ĐÁNH GÍA PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI BỂ THẬN ĐƠN GIẢN.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Niệu   193 ĐÁNH GÍA PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC   LẤY SỎI BỂ THẬN ĐƠN GIẢN.  Phạm Văn Bàng*, Vũ Hồng Thịnh**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị rất nhiều bệnh lý Tiết niệu. Chúng tôi thực hiện đề tài  này nhằm mục tiêu: Xác định tiêu chuẩn chọn bệnh, đánh  gía hiệu quả của phương pháp  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu. BN có sỏi bể thận được xác  định trên KUB và IVP. Bể thận ngoài xoang gây  bế tắc trên sỏi.  Kết quả: Từ tháng 3/2007 đến tháng 5/2007 chúng tôi đã thực hiện 39 TH lấy sỏi bể thận ngoài xoang qua  phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Tuổi trung bình là  44,85 ± 14,54. Tỉ lệ nam/nữ là 4/5. Triệu chứng lâm sàng  nổi bật nhất là đau một bên hông lưng (97,1%). Có 25TH sỏi bể thận phải (64,1%) và 14 TH sỏi bể thận trái  (35,9%). Chụ p niệu đồ đường tĩnh mạch: Thận ứ nước độ 1: 25TH (64,1%), độ 2: 10TH (25,6%) và độ 3: 4TH  (10,3%). Sử dụng 3 trocars 29TH (74,4%) và 4 trocars 10TH (25,6%). Thời gian phẫu thuật: 116,54 ± 39,89  phút. Tất cả 39 TH đều  đặt nòng niệu quản‐thận. Hậu phẫu: dịch dẩn lưu 13,95 ± 34,92 ml (nhiều nhất 200ml  và ít nhất 5ml).Rút ống dẩn lưu 4,08 ±1,83 ngày. Tai biến và biến chứng: 3 TH  tràn khí dưới da, 1 TH tụ dịch  quanh thận. Thời gian điều trị 6,24 ± 1,97 ngày (ít nhất 3 ngày và nhiều nhất 9 ngày).   Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là  phương pháp chọn lực để điều trị sỏi bể thận duy nhất và bể  thận ở ngoài xoang. Tỉ lệ thành công 97% là kết quả đáng khích lệ. Biến chứng và tai biến không đáng kể.  SUMMARY  TO ASSESS THE LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL   FOR THE EXTRA RENAL PELVIS STONE.  Pham Van Bang, Vu Hong Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 193 ‐ 196  Objective: To define the standard of patients. To evaluate the results of this method.  Material and Methods:  This is a prospective study  at Medical University Center from March 2007 to  May 2008 for the patients who had the extra‐renal pelvis stone.  Results: There were 39 cases from March 2007 to May 2008 with a mean age of 44,85 ± 14,54, male/female:  4/5  ratio.  Lumbar  pain  was  the  most  frequency  of  patients  (97,1%).  There  were  25  cases  of  the  right  kidney  (64,1%) and 14 cases of the left kidney (35,9%). On IVP, there were 25 cases (64,1%) for hydronephrosis degree  1, 10 cases (25,6%) for hydronephrosis degree 2 and 4 cases for hydronephrosis degree 3. Mean operation time   was 116, 54 ± 39,81 minutes. All of the patients were put the stent into the ureter. Mean of the drainage was  13,95 ± 34,92. There were 3 cases of emphysema into the skin and 1 case of urinoma around the kidney. Mean  post‐op stay was 6,24 ± 1,97  days.  Conclusion:  Laparoscopic  retroperitoneal  for  the  extra‐  renal  pelvis  stone  could  be  safe  procedure  with  efficacy rate.  ĐẶT VẤN ĐỀ:  Sỏi bể thận thường gây ra bế tắc đường tiểu  trên  sỏi, ảnh  hưởng  rất  nhiều  trên  chức  năng  thận.Vì  thế  các  nhà  Tiết  niệu  cố  gắng  tìm  ra  những  phương  pháp điều   trị  có  hiệu  quả  cho  bệnh nhân.  Từ những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ  20, nhiều phương pháp mới như tán sỏi ngoài cơ  *BV Đa khoa Tiền giang.  **BV ĐHYD T p HCM.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Toàn Quốc Năm 2008  194 thể, lấy sỏi qua da, tán sỏi bể thận ngược dòng  đang trên đà phát triển trong điều trị sỏi bể thận.  Gần đây, phương pháp phẫu thuật nội soi  sau  phúc  mạc  lấ y  sỏi  bể  thận  cũng được  báo  cáo  lần đầu  (Gaur,  1992) (3) .  Chúng  tôi  cũng  thực hiện phương pháp này cho 39 trường hợp  nhằm mục tiêu: Xác định tiêu chuẩn chọn bệnh  và đánh  giá  tỉ  lệ  thành  công  cũng  như  hiệu  quả của phương pháp.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  *Nghiên cứu tiến cứu.  Trong thời gian từ tháng 2‐2007 đến tháng  5‐2008,  chúng  tối  thực  hiện  39  trường  hợp  phẫu  thuật  nội  soi  sau  phúc  mạc  lấy  sỏi  bể  thận ngoài xoang.   *Đánh giá kết quả:  Tốt:  Bệnh  nhân được  lấy  sỏi  và  chức  năng  thận trở lại bình thường  Trung  bình:  Có  biến  chứng  nhưng  không  gây nguy hiểm cho bệnh nhân.  Xấu:  Không lấy được sỏi hoặc có biến chứng  nặng.  KẾT QUẢ  Một số đặc điểm lâm sàng chính:  Giới tính  Nam 17TH (43,6%)  Nữ 22 TH (53,4%). Tỉ lệ Nam / Nữ là 4/5  Tuổi  Lớn nhất là 76 tuổi và nhỏ nhất là 19 tuổi.  Tuổi trung bình 44,85 ± 24,54  Lâm sàng   Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau hông lưng 38 97,1 Sốt 3 7,7 Tiểu gắt 13 33,3 Tiểu máu 3 7,7 Chạm thận 5 12,8 Rung thận 30 76,9 Đau hông lưng và rung thận là 2 dấu chứng  lâm sàng thường gặp nhiều nhất.  Trong 39 TH sỏi bể thận ngoài xoang, chúng  tôi có 25 TH sỏi bể thận phải (64,1%) và 14 TH  sỏi bể thận trái (35,9%).  Kích thưốc sỏi trung bình là 27,15mm.  Siêu âm trước phẫu thuật cho thấy thận ứ  nước tất cả 39 TH.  Ứ nước thận Số trường hợp Tỉ lệ Độ 1 25 64,1 Độ 2 10 25,6 Độ 3 4 10,3 IVP: đều được  chụp  trước  khi  phẫu  thuật.  Tất cả 39 TH đều có bể thận ngoài xoang. Thận ứ  nước tương ứng với kết quả trên siêu âm.  Các thông số trong phẫu thuật  Số trocar sử dụng:   3 trocars ‐ 29 TH (73,7%)   4 trocars – 10 TH (25,6%)  Tất  cả  39  TH  chúng  tôi đều đặt  nòng  niệu  quản lên đến bể thận.  Mất máu trong lúc mổ trung bình là 12,92 ±  4,51ml.  Thời gian  phẫu thuật trung bình là 116,54 ±  39,89 phút. Trường hợp mổ lâu nhất là 200 phút  và nhanh nhất là 50 phút.  Tai biến trong phẫu thuật  Có 3 TH  tràn khí dưới da bụng, nhưng hết  sau 4 ngày không điều trị gì thêm.  Hậu phẫu  Chảy máu sau phẫu thuật  1TH ngày 45 sau phẫu thuật. Có khối tụ dịch  quanh thận phải mổ lại cắt thận cầm máu.  Dịch dẫn lưu  Trung bình 13,95 ± 34,92 ml và trung bình số  ngày rút ống dẫn lưu là 4,08 ± 1,83 ngày  Thời gian nằm viện trung bình là 6,23 ± 1,97  ngày  Theo dõi bệnh nhân được 3 tháng, có 25 TH  tái  khám  không  than   phiền  về phẫu  thuật.  Kết  quả Tốt: 35 TH (90%), TB 3 TH (7,7%)và Xấu 1  TH (2,3%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Niệu   195 BÀN LUẬN   Cho  tới  hiện  nay, điều  trị  sỏi  bể  thận  có  nhiều  chọn  lựa  phương  pháp  cho  người  bệnh.  Những phương pháp điều trị ít xâm hại như tán  sỏi  ngoài  cơ  thể  khi  sỏi   có  kích  thước  dưới  1,5cm, lấy sỏi qua da, và phẫu thuật nội soi sau  phúc mạc lấy sỏi.  Chỉ  định  của  phẫu  thuật  nội  soi  sau  phúc  mạc lấy sỏi bao gồ m một số yếu tố sau: Không  thực hiện được tán sỏi ngoài cơ thể vì kích thước  sỏi lớn. Có bất thường về giải phẫu học như sỏi  bể  thận  kèm  theo  bệnh  khúc   nối  bể  thận‐niệu  quản cần phải tạo hình khúc nối. Lấy sỏi qua da  bị thất bại hoặc không có phương tiện để lấy sỏi  thận qua da. Ngoài ra, vấn đề  chính trong phẫu  thuận nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận là bể  thận ngoài xoang. Gaur từ năm 1992 sau khi giới  thiệu bong bóng bóc tách khoang sau phúc mạc,  đến  năm  1994 đ ã  thực  hiện  lấy  sỏi  bể  thận  và  niệu quản bằng phẫu thuật nội soi (2,3) . Năm 1996  Harmon cũng tiến hành phẫu thuật nội soi sau  phúc mạc lấy sỏi bể thận (6) .  Chúng  tôi  có  29  TH  sử  dụng  3  trocars  (74,4%)  và  10  TH  (25,6%)  sử  dụng  4  trocars.  Trocar thứ 4 này dùng để vén bể thận lên trước  khi rạch bể thận lấy sỏi. Đặt trocar còn tùy vào  thói quen c ủa phẫu thuật viên. Rodrigo S Soares  (2004) (10) , cũng vào sau phúc mạc bằng 4 trocars  như sau: trocar1 10mm ở dưới đầu sườn 12 cho  camera,  trocar2  10mm  về  phía  lưng  trên  mào  chậu đường nách sau, 2 trocars còn lại ở đường  nách trước về phía bụng đối  diện với trocar thứ  1 và trocar thứ 2.  Sau khi đã tạo được khoang sau phúc mạc,  phải tìm niệu quản và từ đó đi dần lên để tiếp  cận  bể  thận.  Rodrigo  S  Soares  cũng  tiến  hành  tương tự và thành công 33/35 TH lấy sỏi bể thận  bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. 2TH còn  lại  phải  chuyển  mổ  mở  vì  sỏi  di  chuyển (10) .  Chúng tôi tiếp cận được 39/39 TH bể thận và lấy  được sỏi.  Lượng máu mất trong phẫu thuật nội soi sau  phúc mạc lấy sỏi bể thận không đáng kể.  Tác giả Năm Mẫu nghiên Lượng máu cứu mất Gaur (3) 1994 351 37,7ml Micali (8) 2001 17 132ml Chander (1) 2005 56 15ml Kramer (7) 2007 3 50ml Nhóm nghiên cứu 2008 39 12,9ml Tất cả 39 TH chúng  tôi đều đặt thông niệu  quản trong lúc mổ.   Thời gian phẫu  thuật được tính từ lúc rạch  da đặt  trocar đầu  tiênj  cho đến  khi  khâ  lại  lổ  trcar  cuối  cùng.  Trung  bình  là  116,   54  +/‐  39,89  phút.  Tác giả Năm Mẫu nghiên cứu Thời gian mổ Chander Jagddish (1) 2002 55 81 phút Rodrigo S Soares (10) 2004 35 140 phút Apul Goel (4) 2003 18 142 phút Hermal Ashok (5) 2001 16 142 phút Thiagarajan Nambrirajan (9) 2005 18 115 phút Nhóm nghiên cứu 2008 39 116 phút Chúng tôi đặt nòng niệu quản cho tất cả 39  TH, cho nên dịch dẫn lưu ra trung bình là 13,9  ml. Có 1TH tụt nòng niệu quản dịch dẫn lưu ra  200ml  ngày.  Chúng  tôi  nội  soi   và đặt  lại  nòng  niệu quản. Thời gian nằm viện trung bình là 6,26  ± 2,07 ngày.  Tác giả Năm Mẫu nghiên cứu Thờigian nằm viện Chander Jaddish (1) 2002 56 4 ngày Rodrigo S Soares (10) 2004 35 3 ngày Hermal Ashok (5) 2005 16 3 ngày ThiagarajanNambirajan (9) 2005 18 10 ngày Nhóm nghiên cứu 2008 39 6 ngày Biến  chứng  chúng  tôi  gặp  phải  là  tràn  khí  dưới da có 3 TH (7,7%), và 1 TH tụt nòng niệu  quản  phải đặt  lại  và  có  tụ  dịch  quanh  thận.  Không có biến chứng tử vong  sau phẫu thuật.  Kết quả  Tốt:  35  TH  (90%);  Trung  bình:  3TH  (7,7%);  Xấu: 1 TH (2,3%)  KẾT LUẬN  Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là phương  pháp chọn lựa để lấy sỏi bể thận kích thước lớn  (trên 20  mm)  có  bể thận ngoài xoang và chỉ  có  một viên sỏi duy nhất.  Đây là phẫu thuật ít xâm  hại, ít đau và có tính thẫm mỹ.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Toàn Quốc Năm 2008  196 Phương  pháp  này  có  biến  chứng  thấp  và  chấp nhận được.  Tính hiệu quả và an toàn cao.  Tỉ  lệ  thành  công  của  phẫu  thuật  rất  cao(97%).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Chander  J,  Suryavanshi  M,  Lal  P,  Singh  L,  Ramteke  VK  (2005).  Retroperitoneal  pyelolithotomy  for  management  of  renal  calculi. JSLS Vol 9, pp 97‐110.  2. Gaur  DD,  Agarwal  DK  (1994).  Laparoscopic  condom  dissection: New technique of retroperitoneoscopy. J Endo, Vol  8, pp 149‐51.  3. Gaur  DD,  Agarwal  DK,  Purohit  KC,  darshane  AS  (1994).  Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Uro, Vol 151 (4) pp  927‐9.  4. Goel  A,  Hemal  AK  (2003).  Evaluation  of  role  of  retroperitonoscopic pyelolithotomy and its comparision with  percutaneous  nephrolithotripsy.  Int  Uro‐Nephro,  Vol  35(1),  pp 73‐6.  5. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta  NP (2001). Evaluation of  laparoscopic  retroperitoneal  surgery  in  urinary  stone  disease.  J  Endo, Vol 15(7), pp 701‐5.  6. Harmon  WJ,  Kleer  E,  Segura  JW  (1996).  Laparoscopic  pyelolithotomy for calculus removal in a pelvic kidney. J Uro, Vol  155, pp 2019‐20  7. Kramer  BA,  Hammond  L,  Schwartz  BF  (2007).   Laparoscopic  pyelolithotomy:  indications  and technique.  J Endo,  Vol  21(8) pp  860‐1.  8. 8‐Micali  S,  Caione  P,  Virgili  G,  Capozza  N  (2001).  Retroperitoneal  laparoscopic access  in  children using  direct vision  technique. J Uro, Vol 165, pp 1229‐32.  9. Nambirajan  T,  Jeschke  S,  Albquami  N,  Abukora  F  Leeb  K,   Janetschek G (2005). Role of laparoscopic in management of renal  stones: single center experience and review literature. J Endo, Vol  19(3), pp 353‐9.  10. Rodigro S Soares, Pedro Romanelli (2005). Retroperitoneoscopy  for treatment of renal and ureteral stones. Int Bra J Uro, Vol 31, pp  111‐6.    . ĐÁNH GÍA PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC   LẤY SỎI BỂ THẬN ĐƠN GIẢN.  Phạm Văn Bàng*, Vũ Hồng Thịnh**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị rất nhiều bệnh lý Tiết niệu. Chúng tôi thực hiện đề tài . 1,5cm, lấy sỏi qua da, và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.   Chỉ  định  của  phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bao gồ m một số yếu tố sau:  Không