Nội dung nghiên được thực hiện nhằm bước đầu đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi trong điều trị bệnh viêm túi lệ mạn, đồng thời nhận xét về tình hình bệnh lý viêm túi lệ mạn ở bệnh viện Huế. Nghiên cứu trên tất cả những bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn đến phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi bằng phương pháp nội soi tại khoa mắt.
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI QUA ĐƯỜNG MŨI NGÔ THỊ ANH TÀI, TRẦN ĐÌNH LẬP Bệnh viện Trung ương Huế VÕ LÂM PHƯỚC, TỐNG PHƯỚC HỘI Bệnh viện Trung ương Huế LÊ VIẾT MẪN, HỒNG NGỌC CHƯƠNG Trường ĐH Y Huế TĨM TẮT Mục đích: Bước đầu đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi điều trị bệnh viêm túi lệ mạn, đồng thời nhận xét tình hình bệnh lý viêm túi lệ mạn bệnh viện Huế Phương pháp: Nghiên cứu tất bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn đến phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi phương pháp nội soi khoa mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ 10-2003 đến 7-2004 với tiêu chuẩn bệnh nhân phải 10 tuổi, hai lệ quản không bị tắc Bệnh nhân cắt rút ống silicon tháng sau mổ Kết quả: gồm 29 mắt 27 bệnh nhân viêm túi lệ mạn điều trị phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ-mũi qua đường mũi, qua trình theo dõi, tỉ lệ thất bại tuần sau mổ 1/29 (3,70%); tháng sau mổ 1/18 (7,14%) Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 45 phút đến 30 phút Khơng có trường hợp xuất huyết sau mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi phương pháp phẫu thuật tiên tiến với nhiều ưu điểm khơng có sẹo mặt, nhanh, chảy máu, thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí khơng q đắt, kết phẫu thuật buớc đầu cao; nhiên cần phải có phương tiện nội soi cần hợp tác khoa Tai Mũi Họng Bệnh viêm túi lệ bệnh không thật phổ biến gây triệu chứng chảy nước mắt nhầy mủ ảnh hưởng khơng đến tâm lý sinh hoạt việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng tìm phương pháp giải bệnh cần thiết Để điều trị có nhiều phương pháp áp dụng như: Thơng lệ đạo: cho kết tạm thời bệnh thường tái phát 60 Đặt ống tạm thời: phương pháp đạt kết tốt tắc lệ đạo bẩm sinh (90,9%) [5], riêng tắc lệ đạo mắc phải tỷ lệ thành cơng thấp (60%) [3] Cắt chỗ chẹt, cắt bỏ túi lệ: phương pháp không triệt để Nối thông túi lệ mũi qua đường da: phương pháp phẫu thuật cổ điển có tỷ lệ thành cơng từ 85-95% [1] [10], có đường rạch da cạnh mũi để lại sẹo; bệnh nhân viêm túi lệ mạn đa phần bệnh nhân nữ (tỷ lệ nữ/nam 5/1) [2] [10] nên vấn đề thẩm mỹ cần lưu ý Nối thông túi lệ mũi qua đường mũi nội soi: phương pháp áp dụng gần nước tiên tiến với tỷ lệ thành công 90-95% [4] [6] [7] [8], nhiên chưa có báo cáo cho thấy áp dụng Việt Nam Với đường mổ qua mũi không để lại sẹo da; kèm ưu điểm nhanh gọn, chảy máu, lượng thuốc tê sử dụng ít, quan sát trực tiếp bệnh lý mũi, đồng thời nhờ việc cải tiến kỹ thuật giúp giảm kinh phí mổ; chúng tơi mạnh dạn áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi bước đầu đánh giá kết phẫu thuật - Hai lệ quản không tắc Phương pháp: Phương tiện gồm: máy nội soi (với camera kỹ thuật số, nguồn sáng, dây dẫn sợi quang, ống kính thẳng 00, hình, máy cắt nạo), lưỡi dao "tricut", kìm Blaskeley, búa đục xoang, ống silicon, que thông lệ đạo cải tiến, dây dẫn sợi quang, dao cắt niêm mạc Phương pháp phẫu thuật: kỹ thuật tiến hành gồm bước: + Đặt bấc có tẩm Xylocain Naphazolin vào hốc mũi cuống mũi phút trước tiến hành phẫu thuật + Gây tê chỗ 4ml Xylocain 2% nhánh hố nhánh mũi + Nhỏ thuốc tê Dicain 1% mắt + Rút bấc hốc mũi, gây tê 2ml Xylocain 2% có pha Adrenalin 1/100000 vào niêm mạc mũi vị trí mà đèn sợi quang đánh dấu + Dùng lưỡi dao Tricut gắn vào máy cắt nạo niêm mạc mũi vị trí gây tê kích thước x 1cm + Dùng đục xoang đục tạo cửa sổ xương khoảng x cm + Dùng dao xẻ niêm mạc túi lệ dọc bờ cửa sổ xương + Dùng kìm Blaskeley cong cắt niêm mạc túi lệ qua đường xẻ + Trong trình phẫu thuật dùng ống hút hút máu có máu rướm + Đặt ống silicon đầu vào lỗ lệ dưới, qua túi lệ vào hốc mũi, cố định đầu silicon vào tiểu trụ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: Tất bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn đến phẫu thuật nối thông túi lệ mũi khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ 10-2003 với tiêu chuẩn: Bệnh nhân 10 tuổi 65 + Đặt bấc dầu vào hốc mũi đề phòng chảy máu (lưu lại 24 - 48 tiếng) - Số lần thơng lệ đạo trung bình: 3,10 3,54 (ít nhất: 0, nhiều nhất: 10 lần) - Đánh giá kết qua yếu tố: Chảy nước mắt: + Không chảy: C0 + Bớt chảy: C1 + Chảy cũ: C2 Ấn túi lệ: + Khơng có nhầy mủ: A0 + Có nhầy mủ: A1 Bơm lệ đạo: + Bơm thông tốt: BT + Bơm không thông: BX Tiêu chuẩn đánh giá: + Tốt : C0, A0, BT + Trung bình: C1- C2, A0, BT + Xấu : C2, A1, BX - Thể lâm sàng: + Nhầy mủ: 24 + Mủ: Bệnh lý tai mũi họng: + Vẹo vách ngăn: + Viêm xoang: Nuôi cấy vi khuẩn: ca (-) 20 ca (+) đó: + Streptoccoccus: + Hemophilus:4 + Staphilococcus: + Moraxella: + Các loại vi khuẩn khác: + Nấm Aspergillus: Các bệnh lý mắt: 100% mắt bị viêm kết mạc mạn Khó khăn mổ: + Hẹp hốc mũi vẹo vách ngăn: + Chảy máu: Biến chứng sau mổ: + Tước tiểu trụ: + Tước lỗ lệ: Kết phẫu thuật: Xử lý số liệu phương pháp thống kê KẾT QUẢ Nghiên cứu 27 bệnh nhân với 29 mắt theo dõi với thời gian từ tháng đến tháng, kết sau: Giới: nam / 26 nữ Tuổi trung bình: 47,19 14,82 (nhỏ 15 tuổi lớn 74 tuổi) Thời gian bệnh trung bình 55,83 8,49 tháng (ngắn tháng lâu 240 tháng) Bảng 1: Kết phẫu thuật Thời gian Kết phẫu thuật theo dõi Tốt Vừa Thất bại (%) ngày 28 65 Tổng số 29 tuần tháng tháng tháng tháng tháng 27 24 17 15 2 1 1 (3,70%) (4,16%) (5,88%) (7,14%) 29 25 20 18 10 BÀN LUẬN Về mặt lâm sàng, tần suất giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu pháp điều trị vời thông lệ đạo tuyến sở Với cách điều trị này, bệnh nhân cảm thấy đở thời gian tương tự nghiên cứu nước Bệnh nhân nữ bao ngắn (vài ngày), ngồi gây hậu xấu cho tiến triển bệnh chiếm đa số: 96,29% (A Reny: 83,33% ; P.N.Đông: 85/97) [1] [10] Đa số tác giả cho nữ giới dễ tắc lệ đạo nam giới lòng ống lệ mũi hẹp gây bội nhiễm, hẹp lệ quản Trong lô nghiên cứu số lần bệnh nhân thơng lệ đạo trung bình lần, có trường hợp lên đến 10 lần Độ tuổi thường trung niên (trung Số liệu chúng tơi thấp nhiều so với báo cáo P.N.Đơng: tính trung bình mắt thơng lệ đạo 13 lần [1] bình 47,19 14,82) , gặp từ 15 đến 74 tuổi Nhóm tuổi thường gặp từ 26-55 tuổi: 19/27 chiếm tỉ lệ Tất bệnh nhân lô nghiên cứu bị viêm túi lệ , có ca ấn túi lệ tồn mủ đặc, ca 70,37% tương tự nghiên cứu P.N.Đông: 80/97 chiếm tỉ lệ 82,47%) Tuy nhiên cần lưu ý tuổi ghi nhận tuổi bệnh nhân lúc điều trị, tuổi bệnh nhân lúc bắt đầu mắc bệnh sớm nhiều Hầu lại ấn túi lệ dịch nhầy mủ Chúng lấy bệnh phẩm ấn túi lệ phòng vi trùng, kết ni cấy vi khuẩn nấm dương tính 20 mắt không mọc mắt Như kết dương tính cao: 68,97% so với hết bệnh nhân mang bệnh VTL lâu, trung bình đến năm, có 20 năm (P.N.Đơng: trung bình khoảng năm, lâu 35 năm) Sở dĩ bệnh nhân để bệnh kéo dài có lẽ thiếu câc trung tâm nhãn khoa kết nuôi cấy báo cáo P.N Đơng: dương tính 22% Thứ tự loại vi khuẩn thường gặp lô nghiên cứu là: Streptoccoccus, mổ nối thông túi lệ mũi, bệnh nhân lại sợ phẫu thuật nghe nói có Hemophilus, Staphilococcus, Moraxella ; khác với nghiên thể để lại sẹo vùng mặt Do bệnh nhân thường chấp nhận phương cứu Hà nội: theo thứ tự thường gặp 65 Moraxella, Staphilococcus, Streptoccoccus, Pseudomonas aeruginosa Đặc biệt có ca nuôi cấy Oxacillin Các loại vi khuẩn khác nhạy cảm với loại kháng sinh thơng thường ngoại trừ Bactrim, Tetracyclin có kết nấm Aspergillus Trong kết kháng sinh đồ, Staphilococcus aureus vi khuẩn đề kháng nhiều loại Trường hợp nuôi cấy có nấm Aspergillus, bệnh phẩm phát thêm vi khuẩn Burkholderia kháng sinh thông dụng Ofloxacin, Tobramycin, Gentamycin, Tetramycin, cepacia Do điều kiện khách quan, không làm kháng sinh đồ đối Erythromycin nhạy cảm với kháng sinh Amikacin, Vancomycin, với nấm Về mặt phẫu thuật, nhận thấy Adrenalin vào chỗ chảy máu -5 phương pháp mổ nối túi lệ mũi qua đường mũi nội soi nhanh so với phút [9] Việc mở vách xương để bộc lộ phương pháp mổ qua đường da, bớt rạch da, khâu niêm mạc túi thành túi lệ có thuận lợi hơn; túi lệ chiếu sáng sợi quang, vách lệ với niêm mạc mũi khâu da Thời gian phẩu thuật trung bình khoảng 45 xương mở vị trí sáng nhất, vị trí đối xứng với chỗ lệ quản chung đổ phút, nhiên thành thạo thời gian phẫu thuật thường 30 phút Chúng nghĩ thời gian phẫu thuật rút ngắn phần it phải xử vào túi lệ Vùng thường tương ứng với vị trí phía rể bám cuống mũi giữa, nằm rể Nếu vị trí lỗ xương thấp, không lý xuất huyết thường gặp phương pháp mổ qua đường da Chúng gây tê ngang mức lệ quản chung, làm đường thoát nước mắt xuống mũi bị gãy khúc niêm mạc mũi nhét bấc tẩm naphazolin xylocain; sau tiêm niêm mạc xylocain adrenalin 1/100.000 Trong 29 mắt mổ, theo hình lưỡi lê dễ bị tắc nghẽn [9] Niêm mạc mũi vùng cắt bỏ dao, nhiên chúng tơi thích dùng dụng cụ "cắt nạo" khoa tai mũi họng khơng có trường hợp bị xuất huyết niêm mạc mũi gây trở ngại cho phẫu thuật phải hoãn mổ trong mổ xoang nhanh Dùng đục để phá thành xương mở rộng lỗ xương có đường kính khoảng 10mm số trường hợp mổ qua đường da Theo P.Klap J.A Bernard, có Tuy nhiên, trường hợp khe mũi bị hẹp nhiều nguyên nhân, việc mở chảy máu dễ dàng cầm máu điện đông cực nhét bấc tẩm xương khó Trường hợp thất bại chúng tơi gặp bệnh nhân có tiền sử viêm xoang vẹo vách ngăn, 65 lỗ xương mở khơng rộng nằm vị trí thấp Trong cắt thành túi lệ, nên bệnh nhân Như giúp bệnh nhân giảm chi phí mua ống silicon gần mười lần Lưu ý cố định dùng que thông lệ đạo để nông thành túi lệ thay cho ống sợi quang; rạch thành túi lệ làm tổn hại ống silicon vào tiểu trụ, không nên kéo dây căng hai dây không nên xuyên qua tiểu trụ q gần sợi quang Đường rạch vị trí cao đến vị trí thấp theo bờ trước cửa sổ xương, sau tiến hành cắt thành túi lệ kéo kìm bấm Thì cuối đặt ống silicon hai đầu làm tước lỗ lệ tước tiểu trụ KẾT LUẬN Tuy bắt đầu nghiên cứu số lượng bệnh nhân chưa nhiều theo dõi chưa dài, nói phẫu thuật nối thơng túi lệ mũi phương qua hai lỗ lệ dưới, qua lệ quản chung vào hốc mũi để trì đường pháp nội soi qua đường mũi phương pháp tiên tiến với ưu điểm thông nước mắt Thông thường, hảng sản xuất bán ống silicon hai đầu đẫ gắn khơng có sẹo mặt, nhanh, chảy máu, thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí mổ sẳn hai nòng kim loại để dễ thông qua lệ quản; giá thành cao so với ống không qua đắt Kết phẫu thuật bước đầu cao biến chứng Tuy nhiên silicon khơng có nòng Chúng tơi có sáng kiến dùng que thông lệ đạo cũ mài nhỏ đầu có ngấn để đủ đút lọt lòng ống silicon không bị sút giới hạn phẫu thuật cần phải có phương tiện nội soi cần có hợp tác khoa Tai Mũi Họng đút vào lỗ lệ, lệ quản Ngoài với ống silicon khơng có nòng, chúng tơi cắt làm hai đoạn đủ dùng cho hai TÀI LIỆU THAM KHẢO: PHẠM NGỌC ĐÔNG, TÔ THỊ OANH (1996): Nghiên cứu phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi cải tiến Luận án thạc sĩ y học Trường Đại học Y khoa Hà Nội American Academy of Ophthalmology (1998-1999) Section CAMPELL C.B, FLANAGAN J.C., SCHAEFER A.J (1987): Acquired lacrimal disorder, Ophthalmic plastic and reconstructive surgery Mosby, St Louis, chapter 49: 955-967 65 MAY A., FRIES U., ZUBCOV-IVANTSCHEFF A., LUCHTENBERGER M., WEBER A (2002): Endoillumination-guided intranasal microscospic dacryocystorhinostomy for dificult cases; ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec., 64 (1): 11-5 PASHY R.C., RATHBUN J.E (1979): Silicone tube intubation of the lacrimal drainage system; Arch Ophthalmol., 97: 1318-1322 WATKINS LM., JANFAZA P., RUBIN PA (2003): The evolution of endonasal dacryocystorhinostomy; Surv Ophthalmol., 48 (1): 73-84 WEIDENBECHER M., HOSEMANN W., BUHR W (1994): Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy: result in 56 patients; Ann Otol Rhinol Laryngol, 103 (5pt1): 363-367 ZILELIOGLU G., TEKELI O., UGURBA SH., AKINER M., AKTURK T., ANADOLU Y (2002): Results of endoscopic endonasal non-laser dacryocystorhinostomy; Doc Ophthalmol., 105 (1): 57-62 10 P KLAP, J.A BERNARD (2001): La dacryocystorhinostomie, GE Paris A.RENY, J.L GEORGE (1981): Les stenoses du canal lacrymo-nasal; EMC (Paris), 21170 B20 - page 1-2 65 ... phương pháp phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi bước đầu đánh giá kết phẫu thuật - Hai lệ quản không tắc Phương pháp: Phương tiện gồm: máy nội soi (với camera kỹ thuật số, nguồn... bắt đầu nghiên cứu số lượng bệnh nhân chưa nhiều theo dõi chưa dài, nói phẫu thuật nối thông túi lệ mũi phương qua hai lỗ lệ dưới, qua lệ quản chung vào hốc mũi để trì đường pháp nội soi qua đường. .. lệ đạo bẩm sinh (90,9%) [5], riêng tắc lệ đạo mắc phải tỷ lệ thành công thấp (60%) [3] Cắt chỗ chẹt, cắt bỏ túi lệ: phương pháp không triệt để Nối thông túi lệ mũi qua đường da: phương pháp phẫu