sưng nề, vận nhãn bình thường, vận động, tinh thần bình thường. BÀN LUẬN Hình ảnh bệnh nhân và phim CT trước phẫu thuật Bệnh nhân được chẩn đốn: dính khớp sọ coronal một bên (Unilateral coronal craniosynostoses) hay sọ phẳng (Plagiocephaly). Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật giải phóng khớp sọ bị liền sớm và tạo hình lại hộp sọ, ổ mắt. Chúng tơi tiến hành phẫu thuật với sự phối hợp 2 chun khoa: Phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật tạo hình hàm mặt. Bệnh nhân dưới Bệnh Lý Sọ Não Thơng thường đường khớp cronal giúp trán và thùy trán phát triển ra phía trước. Sự hiểu biết về giai đoạn phát triển về hộp sọ giúp phẫu thuật viên đưa ra thời gian tốt nhất để phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy thể tích não của trẻ đạt 47% của người trưởng thành khi trẻ 11 tháng, đạt 93% khi trẻ 07 tuổi. Khi 02 tuổi, nền sọ trước của trẻ đạt 70% so với người trưởng thành, khối phức hợp mũi xương hàm trên sẽ phát triển theo sự phát triển của nền sọ trước(1,5). Chính vì vậy theo các tài liệu cho thấy thời gian tốt nhất để phẫu thuật thường là từ 06‐09 tháng(5). Ngoài ra, thời điểm này tốt cho phẫu thuật do xương sọ lúc này khá mỏng dễ cắt uốn để tạo hình, các xoang tĩnh mạch chưa phát triển nên giảm thiểu nguyên nhân chảy máu. Tuy nhiên, vì trẻ còn nhỏ nên nếu mất máu khi phẫu thuật sẽ dẫn đến nguy cơ nguy hiểm tính mạng, do vậy việc chuẩn bị bệnh nhân, cầm máu khi phẫu thuật cũng như phối hợp gây mê hồi sức trong và sau phẫu thuật là rất quan trọng. Có một số tài liệu thời gian trung bình phẫu thuật là 13 tháng, mặc dù tác giả cũng cho rằng thời gian tốt nhất là 6‐9 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 tháng tuy nhiên thường có một số ngun nhân khách quan như trẻ có vấn đề về đường hơ hấp do vậy ảnh hưởng đến thời điểm phẫu thuật. Mặt khác, có một số tác giả lại cho rằng nếu phẫu thuật sớm khi 06 tháng tuổi thì xương chưa đủ độ cứng sẽ ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ của tạo hình xương ổ mắt và phải tạo hình lại khi trẻ được 01 tuổi. Để tạo hình khối vòm sọ trán chúng tơi cắt ngun khối xương trán 2 bên giải phóng khớp trán đỉnh liền sớm, sau đó xoay 180 độ để tạo độ cong cho xương trán làm tăng thể tích hộp sọ. Hình ảnh CT sau mổ cho thấy khớp trán đỉnh được giải phóng và khối xương sọ được tạo lại cân đối so với bên lành. Theo nhiều báo cáo cho thấy việc cắt tồn bộ khối trán 2 bên sẽ cho kết quả tối ưu nhất do tỷ lệ ít phải sửa chữa lại sau khi trẻ phát triển lớn(2). Hình ảnh cắt xương và xoay 180 độ khối xương trán Hình ảnh CT trước và sau phẫu thuật Chúng tơi tiến hành phối hợp phẫu thuật viên thần kinh và phẫu thuật viên hàm mặt tạo hình để tạo lại khung thành trên trần ổ mắt. Chúng tơi tiến hành cắt rời xương thành trên ổ mắt bên lành từ khớp trán‐gò má của thành bên 146 ổ mắt đến đường giữa. Để tạo hình lại thành trên cân đối với bên lành chúng tơi ghép xương vòm sọ sau khi cắt đôi thành trên ổ mắt để tạo độ cong, để giữ được độ cong như mong muốn chúng tơi tạo hình dựa trên khung bên lành và cố định mảnh ghép bằng nẹp vis titanium. Có rất nhiều kỹ thuật được báo về việc tạo hình lại thành trên ổ mắt trong bệnh lý dính khớp coronal một bên. McCarthy và cộng sự đã báo cáo về kinh nghiệm đẩy tồn bộ thành trên ổ mắt ra phía trước để tạo hình lại ổ mắt(4). Hilling và cộng sự đánh giá các kết quả thẩm mỹ của một kỹ thuật tiến bộ trong tạo lại thành trên ổ mắt(3). Trong loạt lớn 137 bệnh nhân của họ, các tác giả nhận thấy rằng các biến dạng sau phẫu thuật kéo dài là hình ảnh hẹp thắt lại ở thái dương và vấn đề trở nên xấu đi với thời gian. Điều thú vị là, họ cho rằng độ tuổi mà bệnh nhân khi phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật. Những kết quả này tương phản với kết quả báo cáo của Jane và cộng sự gợi ý rằng một kỹ thuật phẫu thuật khác nhau nên được sử dụng tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật. Ngồi ra Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học một số báo cáo như của Persing và cộng sự cho rằng có việc theo cơ thái dương bên bệnh lý sau phẫu thuật nên tác giả đã tiến hành tạo vạt cơ xương thái dương khi cắt xương sọ tạo hình để tránh hiện tượng teo cơ(6). Tuy nhiên, đây chỉ là báo cáo trên một ca lâm sàng. Để tránh hiện tượng này chúng tôi đã không làm tổn thương cơ thái dương, tuy nhiên kết quả lâu dài chúng tôi vẫn đang tiếp tục theo dõi. Đối với thành trên ổ mắt chúng tôi không can thiệp bên lành như các tác giả mà tiến hành ghép xương tạo độ cong. Kết quả sau mổ cho thấy rất khả quan. KẾT LUẬN Bệnh lý dính khớp coronal một bên nói riêng cũng như bệnh lý dính hộp sọ nói chung vẫn là một thách thức với các phẫu thuật viên tạo hình và phẫu thuật viên thần kinh. Các kỹ thuật khác nhau được đưa ra nhằm đạt được kết quả về thẩm mỹ và chức năng tốt nhất vẫn còn đang được tranh luận rất nhiều. BN nữ 09 tháng tuổi, liền sớm khớp trán đỉnh bên trái Hình ảnh sau mổ 1 tháng Hình ảnh cắt xương và ghép xương tạo hình thành trên ổ mắt Về vấn đề sử dụng vật liệu cố định mảnh xương sọ, chúng tơi sử dụng mesh titanium với 02 lý do đó là chất liệu này tạo độ cứng thích hợp để tạo hình và hiện tại chúng tơi chưa có nẹp tự tiêu. Nhược điểm là sau 06‐09 tháng bệnh nhân sẽ phải mổ lấy nẹp. Theo y văn cho thấy nhiều tác giả cũng sử dụng vật liệu này để cố định mảnh xương sọ, một số khác dùng nẹp vis tự tiêu hoặc chỉ tự tiêu, tuy nhiên chỉ tự tiêu rất yêú và khơng tạo hình lại độ cong như mong muốn(5). Bệnh Lý Sọ Não TÀI LIỆU THAM KHẢO Arriaga MA, Chen DA (2002): Hydroxyapatite cement cranioplasty in translabyrinthine acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 126:512–517. Bartlett SP, Whitaker LA, Marchac D (1990): The operative treat‐ ment of isolated craniofacial dysostosis (plagiocephaly): a comparison of the unilateral and bilateral techniques. Plast Reconstr Surg 85:677–683. Hilling DE, Mathijssen IM, Mulder PG, Vaandrager JM (2006): Long‐ term aesthetic results of frontoorbital correction for frontal pla‐ giocephaly. J Neurosurg 105 (1 Suppl):21–25. McCarthy JG, Glasberg SB, Cutting CB, Epstein FJ, Grayson BH, Ruff G, et al (1995): Twenty‐year experience with early surgery for craniosynostosis: I. Isolated craniofacial synostosis—re‐ sults and unsolved problems. Plast Reconstr Surg 96:272– 283. 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Mesa JM., Fang F, Muraszko KM, and BuchMan SR (2011) Reconstruction of unicoronal plagiocephaly with a hypercorrection surgical technique Neurosurg Focus 31 (2):E4. Persing JA, Mayer PL, Spinelli HM, Miller L, Criscuolo GR (1994): Prevention of “temporal hollowing” after fronto‐orbital ad‐ vancement for craniosynostosis. J Craniofac Surg 5:271– 274. Ngày nhận bài báo 16/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 148 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... cong. Kết quả sau mổ cho th y rất khả quan. KẾT LUẬN Bệnh lý dính khớp coronal một bên nói riêng cũng như bệnh lý dính hộp sọ nói chung vẫn là một thách thức với các phẫu thuật viên tạo hình và phẫu thuật viên thần kinh. Các kỹ thuật khác ... coronal một bên (Unilateral coronal craniosynostoses) hay sọ phẳng (Plagiocephaly). Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật giải phóng khớp sọ bị liền sớm và tạo hình lại hộp sọ, ổ mắt. ... Chúng tơi tiến hành phẫu thuật với sự phối hợp 2 chuyên khoa: Phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật tạo hình hàm mặt. Bệnh nhân dưới Bệnh Lý Sọ Não Thơng thường đường khớp cronal giúp trán và th y trán phát triển ra phía trước. Sự hiểu biết