Đối với UTTG thể biệt hóa, phương phápđiều trị đa mô thức là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I vàhormon liệu pháp đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị, đem lại kếtquả tố
Trang 1và thể trạng của bệnh nhân Đối với UTTG thể biệt hóa, phương phápđiều trị đa mô thức là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I vàhormon liệu pháp đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị, đem lại kếtquả tốt Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131I được sửdụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và các tếbào ung thư di căn, giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Tuynhiên, liều sử dụng 131I bao nhiêu là vừa đủ với từng bệnh nhân để huỷhết mô giáp còn lại sau phẫu thuật, giảm tác dụng không mong muốn của
131I, tiết kiệm được chi phí không cần thiết cho bệnh nhân?
Nhiều cơ sở Y học Hạt nhân ở nước ta sử dụng 131I để điều trị UTTGthể biệt hoá với các mức liều khác nhau từ 30, 50 đến 100 mCi Tuynhiên, đối với từng bệnh nhân liều 131I bao nhiêu là thích hợp để điều trịhủy hoàn toàn mô giáp còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi,không phân biệt mô giáp còn lại nhiều hay ít Liệu với những trường hợp
đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạthiệu quả hủy mô giáp tương đương hay không ? về vấn đề này còn chưa
Trang 2có ý kiến thống nhất và chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều ở Việt
Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131 I hủy mô giáp” với các mục tiêu:
1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ungthư tuyến giáp thể biệt hóa
2 Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến giáp bằng 131I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhânung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Đóng góp mới của luận án: Luận án đã khẳng định vai trò quan
trọng của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến
giáp thể biệt hóa Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng
rõ rệt đến kết quả điều trị, phẫu thuật càng triệt để, lượng mô giáp còn lạisau mổ càng ít thì hiệu quả hủy mô giáp bằng 131I càng cao Với nhữngbệnh nhân khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ≤ 1,5g, hiệu quảhuỷ mô giáp tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại >1,5g (p< 0,05) Độ tập trung 131I vùng cổ sau phẫu thuật càng thấp thìhiệu quả hủy mô giáp bằng 131I càng cao Ở bệnh nhân trước điều trị có
độ tập trung 131I £ 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp cao hơn rõ rệt so bệnh nhân có
độ tập trung 131I > 4% (p< 0,01) Với những bệnh nhân mô giáp còn lại ≤1,5g và chưa di căn hạch cổ có thể chỉ định liều điều trị hủy mô giáp75mCi 131I vẫn đạt hiệu quả tương đương 100 mCi Khi bệnh nhân đã có
di căn hạch cổ, liều điều trị hủy mô giáp tối thiểu phải 100 mCi 131I
Bố cục của luận án: gồm 129 trang, bố cục như sau: Đặt vấn đề 2
trang; Tổng quan 37 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15trang; Kết quả nghiên cứu 32 trang; Bàn luận 42 trang; Kết luận 2 trang;
Có 37 bảng; 16 biểu đồ; 13 ảnh; 160 tài liệu tham khảo (52 tiếng Việt,
108 tiếng Anh) và phần phụ lục
Trang 3CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nộitiết (chiếm 90%) và khoảng 1% các loại ung thư Tuổi mắc bệnh nhiều
nhất từ 30 - 45 Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng ngày càng tăng.
Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệthoá và không biệt hoá Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗnhợp nhú-nang, phát triển chậm, thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏtuyến giáp, tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâmnhiễm da ) Di căn hạch cổ, di căn xa phụ thuộc thể mô bệnh học và thờigian phát hiện bệnh UTTG theo đường máu di căn phổi, xương, đặc biệt
là xương chậu, xương cột sống
1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA
Có nhiều quan điểm khác nhau về phương pháp phẫu thuật UTTG dựa
vào các yếu tố: mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch cổ, di căn xa mà cắt 1 thùy hay cắt
toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ Cắt tuyến giáp toàn bộ; nạo vét hạch
cổ (nếu có) đang được áp dụng phổ biến
Điều trị UTTG thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuầnkhông giải quyết được trường hợp đã có di căn xa vào xương, phổi,não , không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi
đó, nếu còn sót lại một phần nhu mô giáp sẽ tiết không đủ hormon theonhu cầu của cơ thể, kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích
tổ chức UTTG phát triển Do vậy, phải điều trị UTTG thể biệt hóa sauphẫu thuật bằng 131I
Mục đích sử dụng 131I trong UTTG thể biệt hóa để hủy tổ chức tuyếngiáp còn sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị di căn hạch cổ
Trang 4và di căn xa, giảm tỷ lệ tái phát bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và làm xạ hìnhtuyến giáp, xạ hình toàn thân để phát hiện tái phát và di căn
Liều 131I bao nhiêu thì thích hợp với mục đích huỷ mô giáp? Hiệnnay, nhiều tác giả vẫn đang tranh luận nên chọn liều 131I hủy mô giáp caohay thấp Một số tác giả dùng 131I liều cao để huỷ mô giáp còn sót lại sauphẫu thuật nhằm mục đích hủy hết mô giáp lành và tổ chức ung thư cònlại càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ tổ chức ung thư chuyển sang dạng ítbiệt hoá, điều trị sớm các di căn hạch và di căn xa Một số nghiên cứuthấy sử dụng 131I liều thấp cho phép hủy mô giáp với tỷ lệ thấp hơn sovới liều cao (100 mCi) Có ý kiến đề nghị nên cho liều 30 mCi 131I, cóquan điểm lại cho là phải dùng liều lớn 75, 100, 150 mCi Liều nào tốthơn còn là vấn đề cần bàn, nhiều tác giả nghiêng về dùng liều lớn để cóthể đồng thời diệt được những ổ di căn xa, hạn chế tái phát
Xác định liều điều trị bao nhiêu là vừa đủ, đem lại hiệu quả và an toàn
là vấn đề không đơn giản vì kết quả không chỉ phụ thuộc vào lượng môgiáp còn lại sau mổ mà còn phụ thuộc vào độ nhạy cảm phóng xạ vànhiều tác nhân khác Hiện nay, các cơ sở y học hạt nhân ở nước tathường dùng liều huỷ mô giáp là 100 mCi Tuy nhiên với những trườnghợp phẫu thuật triệt để, chưa có di căn hạch cổ liều thấp hơn 100 mCiđem lại hiệu quả tương đương Việc lựa chọn liều điều trị nên cân nhắc
để đảm bảo hiệu quả huỷ mô giáp, giảm tác dụng phụ của 131I và giảmchi phí cho người bệnh
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là UTTG thể biệt hóa, chưa có dicăn xa; không có bệnh mạn tính nặng kèm theo được điều trị phẫu thuật
Trang 5cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện K và Bệnh viện Ung bướu Hà Nộikết hợp với hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật bằng 131I với các mứcliều 30, 50, 75, 100 mCi Sau điều trị hủy mô giáp, bệnh nhân được uốnghormon tuyến giáp thay thế, theo dõi tại Trung tâm Y học Hạt nhân vàUng bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2004 đến 3/2010.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu
Các nghiên cứu lâm sàng:
- Tuổi, giới, tiền sử tia xạ đầu cổ lúc nhỏ
- Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật
- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên
- U tuyến giáp: vị trí, số lượng, tính chất u
- Hạch cổ: vị trí, mật độ, ranh giới, mức độ di động, kích thước, hạchcùng bên, 2 bên, đối bên với u tuyến giáp
Các nghiên cứu cận lâm sàng:
- Hormon tuyến giáp FT3, FT4, TSH, Tg, Anti-Tg, Độ tập trung 131I
Dược chất phóng xạ, thiết bị:
- Dược chất phóng xạ 131I (NaI) do Trung tâm sản xuất đồng vị phóng
Trang 6xạ - Viện nghiên cứu Hạt nhân Đà Lạt hoặc hãng CIS bio - Internationalcộng hòa Pháp sản xuất Kít T3, FT3, T4, FT4, TSH, Tg, Anti - Tg củaCis- Bio cộng hòa Pháp.
- Xạ hình toàn thân: Máy xạ hình SPECT - Siemens - Đức
- Siêu âm: Trước khi dùng liều 131I huỷ mô giáp, bệnh nhân được làm siêu âm vùng tuyến giáp (máy ALOKA SSA -1400, đầu dò 7,5 MHz) để xác định lượng mô giáp (g) còn lại sau phẫu thuật
- Định lượng hormon giáp T3, FT3, T4, FT4, TSH, Tg, Anti -Tg: bằng
kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ (IRMA - immuno radiometricassay), đo độ tập trung 131I (ĐTT 131I) tại Trung tâm Y học Hạt nhân vàUng bướu - bệnh viện Bạch Mai
Bình thường TSH: 0,3 - 5,5 mU/l T3: 0,92 - 2,79 nmol/l
T4: 58,1 - 140,9 nmol/l FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l FT4:11,5 - 23,2 pmol/l.Xét nghiệm Tg được đánh giá dương tính khi ≥ 10 ng/ml
Quy trình điều trị huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật bằng 131 I:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp 4 - 6 tuần
+ Khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp và hạch vùng cổ để đánh giátình trạng chung
+ Làm test HCG, khám và siêu âm sản phụ khoa với bệnh nhân nữ đểbảo đảm chắc chắn không mang thai
+ Chuẩn bị về tâm lý, được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệsinh an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131I
+ Không dùng hormon giáp ít nhất 2 tuần trước khi điều trị 131I
+ Không dùng các thuốc, các chế phẩm có iốt để bảo đảm bệnh nhân
ở tình trạng nhược giáp (TSH > 30 mU/l), làm cho 131I tập trung cao vào
tổ chức tuyến còn lại và tổn thương di căn nếu có
Trang 7- Bệnh nhân được uống liều 131I hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuậttheo nhóm: 30, 50, 75 và 100 mCi.
- Theo dõi bệnh nhân sau điều trị:
+ Sau 3 - 5 ngày, bệnh nhân được chỉ định dùng hormon thay thế T4liều duy trì 2 - 4 µg/kg/ngày
+ Sau 1 tháng tái khám lâm sàng và xét nghiệm T3, T4, TSH, điềuchỉnh liều T4 để duy trì mức bình giáp, TSH < 0,01 mU/l
+ Bệnh nhân được kiểm tra sau 6 tháng điều trị và yêu cầu ngừngdùng T4 trước khi đến khám lại 1 tháng
Tiêu chuẩn đánh giá huỷ mô giáp còn lại:
- Huỷ hoàn toàn mô giáp (hết bệnh):
Trên hình ảnh xạ hình toàn thân và tại vùng tuyến giáp không còn tổchức bắt 131I (xạ hình âm tính) và Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) theo tiêuchuẩn của RIA - Lab, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - bệnhviện Bạch Mai Giá trị Tg ≥10 ng/ml là giá trị chẩn đoán dương tính
- Không huỷ hoàn toàn mô giáp (chưa hết bệnh):
Xạ hình dương tính (ổ tập trung 131I tại tuyến giáp) và Tg ≥10 ng/mlhoặc xạ hình dương tính nhưng Tg < 10 ng/ml hoặc xạ hình âm tínhnhưng Tg ≥ 10 ng/ml
Những bệnh nhân này phải được điều trị 131I tiếp tục Quy trình điềutrị lặp lại như trên, liều 131I tuỳ thuộc vào việc đã có di căn hay chưa theokhuyến cáo của cơ quan Năng lượng nguyên tử Quốc tế
Trang 8CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 137 bệnh nhân UTTG biệt hóa được điều trị phẫuthuật cắt toàn bộ tuyến giáp (tại bệnh viện K và Ung bướu Hà Nội) kếthợp hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật bằng 131I với các mức liều khácnhau: 30, 50, 75, 100 mCi và theo dõi tại Trung tâm Y học Hạt nhân vàđiều trị Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, kết quả đạt được như sau:
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
113 bệnh nhân nữ (82,5%) và 24 bệnh nhân nam (17,5%) Tỷ lệ nữ/nam
là 4,7/1 (113/24) Tuổi trung bình của nam là 42,2 14,4 và nữ là 39,2 12,5, tính chung cho cả 2 giới là 39,7 ± 12,8 Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu từ21- 60 (90,5%) 86 (62,8%) bệnh nhân < 45 tuổi, 51 (37,2%) bệnh nhân ≥ 45tuổi Bệnh nhân không có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ Phần lớn bệnh nhânngẫu nhiên tự phát hiện ra bệnh (89,8%) 9,8% bệnh nhân UTTG đượcđiều trị phẫu thuật trước 12 tháng kể từ khi phát hiện bệnh Bệnh nhânphẫu thuật sau phát hiện bệnh 3 năm là 24,1% Thời gian trung bình tính
từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật là 36,3 ± 6,7 tháng
100% bệnh nhân có u tuyến giáp 88,3% bệnh nhân u mật độchắc Đa số u có ranh giới rõ (chiếm 92%) 92,7% bề mặt u gồ ghề, 73%
u di động
67/137 (48,9%) bệnh nhân UTTG có di căn hạch cổ, trong đó 92,8%hạch cùng bên với u tuyến giáp; 7,5% hạch cổ 2 bên; 64,2% hạch mềm;94,1% hạch di động UTTG thể nhú chiếm 81%, gặp nhiều hơn ở lứatuổi trẻ (dưới 40); thể nang chỉ có 19%, ở tuổi trên 40 UTTG thể nangtăng lên Di căn hạch cổ gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm UTTG giáp thểnang (69,3%) so với nhóm UTTG thể nhú (44,2%)
Trang 93.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
51,1% bệnh nhân UTTG được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ;48,9% cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ
Bảng 3.17 Số lượng, vị trí, kích thước u tuyến giáp
Đặc điểm khối u Bệnh nhân (n = 137)
73% bệnh nhân UTTG có 1 u; 78,8% u chỉ ở 1 thùy tuyến giáp (trong
đó 70 bệnh nhân u thùy phải (51,1%) và 38 (27,7%) bệnh nhân có u thùytrái 84,7% bệnh nhân có kích thước u từ 1- 4 cm
Trang 10Biến chứng phẫu thuật: suy tuyến cận giáp tạm thời sau cắt toàn bộtuyến giáp là 2,9%; sau cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ là4,5% Tổn thương liệt thần kinh (TK) quặt ngược tạm thời sau cắt toàn
bộ tuyến giáp là 4,3% và cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ là6,0% Tính chung: suy cận giáp là 3,6%; tổn thương TK là 5,1%
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỦY MÔ GIÁP BẰNG 131 I
- Mô giáp còn lại và độ tập trung 131 I sau phẫu thuật:
Bảng 3.21 Lượng mô tuyến giáp còn lại và độ tập trung 131
mô giáp còn lại sau phẫu thuật và độ tập trung 131I tương đương nhau ởcác nhóm bệnh nhân trước điều trị huỷ mô giáp bằng 131I (p > 0,05)
- Nồng độ TSH, fT 3 , fT 4 , Tg trước điều trị huỷ mô giáp:
Trước khi điều trị hủy mô giáp còn lại sau mổ bằng 131I, bệnh nhânđều đã đạt được trạng thái nhược giáp (TSH >30 mU/l) theo yêu cầu điềutrị bằng 131I
20 bệnh nhân (14,6%) với nồng độ Tg thấp <10 ng/ml, 76 bệnh nhân(55,5%) với nồng độ Tg cao từ 10 đến 100 ng/ml Có 29,9% bệnh nhân với
Trang 11nồng độ Tg cao trên 100 ng/ml Giá trị nồng độ Tg trung bình của 137 bệnhnhân là 113,1 52,3 ng/ml Tg của nhóm bệnh nhân có hạch cổ là 173,6
90,0 ng/ml, cao hơn rõ rệt so với nhóm không có hạch cổ (p < 0,05) Nồng độ TSH và Tg ở các nhóm bệnh nhân ứng với liều uống 30, 50,
75 và 100 mCi tương đương nhau
- Kết quả hủy mô giáp sau 6 tháng điều trị 131 I:
Bảng 3.28 Kết quả huỷ mô giáp sau 6 tháng điều trị 131 I
Còn mô giáp hoặc
Tg ≥10 ng/ml
p
30 (1) 33 (45,5%)15/33 (54,5%)18/33
p1,3 < 0,05p1,4 < 0,05
Tỷ lệ hủy hết mô giáp tính chung đạt 61,3% Liều 100 mCi đạt tỷ lệhủy mô giáp cao nhất là 75,7% Liều điều trị 131I 30 mCi đạt tỷ lệ hủy môgiáp thấp nhất là 45,5% (p < 0,05)
Trang 12
Mô giáp còn lại sau phẫu thuật Mô giáp đã hủy hết sau điều trị 131I
(BN Quản Thị T Hồ sơ 4356 - 07)
Bảng 3.29 Độ tập trung 131 I, lượng mô giáp còn lại trước điều trị 131 I
của nhóm huỷ mô giáp hoàn toàn và nhóm chưa huỷ hết mô giáp
Chỉ số xét nghiệm
Huỷ mô giáp hoàn toàn (n = 84)
Bảng 3.30 Độ tập trung 131 I, mô giáp còn lại và nồng độ thyroglobulin trước và sau điều trị 6 tháng của 53 bệnh nhân chưa huỷ hết mô giáp
Chỉ tiêu Trước điều trị 131 I Sau điều trị 6 tháng
Mô giáp còn lại (g) 3,56 ± 1,71 0,83 ± 0,48
Độ tập trung 131I (%) 4,92 ± 2,16 2,51 ± 1,13
Trang 13Nồng độ Tg (ng/ml) 140 ± 98 74 ± 53
Mặc dù mô giáp chưa hủy hết, nhưng tất cả 53 bệnh nhân đều có đáp
ứng với điều trị 131I Trung bình khối lượng mô giáp sau điều trị chỉ còn0,83 ± 0,48g; độ tập trung 131I giảm còn 2,51 ± 1,13% Tg huyết thanhcũng giảm còn 74 ± 53 ng/ml
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị hủy mô giáp:
Kết quả điều trị huỷ mô giáp hoàn toàn được phân tích theo một sốyếu tố như khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ở từng nhóm liều
131I; hạch cổ, độ tập trung 131I tại vùng cổ để tìm hiểu yếu tố nào có thểảnh hưởng đến kết quả huỷ mô giáp ứng với các liều điều trị khác nhau
+ Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật:
Kết quả so sánh kết quả huỷ mô giáp sau điều trị bằng 131I ở nhómbệnh nhân có mô giáp còn lại sau phẫu thuật lớn hơn 1,5g và nhóm bệnhnhân có mô giáp còn lại nhỏ hơn 1,5g (giá trị ngưỡng 1,5g được chọn đểđạt sự khác biệt khi so sánh) như sau:
Bảng 3.31 Kết quả huỷ mô giáp theo khối lượng mô giáp còn lại
Mô giáp còn lại
