Động mạch hóa tĩnh mạch trong vi phẫu thuật nối lại mảnh da bàn ngón tay tổn thương dạng lột găng: Trường hợp lâm sàng đầu tiên và nhìn lại y văn

Mục đích của bài báo nhằm thông báo trường hợp lâm sàng vi phẫu thuật nối lại mảnh da kiểu lột găng nhờ động mạch hóa tĩnh mạch; tổng kết lại y văn.

Động mạch hoá tĩnh mạch vi phẫu thuật nối lại mảnh da bàn ngón tay tổn thương dạng lột găng: trường hợp lâm sàng nhìn lại y văn Vũ Trung Trực, Trần Xuân Thạch, Nguyễn Hồng Hà Khoa Tạo hình Hàm mặt Bệnh viện Việt Đức Email: drvutrungtruc@ gmail.com Ngày nhận: 27 - - 2014 Ngày phản biện: 19 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Điều trị tổn thương dạng lột găng da bàn ngón tay thách thức phẫu thuật viên đồng thời tổn thương dạng gặp lâm sàng Phẫu thuật vi phẫu nối lại mảnh da lột coi phương pháp tối ưu phục hồi chức lẫn thẩm mỹ bàn tay Tuy nhiên việc tìm lại mạch máu đặc biệt động mạch mảnh da lột thường gặp nhiều khó khăn Tác giả thông báo trường hợp lâm sàng vi phẫu thuật nối lại thành công nhờ kỹ thuật động mạch hoá tónh mạch tổng kết lại y văn Từ khoá: Tổn thương lột găng bàn ngón tay, động mạch hoá tónh mạch, nối mạch vi phaãu Microsurgical venous arterialization in replantation of the degloved hand and finger injury Vu Trung Truc, Tran Xuan Thach, Nguyen Hong Ha Abstract Treatment of an avulsion or degloving injured of the hand and finger is a challenge but not usual operation for plastic surgeon Microsurgical revascularization is the optimal method for recovering both functional and aesthetic outcomes However, most of times, finding and anatomosis of the vessels is not easy in most cases The author describes a technique in which microsurgical anastomosis venous arterialization of the degloved flap and reviews the literature Keywords: Degloving hand injuries, venous arterialization, microsurgical anastomosis Phẫu thuật tạo hình tổn thương dạng lột găng bàn tay thách thức với phẫu thuật viên Phương pháp điều trị kinh điển làm mỏng ghép lại da dày toàn cho tỉ lệ thành công thấp, đồng thời cần thêm nhiều thời gian chăm sóc vết thương, phẫu thuật sửa chữa hai ghép da hay che phủ vạt hạn chế thẩm mỹ chức [1] Nối lại phần chi thể tổn thương nhờ kỹ thuật nối mạch máu vi phẫu coi lựa chọn tốt để phục hồi chức thẩm mỹ Tuy nhiên, việc yêu cầu kỹ thuật vi phẫu thành thạo, mạch máu nhỏ tổ chức phần mềm dập nát mức độ khác gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật Diện lột da thường nằm lớp cân nông bàn tay động mạch nằm lại lớp cân bàn tay tĩnh mạch nằm phần da bị lột Điều gây khó khăn cho việc tìm kiếm động mạch phù hợp phần da tổn thương để phục hồi [2] Mục đích báo nhằm: 1) thông báo trường hợp lâm sàng vi phẫu thuật nối lại mảnh da kiểu lột găng nhờ động mạch hoá tĩnh mạch; 2) tổng kết lại y văn TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam tuổi, vào viện tháng 12 năm 2013, tai nạn trượt bàn tay phải vào hai lơ máy cán thép Da bị lột vịng tròn từ phần ba cẳng tay tới hết Phản biện khoa học: GS TS Nguyễn Việt Tiến 243 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ngón tay, ngón lột rời hồn tồn, vết thương kẽ ngón 1-2 kẽ ngón 4-5, trật khớp đốt bàn bốn năm, ngón hai ba bốn cịn dính với mảnh da lột phần búp ngón nên mảnh da lột bầm dập tụ máu khơng thể bảo quản lạnh Trừ khớp đốt bàn ngón bốn năm bị trật, xương gân ngón khác liên tục Phẫu thuật tiến hành mê nội khí quản thứ sau chấn thương, tổn thương rửa nhiều nước sau cắt lọc xác định mạch máu với kính lúp kính hiển vi phẫu thuật Động mạch quay, động mạch trụ hai cung động mạch gan tay nằm lại lớp cân cổ bàn tay Tĩnh mạch đầu nằm lớp cân cổ tay đứt ngang hõm lào giải phẫu, tĩnh mạch đứt ngang vị trí da lột cổ tay nằm lớp da lột Lấy đoạn tĩnh mạch đầu cổ tay làm mảnh ghép, vi phẫu thuật ghép mạch tận – bên từ động mạch quay hõm lào giải phẫu nối tận – tận vào tĩnh mạch đầu phần da lột (động mạch hoá tĩnh mạch) Nối lại tĩnh mạch tận – tận Bệnh nhân điều trị nội trú ngày, bàn tay hồng ấm phù nề nhiều Khám lại sau tuần, búp ngón hoại tử khơ phần, tồn ngón út hoại tử khơ đen Tiến hành cắt bỏ ngón út, búp ngón để liền sẹo tự nhiên Khám lại ba tháng sau phẫu thuật, bàn tay sống tốt, toàn hệ thống tĩnh mạch mu tay bị giãn to có tiếng thổi dạng thơng động tĩnh mạch, tiến hành thắt cầu nối động tĩnh mạch Hiện sau phẫu thuật tám tháng, chức bàn tay tốt, bệnh nhân khơng gặp khó khăn sinh hoạt hàng ngày chí sử dụng ngón tay để đánh máy H1: Bệnh nhân nam 31 tuổi, tai nạn trượt tay trái vào máy cán thép.(A) Mảnh da lột vòng tròn từ phần ba cẳng tay, tồn ngón đến khớp liên đốt xa ngón dài (B) Mảnh da gan tay dập nát, trật khớp đốt bàn ngón bốn, năm (C) Tĩnh mạch đầu nằm lại lớp cân cổ tay đứt ngang hõm lào giải phẫu, tĩnh mạch đứt ngang phần ba cẳng tay nằm lớp da lột (D) Động mạch quay nối với tĩnh mạch đầu phần da lột nhờ ghép đoạn tĩnh mạch tận bên (E, F) Sau mổ ngày, vạt da lột hồng ấm phù nề nhiều BÀN LUẬN Tổn thương dạng lột găng bàn ngón tay khơng phải gặp nước phát triển, nguyên nhân thường tai nạn lao động máy quấn, máy cắt, gặp tai nạn giao thông hay súc vật cắn Điều trị tổn thương thách thức không nhỏ phẫu thuật viên Phương pháp điều trị kinh điển ghép lại ngẫu nhiên phần tổ chức bị lột thường cho tỉ lệ thất bại cao, kết hạn chế chức thẩm mỹ, thời gian chăm sóc vết thương kéo dài, cần nhiều phẫu thuật chuyển vạt che phủ hay sữa chữa hai [1] Nối lại mảnh 244 da lột nhờ vi phẫu thuật phương pháp áp dụng vài thập kỷ gần cho kết đáng khích lệ Nhiều tác giả cho phương pháp lý tưởng để điều trị dạng tổn thương Tuy nhiên, khó khăn lớn thiếu mạch máu, đặc biệt động mạch, có kích thước đủ lớn cho vi phẫu thuật nằm vùng da lột [2][3][4] Hệ thống động mạch có kích thước nhỏ nghèo nàn so với hệ thống tĩnh mạch Trong tổn thương dạng lột găng, mạch máu bị tổn thương dập nát đứt đoạn mảnh da lột Vì mạng lưới phong phú nên khả tĩnh mạch nguyên vẹn khả cấp máu mảnh da lột hệ thống tĩnh mạch cao Vì lý này, tác giả đề xuất ý tưởng động mạch hoá tĩnh mạch điều trị loại tổn thương Ở Việt Nam, thời điểm tại, chúng tơi chưa tìm thấy thơng báo thực kỹ thuật cho tổn thương dạng lột găng Động mạch hoá tĩnh mạch lần đầu Fukui [5] báo cáo năm 1990 nối lại ngón tay đứt rời Sau ứng dụng nhiều nghiên cứu phẫu thuật nối lại phần thể đứt rời, vạt tĩnh mạch, tăng tưới máu tổ chức Năm 1996, Hsu lần đầu báo cáo động mạch hoá tĩnh mạch trường hợp tổn thương dạng lột găng cẳng tay, gan tay mu tay, tất cuống đầu xa [2] Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy dòng máu từ động mạch vào hệ thống tĩnh mạch tới hệ thống mao mạch, sau phần vào hệ thống động mạch, phần trở qua hệ thống tĩnh mạch Các báo cáo gợi ý mao mạch giãn rộng tăng tưới máu trao đổi chất cho vùng tổ chức bị thiếu máu [6] Trường hợp bệnh nhân nghiên cứu, khám lại sau tuần, hoại tử hoàn tồn ngón phần ngón Nghiên cứu tác giả khác cho thấy tỉ lệ hoại tử ngón cao so với ngón khác khơng thấy đề cập đến ngón út Fukui [5] gặp hoại tử hoàn toàn trường hợp động mạch hố tĩnh mạch cho nối lại ngón bị cắt đứt rời, Adani [7] báo cáo động mạch hố tĩnh mạch cho ngón dạng lột găng gặp hoại tử phần búp ngón, Lin động mạch hố tĩnh mạch nối lại mảnh da cịn cuống đầu xa mu ngón gặp hoại tử phần búp ngón Thomas [7] cho nối lại tổn thương bị lột găng ngón cái, động mạch hoá tĩnh mạch chưa đủ để cấp máu cho tồn ngón tay nên tác giả lấy bỏ lớp thượng bì chơn ngón tay vào lớp da bụng Dựa quan điểm này, Rodríguez-Lorenzo [8] sau hai ca thành cơng đề xuất cố gắng tìm nối thêm động mạch với siêu vi phẫu Do cịn q số ca báo cáo, bệnh nhân chúng tơi lại có vết thương kẽ ngón 1-2 nên chưa thể biết xác ngun nhân hoại tử phần búp ngón Tương tự với ngón năm bị hoại tử hồn tồn tổn thương trật khớp đốt bàn vết thương kẽ ngón 4-5 làm tổn thương hệ thống mạch ni ngón kể mạch máu ni gân xương Mặc dù chưa có tác giả đề cập đến việc thắt chỗ nối thông động tĩnh mạch, tiến hành thắt cầu nối dựa theo dõi lâm sàng Vào tháng thứ ba sau phẫu thuật, phần da nối lại sống tốt, chức bàn tay tốt toàn phần mu tay tĩnh mạch giãn to, nóng có tiếng thổi, đơi bệnh nhân cảm thấy nặng đau nhức bàn tay Cầu nối động tĩnh mạch thắt sau kẹp thử kiểm tra thấy đảm bảo tưới máu cho đầu xa bàn ngón tay Sau thắt, bệnh nhân theo dõi kỹ, bàn tay xẹp nhợt ngày kiểm tra chảy máu búp ngón sau hồng hào trở lại KẾT LUẬN Nhân trường hợp tổng kết y văn cho thấy, động mạch hoá tĩnh mạch nối lại mảnh da bàn ngón tay bị lột găng kỹ thuật đáng tin cậy, cho kết tốt thẩm mỹ chức Kỹ thuật ứng dụng nối lại tổn thương tương tự phần khác thể để tăng tưới máu tổ chức Tài liệu tham khảo Neumeister MW, Brown RE Mutilating hand injuries: principles and management Hand Clin 2003 Feb;19(1):1-15 Hsu WM1, Wei FC, Lin CH, Chen HC, Chuang CC, Chen HT The salvage of a degloved hand skin flap by arteriovenous shunting Plast Reconstr Surg 1996 Jul;98(1):146-50 Lin YH, Jeng CH, Hsieh CH, Lin HC Salvage of the skin envelope in complex incomplete avulsion injury of thumb with venous arterializaiton: a case report Microsurgery 2010 Sep;30(6):469-71 Slattery P, Leung M, Slattery D Microsurgical arterialization of degloving injuries of the upper limb J Hand Surg Am 2012 Apr;37(4):825-31 Fukui A, Maeda M, Inada Y, Tamai S, Sempuku T Arteriovenous shunt in digit replantation J Hand Surg Am 1990 Jan;15(1):160-5 Suzuki Y1, Suzuki K, Ishikawa K Direct monitoring of the microcirculation in experimental venous flaps with afferent arteriovenous fistulas Br J Plast Surg 1994 Dec;47(8):554-9 Thomas BP, Katsarma E, Tsai TM Replantation of total degloving of the hand: case report J Reconstr Microsurg 2003 May;19(4):217-20 Rodríguez-Lorenzo A, Lin CH, Lin CH, Ching WC, Lin YT Replantation of a degloved hand with added arteriovenous anastomoses: report of two cases J Hand Surg Am 2009 Dec;34(10):1864-7 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 245 ... phẫu, tĩnh mạch đứt ngang vị trí da lột cổ tay nằm lớp da lột L? ?y đoạn tĩnh mạch đầu cổ tay làm mảnh ghép, vi phẫu thuật ghép mạch tận – bên từ động mạch quay hõm lào giải phẫu nối tận – tận vào tĩnh. .. toàn trường hợp động mạch hố tĩnh mạch cho nối lại ngón bị cắt đứt rời, Adani [7] báo cáo động mạch hố tĩnh mạch cho ngón dạng lột găng gặp hoại tử phần búp ngón, Lin động mạch hố tĩnh mạch nối lại. .. lần đầu báo cáo động mạch hoá tĩnh mạch trường hợp tổn thương dạng lột găng cẳng tay, gan tay mu tay, tất cuống đầu xa [2] Nghiên cứu thực nghiệm cho th? ?y dòng máu từ động mạch vào hệ thống tĩnh