tóm tắt luận văn tiếng việt nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ u màng não cạnh đường (UMNCĐG) (Parasagittal Meningioma) dùng để UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc (XTMDT), màng não vòm sọ liềm đại não lân cận Theo nhiều nghiên cứu, UMNCĐG vị trí hay gặp UMN nội sọ với tỷ lệ dao động từ 18-30% Theo phân loại Tổ chức Y tế giới (WHO, 2000 2007), UMN điển hình (chiếm 90%) Đây loại u lành tính, có tiên lượng tốt loại u não Cho đến nay, phẫu thuật (PT) biện pháp điều trị phổ biến, hiệu cho UMNCĐG, đặc biệt khối u có kích thước lớn Thách thức lớn PT cho UMNCĐG khả cắt bỏ triệt để khối u, đồng thời phải bảo tồn tuần hoàn tĩnh mạch (XTMDT tĩnh mạch dẫn lưu) Đã có nhiều nghiên cứu chẩn đoán, điều trị UMN nội sọ nói chung Việt Nam Tuy nhiên, việc nghiên cứu cách tổng quát dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, kết PT theo dõi lâu dài UMNCĐG chưa đề cập đến nhiều Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị PT UMNCĐG, nghiên cứu sinh thực đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh UMNCĐG lành tính Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật UMNCĐG Theo dõi, đánh giá tái phát u Đóng góp luận án: Đây nghiên cứu có tính chất hệ thống chẩn đốn, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường Việt Nam Một số đóng góp luận án: - Nêu số đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng thường gặp UMNCĐG - Nêu giá trị phương pháp CLVT, CHT, chụp mạch số hóa xóa nền, gây tắc mạch chọn lọc trước mổ chẩn đoán, hoạch định kế hoạch PT - Với thời gian theo dõi dài (trung bình 42,7 tháng) nghiên cứu đưa kết sau PT (mức độ PT triệt để u, kết gần, xa); tái phát u sau PT (tỷ lệ tái phát, thời gian tái phát) Bố cục luận án: luận án gồm 130 trang, có 50 bảng, 41 hình biểu đồ Phần đặt vấn đề (3 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (37 trang); chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang); chương 3: kết nghiên cứu (31 trang); chương 4: bàn luận (38 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang); danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (158 tài liệu gồm 39 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh); phụ lục CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đƣờng giới Việt Nam 1.1.1 Bệnh u màng não cạnh đường theo y văn giới Năm 1922, Cushing người đưa thuật ngữ UMNCĐG (Parasagittal Meningioma) Cho tới có nhiều nghiên cứu PT UMNCĐG Các nghiên cứu tiến hành chủ yếu 5-10 năm, số BN nghiên cứu trung bình: 7-12 BN/năm 1.1.2 Các nghiên cứu u màng não cạnh đường Việt Nam Một số nghiên cứu UMNCĐG Việt Nam: - Nghiên cứu hồi cứu Phan Trung Đông, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong (2002) 43 trường hợp UMNCĐG PT Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/1996 đến 12/2000 - Nghiên cứu Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011), hồi cứu 41 UMNCĐG PT Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2010 1.2 Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc vùng não lân cận - Cấu trúc màng não Màng não gồm lớp: màng cứng, màng nhện màng mềm (màng nuôi) - Xoang tĩnh mạch dọc nằm dọc đường từ lỗ tịt trước mào gà xương sàng tới ụ chẩm XTMDT nhận máu từ tĩnh mạch bề mặt não bên với số lượng kích thước khơng Ở 1/3 trước, XTMDT hẹp số lượng tĩnh mạch đổ vào xoang nhỏ so với 1/3 sau UMNCĐG chia thành loại dọc theo XTMDT: + 1/3 trước: Tính từ mảnh sàng đến khớp trán đỉnh + 1/3 giữa: Tính từ khớp trán đỉnh đến khớp Lambda + 1/3 sau: Tính từ khớp Lambda đến ụ chẩm - Hai bên đường hai bán cầu đại não Mặt bán cầu đại não có vùng quan trọng liên quan đến UMNCĐG, tiểu thùy cạnh trung tâm Đây trung khu phân tích vận động, cảm giác vỏ não 1.3 Dịch tễ học u màng não cạnh đƣờng - Khái niệm UMNCĐG: Là thuật ngữ dùng để khối u màng não liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc trên, màng cứng vòm sọ liềm đại não - Tần suất: UMNCĐG/UMN nội sọ: 16-27% 1.4 Giải phẫu bệnh Theo phân loại TCYTTG (2000, 2007), UMN chia theo ba mức độ: lành tính (điển hình), khơng điển hình, ác tính (thối sản, giảm biệt hóa) Trong đó, 90% UMN UMN lành tính, điển hình 1.5 Chẩn đốn u màng não cạnh đƣờng Khái quát vai trò biện pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn UMNCĐG: - Chụp CLVT có vai trị chẩn đốn xác định vị trí, kích thước, mật độ khối u - Chụp CHT có giá trị hẳn CLVT việc xác định tính chất, mật độ, phạm vi khối u; mức độ phù não quanh u Đặc biệt, CHT có giá trị xác định mối liên quan khối u với XTMDT - Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u, đặc biệt có giá trị đánh giá tình trạng XTMDT, tuần hoàn tĩnh mạch Đối với khối u lớn, tăng sinh mạch thông qua chụp mạch tiến hành tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM) giúp giảm lượng máu PT, đồng thời giúp cho việc lấy u dễ dàng 1.6 Điều trị u màng não cạnh đƣờng Các nguyên tắc phẫu thuật Theo Black (2007): PT lựa chọn điều trị cho hầu hết UMNCĐG Mục đích PT gồm: 1, Cắt bỏ tồn u (nếu có thể), cách chữa khỏi bệnh cho BN làm thay đổi phát triển tự nhiên bệnh 2, Phục hồi làm cải thiện triệu chứng thiếu hụt thần kinh u gây Các quan điểm phẫu thuật Theo Lee (2008), quan điểm mang tính nguyên tắc thống việc PT UMNCĐG: 1, Phải bảo tồn tĩnh mạch dẫn lưu vào xoang, đặc biệt nhóm tĩnh mạch trung tâm liên quan đến 1/3 XTMDT 5 2, Bảo tồn tránh gây tổn thương XTMDT chưa bị tắc hoàn tồn 3, Có thể cắt bỏ hồn tồn XTMDT bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt Theo nguyên tắc này, khối u 1/3 trước, cắt bỏ tồn khối u bao gồm XTMDT, xoang hoạt động Đối với khối UMNCĐG 1/3 1/3 sau không xâm lấn XTMDT, khả PT triệt để u khơng có nhiều bàn cãi Tuy nhiên, cịn tranh cãi tính triệt để PT khối UMNCĐG 1/3 1/3 sau xoang tĩnh mạch cịn lưu thơng, là: 1- Cắt triệt để khối u, bao gồm phần thâm nhiễm vào xoang tái tạo xoang 2- Cắt toàn khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang (sau điều trị củng cố xạ phẫu) Với phát triển mạnh mẽ lĩnh vực xạ phẫu, kết hợp PT xạ phẫu điều trị UMNCĐG cho kết khả quan, đặc biệt chất lượng sống BN sau điều trị Chính vậy, quan điểm thứ hai “cắt toàn khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang, sau điều trị củng cố xạ phẫu” nhiều tác giả lựa chọn năm gần [51],[60],[144] Đây quan điểm PT lựa chọn nghiên cứu 1.7 Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí Theo Kondziolka (1998), Sughrue (2010), thái độ xử trí UMN tái phát: - Xạ phẫu định cho khối u nhỏ, kích thước < 3cm, khơng có triệu chứng người cao tuổi - PT lại cho khối u kích thước lớn, > 3cm, có triệu chứng điều trị xạ phẫu thất bại (u tiếp tục phát triển) 6 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 74 UMNCĐG lành tính, điển hình chẩn đốn, PT có kết mơ bệnh học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thời gian 10 năm, từ tháng năm 2002 đến tháng năm 2012 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, không đối chứng Số lượng BN tiến cứu 44/74 (59,5%), 40,5% hồi cứu 2.2.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu dựa vào công thức: n=Z1- /2 pq d2 Trong đó: n: số BN cần nghiên cứu; α: hệ số tin cậy mức xác xuất 95% cho kết nghiên cứu (α = 0,05); p: tỷ lệ thành công phương pháp PT UMNCĐG (ước tính khoảng 80%, theo Caroli, DiMeco, Raza); d: sai số ước lượng, tỷ lệ thất bại chấp nhận 10% Theo công thức, số BN cần nghiên cứu 62 Trên thực tế, số BN tiến hành nghiên cứu 74 2.3 Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 1: 2.3.1 Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ - Tần suất UMNCĐG/ UMN nội sọ nói chung - Thời gian phát bệnh - Vị trí u: 1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau - Kích thước u: < 3cm, 3-5cm, > 5cm - Tiền sử BN 7 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng - Thống kê triệu chứng, hội chứng lâm sàng - Đánh giá tình trạng lâm sàng vào viện, theo thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performance Status/ KPS), chia làm nhóm: I: 80-100 điểm, II: 60-70 điểm, III: 40-50 điểm, IV: 10-30 điểm 2.3.3 Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh  Phân tích đặc điểm hình ảnh phim X quang quy ước Các dấu hiệu bất thường phim X quang quy ước: dấu hiệu tăng sinh xương, phá hủy xương, dấu hiệu rãnh mạch bất thường  Phân tích đặc điểm hình ảnh phim CLVT - Tỷ trọng, tính đồng u - Các dấu hiệu sau tiêm thuốc cản quang - Mức độ xác CLVT chẩn đốn UMNCĐG: xác định số trường hợp chẩn đốn xác/tổng số BN  Hình ảnh u màng não phim CHT - Đặc điểm khối u phim CHT chưa tiêm thuốc sau tiêm thuốc đối quang từ - Giá trị CHT phát u xâm lấn XTMDT: tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ xác (Acc) đối chiếu với kết quan sát mổ  Chụp mạch não - Xác định: mức độ tăng sinh mạch, nguồn mạch nuôi u, kiểu mạch ni u, tình trạng XTMDT, tuần hồn bên tĩnh mạch vùng lân cận khối u - Giá trị chụp mạch não đánh giá XTMDT xâm lấn (hẹp hay tắc) độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ xác (Acc), đối chiếu với kết quan sát mổ 8 Mục tiêu 2: 2.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật  Mức độ PT lấy u: Đánh giá theo phân loại Simpson (1957)  Thời gian PT, lượng máu truyền bổ sung  Tai biến mổ - Biến chứng sau PT  Kết mô bệnh học  Kết gần: Theo Ojemann (1992), chia thành ba nhóm: Tốt, trung bình,  Kết xa sau PT Dựa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kiểm tra sau mổ tháng - Lâm sàng: Theo Ojemann (1992), chia làm mức độ dựa theo thang điểm Karnofsky: Tốt (KPS: 80- 100 điểm), trung bình (KPS: 60- 70 điểm), (KPS: 10- 50 điểm) - Chẩn đốn hình ảnh: Dựa CLVT CHT sau mổ lần kiểm tra (3-6 tháng sau mổ), đánh giá mức độ triệt để PT: khơng cịn u, cịn phần nhỏ u, cịn phần lớn u 2.3.6 Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị Định kỳ kiểm tra sau mổ CLVT CHT: tháng/1 lần năm đầu, năm/1 lần cho năm trường hợp sau lần chụp xác định hết u Đối với trường hợp u cịn sót lại sau PT phát tái phát, tiến hành chụp tháng/1 lần Điều trị tái phát: Xạ phẫu, PT lại, theo dõi 2.4 Xử lý số liệu Tất số liệu tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn theo đặc điểm biến số nghiên cứu Các so sánh kiểm định sử dụng test χ2 Student với p < 0,05 Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 17.0 9 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát bệnh, vị trí, kích thƣớc u màng não cạnh đƣờng lành tính 3.1.1 Tần suất: UMNCĐG/UMN nội sọ: 33,9% 3.1.2 Tuổi giới - Tuổi: Bảng 3.1, biểu đồ 3.1 Tuổi trung bình: 48,0±11,5 Nhóm tuổi thường gặp 41-60 (62,1%) - Giới: Bảng 3.2, biểu đồ 3.2 Nữ chiếm ưu thế, nam/nữ: 1/1,24 3.1.3 Thời gian phát bệnh Bảng 3.3, biểu đồ 3.3 Đa số BN đến viện muộn, sau 12 tháng (45,9%) 3.1.4 Vị trí u Bảng 3.4 UMNCĐG vị trí 1/3 gặp với tỷ lệ nhiều (67,6%), tiếp đến vị trí 1/3 trước (20,3%), 1/3 sau (12,2%) 3.1.5 Kích thước u Kích thước u trung bình nghiên cứu 5,9 ± 1,58cm Bảng 3.5 Nhóm BN u > 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 68,9% Bảng 3.6: Có mối liên quan thời gian phát bệnh (trên 12 tháng) kích thước u (> 5cm) (p < 0,05) 3.2 Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng 3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng  Tiền sử bệnh nhân: Bảng 3.7 Đáng lưu ý có trường hợp UMN kết hợp bệnh đa u sợi thần kinh (NF2)  Lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: Bảng 3.8  Đau đầu, hội chứng tháp động kinh triệu chứng thường gặp Trong đau đầu chiếm tỷ lệ 81,1% trường hợp  Hội chứng tháp gặp 47/74 trường hợp (63,6%), chủ yếu biểu liệt nửa người bên đối diện (80,9%) 10  Động kinh chiếm tỷ lệ 55,4%; tỷ lệ động kinh toàn thể động kinh cục tương đương (51,2% so với 48,8%) - Liên quan triệu chứng lâm sàng thường gặp vị trí u Bảng 3.9, biểu đồ 3.4  Hội chứng tháp gặp nhiều vị trí 1/3 so với vị trí 1/3 trước 1/3 sau, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001)  Triệu chứng thị giác thường gặp vị trí 1/3 sau so với 1/3 trước 1/3 giữa, khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05)  Triệu chứng rối loạn tâm thần thường gặp vị trí 1/3 trước so với vị trí 1/3 1/3 sau, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05) - Chỉ số chức sống Karnofsky (KPS) trước mổ Bảng 3.10: 58,1% trường hợp trước mổ nhóm III (KPS: 40-50) 3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh  Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Bảng 3.11 Chụp CHT phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng phổ biến nhất, 91,9% Có 79,7% BN chụp CLVT Chụp mạch não thực cho 63/74 BN (85,1%)  X quang quy ước Bảng 3.12 Dấu hiệu thường gặp phim X quang sọ quy ước tăng sinh xương (8,1%) Dấu hiệu đường mạch máu bất thường gặp 5/66 trường hợp (6,8%)  Cắt lớp vi tính Hình ảnh u màng não cạnh đường phim cắt lớp vi tính Bảng 3.13 Đa số u có ranh giới rõ (96,2%), tăng tỷ trọng (90,6%), ngấm thuốc cản quang mạnh (79,2%), mật độ (73,6%), khơng có phù phù quanh u (77,4%) Mức độ xác (mức độ phù hợp) cắt lớp vi tính Bảng 11 3.14 Mức độ chẩn đốn xác CLVT UMNCĐG 86,8%  Chụp cộng hưởng từ Đặc điểm khối u phim CHT chưa tiêm thuốc cản quang Bảng 3.15 Đa số khối u tăng cường độ tín hiệu T2W (91,2%) giảm tín hiệu T1W (85,3%) Đặc điểm khối u phim CHT sau tiêm thuốc đối quang từ Bảng 3.16 Đa số khối u có ranh giới rõ phim CHT (94,1%), 100% ngấm thuốc đối quang từ, 69,1% có dấu hiệu màng cứng, 57,4% có dấu hiệu trục Dấu hiệu tăng sinh xương gặp 17,6%; dấu hiệu bào mòn (phá hủy) xương gặp 7,4% Bảng 3.17: 69,1% không phù phù não quanh u mức độ Giá trị CHT phát u xâm lấn XTMDT Bảng 3.18 Giá trị CHT phát u xâm lấn XTMDT có: độ nhạy Se= 93,5%, độ đặc hiệu Sp=95,5% Độ xác Acc= (43+21)/(46+22)= 92,7%  Chụp mạch não số hóa xóa Đặc điểm u màng não cạnh đường phim chụp mạch Bảng 3.19: 84,1% u tăng sinh mạch Nguồn nuôi chủ yếu động mạch màng não (93,7%) 73% XTMDT bị xâm lấn (33,3% tắc hồn tồn, 39,7% hẹp) 41,3% có tuần hồn bên tĩnh mạch Phân loại kiểu mạch ni u Bảng 3.20, biểu đồ 3.5 Phần lớn trường hợp nguồn nuôi u thuộc kiểu I II (93,7%) Hiếm gặp kiểu III IV Liên quan kích thước u mức độ tăng sinh mạch Bảng 3.21 Tỷ lệ tăng sinh mạch nhóm u kích thước > 5cm cao so với nhóm u kích thước ≤ 5cm; nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Giá trị chụp mạch não đánh giá tình trạng XTMDT Bảng 3.22 Giá trị chụp mạch não đánh giá tình trạng XTMDT có độ 12 nhạy Se= 100%, độ đặc hiệu Sp= 96,2% Độ xác Acc= 20+25/20+26= 97,8%  Tắc mạch chọn lọc trước mổ - Bảng 3.23: Phân bố BN tắc mạch theo nguồn nuôi Đa phần BN tắc mạch chọn lọc có nguồn ni thuộc kiểu I II (97%) - Bảng 3.24: Phân bố BN tắc mạch theo vị trí Vị trí TMCLTM nhiều 1/3 (p< 0,05) - Bảng 3.25: Hiệu tắc mạch Phần lớn trường hợp tắc mạch chọn lọc đạt hiệu tắc > 70% (84,9%); có 75,8% trường hợp tắc hồn tồn 100% mạch máu nuôi u - Bảng 3.26: Khoảng thời gian từ tắc mạch đến PT 81,8% PT sau tắc mạch chọn từ ngày thứ đến ngày thứ 10, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Bảng 3.27: Biến chứng thường gặp sau tắc mạch phù não (9,1%) Chảy máu sau tắc mạch gặp trường hợp (2,7%) 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật 3.3.1 Mức độ phẫu thuật triệt để u Bảng 3.28 Khả lấy u theo Simpson 91,8% PT lấy toàn u (Simpson mức độ I, II) Trong đó, Simpson I 48,6% 100% UMNCĐG vị trí 1/3 trước PT mức Simpson I 3.3.2 Lượng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ Lượng máu truyền bổ sung sau mổ trung bình: 622,97 ml Thời gian mổ trung bình: 303,92 phút Bảng 3.29: Lượng máu truyền thời gian mổ trung bình nhóm có kích thước u lớn > 5cm nhiều có ý nghĩa so với nhóm kích thước u ≤ 5cm (p < 0,05) Bảng 3.30: Đối với trường hợp u kích thước lớn (> 5cm), lượng máu truyền thời gian mổ trung bình nhóm gây tắc mạch thành cơng có ý nghĩa so với nhóm khơng gây tắc 13 mạch tắc không thành công (p < 0,05) Bảng 3.31: Tỷ lệ BN phải truyền máu khối lượng lớn (>1000ml) mổ nhóm u kích thước > 5cm khơng tắc mạch tắc mạch không thành công cao so với với tỷ lệ truyền máu khối lượng lớn nhóm u > 5cm tắc mạch thành cơng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) 3.4 Kết mô bệnh học Bảng 3.32: Kết mô bệnh học thường gặp UMN nhóm nghiên cứu thể xơ (41,9%) thể biểu mô (37,8%) 3.5 Tai biến mổ - Biến chứng sau mổ Tai biến mổ: trường hợp tổn thương XTMDT Bảng 3.33: Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung sau PT 8/74 (11%) Chảy máu phù não biến chứng gặp sau PT, với tỷ lệ thấp (5%) Khơng có tử vong sau PT 3.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật 3.6.1 Đánh giá kết gần sau phẫu thuật - Bảng 3.34, biểu đồ 3.6 Kết gần sau PT: 64,9% đạt kết tốt - Bảng 3.35: Mối liên quan kết gần sau PT vị trí u Đối với UMNCĐG 1/3 trước 1/3 sau, kết gần cho thấy triệu chứng thường cải thiện tốt so với trước PT - Bảng 3.36: Kết kiểm tra lại CLVT CHT tháng sau mổ, 94,6% trường hợp hết hoàn toàn u 3.6.2 Kết xa sau phẫu thuật  Chỉ số KPS sau phẫu thuật Bảng 3.37 Kết xa sau PT: 74,3% đạt kết tốt Bảng 3.38, biểu đồ 3.8 Tỷ lệ BN có số KPS tốt (KPS I+II) sau PT cao so với trước PT (p < 0,0001) Bảng 3.39: Mối liên quan vị trí u số KPS sau PT Tỷ 14 lệ KPS I sau PT nhóm UMNCĐG 1/3 thấp so với 1/3 trước 1/3 sau, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.40: U có kích thước to tỷ lệ BN có điểm KPS mức độ I sau PT thấp Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)  Thiếu hụt vận động Bảng 3.41: 86,5% trường hợp khơng có thiếu hụt vận động  Tình trạng động kinh Bảng 3.42: 73% trường hợp khơng có động kinh 3.6.3 Tái phát sau phẫu thuật Thời gian theo dõi sau PT từ tháng đến 120 tháng (trung bình 42,7 ± 24,7 tháng) Tỷ lệ tái phát sau PT:16,2% Thời gian tái phát trung bình: 31,8 ± 19,6 tháng Điều trị u tái phát Bảng 3.43: 7/10 điều trị xạ phẫu trường hợp PT lại kích thước u lớn (> 3cm), có triệu chứng trường hợp theo dõi, chưa điều trị u nhỏ, khơng triệu chứng, BN tuổi cao CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thƣớc u màng não cạnh đƣờng lành tính 4.1.1 Tần suất u màng não cạnh đường lành tính Kết nghiên cứu: UMNCĐG/UMN nội sọ 33,9% Kết tương xứng với nghiên cứu tác giả nước, nhiên cao so với nghiên cứu giới (17-30%) 4.1.2 Tuổi Nhóm tuổi thường gặp từ 41-60 (62,1%) Tuổi trung bình 48±11,5 Phù hợp với nghiên cứu Việt Nam thấp so với nghiên cứu giới, khoảng 7-10 tuổi 15 4.1.3 Giới Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam: 1,24/1 Phù hợp với kết DiMeco (2004), Colli (2006), Caroli (2006)… với nguyên nhân chủ yếu thường đề cập đến vấn đề nội tiết 4.1.4 Thời gian phát bệnh Theo bảng 3.3: 45,9% số trường hợp có thời gian phát bệnh 12 tháng Nguyễn Phong (2003): thời gian phát bệnh trung bình 13,4 tháng 4.1.5 Vị trí Trong nghiên cứu, UMNCĐG vị trí 1/3 có tỷ lệ cao (67,6%); tiếp đến 1/3 trước (20,3%); 1/3 sau (12,2%) Khơng có khác biệt so với nghiên cứu khác (bảng 4.1) 4.1.6 Kích thước u Kích thước u trung bình: 5,9 ± 1,58cm, nhóm u > 5cm chiếm đa số (68,9%) Kết tương xứng với nghiên cứu Nguyễn Phong (2002), Dương Đại Hà (2010), Trần Văn Việt (2011) 4.2 Các đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Tiền sử Tiền sử BN có giá trị chẩn đốn Trong nghiên cứu có trường hợp UMNCĐG BN có bệnh đa u sợi thần kinh kiểu hai (NF2) Goutagny (2010): Khoảng 50% trường hợp đa u sợi thần kinh týp có kèm theo UMN, UMN thường nhiều ổ tiên lượng điều trị thường khó khăn [81] 4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Các triệu chứng lâm sàng thường gặp UMNCĐG: đau đầu (81,1%), hội chứng tháp (63,6%), động kinh (55,4%), rối loạn tâm thần (24,3%), triệu chứng thị giác (23%) Phù hợp với Phan Trung Đông (2002), Nguyễn Thế Hào (2011), Giombini (1984), Caroli (2006), Raza (2011)… 16 4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí - Triệu chứng lâm sàng phong phú khối u 1/3 Hội chứng tháp động kinh hai dấu hiệu thường gặp 1/3 so với 1/3 trước 1/3 sau Sự khác có ý nghĩa mặt thống kê Sindou (2002): UMNCĐG vị trí 1/3 phát sớm [136] - Rối loạn tâm thần gặp chủ yếu vị trí 1/3 trước Buhl (2000): dễ nhầm lẫn với bệnh lý gây sa sút trí tuệ người già - UMNCĐG vị trí 1/3 sau, triệu chứng thị giác tương đối phổ biến (56%) 4.2.4 Tình trạng bệnh nhân nhập viện Phần lớn BN đến nhập viện tình trạng mức độ III (KPS: 40-50 điểm), 58,1% Phù hợp với Dương Đại Hà (2010) [14] Nghiên cứu Colli (2006), Raza (2011): phần lớn BN nhập viện tình trạng mức độ I (KPS: 80-100) Đây có lẽ đặc điểm khác biệt nghiên cứu lâm sàng Việt Nam 4.3 Chẩn đốn hình ảnh 4.3.1 X quang sọ quy ước Kết nghiên cứu có 8,1% trường hợp có tượng tăng sinh xương, đặc biệt 6,8% có tượng rãnh mạch bất thường Sindou: dấu hiệu có giá trị chẩn đốn UMNCĐG 4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính  Hình ảnh u màng não lành tính CLVT Trong nghiên cứu, UMN tăng tỷ trọng chiếm 90,6%, ngấm cản quang mạnh (79,2%), đồng (73,6%), ranh giới rõ (96,2%), không phù não phù quanh u mức độ (77,4%) Tương tự Nguyễn Quốc Dũng (1995), Phạm Ngọc Hoa (2002), Osborn (1994)  Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn UMNCĐG Với chế độ CLVT thơng thường (lớp cắt dày 0,5-1cm, khảo sát 17 bình diện ngang đơn thuần), CLVT khơng phân biệt UMNCĐG với UMN liềm đại não vòm sọ Mức độ chẩn đốn xác CLVT chẩn đốn UMNCĐG nghiên cứu 86,8% 4.3.3 Chụp cộng hưởng từ  Hình ảnh UMNCĐG lành tính phim CHT Nghiên cứu cho thấy, phim CHT khơng có đối quang từ, UMNCĐG có cường độ tín hiệu tăng nhẹ T2W (91,2%), giảm nhẹ T1W (85,3%) Trên phim CHT có tiêm thuốc đối quang từ: 100% ngấm đối quang từ, 94,1% có ranh giới rõ, ngấm đối quang từ đồng (75%) Sự không đồng thường tạo nang u (20,3%) vơi hóa (10,8%), gặp chảy máu (1,4%) hay hoại tử u (1,4%) Theo Kizana (1996), khác biệt UMN lành tính UMN ác tính [98] Kết nhóm nghiên cứu, dấu hiệu “đi màng cứng” gặp 69,1% Takeguchi (2004): Dấu hiệu đuôi màng cứng có giá trị việc xác định giới hạn phạm vi tổn thương [145]  Giá trị CHT phát u xâm lấn XTMDT Giá trị CHT phát u xâm lấn XTMDT có độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5% độ xác 92,7% Kết tương xứng với nghiên cứu Trần Văn Việt, Daniels [38], [69] 4.3.4 Chụp động mạch não  Hình ảnh UMNCĐG phim chụp mạch Kết nghiên cứu cho thấy 84,1% trường hợp tăng sinh mạch nhiều, nguồn nuôi chủ yếu từ động mạch màng não (93,7%), 93,7% trường hợp thuộc kiểu I II Phù hợp với nghiên cứu Kizana (1996; 78% ); Trần Văn Việt (2011; 83,7%) Trong số chụp mạch nghiên cứu, 73% trường hợp có xâm lấn XTMDT, 33,3% tắc hồn tồn XTMDT Tương 18 ứng với có 41,3% trường hợp xuất tuần hồn tĩnh mạch bên Theo Oka K (1994), Sindou (2005): Tình trạng XTMDT xuất tuần hoàn tĩnh mạch bên có giá trị quan trọng việc hoạch định kế hoạch PT [114],[137]  Giá trị chụp mạch não đánh giá XTMDT Kết nghiên cứu cho thấy giá trị chụp mạch não việc đánh giá tình trạng XTMDT với độ xác cao 97,8% Phù hợp với Trần Văn Việt (2011) 4.4 Tắc mạch chọn lọc trƣớc mổ Trong nghiên cứu, 33/74 (44,6%) TMCLTM Trong đó, 84,9% tắc mạch thành cơng Theo Carli, Bendszus: UMNCĐG vị trí lựa chọn tốt cho việc TMCLTM Kết nghiên cứu: 81,8% PT từ ngày thứ đến ngày thứ 10 sau tắc mạch chọn lọc Kai cho thời điểm tối ưu, đủ để làm khối u mềm hơn, giúp cho việc lấy u dễ dàng 4.5 Kết phẫu thuật 4.5.1 Thời gian phẫu thuật Thời gian PT trung bình nhóm nghiên cứu 303,92 phút Trong đó, thời gian PT trung bình nhóm u có kích thước > 5cm, tắc mạch thành cơng 291,7 phút; có khác biệt so với nhóm không tắc mạch tắc mạch không thành công 4.5.2 Lượng máu truyền bổ sung Lượng máu truyền bổ sung trung bình nghiên cứu 623 ml So sánh với số nghiên cứu PT UMN vòm sọ UMNCĐG tác giả khác cho thấy khơng có khác biệt nhiều (bảng 4.2) Nghiên cứu rút nhận xét: Những khối u kích thước > cm, TMCLTM đạt hiệu > 70%, lượng máu truyền giảm đáng kể (có ý nghĩa thống kê) so với BN u kích thước lớn, khơng tắc mạch tắc mạch không thành công 19 4.5.3 Kết gần sau phẫu thuật Kết nghiên cứu, 64,9% số trường hợp đạt kết tốt, có 17,6% kết Khơng có khác biệt với Phan Trung Đông (15,9%), Nguyễn Thế Hào (17,1%); nhiên cao so với Caroli (3%), Raza (7%), DiMeco (11,1%) Sở dĩ tình trạng BN nhập viện Việt Nam thường nặng Sade (2009): Tình trạng thần kinh trước PT yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu PT Sughrue (2011): Việc ứng dụng kính hiển vi PT làm giảm đáng kể tình trạng phù não, tổn thương mạch máu mổ 4.5.4 Mức độ phẫu thuật triệt để u Tỷ lệ PT triệt để u Simpson mức I II nghiên cứu dao động từ 65%-92% Khơng có khác biệt nhiều so với tác giả chủ trương lấy tối đa u, không lấy bỏ phần xoang bị xâm lấn (bảng 4.3) Sự khác tỷ lệ u xâm lấn XTMDT nghiên cứu khác [61],[70],[126] Đối với khối u vị trí 1/3 trước, cho phép cắt bỏ triệt để khối u với XTMDT (Simpson I) PT triệt để u mức Simpson I tiến hành cho khối u 1/3 sau u không xâm lấn vào XTMDT u xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, đồng thời có tuần hồn bên tĩnh mạch tốt Tuy nhiên, theo Heros (2006): việc làm phải thận trọng, đặc biệt trường hợp u xâm lấn gây tắc xoang gần với chỗ đổ vào xoang tĩnh mạch dẫn lưu 4.5.5 Tai biến mổ - Biến chứng sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng chung sau PT nghiên cứu 9,6% với hai biến chứng phù não chảy máu, nguyên nhân tổn thương XTMDT Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu DiMeco 20 (2006; 10,2%), Raza (2010; 8,5%), Phan Trung Đông (2002; 17,2%) Nguyễn Thế Hào (2011; 12,3%) 4.5.6 Kết mô bệnh Kết mô bệnh học thường gặp nghiên cứu thể xơ (41,9%) thể biểu mô (37,8%) 4.5.7 Kết xa sau phẫu thuật  Tình trạng bệnh nhân Kết tốt đạt 74,3% So sánh với tình trạng BN trước PT có khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.48) Kết tương xứng với Nguyễn Thế Hào (2011), DiMeco (2004), Caroli (2006)  Thiếu hụt vận động Nghiên cứu cho thấy: 86,5% trường hợp thiếu hụt vận động vận động phục hồi hoàn toàn Kết phù hợp với nghiên cứu Caroli (2004), DiMeco (2004), Raza (2010) Sughrue (2011) Điều cho thấy hiệu lâu dài, tiên lượng tốt PT UMNCĐG lành tính  Động kinh sau phẫu thuật Kết lâu dài cho thấy: 73% trường hợp khơng có động kinh Theo Chozick (1996): phát triển vi PT, đời thuốc chống co giật nguyên nhân làm giảm đáng kể tỷ lệ động kinh sau PT [65] 4.5.8 Tái phát sau phẫu thuật  Tỷ lệ tái phát Tỷ lệ tái phát sau PT nghiên cứu 16,2% Khơng có khác biệt nhiều so với tác giả chủ trương lấy tối đa khối u, để lại phần u thâm nhiễm xoang, khơng tái tạo tuần hồn tĩnh mạch Mirimanoff (1985); Philippon (1986); DiMeco (2004); Raza 21 (2011)… với thời gian theo dõi trung bình từ 6-15 năm, tỷ lệ tái phát u dao động từ 11-24% (bảng 4.4)  Thời gian tái phát Thời gian tái phát trung bình nghiên cứu 31,8 tháng Theo Chan-Thompson (1984): thời gian trung bình phát tái phát khối u thời kỳ có CLVT 2,9 năm, sớm nhiều so với 5,7 năm kỷ nguyên trước có CLVT [62]  Điều trị u màng não tái phát Trong nhóm nghiên cứu, 7/10 số trường hợp u tái phát điều trị xạ phẫu Cyber Knife, trường hợp PT lại kích thước u lớn (> 3cm), có triệu chứng Kondziolka (1998), Sughrue (2011): xạ phẫu cho u tái phát cịn sót lại, PT lại đặt kích thước khối u lớn, có triệu chứng khối u không đáp ứng với điều trị xạ phẫu [141] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 74 BN UMN lành tính cạnh đường mổ có chẩn đốn mơ bệnh học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng năm 2002 đến tháng năm 2012, nghiên cứu sinh rút số kết luận sau: Chẩn đoán u màng não cạnh đường 1.1 Lâm sàng - UMNCĐG chiếm tỷ lệ 33,9% tổng số UMN nội sọ Lứa tuổi thường gặp 41-60 tuổi (62,1%), trung bình 48,0±11,5 Tỷ lệ nam/nữ 1/1,24 - 45,9% UMNCĐG có thời gian phát bệnh 12 tháng Triệu chứng thường gặp: đau đầu (81,1%), hội chứng tháp (63,6%), động kinh (55,4%), rối loạn tâm thần (24,3%), triệu chứng thị giác (23%) 22 - Hội chứng tháp hay gặp vị trí 1/3 (72%) (p=0,001) Triệu chứng thị giác thường gặp vị trí 1/3 sau so với 1/3 trước (p< 0,05) Triệu chứng động kinh thường gặp vị trí 1/3 trước so với 1/3 sau (62% 53,3% so với 22,2%) 1.2 Chẩn đốn hình ảnh - UMNCĐG vị trí 1/3 chiếm tỷ lệ cao (66,7%) Đa phần trường hợp có kích thước u > 5cm (68,9%) (p < 0,05) - Chụp CLVT có giá trị chẩn đốn xác 86,8% UMNCĐG Hình ảnh thường gặp tăng tỷ trọng (90,6%), ranh giới rõ (96,2%), ngấm cản quang mạnh (79,2%), đồng (73,6%), không phù phù quanh u (77,4%) - Chụp CHT có giá trị phát u xâm lấn XTMDT với độ xác 92,7% (độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5%) Hình ảnh thường gặp: cường độ tín hiệu tăng nhẹ T2W (91,2%), giảm nhẹ T1W (85,3%), ngấm đối quang từ mạnh (100%), đồng (75%), ranh giới rõ (94,1%) Dấu hiệu màng cứng gặp 69,1%, dấu hiệu ngồi trục gặp 57,1% trường hợp - Chụp mạch não có giá trị xác định xác tình trạng XTMDT, độ xác 97,8% (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,2%) 84,1% UMNCĐG lành tính tăng sinh mạch, nguồn mạch ni u chủ yếu động mạch màng não (93,7%), kiểu nguồn cung cấp máu chủ yếu týp I II (93,7%) Điều trị phẫu thuật 2.1 Tắc mạch chọn lọc trước mổ TMCLTM tiến hành 44,6% trường hợp, 84,9% tắc mạch thành cơng TMCLTM có giá trị làm giảm lượng 23 máu truyền bổ sung rút ngắn thời gian PT đối khối u > 5cm, hiệu tắc mạch > 70%, (p < 0,05) 2.2 Kết phẫu thuật - 91,8% PT lấy toàn u (Simpson I II) Phẫu thuật triệt để u mức Simpson I thực khối UMNCĐG 1/3 trước, khối u 1/3 sau XTMDT khơng bị xâm lấn bị tắc hồn tồn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt - Kết gần sau PT: 64,9% đạt kết tốt Tỷ lệ biến chứng sau PT (9,6%) Khơng có tử vong PT Chụp CLVT CHT kiểm tra: 94,6% hết u - Kết mô bệnh: Thường gặp thể xơ (41,9%), thể biểu mô (37,8%) - Kết xa: Kết tốt đạt 74,3%; 94,6% (Karnofski I + II) (so với trước mổ có khác biệt rõ, p < 0,001) 2.3 Tái phát Thời gian theo dõi sau PT từ tháng đến 120 tháng (trung bình 42,7 ± 24,7 tháng) Tỷ lệ tái phát sau PT 16,2%, thời gian tái phát trung bình: 31,8 ± 19,6 tháng Trong số tái phát 7/10 BN điều trị xạ phẫu (Cyber knife), 2/10 PT lần 2, 1/10 theo dõi Kết kiểm tra lần cuối ổn định 24 KIẾN NGHỊ UMNCĐG lành tính loại u thường gặp UMN nội sọ Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu mang lại hiệu cao Tuy nhiên, đa số BN đến viện muộn u to, triệu chứng lâm sàng nặng Để phát sớm, điều trị kịp thời, nâng cao hiệu sau PT, nghiên cứu sinh có số kiến nghị: - Cần khám xét tỉ mỉ, định chụp CLVT CHT cách có hệ thống BN có biểu đau đầu, động kinh, thiếu hụt vận động… - Để hạn chế lượng máu PT, rút ngắn thời gian PT nên áp dụng tắc mạch chọn lọc trước mổ cho khối u kích thước > cm, hiệu tắc mạch > 70% - Phẫu thuật phải tôn trọng, tránh gây tổn thương hệ thống tĩnh mạch (xoang tĩnh mạch dọc tĩnh mạch dẫn lưu) - Để phát sớm tái phát nên định kỳ kiểm tra CHT CLVT - Xạ phẫu kết hợp sau PT cho phần u cịn sót lại tái phát  ... nhi? ?u nghiên c? ?u PT UMNCĐG Các nghiên c? ?u tiến hành chủ y? ?u 5-10 năm, số BN nghiên c? ?u trung bình: 7-12 BN/năm 1.1.2 Các nghiên c? ?u u màng não cạnh đường Vi? ??t Nam Một số nghiên c? ?u UMNCĐG Vi? ??t. .. thƣớc u màng não cạnh đƣờng lành tính 4.1.1 Tần suất u màng não cạnh đường lành tính Kết nghiên c? ?u: UMNCĐG/UMN nội sọ 33,9% Kết tương xứng với nghiên c? ?u tác giả nước, nhiên cao so với nghiên c? ?u. .. c? ?u 74 BN UMN lành tính cạnh đường mổ có chẩn đốn mơ bệnh học Bệnh vi? ??n Trung ương Qn đội 108 từ tháng năm 2002 đến tháng năm 2012, nghiên c? ?u sinh rút số kết luận sau: Chẩn đoán u màng não cạnh