tóm tắt luận án tiến sĩ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU Mãsố: 62 72 01 26 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. HOÀNG VĂN TÙNG 2. PGS. TS. LÊ ANH TUẤN Phản biện 1: GS.TS. TRẦN QUÁN ANH Phản biện 2: GS.TS. TRẦN NGỌC SINH Phản biện 3: PGS.TS. ĐOÀN HỮU NGHỊ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y Thư việnTrung tâm Đào tạo - BVTW Huế DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2010), “Phẫu thuật tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm 25 trường hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr.485 - 491. 2. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2012), “ Điều trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần tiền liệt tuyến và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng: kết quả sớm về mặt ung thư và chức năng bàng quang trên 55 trường hợp”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, (3), tr. 387 - 393. 24 muộn đều cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm nguy cơ (tuổi ≥ 70, nhóm ASA ≥ 3 và nhóm có nhiễm khuẩn niệu trước mổ). 2. Chức năng của bàng quang mới và chất lượng cuộc sống sau mổ - Bàng quang mới từ hồi tràng có chức năng chứa đựng, tống xuất và kiểm soát nước tiểu khá tốt, đa số đều ổn định sau 6 tháng. Mặc dù lưu lượng dòng tiểu thấp và bệnh nhân phải tiểu kéo dài nhưng vẫn ở mức chấp nhận được cho một bàng quang mới. 100% bệnh nhân đều hài lòng hoặc chấp nhận được bàng quang mới. + Dung tích bàng quang sau 6 tháng là 362,2 ± 49,2 ml và sau một năm là 402,9 ± 51,4 ml. + Áp lực trong lòng bàng quang ở kỳ làm đầy trung bình từ 20 – 30 cm nước. + Lưu lượng dòng tiểu sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001). + 98,4% bệnh nhân có khả năng kiểm soát nước tiểu (tiểu tự chủ) sau 6 tháng. - 52,6% bệnh nhân dưới 65 tuổi phục hồi được chức năng cương dương tốt sau 6 đến 12 tháng và chỉ 1 bệnh nhân (2,6%) liệt dương hoàn toàn không hồi phục sau 12 tháng (p < 0,001). KHUYẾN NGHỊ Chỉ nên thực hiện kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang đơn thuần để lại một phần tuyến tiền liệt ở những cơ sở có điều kiện thực hiện sinh thiết lạnh. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường niệu. Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tính có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [104]. Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [34], [104], [170]. Nhìn chung các phẫu thuật này bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân bị són tiểu, tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị liệt dương. Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R. [39], Valencien G [148], Ghanem A. [53] đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt. Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng. 2. Tính cấp thiết của đề tài Vẫn luôn tồn tại những tranh luận giữa cắt bàng quang toàn bộ và cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt, giữa tính triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn 2 các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt động tiểu tiện, chức năng hoạt động tình dục). Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [80], [96], [157]. 3. Những đóng góp mới của luận án Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khích lệ. Đa số bệnh nhân sau mổ đều có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự chủ và chức năng cương dương, số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, chất lượng cuộc sống được đảm bảo. Với kỹ thuật mới này các tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư, cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [141]. 4. Bố cục của luận án Luận án dài 124 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang, Chương 1 - Tổng quan: 32 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp: 25 trang, Chương 3 - Kết quả: 31 trang, Chương 4 - Bàn luận: 31 trang, Kết luận: 2 trang và Kiến nghị: 1 trang. Luận án có 40 bảng, 7 biểu đồ và 24 ảnh và sơ đồ; 157 tài liệu tham khảo gồm 14 tài liệu tiếng Việt, 133 tài liệu tiếng Anh và 10 tài liệu tiếng Pháp. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT Bó mạch thần kinh TTL được mô tả bởi Walsh và Donker [152] nằm ở mặt sau bên của TTL giữa thành trực tràng và tuyến tiền liệt. 23 ung thư bàng quang xâm lấn, chưa có di căn hạch và di căn xa. Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1. Kết quả phẫu thuật - Cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt kết hợp với tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Hautmann – Studer làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ, có ý nghĩa khi so sánh với các tác giả khác (p < 0,001). Cụ thể: + Tổng thời gian phẫu thuật 213,5 ± 29,7 phút. Lượng máu mất 139,5 ± 78,5 ml / bệnh nhân. Lượng máu truyền 152,4 ± 218,5 ml / bệnh nhân. - Không có tai biến và tử vong trong mổ, không có tử vong sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn cũng như tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau mổ ở mức tương đương các tác giả khác. Cụ thể: + Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 30,13 ± 14,63 tháng.Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 30,6% (19 biến chứng / 16 bệnh nhân), cao nhất là nhiễm khuẩn vết mổ (9,7%). Biến chứng muộn gặp ở 20 bệnh nhân (32,3%), cao nhất là biến chứng thận ứ nước do trào ngược BQ – NQ (9,7%). + Tái phát ung thư tại tiểu khung ở 2 bệnh nhân (3,2%), di căn hạch 3 bệnh nhân (4,8%), di căn xa 3 bệnh nhân (4,8%). Tử vong do ung thư tái phát và di căn 7 trường hợp (11,3%), tử vong do nguyên nhân khác 5 trường hợp (8,1%). Tỷ lệ tử vong chung 19,4%. - Nhóm tuổi, phân độ sức khỏe theo ASA và tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu trước mổ là ba yếu tố có ảnh hưởng rõ nhất đến tỷ lệ biến chứng sớm và muộn. Các tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng 22 Thể tích tồn lưu nước tiểu trong lòng BQ sau đi tiểu là ở mức chấp nhận được ( khoảng dưới 80 ml) chưa có trường hợp nào phải chỉ định thông tiểu cách quãng hay dẫn lưu BQ. 4.3.5. Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ 4.3.5.1. Khả năng phục hồi cương dương sau mổ Có 62 BN trong nghiên cứu nhưng chúng tôi chỉ tập trung đánh giá sự phục hồi khả năng cương dương ở nhóm dưới 65 tuổi và không có rối loạn cương trước mổ (39 BN đạt từ 60 – 75 điểm theo thang điểm IIEF). Chúng tôi không đánh giá nhóm trên 65 tuổi (18 BN) do có nhiều BN có biểu hiện rối loạn cương trước mổ ở các mức độ. Trong 39 BN được đánh giá này thì kết quả có sự hồi phục cương dương rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 khi so sánh khả năng cương dương bình thường ở 2 lần TK1 và TK2. Có 52,6% (22 BN) đã phục hồi được chức năng cương dương và chỉ có 1BN (2,6%) liệt dương hoàn toàn (p < 0,001). 4.3.5.2. Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với bàng quang mới Tất cả BN đều đi tiểu được với BQ mới, không có trường hợp nào phải đặt thông tiểu hoặc dẫn lưu BQ. Kết quả có khoảng 30% BN hài lòng và 70% chấp nhận được BQ mới là tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác [11], [128], [137]. KẾT LUẬN Từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 tại Khoa Ngoại Bệnh Viện TW Huế, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer từ quai hồi tràng cho 62 bệnh nhân 3 Chúng nằm ẩn trong lớp cân cạnh tuyến tiền liệt. Mặc dù kích thước rất bé nhưng có ảnh hưởng lớn đến cương dương vật. Trong PT cắt bỏ BQ và một phần TTL, người ta sẽ cắt ngang tuyến dưới cổ BQ khoảng 0,5 – 1cm, phần TTL còn lại được khoét bỏ nhân và kèm cả đoạn niệu đạo TTL. Sau đó BQ được tạo hình từ ruột non sẽ được khâu nối vào vỏ tuyến. Mục đích giữ lại một phần vỏ tuyến là để bảo tồn toàn vẹn cơ thắt ngoài và bó mạch thần kinh TTL để sau mổ BN vẫn giữ được chức năng cương dương và tiểu tự chủ [38], [169]. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG (UTBQ) 1.2.1. Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư Theo phân độ của UICC (Hiệp hội Quốc tế chống ung thư): - UTBQ nông là u ở các giai đoạn Tis, Ta, T1. - UTBQ xâm lấn là u ở các giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a-b [50]. 1.2.4. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 1.2.4.1 Chỉ định cắt bàng quang Chỉ định cắt bàng quang khi u ở giai đoạn : T2 – T4a, N 0, M 0 . Ở các giai đoạn này phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang để loại trừ khối u được xem là phẫu thuật chuẩn [51], [91], [156]. 1.2.4.2 Một số thuật ngữ trong phẫu thuật cắt bàng quang - Cắt bán phần bàng quang (partial cystectomy) - Cắt bàng quang triệt căn (radical cystectomy) - Cắt bàng quang đơn thuần (hay cắt BQ để lại tuyến tiền liệt) Trái với cắt BQ triệt căn (radical cystectomy) thì thuật ngữ cắt bàng quang đơn thuần (Cystectomy simple) được dùng cho các trường hợp cắt BQ nhưng không cắt bỏ các cơ quan lân cận. Ở nữ giữ lại niệu đạo, tử cung và âm đạo. Ở nam giữ lại tuyến tiền liệt, túi tinh 4 và niệu đạo [84], [133]. Tuy nhiên trong thực tế đa số chỉ giữ lại TTL hay chỉ một phần vỏ của nó còn lấy bỏ luôn cả nhân TTL, niệu đạo TTL cùng với BQ, cắt bỏ luôn cả túi tinh và ống dẫn tinh nên phẫu thuật này về sau thường dùng dưới tên gọi cắt bàng quang để lại tuyến tiền liệt (prostate – sparing cystectomy) hay cắt bàng quang để lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic capsule sparing cystectomy) 1.3. MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ RUỘT 1.3.2.1 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Hautmann Hình 1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann * Nguồn: theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156] 1.3.2.2 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Studer Hình 1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer * Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156] 1.3.3. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới - Kỹ thuật của Studer nối trực tiếp NQ kiểu tận – bên vào đầu xa của một quai ruột dài khoảng 15 cm không xẽ dọc. 21 trung đánh giá ở 2 thời điểm sau 3 và 6 tháng nên tỷ lệ trào ngược BQ – NQ cao là chấp nhận được. 4.3. ĐÁNH GIÁ BQ MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG Chúng tôi dùng niệu động học để đánh giá BQ mới. 4.3.1. Về khả năng chứa đựng của bàng quang Thể tích bàng quang đo ngay trong mổ là 147,9 ± 15,2 ml (tối đa 180ml, tối thiểu 100ml), ở thời điểm TK1 thể tích của BQ đo được 258,6 ± 35,6ml, ở lần TK2 là 362,2 ± 49,2ml, và TK3 là 402,9 ± 51,4ml. Nhìn chung thể tích của BQ mới thường đạt tối đa sau khoảng 6 tháng đến 1 năm với thể tích tương đương BQ bình thường từ 300 – 500ml. Trong 6 tháng đầu sau mổ thể tích BQ thường tăng rất nhanh rồi ổn định dần (p < 0,001). 4.3.2. Về độ ổn định của bàng quang và áp lực BQ kỳ làm đầy Ở nhóm BN của chúng tôi áp lực trong lòng BQ ở 3 tháng đầu đo được là 27,4 ± 5,2 cm nước là khá tốt khi so với các tác giả khác cũng từ 24 – 30cm nước [1], [27], [54]. Sau 6 tháng cả áp lực và độ ổn định của BQ đều diễn biến theo chiều hướng tốt dần, ở các lần TK2 và TK3 áp lực thường thấp dưới 20 cm. Trên lâm sàng gần như không còn són tiểu ngày (96,7%), són tiểu đêm không liên tục nữa mà chỉ còn thỉnh thoảng (63,9%) chủ yếu do BN chưa có thói quen thức dậy đúng giờ để đi tiểu. 4.3.3. Về khả năng tống xuất nước tiểu Áp lực trong lòng BQ khi đi tiểu đạt trung bình trên 55 cm nước. Lưu lượng dòng tiểu tối đa cũng như tối thiểu đều thấp nhưng ở mức chấp nhận được sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001) khi so sánh TK1 và TK2. 20 4.2.3.2 Kết quả ở thời điểm xuất viện Thời điểm xuất viện các chỉ số huyết đồ cho kết quả không có BN nào thiếu máu nặng hoặc rất nặng. Các chỉ số điện giải đồ trong máu thời điểm xuất viện đều ở mức bình thường. Về mức độ creatinin trong máu ở thời điểm sau mổ có 5 BN suy thận độ 1 và 5 BN suy thận độ 2 (giảm đi 50% so với trước mổ). 4.2.4. Kết quả ở các lần tái khám 4.2.4.2. Tái phát ung thư, tử vong và thời gian sống sau mổ Chúng tôi có 8 bệnh nhân (12,9%) có u tái phát tại chổ hay di căn. Trong đó: + Hai BN (3,2%) tái phát ung thư tại chổ, cụ thể 1 tái phát tại niệu đạo vào tháng thứ 8 sau PT, 1 u xâm lấn miệng niệu quản trái 25 tháng sau PT. + Ba trường hợp di căn hạch (4,8%) sau 6,14 và 20 tháng. + Ba trường hợp di căn xa (4,8%) đến gan và phổi sau 21, 35 và 48 tháng. Tử vong do ung thư tái phát hoặc di căn trong nghiên cứu của chúng tôi là 7 trường hợp (11,3%) gồm 3 trường hợp di căn hạch, 3 di căn xa và 1 trường hợp u tái phát tại chỗ xâm lấn niệu đạo. Tử vong do các bệnh lý khác là 5 BN (8,1%). Nhìn chung tỷ lệ tái phát và di căn của chúng tôi thấp hơn khi so sánh với các tác giả khác có thể vì thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi ngắn hơn. 4.2.4.3. Các biến chứng muộn khi tái khám Tỷ lệ các loại biến chứng muộn chúng tôi ghi nhận cũng tương đương hoặc thấp hơn các tác giả khác, chỉ có biến chứng thận ứ nước do trào ngược BQ – NQ gặp ở 6 BN (9,7%) là khá cao. Tuy nhiên biến chứng này thường giảm dần rồi mất đi khi theo dõi lâu dài [11], [27]. Bệnh nhân của chúng tôi do có thời gian theo dõi ngắn, tập 5 1.4. CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI Bàng quang mới được đánh giá dựa trên ba chức năng chính là chứa đựng, kiểm soát và tống xuất nước tiểu. Ngoài ra việc đánh giá chức năng của BQ mới cần lưu ý đến số lần đi tiểu trong ngày và đêm, yếu tố khởi phát đi tiểu, mức độ dễ dàng khi tiểu, tốc độ dòng tiểu và thể tích nước tiểu đi ra ngoài cũng như thể tích ứ đọng. Cũng cần lưu ý yếu tố tiểu tự chủ vào ngày và đêm của BN. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBQ xâm lấn lớp cơ chưa có di căn hạch và di căn xa. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân nam ung thư bàng quang xâm lấn ở giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a chưa có di căn hạch và di căn xa được PT cắt toàn bộ bàng quang để lại một phần vỏ TTL và tạo hình BQ mới từ đoạn hồi tràng. - Phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 và được theo dõi tới tháng 4/2013 để đảm bảo một bệnh nhân có ít nhất 2 lần tái khám (TK). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân đã có di căn hạch và / hoặc di căn xa. - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Các bệnh nhân không được theo dõi đến kết thúc nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp - Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng. 6 2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu - Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chỉ có một nhóm đối tượng : n = Z 2  (  )   Trong đó: Z = 1,96  = 0,05 p = 4%. Với p = 0,04 ta có n = 59,0069, vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có từ 59 bệnh nhân. Chúng tôi chọn 62 bệnh nhân. 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật 2.3.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật cắt và tạo hình BQ trong nghiên cứu - Thì cắt bàng quang : + Nạo hạch chậu bịt 2 bên kiểu “tiêu chuẩn” giới hạn ngang mức ĐM chậu chung, không mở rộng lên phía trên ĐM chủ [156]. + Cắt ngang 2 niệu quản ở vị trí cách thành BQ 2 – 3 cm. Mỏm cắt NQ sẽ làm sinh thiết lạnh tức thì nếu dương tính NQ sẽ được cắt tiếp cho đến tận vị trí mỏm cắt âm tính. + Cắt toàn bộ BQ, túi tinh và cắt ngang TTL dưới cổ BQ từ 1 – 1,5 cm. Khoét bỏ nhân TTL cùng niệu đạo TTL đến tận đỉnh TTL ngang mức ụ núi chỉ để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt [98], [100]. + Các mẫu tổ chức TTL và mỏm cắt NĐ sẽ được gởi làm xét nghiệm sinh thiết lạnh tức thì, nếu kết quả âm tính sẽ giữ lại vỏ TTL. Nếu dương tính sau lần cắt đầu tiên chúng tôi sẽ tiến hành cắt tiếp lần 2 lấy sâu hết nhân TTL và niệu đạo đến tận cơ vòng ngoài niệu đạo. Nếu vẫn dương tính ở lần 2 thì cắt bỏ hết TTL, cắt hết niệu đạo đưa niệu quản ra da hoặc thông qua đoạn ruột theo kiểu Bricker và loại khỏi nhóm nghiên cứu [19], [62], [109], [113]. 19 Thời gian phẫu thuật của chúng tôi giảm đáng kể là do: + Thì cắt BQ không cần phải cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt. + Thì tạo hình được 2 kíp PT tiến hành đồng thời (kíp cắt nối phục hồi lưu thông tiêu hóa và kíp khâu gấp ruột W tạo hình BQ). + Miệng nối BQ vào mỏm cắt niệu đạo được thực hiện bằng mũi khâu vắt. + Miệng nối 2 niệu quản vào BQ theo kiểu Studer. 4.2.3 Kết quả sớm sau mổ 4.2.3.1. Tai biến trong mổ và các biến chứng sớm Bảng 4.2 Tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ của các tác giả Thông số Tác giả Số BN Tử vong sớm sau mổ Biến chứ ng cần PT lại Biến chứng không cần PT Sevin G. [99] 124 6 (5%) 17 (14%) 42 (34%) Kulkarni J.N [69] 102 3 (3%) 9 (8,8%) 23 (22%) Stein J.P. [128] 1054 27 (2,5%) 292 (28%) Lance R.S [70] 33 0 20 (60,6%) Bostrom P.J [30] 258 10 (3,9%) 28 (11%) 56 (23%) Đ.Q. Oánh [11] 113 1 (0,9%) 3 (2,7%) 23 (20%) Chúng tôi 62 0 2 (3,2%) 14 (22,6%) Kết quả của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong mổ và trong thời kỳ hậu phẫu. Trong các biến chứng nặng cần phải can thiệp PT có 2 BN (3,2%), một BN sổ thành bụng do bị bục chỉ khâu, một trường hợp tắc ruột cơ học. 18 TTL dưới cổ BQ 1cm và lấy bỏ cả BQ, túi tinh và phần đáy TTL, mỏm cắt TTL còn để lại sẽ được khoét bỏ nhân xơ TTL và lấy luôn đoạn NĐ này. Như vậy thay vì phải bóc tách phía ngoài vỏ TTL để cắt bỏ nó cùng với đoạn niệu đạo TTL thì chúng tôi khoét bỏ bằng đường trong lòng tuyến để tránh đụng chạm trực tiếp đến bó mạch thần kinh TTL (đi sát phía sau vỏ tuyến) nên nâng cao tỷ lệ bảo tồn cương dương sau mổ. Niệu đạo TTL cũng được cắt bỏ nên vẫn đảm bảo về mặt ung thư học [47], [78]. 4.2.2.2 Cải tiến trong kỹ thuật tạo hình bàng quang Phối hợp 2 kỹ thuật Hautmann để tạo túi chứa và Studer để cắm 2 NQ chống trào ngược. Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất Tác giả Số BN Thời gian mổ Lượng máu mất Skinner E.C. [109] 44 387’ ± 13’ 1578 ± 127 ml Lilien & Camey [156] 88 540’ 2500 ml Tolhurst S.R. [132] 35 350’ 1005 ml Đào Quang Oánh [11] 113 355’ ± 32’ Không ghi nhận Chúng tôi 62 213,5’ ± 29,7’ 139,5 ± 78,5 ml P < 0,001 < 0,001 7 Hình 2.2: Nguyên tắc cắt bàng quang trong nghiên cứu * Nguồn: Theo Sebe P., Pros en Urol. (2003) [155] - Thì tạo hình BQ từ ruột: + Kết hợp cả hai kỹ thuật Studer và Hautmann (hình 2.3), cụ thể chọn kiểu Hautmann để tạo hình BQ và kiểu Studer để cắm hai NQ. + Sử dụng 60 cm hồi tràng cách van hồi manh tràng 25 – 30 cm để tạo hình bàng quang. 45 – 50 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành 4 phần đều nhau như kiểu cắt và gấp ruột của Hautmann (tạo thành hình túi W) để tạo túi chứa nước tiểu của BQ mới. Còn lại 15 cm đầu gần giữ nguyên hình ống để cắm 2 niệu quản theo kiểu tận – bên của Studer. + Khâu nối phần thấp nhất của BQ mới vào phần vỏ TTL còn lại bằng các mũi khâu vắt, chỉ Vicryl 2.0. 2.3.4. Đánh giá kết quả thời điểm xuất viện và các lần tái khám Bệnh nhân được đánh giá trên 2 tiêu chí là kết quả phẫu thuật và chức năng BQ mới ở các thời điểm. 2.3.4.1. Kết quả thời điểm xuất viện Dựa trên bảng tiêu chuẩn đánh giá BN khi ra viện (bảng 2.1) chúng tôi chia ra ba mức tốt, khá, xấu. 8 2.3.4.2. Kết quả các lần tái khám Các lần TK bệnh nhân sẽ được ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và làm niệu động học đánh giá chức năng BQ mới. Ngoài ra BN còn được đánh giá khả năng cương dương vật, ghi nhận các biến chứng xa và thời gian sống sau mổ 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU: Số liệu được thu nhập, mã hoá và xử lý bằng phần mềm Medcalc phiên bản 12.1.0. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 3.1.1. Tuổi và giới Tuổi trung bình của BN là 58,7 ± 11,7 (min: 34, max: 86) 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.5.3. Xét nghiệm Ure,Creatinin máu trước phẫu thuật Có 14 bệnh nhân suy thận (độ 1: 3 BN, độ 2: 11BN). 3.1.5.5. Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật Tổng số có 17 BN (27,4%) cấy nước tiểu (+), thường gặp nhất là nhóm vi khuẩn đường ruột chiếm gần 90% trường hợp. 3.1.5.6. Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu 100% trường hợp (62 bệnh nhân) được xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu trước mổ trong đó có 4 trường hợp dương tính (tìm thấy tế bào ung thư) chiếm tỷ lệ 6,5%. 3.1.6. Đánh giá toàn trạng trước phẫu thuật theo ASA Tổng cộng có 39 bệnh nhân (62,9%) được xếp loại ASA 1, có 9 BN (14,5%) được xếp loại ASA 2 và 14 BN (22,6%) ASA 3. 17 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. VÀI NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật 4.2.1.1. Cắt bàng quang đơn thuần để lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic capsule sparing cystectomy) hay cắt triệt căn (radical cystectomy)? Phẫu thuật cắt BQ triệt căn từ lâu đã được xem như “PT chuẩn” hay “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị UTBQ xâm lấn [42], [53], [150]. Tuy nhiên các báo cáo ngày càng đề cập nhiều hơn về các hạn chế của PT về chất lượng cuộc sống, về khả năng tiểu tự chủ, về khả năng cương dương sau mổ [46 ], [77], [86]. Trong khi đó PT cắt BQ đơn thuần để lại vỏ TTL cơ bản giải quyết được các vấn đề này, hơn nữa nó còn giúp giảm thời gian PT, giảm lượng máu mất, giảm tai biến, biến chứng trong và sau mổ. 4.2.1.2. Chọn lựa kỹ thuật nào để tạo hình bàng quang? Khuynh hướng chung hiện nay của đa số tác giả là chọn phương pháp tạo hình BQ mới từ ruột để nối vào niệu đạo hay còn gọi là BQ trực vị (orthotopic neobladder) [79], [143]. Trong nghiên cứu, chúng tôi phối hợp kỹ thuật Hautmann – Studer để tạo hình BQ với nhiều ưu điểm nổi trội của kỹ thuật như đơn giản, tỉ lệ xì rò miệng nối thấp, BQ mới tròn đều. Cắm 2 niệu quản vào BQ theo kỹ thuật của Studer có tác dụng chống trào ngược rất tốt, quai ruột dài nên không bị căng niệng nối niệu quản. 4.2.2. Các cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật 4.2.2.1. Cải tiến trong kỹ thuật cắt bàng quang Dù dùng thuật ngữ cắt BQ đơn thuần nhưng chúng tôi chủ trương cắt bỏ luôn túi tinh và một phần TTL. Cụ thể là sau khi cắt ngang [...]... tiểu tốt dần lên giữa Các thông số Giá trị trung bình Tối đa Tối thiểu ( ± SD) các lần khám 3.3.3.Khả năng phục hồi cương và cảm nhận với bàng quang mới 3.3.3.1 Khả năng phục hồi cương dương Tổng thời gian phẫu thuật 213,5’ ± 29,7’ 295’ 180’ Trong tổng số 44 BN dưới 65 tuổi (71%) có 39 BN (62,9%) còn Thời gian cắt bàng quang 105,7’ ± 18,3’ 150’ 75’ Thời gian tạo hình BQ 105,9’ ± 17,2’ 150’ 75’ Lượng... nhân tử vong Có 12 BN tử vong tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 15(24,2) 11(18,0) 8(20,5) 20 BN(32,3) Tổng cộng có 34 biến chứng muộn trên 20 BN 3.2.5.6 Tái phát ung thư tại chỗ và di căn Tái phát ung thư tại vị trí miệng nối BQ – TTL là 1 bệnh nhân (1,6%) vào tháng thứ 8 sau PT, 1 BN (1,6%) u xâm lấn miệng NQ trái 25 tháng sau phẫu thuật Ba trường hợp di căn hạch (4,8%) sau 6, tỷ lệ 19,4%... (52,6) < 0,001 Độ 3 (bình thư ng) 3.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh mẫu nghiệm sau mổ Tất cả mỏm cắt niệu quản và niệu đạo đều được làm sinh thiết 38*: BN Dương Đình D 44 tuổi , tử vong sau 6 tháng 3.3.3.2 Cảm nhận của bệnh nhân với BQ mới lạnh để đảm bảo cắt cho đến vị trí âm tính, không còn để sót tế bào ung thư Cả 62 bệnh nhân trong nghiên cứu đều có kết quả ung thư tế BN được sơ bộ đánh giá chất lượng cuộc... BN tiểu tối đa trung bình (ml/s) (ml/s) TK1 (n = 39) Tổng (n = 62) Lần khám lưu (ml) tiểu (s) 15,5 ± 3,0 9,8 ± 2,2 71,5 ± 13,2 29,5 ± 4,5 P 1,2 < 0,0001: khi so sánh thay đổi lưu lượng dòng tiểu tối đa và dòng tiểu trung bình ở hai lần TK1 và TK2 P 2,3 = 0,0884 cũng yếu tố trên khi so sánh giữa TK2 và TK3 14 11 3.3 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG MỚI 3.2.5 Kết quả tái khám sau phẫu thuật 3.3.1 Thời điểm... soát nước tiểu của bàng quang mới 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Đánh giá dựa trên tình trạng tiểu mất tự chủ (tiểu són) hay tự chủ khi bệnh nhân thức (ban ngày) và khi bệnh nhân ngủ (ban đêm), cũng 3.2.1 Các thông số phẫu thuật chính Bảng 3.13 Các thông số chính nghi nhận trong quá trình PT như khoảng cách giữa các lần đi tiểu Không có trường hợp nào BN bị són tiểu liên tục cả ngày và đêm Đa số BN đều... Kết quả GPB sau mổ giai đoạn T2b có 4 BN, T3a: 15 BN, T3b: 12 BN và T4a: 31 BN (50%) 3.2.3 Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ Bảng 3.29 Áp lực đồ bang quang ở giai đoạn làm đầy và tống xuất Lần khám Giai đoạn làm đầy Giai đoạn tống xuất X ± SD (cm nước) Áp lực BQ X ± SD (cm nước) 3.2.3.1 Tai biến trong mổ Trong thời gian mổ chúng tôi không gặp một tai biến nặng nào và không có tử vong trong... (4,8%) sau 6, tỷ lệ 19,4% Trong đó có 11 trường hợp (17,8%) tử vong do các biến chứng và tiến triển của bệnh UTBQ, một trường hợp tử vong do bệnh lý không liên quan (chấn thư ng sọ não) Ba trường hợp di căn hạch sau 6,14 và 20 tháng Ba trường hợp di căn xa đến gan và phổi sau 21, 35 và 48 tháng Cả 6 trường hợp di căn hạch và di căn xa bệnh nhân đều tử vong ... 15,2 ml 180 ml 100ml khả năng cương dương và giao hợp bình thư ng trước mổ (đạt 60 – 75 điểm theo thang điểm IIEF) Các BN này được đánh giá mức độ phục hồi cương dương vào các lần TK1 và TK2 Bảng 3.33 Khả năng phục hồi cương dương Lần khám Trước mổ TK1 (%) TK2 (%) Cương dương P (n=39) (n = 39) (n = 38*) Độ 1(không cương) 0 19 (48,7) 1 (2,6) < 0,001 Chiều dài đoạn ruột được lấy 62,4 ± 4,3 cm 70 cm 60... 3a) Bảng 3.28 Thể tích bàng quang ở các lần tái khám Tổng / Tỷ lệ % 12 13 3.2.5.5 Các biến chứng xa ghi nhận khi tái khám 14 và 20 tháng Ba trường hợp di căn xa (4,8%) đến gan và phổi sau Bảng 3.20 Biến chứng xa được ghi nhận ở các lần tái khám Thời điểm Biến chứng Hẹp miệng nối NĐ – BQ TK1 TK2 TK3 (n = 62) (n=61) (n=39) Số BN mắc biến chứng (%) 0 3 2 3 (4,8) 0 0 1 21, 35 và 48 tháng 3.2.6 Một số yếu... sớm và biến chứng muộn cao hơn từ 10 – 30% so với nhóm không nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ biến chứng sớm và nhẹ cao hơn 1 0 0 1 (1,6) có ý nghĩa (P < 0,001) 3.2.6.3 Yếu tố tuổi Rối loạn tiêu hóa Suy thận cấp và mạn sau mổ Tổng biến chứng 1 0 0 1 (1,6) 2 2 0 4 (6,5) Tuổi có ảnh hưởng rõ lên tỷ lệ biến chứng sớm và muộn sau mổ, tỷ lệ biến chứng luôn cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm tuổi ≥ 70 3.2.7.2 Tỉ lệ và . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN. Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2012), “ Điều trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần tiền liệt tuyến và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng: kết quả sớm về mặt ung. do ung thư bàng quang [104]. Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng