1. Đặt vấn đề Fallot là người đầu tiên công bố những yếu tố giải phẫu bệnh lý bao gồm thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa, hẹp phổi và phì đại thất phải vào năm 1888. Điều này giúp phân biệt TOF với các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp khác. Bản thân TOF cũng là một bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp và chiếm tỷ lệ khá cao từ 5-9% theo y văn thế giới. Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2006 đến 11/2008 (26 tháng) có 82 trường hợp TOF được điều trị phẫu thuật chiếm 12% tổng số ca mổ. Phẫu thuật điều trị TOF là một trong những phẫu thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh sớm nhất trên thế giới. Trong một khoảng thời gian khá lâu phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig được xem là phương pháp duy nhất để cứu sống bệnh nhân. Tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật sửa chữa triệt để thành công TOF là Kirklin J.W và cộng sự, thực hiện tại Mayo Clinic, Mỹ năm 1955 với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Cách tiếp cận qua đường mở nhĩ phải-động mạch phổi được mô tả lần đầu tiên bởi hai tác giả Hudspeth và Edmunds. Năm 1993, Yamagishi và Kurosawa và cộng sự công bố màng PTFE 0,1mm (polytetrafluoethylen) như là một vật liệu thích hợp với nhiều tính chất tốt để sử dụng làm van một lá khi tái cấu trúc lại đường thoát thất phải mà không bảo tồn được van và vòng van động mạch phổi. Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi phẫu thuật TOF theo phương cách tiếp cận tổn thương qua đường mở nhĩ phải - động mạch phổi. Chúng tôi cũng tạo hình van ĐMP một lá trên tất cả các bệnh nhân hẹp đường thoát thất phải nặng, không bảo tồn được vòng van ĐMP hoặc các trường hợp không van ĐMP từ tháng 10/2006. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Nghiên cứu vai trò chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van động mạch phổi khi phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot trong giai đoạn chu phẫu và sau phẫu thuật 24 tháng của hai nhóm bảo tồn vòng van động mạch phổi và không bảo tồn vòng van động mạch phổi-có tạo hình van động mạch phổi một lá.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ B BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THẾ VIỆT
NGHIÊN CỨU VAI TRÕ CHỈ SỐ Z TRONG DỰ BÁO
KHẢ NĂNG BẢO TỒN VÕNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
KHI PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP HỒ CHÍ MINH – 2017
Trang 2GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Fallot là người đầu tiên công bố những yếu tố giải phẫu bệnh lý bao gồm thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa, hẹp phổi và phì đại thất phải vào năm 1888 Điều này giúp phân biệt TOF với các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp khác Bản thân TOF cũng là một bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp và chiếm tỷ lệ khá cao từ 5-9% theo y văn thế giới Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2006 đến 11/2008 (26 tháng) có 82 trường hợp TOF được điều trị phẫu thuật chiếm 12% tổng số ca mổ
Phẫu thuật điều trị TOF là một trong những phẫu thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh sớm nhất trên thế giới Trong một khoảng thời gian khá lâu phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig được xem là phương pháp duy nhất để cứu sống bệnh nhân
Tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật sửa chữa triệt để thành công TOF là Kirklin J.W và cộng sự, thực hiện tại Mayo Clinic, Mỹ năm
1955 với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể Cách tiếp cận qua đường mở nhĩ phải-động mạch phổi được mô tả lần đầu tiên bởi hai tác giả Hudspeth và Edmunds
Năm 1993, Yamagishi và Kurosawa và cộng sự công bố màng PTFE 0,1mm (polytetrafluoethylen) như là một vật liệu thích hợp với nhiều tính chất tốt để sử dụng làm van một lá khi tái cấu trúc lại đường thoát thất phải mà không bảo tồn được van và vòng van động mạch phổi
Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh chúng
Trang 3tôi phẫu thuật TOF theo phương cách tiếp cận tổn thương qua đường mở nhĩ phải - động mạch phổi Chúng tôi cũng tạo hình van ĐMP một lá trên tất cả các bệnh nhân hẹp đường thoát thất phải nặng, không bảo tồn được vòng van ĐMP hoặc các trường hợp không van ĐMP từ tháng 10/2006
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Nghiên cứu vai trò chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van
động mạch phổi khi phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot trong giai đoạn chu phẫu và sau phẫu thuật 24 tháng của hai nhóm bảo tồn vòng van động mạch phổi và không bảo tồn vòng van động mạch phổi-có tạo hình van động mạch phổi một lá
1 Tính cấp thiết của đề tài
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất trong các tật tim bẩm sinh, chiếm khoảng 9-10% Phát hiện sớm và điều trị thích hợp có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Phẫu thuật để điều trị bệnh tứ chứng Fallot hiện tại trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều tiến bộ và có hiệu quả cao với tỉ lệ tử vong sớm sau
mổ dưới 1%
Tuy nhiên sau phẫu thuật có rất nhiều vấn đề phải theo dõi như rối loạn nhịp tim, chức năng thất phải Nguyên nhân gây ảnh hưởng lớn đến chức năng thất phải chính là hẹp hở phổi sau phẫu thuật Trong các trường hợp sau mở rộng đường thoát thất phải, chênh áp giữa thất phải và động mạch phổi vẫn còn cao là nguyên nhân tồn tại gây dãn và suy thất Bên cạnh đó, các trường hợp thiểu sản đường thoát thất phải nặng, phải mở rộng phễu thất phải và làm mảnh vá băng ngang vòng
Trang 4van động mạch phổi sẽ gây hở phổi nặng sau mổ
Việc nghiên cứu xem khi nào thì bảo tồn vòng van, khi nào thì
mở rộng vòng van có tạo hình van động mạch phổi một lá để tái cấu trúc đường thoát thất phải là rất cần thiết và thực tế, giúp hạn chế khả năng thay đổi hình dạng và suy chức năng thất phải sau phẫu thuật, tránh việc phải phẫu thuật lại sớm Do vậy nghiên cứu này mang cả tính thời sự lẫn khoa học, phù hợp với hoàn cảnh các bệnh nhân tại Việt Nam
2 Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trinh nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá vai trò của chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van động mạch phổi khi phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot, đồng thời nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả phẫu thuật trên hai nhóm bảo tồn van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP-có tạo hình van một lá Phẫu thuật triệt để TOF và tạo hình van ĐMP một lá có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao, thời gian thở máy, thời gian hồi sức sau
mổ, biến chứng là tương đương so với nhóm bảo tồn van ĐMP; khi theo dõi trong thời gian chu phẫu và 24 tháng sau phẫu thuật thì tỉ lệ thành công của phẫu thuật là khá cao, nhóm có kết quả tốt
và khá tốt chiếm 92,6%
3 Bố cục luận án
Luận án gồm 120 trang, bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 28 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang Có 34 bảng,
5 biểu đồ, 2 sơ đồ, 25 hình, 92 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt,
79 tiếng Anh)
Trang 5Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bệnh học tứ chứng Fallot
Bệnh nhân bị TOF luôn luôn có: hẹp phổi, dầy thất phải, thông liên thất, ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất
1.3.3 Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
Tím: xanh tím nhiều mức độ là triệu chứng thường gặp nhất
Khó thở khi gắng sức, có khi thành cơn
Ngồi xổm: thường gặp, tương đối đặc hiệu của TOF
Cơn tím kịch phát k m theo ngưng thở và ngất, ngón tay dùi trống thường thấy ở tr lớn
Siêu âm tim
Echo 2D và Doppler màu ngày càng chứng tỏ khả năng thay thế thông tim trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bệnh nhân TOF Chỉ một số rất ít trường hợp, nhất là ở TOF “già” là cần thông tim và chụp mạch máu để tìm hiểu tình trạng các nhánh động mạch phổi phía xa và tuần hoàn bàng hệ
Trang 61.6 Chỉ định phẫu thuật
Đối với các nước phát triển, có nền y học tiên tiến, chọn lựa của các trung tâm sẽ là phẫu thuật sửa chửa triệt để trong khoảng 6-12 tháng tuổi, hoặc sẽ thực hiện phẫu thuật giảm nhẹ với shunt chủ phổi nếu tr
có triệu chứng tăng nặng
1.8 Phẫu thuật sửa chữa triệt để
Quan niệm bảo tồn van ĐMP trong phẫu thuật triệt để TOF
Trong thời gian 10 năm gần đây, rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và phân tích về kỹ thuật bảo tồn van ĐMP Theo y văn, ngưỡng Z vòng van ĐMP để bảo tồn van là lớn hơn hoặc bằng -2 Tuy nhiên các tác giả gần đây đều đưa ra ngưỡng chỉ số Z vòng van ĐMP đo bằng siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật nhỏ hơn mức -2 để
dự báo khả năng bảo tồn vòng van ĐMP
Tuy nhiên theo các tác giả Boni, Bacha, Vida để đảm bảo kết quả tốt sau phẫu thuật, chúng ta cần phải đo lại các thông số như chênh
áp qua van ĐMP, tỉ số ALTT thất phải/thất trái, theo dõi huyết động Tất
cả các thông số này được xem xét đối chiếu lẫn nhau để đảm bảo cho việc bảo tồn vòng van ĐMP
1.10 Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa chữa triệt để
Trang 7thường liên quan đến các vấn đề sau mỗ như hở phổi nặng, hẹp tồn lưu đường thoát thất phải nặng, tỉ số áp lực thất phải/ thất trái trên 0,7
1.11 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật sửa chửa triệt để
Trong các kết quả nghiên cứu lâu dài của nhiều trung tâm khác đều kết luận rằng hẹp tồn lưu hoặc tái hẹp đường ra thất phải sẽ gây ra các vấn đề nghiêm trọng muộn, và đây cũng là nguyên nhân phổ biến
mà bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại
1.12 Ngƣỡng giá trị Z nhằm dự báo khả năng bảo tồn van ĐMP
Đo lường chỉ số Z
Ngưỡng giá trị Z vòng van ĐMP
Năm 2003, Kirlin và các cộng sự đã công bố ngưỡng giá trị Z vòng van ĐMP là -2 trong chỉ định bảo tồn van ĐMP, đối với các bệnh nhân có Z < -2 mà vẫn bảo tồn van ĐMP thì sẽ làm tăng tỉ lệ hẹp tồn lưu đường thoát thất phải, tăng nguy cơ suy thất phải năng sau mỗ
Theo tác giả Lê Quang Thứu và Nguyễn Minh Trí Viên, cũng đồng quan điểm ngưỡng giá trị Z vòng van là -2 để có chỉ định bảo tồn vòng van ĐMP Đồng thời theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, giá trị Z vòng van là ≥ -2 để có thể bảo tồn vòng van ĐMP
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Stewart công bố năm
2005 về kết quả bảo tồn van ĐMP trên 102 bệnh nhân TOF, ngưỡng giá trị của chỉ số Z vòng van ĐMP là -4 để có thể bảo tồn vòng van ĐMP
Một nghiên cứu công bố năm 2007 của Brown và cộng sự về kinh nghiệm tạo hình đường thoát thất phải với van ĐMP một lá, được thực hiện trên 192 bệnh nhân từ năm 1994 đền năm 2006, thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 12 năm Ngưỡng giá trị Z vòng van ĐMP được tác giả đưa ra là -3
Trang 8Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Dân số mục tiêu
Bệnh nhân được chẩn đoán TOF
2.1.2 Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán TOF khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược, TP.HCM
2.1.3 Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán TOF khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược có chỉ định phẫu thuật từ tháng 01/2007 - 01/2011
2.1.4 Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chuẩn nhận vào (phác đồ bệnh viện Đại học Y Dược)
- Được xác định chẩn đoán bệnh TOF ( với kết quả siêu âm tim được thực hiện bởi 2 bác sĩ khác nhau )
- Kích thước 2 nhánh ĐMP phải và trái tốt
- Không có tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi > 2mm
- Có chỉ định phẫu thuật triệt để:
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Có chỉ định phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig shunt
- Có chỉ định phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig shunt trong phẫu thuật do: kích thước 2 nhánh ĐMP nhỏ, bất thường mạch vành bắc ngang phễu thất phải mà vòng van ĐMP nhỏ không thể bảo tồn
Trang 9- Có thêm các tổn thương tim khác được xác định dựa trên siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật : hở van hai lá, hở van ĐMC, kênh nhĩ thất
- Có thêm các tổn thương tim khác được xác định trong phẫu thuật như: hở van hai lá, hở van ĐMC, kênh nhĩ thất
- Có bệnh lý khác ngoài tim không cho phép phẫu thuật
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo loạt ca kiểu mô tả dọc tiến cứu
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Thời gian nghiên cứu
Từ 01/2007 đến 01/2013
Địa điểm
Khoa Phẫu thuật Tim mạch, bệnh viện Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh
Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn để thu thập thông tin từ
Trang 10bệnh án bao gồm các thông tin về tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật, hậu phẫu( xem phụ lục 1)
2.3 Tiêu chuẩn đánh giá
2.3.1 Tiêu chuẩn bảo tồn vòng van ĐMP trong phẫu thuật
- Bảo tồn vòng van ĐMP:
Sau khi mở rộng đường ra thất phải, x mép van ĐMP, kiểm tra kích thước đường ra thất phải với bougie Hegar lớn hơn 2 số so với giá trị vòng van ĐMP bình thường theo cân nặng
Sau khi cho tim đập lại và ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, theo dõi nhận thấy huyết động ổn định
2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật trong giai đoạn chu phẫu
Kết quả giai đoạn chu phẫu là kết quả điều trị trong 30 ngày tính từ thời điểm phẫu thuật
Thành công về lâm sàng: kết quả tốt, khá tốt, xấu
Biến chứng và tử vong chu phẫu
2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật sau 24 tháng
Bệnh nhân được tái khám vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
12 tháng và 24 tháng sau phẫu thuật
Đánh giá: triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải, Gradient qua van ĐMP, mức độ hở van ĐMP, mức độ hở van ba
lá
Trang 11Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2007 đến 1/2011 với sự tham gia của 162 đối tượng thỏa tiêu chí đề ra ban đầu và được theo dõi
từ lúc nhập viện cho đến 24 tháng sau khi xuất viện
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (N = 162)
Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn;
Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 9,9 ± 5,6 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 36 tuổi Tỉ lệ nam giới tương đương với nữ giới
Trang 123.3 Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật (N = 162)
Đặc điểm Chung
Bảo tồn van ĐMP P
Có Không Thời gian chạy máy
(phút)¥
112,8 (26,3)
106,1 (22,7) 126,8 (28) <0,001
¥ Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn;
Chúng tôi cũng đánh giá các đặc điểm giải phẫu trong phẫu thuật như kích thước 2 nhánh ĐMP, đường kính lỗ thông liên thất, các tổn thương phối hợp, mức độ cưỡi ngựa ĐMC, các thông số như thời
Trang 13gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp ĐMC, phẫu thuật
có bảo tồn van ĐMP hay không
3.4 Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z
Bảng 3.9: Đánh giá sự đồng thuận trong bảo tồn van ĐMP giữa chỉ số Z
trên siêu âm và trong lúc mổ
Bảo tồn van ĐMP
trên siêu âm dựa vào Z
Bảo tồn van ĐMP trong lúc mổ Tổng % đồng
Trang 14Bảng 3.10 Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z (N = 162)
Bảng 3.13 Đánh giá đặc điểm phân tầng chỉ số Z vòng van ĐMP, Z<-3
Z<-3
(15,7)
28,1 (25,2)
0,422
(9,1)
72,3 (12,1)
Trang 15Khi Z < -3, nghiên cứu phân tích so sánh giữa hai nhóm bảo tồn van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP-có tạo hình van ĐMP một lá chúng tôi nhận thấy Gradient qua van ĐMP trong mổ và lúc xuất viện có khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p=0,005 và p=0,01
3.4 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật triệt để TOF
Bảng 3.16 Đánh giá đặc điểm chỉ số áp lực đo trực tiếp trong phẫu thuật
Đặc điểm Chung
Bảo tồn van ĐMP
Có Không Gradient qua van ĐMP trước mổ
- Tỉ số ALTT thất phải / thất trái ở cả hai nhóm bảo tồn van ĐMP
và không bảo tồn van ĐMP đều ở mức độ nhẹ và trung bình
- Nhóm bảo tồn van ĐMP có 1 trường hợp mức độ nặng, chiếm 0,9%
Trang 16Bảng 3.17 Đánh giá đặc điểm huyết động và sử dụng vận mạch
Bảo tồn van ĐMP
Có Không Huyết động
Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn; ¢
3.5 Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt để TOF đƣợc theo dõi trong 24 tháng
Bảng 3.26 Đánh giá kết quả phẫu thuật chu phẫu (N = 162)
Đặc điểm Chung Bảo tồn van ĐMP
Trang 17Đánh giá kết quả trên 162 trường hợp trong giai đoạn chu phẫu:
Có 12 trường hợp có kết quả không tốt ở cả hai nhóm bảo tồn van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP, chiếm 7,4%, trong đó có
3 trường hợp tử vong, chiếm 1,8%
Kết quả chưa tốt ở nhóm bảo tồn van ĐMP là 10,49%, ở nhóm không bảo tồn van ĐMP là 6,17%
Kết quả tốt ở cả 2 nhóm bảo tồn van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP là 75,92%
Bảng 3.27 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 24 tháng (N = 159)
Đặc điểm Chung Bảo tồn van ĐMP
Trang 18Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 4.1 So sánh đặc điểm tuổi, giới với các tác giả
Tuổi lúc phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy trung tâm, trung tâm có kinh nghiệm và kỹ năng tốt có thể thực hiện ở tr 3 tháng tuổi, hầu hết các trung tâm đều thực hiện từ 1-2 tuổi Tỉ lệ tr dưới 5 tuổi trong nhóm nghiên cứu của tác giả chiếm 20,4%, đa số là tr từ 6-15 tuổi chiếm 67,3%, độ tuổi trung bình 10 tuổi với tuổi thấp nhất là 2 và cao nhất là 36 tuổi (Bảng 3.1)
4.2 Ngưỡng giá trị của chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van ĐMP
Khả năng bảo tồn van ĐMP
Chỉ số Z trung bình của vòng van ĐMP từ 162 bệnh nhân nghiên cứu là -2,1 ± 1,4 Giá trị này cho thấy vòng van ĐMP của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có kích thước khá nhỏ Theo
y văn, ở bệnh nhân có vòng van động mạch phổi nhỏ thì cần phải x qua