VI PHẪU THUẬT NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – ĐẦU MÀO TINH docx

VI PHẪU THUẬT NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – ĐẦU MÀO TINH Tóm tắt Mở đầu và mục tiêu: Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hai bên là biện pháp điều trị vô tinh do bế tắc tại mào tinh hiệu quả nhất và kinh tế nhất. Ngay cả khi phẫu thuật thất bại thì việc nối lại cũng nên thực hiện. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nối lại ống dẫn tinh – mào tinh với sự xuất hiện trở lại tinh trùng 3 tháng sau mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả một trường hợp lâm sàng, bệnh nhân được nối lại ống dẫn tinh – mào tinh tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả và bàn luận: T.V.P, số hồ sơ 204/00222, được phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hai bên do tắc tại mào tinh ngày 6/1/2004. Bệnh nhân vẫn vô tinh sau 12 tháng. Sau đó, bệnh nhân đựơc thụ tinh trong ống nghiệm hai lần đều thất bại. Bệnh nhân và vợ được phẫu thuật lại ngày 12/6/2006 và chỉ nối được ống dẫn tinh – đầu mào tinh trái. Sau mổ 3 tháng, tinh trùng xuất hiện trở lại trong tinh dịch. Nối lại ống dẫn tinh – mào tinh có thể thành công dù lần phẫu thuật đầu thất bại. Kết luận: Nối lại ống dẫn tinh – mào tinh nên thực hiện khi phẫu thuật lần đầu thất bại. trong điều trị vô sinh trên những bệnh nhân vô sinh do tắc mào tinh. Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, cần tránh tổn thương ống mào tinh. ABSTRACT Introduction and objective: Microsurgical epididymovasostomy is the most efficient and cost-effective treatment for epididymal obstructive azoospermia. Repeat microsurgical epididymovasostomy should also be performed when the first attempt was unsuccesful. We report a case of repeat epididymovasostomy with sperm return 3 months after the surgery. Patients and methods: We report a case of repeat epididymovasostomy performed at Binh Dan hospital. Results and discussions: T.V.P, ID 204/00222, was performed bilateral epididymovasostomy due to epididymal obstruction on January 6 th 2004. The patient was azoospermic 12 months later. His wife and him were then doen two cycles of invitrofertilization wich were failed. He was reoperated on June 12 th 2006 and could only be done epididymovasostomy on the left side at the caput level. Sperm returned in the ejaculate 3 months after the surgery. Repeat epididymovasostomy can be succesful. Conclusions: Repeat epididymovasostomy should be done when the first attempt failed. If sperm retrieval was required for invitrofertilization, epididymal duct would not be injured. MỞ ĐẦU Vô tinh bế tắc (VTBT) là hiện tượng không có tinh trùng và cả tế bào sinh tinh trong tinh dịch và trong nước tiểu sau xuất tinh do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh. Sự không có tinh trùng kéo dài trong tinh dịch gây ra hiếm muộn nam 3 . Bế tắc mào tinh là nguyên nhân thường gặp nhất của VTBT, chiếm khoảng 30-67% 9,10 . Trong những thể mắc phải, những dạng thứ phát do viêm mào tinh cấp tính (lậu) hay bán lâm sàng (ví dụ chlamydia) là hay gặp nhất 9 . Chấn thương cấp hay mãn tính cũng có thể gây ra tổn thương mào tinh 21 . Điều trị vô tinh bế tắc mào tinh phổ biến hiện nay là kỹ thuật nối vi phẫu ống dẫn tinh – mào tinh (ODT-MT) và thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng 5,6,8,11,17. Nối ODT-MT vi phẫu là biện pháp hữu hiệu và kinh tế 8 . Ngay cả khi nối thất bại, các tác giả cũng khuyên nối lại vì tỉ lệ thành công tương đương với nối lần đầu 14 . Dưới đây là một trường hợp chúng tôi thực hiện vi phẫu thuật nối lại ODT-MT. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân T.V.P, số hồ sơ 204/00222, đến khám tại bệnh viện Bình Dân vì hiếm muộn sau khi lập gia đình hai năm. Bệnh nhân được phẫu thuật thám sát bìu ngày 6/1/2004, dưới tê tủy sống bằng bupicaine, rạch da theo đường giữa bìu, ghi nhận hai mào tinh căng giãn to, đuôi mào tinh xơ cứng, ống dẫn tinh đoạn dưới thông thương tốt. Mặt cắt ống dẫn tinh không có tinh trùng. Vi phẫu thuật nối ODT - MT hai bên được thực hiện đồng thời. Sau mổ 6 tháng vẫn không có tinh trùng trong tinh dịch, bệnh nhân chọn phương pháp TTON. Hai lần TTON đều thất bại. Một lần bệnh nhân được trích tinh trùng bằng phẫu thuật mổ hở mào tinh phải. Một lần được chọc hút tinh trùng qua da từ mào tinh trái. Bệnh nhân được mổ lại ngày 12/6/2006. Mào tinh bên phải chỉ còn mô xơ nên không thể nối lại. Mào tinh bên trái chỉ còn phần đầu. Bệnh nhân được thực hiện vi phẫu thuật nối lại ODT – đầu MT trái. Kỹ thuật mổ 14,15 Ống dẫn tinh được cắt rời cách chỗ nối cũ 1 cm, kéo xuyên qua bao ngoài tinh mạc đến đính vào đầu mào tinh. Vị trí tắc ở đầu mào tinh được xác định nhờ ống mào tinh căng to, bên dưới xẹp. Dưới kính lúp độ phóng đại x4, dùng kéo cong vi phẫu mở bao xơ mào tinh một lổ 0,3 – 0,5 mm. Ống mào tinh được chọn được bóc tách với kéo cùn cho tới khi tách hẳn khỏi mô xung quang và lồi ra ngoài. 2 mũi prolene 8-0, hai đầu kim, được móc vào ống dẫn tinh từ trong ra ngoài, toàn bộ thành ống. Đầu kim kia được khâu vào ống mào tinh và móc vào bao xơ mào tinh. Hai mũi kim móc vào hai đầu của đoạn ống mào tinh đã được bộc lộ. Các kim không đâm qua hẳn mà được giữ tại chỗ. Dùng dao vi phẫu để mở một lỗ dọc theo ống mào tinh giữa hai mũi kim. Cột các mũi chỉ nấy sẽ làm ống mào tinh lồng vào trong lòng ống dẫn tinh. Điều nầy giúp tạo mối nối không dò rĩ. Ngoài ra, dòng tinh dịch trong ống mào tinh vào ống dẫn tinh có khuynh hướng ép các mép của ống mào tinh vào thành niêm mạc ống dẫn tinh, giúp làm kín thêm chỗ nối. Khâu tăng cường thêm bao xơ mào tinh vào bao ống dẫn tinh bằng 2-4 mũi chỉ rời prolene 7-0 (hình 1.). Khâu vết mổ ba lớp: tinh mạc, cơ dưới da bìu và da. Đặt dẫn lưu penrose 1 ngày. Hình 1. nối ống dẫn tinh –đầu mào tinh trái Săn sóc sau mổ. Băng được dán tại chỗ. Kháng sinh chỉ dùng trong lúc mổ. Bệnh nhân được xuất viện sau phẫu thuật một ngày, chỉ uống thuốc giảm đau paracetamol trong ba ngày. Không có biến chứng sau mổ. Theo dõi Bệnh nhân được xuất viện hai ngày sau phẫu thuật. Tinh dịch đồ được thực hiện 1, 2, 3, 4, 5 tháng sau mổ (xem bảng 1.). 5 tháng sau mổ vợ bệnh nhân vẫn chưa thụ thai. Bảng 1. tóm tắt tinh dịch đồ sau mổ. 1 tháng 2 tháng 3 tháng 4 tháng 5 tháng M ật đ ộ tinh trùng 0 Ít tinh trùng 30 62 71 (triệu/ml) Độ di đ ộng nhanh 0 0 0 2 0 BÀN LUẬN Nguyên nhân tắc chỗ nối Yếu tố ảnh hưởng chủ yếu đến sự thông thương sau nối là kỹ thuật nối (xem bảng 2.). Được xem là không thông, phẫu thuật thất bại nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 6 tháng đối với nối ống dẫn tinh-ống dẫn tinh, và sau 12 tháng đối với nối ODT-MT 19 . Bệnh nhân nầy đã được chúng tôi áp dụng kỹ thuật nối ODT-MT tận – bên kiểu lồng hai mũi ngang cải biên, sauư tháng vẫn vô tinh, nên được xem là nối thất bại. Bảng 2. Tỉ lệ thông thương sau nối ODT-MT với các kỹ thuật khác nhau Bê n – Bên (ODT- Bao xơ Tận - Tận 20 T ận – Bên 21 Tậ n – Bên lồng tam giác T ận – Bên l ồng 2 mũi Tậ n – Bên l ồng 2 m ũi dọc Tậ n – Bên l ồng 2 mũi MT) 9 3 mũi 1 ngang 12 2 ngang cải bi ên 15 T ỉ lệ thông 43 % 78,6 % 60 -78% 92 % 77.7 % 93 % 63 % Nối lại hay TTON ? Trong thời điểm hiện nay, với sự thành công của TTON (khoảng 30%) thì vấn đề nầy còn được bàn cãi nhiều hơn. Matthews cho rằng (1997) 14 phẫu thuật nối lại nên thực hiện, dù rằng phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn hơn do dính và thành công thấp hơn. Pasqualotto 19 , 1999, cũng khuyên nên nối lại cho những trường hợp thất bại, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên, các tác giả người Anh như Nigam và Hendry 18 , cũng cùng năm 1999, thì khuyên không nên nối lại mà nên điều trị bằng các phương pháp thụ tinh nhân tạo. Bệnh nhân của chúng tôi đã được thực hiện TTON hai lần với tinh trùng trích từ mào tinh, đều thất bại, và nối lại có tinh trùng trở lại trong tinh dịch với chất lượng ngày càng tốt hơn. Vì thế, chúng tôi nghiêng về phía các tác giả Mỹ, thực hiện nối lại, nhất là những trường hợp thất bại với kỹ thuật nối bên – bên kiểu cũ. Kỹ thuật nối lại ODT-MT Theo Matthews 14 , khó khăn trong nối lại là dính. Chúng tôi cũng gặp vấn đề tương tự. Dính làm cho việc bóc tách trở nên khó khăn. Bên cạnh đó, các can thiệp khác trên mào tinh trước đó gây trở ngại cho việc nối lại. Trường hợp nầy, bên phải không thể nối lại được do mào tinh đã được xẻ lấy tinh trùng, nên chỉ còn mô xơ. Mào tinh bên trái cũng bị hư hại, chỉ còn phần đầu mào tinh là có thể nối được. Khó khăn khi nối ống dẫn tinh vào đầu mào tinh Theo Silber 20 , nối ở đầu mào tinh có thành công thấp hơn vì ống mào tinh nhỏ hơn ống mào tinh ở thân và đuôi, thành ống mỏng, không có cơ. Nối ống dẫn tinh – đầu mào tinh, do đó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải quen thuộc nhiều với kỹ thuật nối ODT-MT. Kỹ thuật nối ODT-MT tận-bên cổ điển của Thomas hay kiểu lồng tam giác của Berger cũng rất khó thực hiện được trên đầu mào tinh, so với các kỹ thuật nối lồng 2 mũi 8 . Diễn tiến sau nối ống dẫn tinh – đầu mào tinh Theo Matsuda 13 , vị trí nối càng gần đuôi mào tinh thì tiên lượng càng tốt. Silber 20 ghi nhận nối ống dẫn tinh – đầu mào tinh vừa khó nối vừa tiên lượng có thai thấp do tinh trùng tại đầu mào tinh có độ di động kém. Tuy nhiên, Silber cũng ghi nhận, sau khi nối ống dẫn tinh - đầu mào tinh từ 1,5 – 2 năm thì tinh trùng sẽ thích ứng để có độ di động tăng lên, tăng khả năng thụ thai tự nhiên. Sau phẫu thuật nối ODT-MT, đoạn ống dẫn tinh gần chỗ nối sẽ có những thay đổi dần dần để thích ứng như mào tinh 7 , và đó có thể là một trong những lý do mà sau mổ 1-2 năm, sự thụ thai của tinh trùng sẽ được hồi phục 4. Bệnh nhân của chúng tôi, dù chỉ nối được ODT-MT một bên, có tinh dịch đồ cải thiện dần dần, từ không có tinh trùng trong tinh dịch 1 tháng sau mổ, đến chỉ vài con tinh trùng 2 tháng sau mổ, rồi 30 triệu tinh trùng/ml 3 tháng sau mổ, 62 triệu/ml 4 tháng sau mổ và 71 triệu /ml 5 tháng sau mổ. Chúng tôi khuyên bệnh nhân chờ đợi thêm 1 năm nữa để sự thụ thai tự nhiên diễn ra, trước khi can thiệp gì thêm. Chọn lựa kỹ thuật trích tinh trùng để TTON khi bệnh nhân đã được nối ODT-MT Sau cùng, theo Goldstein 8 và Nicopoullos 16 , trích tinh trùng từ mào tinh có nhiều khả năng gây tổn hại ống mào tinh và làm tắc mào tinh. Trường hợp của chúng tôi, mào tinh bên phải đã bị tắc do việc trích tinh trùng bằng mổ hở, và mào tinh bên trái bị hư hại phần thân. Vì thế, nếu cần trích tinh trùng để TTON trên bệnh nhân đã được phẫu thuật nối ODT-MT, theo chúng tôi, nên trích tinh trùng từ tinh hoàn. [...]...KẾT LUẬN Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh- mào tinh nên là chọn lựa hàng đầu trong điều trị VTBT tại mào tinh vì đây là biện pháp điều trị căn nguyên, giúp vợ chồng bệnh nhân có con tự nhiên, hiệu quả và kinh tế Các kỹ thuật nối vi phẫu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thông thương sau nối Ngay cả khi phẫu thuật nối thất bại thì nối lại cũng nên là chọn lựa ưu tiên so với thụ tinh trong ống nghiệm Trong... thương sau nối Ngay cả khi phẫu thuật nối thất bại thì nối lại cũng nên là chọn lựa ưu tiên so với thụ tinh trong ống nghiệm Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, cần tránh tổn thương ống mào tinh để phẫu thuật nối lại dễ thực hiện hơn . VI PHẪU THUẬT NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – ĐẦU MÀO TINH Tóm tắt Mở đầu và mục tiêu: Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hai bên là biện pháp điều trị vô tinh do bế tắc tại mào tinh. tinh trùng xuất hiện trở lại trong tinh dịch. Nối lại ống dẫn tinh – mào tinh có thể thành công dù lần phẫu thuật đầu thất bại. Kết luận: Nối lại ống dẫn tinh – mào tinh nên thực hiện khi phẫu. nhân được nối lại ống dẫn tinh – mào tinh tại bệnh vi n Bình Dân. Kết quả và bàn luận: T.V.P, số hồ sơ 204/00222, được phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hai bên do tắc tại mào tinh ngày