U nguyên sống (chordomas) vùng dốc nền là tổn thương khó phẫu thuật. Sử dụng đường mổ nội soi qua mũi là đường mổ có nhiều ưu điểm, dễ tiếp cận trực tiếp tổn thương nằm ở đường giữa. Tác giả thực hiện đề tài này nhằm thông báo 6 trường hợp được mổ nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM MỞ RỘNG ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN SỐNG (CHORDOMAS) VÙNG DỐC NỀN
Nguyễn Thanh Xuân*, Lý Ngọc Liên*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U nguyên sống(Chordomas) vùng dốc nền là tổn thương khó phẫu thuật. Sử dụng đường mổ
nội soi qua mũi là đường mổ có nhiều ưu điểm, dễ tiếp cận trực tiếp tổn thương nằm ở đường giữa. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm thông báo 6 trường hợp được mổ nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.
Phương pháp: 6 bệnh nhân(3nam, 3 nữ) được chẩn đoán u nguyên sống vùng dốc nền được phẫu thuật nội
soi lấy u qua đường mũi tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ 3/2013 ‐8/2014, đánh giá thuận lợi, khó khăn khi phẫu thuật và theo dõi diễn biến sau mổ.
Kết quả: 3/6 bệnh nhân lấy hoàn toàn khối u, 3/6 lấy bán phần khối u. Biến chứng sau mổ: 1 trường hợp
nặng xin về sau mổ do suy hô hấp, lâm sàng không cải thiện.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy u nguyên sống vùng dốc nền là kỹ thuật có thể thực hiện hiệu quả, an toàn.
Từ khóa: U nguyên sống vùng dốc nền – mổ nội soi qua đường mũi xoang bướm
ABSTRACT
EXPANDED ENOSCOPIC ENDONASAL APPROACH FOR TREATMENT OF CLIVAL CHORDOMAS
Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Dong Van He, Tran Dinh Van
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 310 – 316
Objective: Cranial base chordomas are difficult lesions to treat. The endoscopic endonasal approach (EEA)
takes advantage of the natural sinus corridor and may provide a less invasive approach for these midline tumors.
We report our recent experience with an expanded purely endoscopic endonasal approach for the treatment of 6 clival chordomas
Patients and methods: 6 patients (3 males: 3 females) underwent an expanded endoscopic approach for excision of cranial base chordomas at department of neurosurgery of Viet Duc hospital from 3/2013 to 8/2014. This study focused on the surgical approach, results, and complications associated with this approach.
Results: Treatment of the 6 newly diagnosed chordomas included 3 total resections (50%), 3 subtotal
resections (50%). and 1 patient died.
Conclusion: Endoscopic endonasal resection of clival chordomas is effective, safe techniques.
Keywords: Clival chordomas, endoscopic endonasal approach
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên sống là khối u hiếm gặp, phát
triển chậm, chiếm 0,15% các loại u nội sọ, tỷ lệ
mới mắc 0,5 ‐ 1/1 triệu dân/ năm. U nguyên sống
thường gặp ở 2 cực của cột sống: vùng cùng cụt
(60%) và vùng dốc nền (30%) các vùng khác
chiếm 10%. Khối u vùng dốc nền thường liên
qua với các cấu trúc thần kinh quan trọng: các
dây thần kinh sọ, tuyến yên, nhiều mạch máu lớn vùng nền sọ, cầu não(6)… Giải phẫu bệnh gồm 3 thể chính là: classic, chondroid, differentiated. Điều trị bao gồm phẫu thuật lấy
u, xạ trị, hoá trị ít kết quả. Điều trị hiệu quả nhất
là lấy triệt để khối u nhưng đây là vị trí khó khăn để có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u trong tất
cả các trường hợp. Có nhiều đường mổ qua
* Bệnh viện Việt Đức
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thanh Xuân ĐT: 0912423740 Email: xuancon7983@gmail.com
Trang 2khối u vùng này nhưng đều có những hạn chế
nhất định do tiếp cận khối u khó khăn, hiệu quả
kém. Từ năm 1984, Laws và sau đó nhiều tác giả
sử dụng đường mổ qua mũi xoang bướm dưới
kính vi phẫu để mổ khối u vùng dốc nền, kỹ
thuật này sau đó được áp dụng nhiều hơn cho
những khối u nền sọ trước(2). Những năm gần
đây, nhờ sự phát triển của công nghệ hình ảnh,
nội soi và các dụng cụ phẫu thuật, sử dụng
đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm mở
rộng để lấy những khối u vùng này đa có được
những thuật lợi và kết quả rõ rệt. Khó khăn lớn
nhất đối với đường mổ này là kiểm soát nhiễm
khuẩn, tránh rò dịch não tuỷ và kiểm soát chảy
máu trong mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật
nội soi đường mổ xoang bướm mở rộng để lấy
những khối u vùng tầng trước nền sọ đã được
áp dụng từ năm 2010 và đến nay đã thành
thường quy.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
6 bệnh nhân gồm 3 nam, 3 nữ được phẫu
thuật hoàn toàn bằng nội soi qua đường mũi để
lấy u trong thời gian từ 3/2013‐8/2014 tại khoa
Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Việt Đức.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Khám lâm sàng đánh giá tổn thương các dây
thần kinh sọ, hình ảnh chụp cộng hưởng từ,
chụp CLVT sọ đa dãy, dụng mạch não nếu cần,
in đĩa neuronavigation, khám mũi họng trước
mổ, đánh giá bilan toàn thân, gây mê nội khí
quản, sử dụng kháng sinh thế hệ 3 từ 5‐7 ngày sau mổ(2).
Phương tiện
Đây là tổn thương khó nên đòi hỏi nhóm phẫu thuật viên thành thạo các kỹ thuật vi phẫu
và nội soi, nắm chắc giải phẫu nền sọ và bắt buộc phải có đầy đủ dụng phẫu thuật: Sử dụng
hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao: hãng Karlstorz (Đức), nguồn sáng led, optic:
0 độ, 30 độ, 70 độ, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên, sử dụng
hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi (Metronic). Hệ thống định vị Navigattion: Brainlab, Metronic có thể sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoăc CLVT. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, kẹp cường lực, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học (Bioglue)(3).
Kỹ thuật
Bệnh nhân nằm tư thế ngửa, đầu chếch về phía phẫu thuật viên 20 độ, đặt gạc tẩm naphazolin 2% hoặc adrenalin 1:1000 trước mổ
10 phút. Sử dụng kỹ thuật mổ qua 2 mũi, 2 phẫu thuật viên, 3‐4 dụng cụ viên. Chúng tôi sử dụng
kỹ thuật đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống mạch bướm khẩu cái, mảnh xương vách mũi(6). Quá trình mổ gồm 4 bước như sau:
Trang 3Thì mũi: đẩy cuốn giữa sang bên tìm lỗ
thông xoang bướm từ đó mở vào xoang bướm,
tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi, lấy một
phần xương vách mũi, mở thành trước xoang
bướm bằng kẹp Kerrison và khoan mài.
Thì mở xương vùng dốc nền: đốt niêm mạc
tại vị trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim
cương mài dần xương. Ranh giới trên là sàn yên,
2 bên là rãnh động mạch cảnh lồi vào xoang
bướm, phía dưới là đáy xoang bướm. Khi mở màng cứng rất từ từ, sử dụng dao nhỏ lưỡi 11, hoạc dao lá lúa chuyên dụng. Sử dụng khoan mài mũi kim cương vừa có tác dụng cầm máu xương, vừa an toàn với mạch máu lớn. Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần ép surgicel hoặc dùng keo cầm máu Floseal (Baxter) là có thể khống chế được, không nên đốt điện.
Hình 2: Mài xương vùng dốc nền bộc lộ u dưới hướng dẫn Navigation
Hình 3: Lấy u, tìm mốc giải phẫu động mạch thân nền, dây III, thân não
Trang 4Thì lấy u: Dùng nạo và ống hút đầu tròn để
lấy u, sử dụng optic 30 độ, 70 độ để nhìn các góc.
Sớm nhận ra các cấu trúc quan trọng để định
hướng cuộc mổ: động mạch thân nền và các
nhánh của nó, thân não, thể vú, các dây thần
kinh sọ: III, VI, V, IV.
Thì đóng nền sọ: Đóng nền sọ vùng dốc nền
là kỹ thuật khó, đòi hỏi đóng nhiều lớp. Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính. Cuối cùng dùng sonde Foley cỡ 12 bơm bóng vùa đủ (3‐4ml) để giữ mảnh ghép trong 3‐4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng 5 ngày sau mổ(1)
KẾT QUẢ
Bảng 1: Thông tin 6 bệnh nhân trong nghiên cứu
2 65 Đau đầu, liệt VI, tr/c thân
não, nhìn mờ
Xoang bướm, dốc nền, xoang hang
NT3, xoang hang
Bán phần Không 80/100
6 27 Liệt VI, IX, X, tr/c thân
não,yếu tứ chi xoang bướm, xoang hang, thân não, góc cầu Bán phần VMN, xin về 0
Trong thời gian 3/2013 – 8/2014 tổng số 6
bệnh nhân được phẫu thuật gồm 3 nam: 3 nữ,
tuổi từ 21‐65. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
là đau đầu, liệt các dây thần kinh sọ: VI, IX, X,
rãnh trượt xâm lấn rộng sang xoang hang, xoang bướm, sàn não thất III, góc cầu, chèn ép thân não nặng đều không có khả năng lấy hết u. Một trường hợp nặng xin về do suy hô hấp sau mổ
Trang 5nhân: lấy một phần khối u, sau mổ tự sinh hoạt,
điểm Karnofsky 80‐90 điểm. Kết quả xấu có 1/6
bệnh nhân nặng xin về, trường hợp này bệnh
nhân được lấy khối u bán phần giải phóng được
một phần chèn ép thân não, chụp kiểm tra
không có chảy máu nhưng bệnh nhân không cải
thiện cơ hô hấp, xin về 1 tuần sau mổ.
Bệnh án minh hoạ
Bệnh nhân nữ 33 tuổi, vào viện vì triệu
chứng đau đầu,lác trong,nhìn đôi. Chụp CT và
MRI sọ não phát hiện khối u vùng dốc nền, chẩn đoán trước mổ là clival chordomas. Bệnh nhân được mổ nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm mở rộng, mài xương vùng dốc nền, lấy toàn bộ u, đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi và vạt vách có cuống, đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng 5 ngày. Sau mổ bệnh nhân tiến triển tốt, hết nhìn đôi và lác mắt, không có biến chứng. Bệnh nhân được xuất viện sau 1 tuần. Chụp kiểm tra sau mổ 1 tháng, 6 tháng không còn u.
Hình trong mổ khi lấy hết u Bệnh phẩm sau mổ
Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân Đào Thu Th 33 tuổi
BÀN LUẬN
U nguyên sống vùng dốc nền là loại tổn
thương khó phẫu thuật, kết quả phụ thuộc nhiều
vào bản chất, mức độ xâm lấn của tổn thương.
Đường mổ này thuận lợi nhất và ưu điểm nhất với những khối u giới hạn nằm ở đường giữa, ít xâm lấn sang bên, tổn thương bắt thuốc cản quang ít và tổn thương không lan xuống thấp
Trang 6bên hoặc ra sau cần phối hợp với các đường mổ
khác để đảm bảo hiệu quả lấy u cao nhất, ít biến
chứng nhất. Khi ứng dụng đường mổ này, đầu
tiên là phải tìm được các mốc giải phẫu quan
trọng để đinh hướng cuộc mổ, 2 mốc quan trọng
nhất là sàn yên và động mạch cảnh. Phẫu trường
được xác định là giữa 2 động mạch cảnh với
khoảng cách gần 2cm. Luôn luôn phải dùng
định vị Navigation để kiểm tra sự định hướng
của mình. Lưu ý chảy máu tĩnh mạch màng
cứng và xoang hang không nên đốt cầm máu mà
sử dụng surgicel và Floseal sẽ hiệu quả. Khi
phẫu tích trong não luôn luôn tìm được các mốc
giải phẫu, bảo tồn được và phẫu tích u theo
màng nhện mới tránh được tổn thương thần
kinh và mạch máu. Sử dụng các dụng cụ đầu
tròn, ít sang chấn, đặc biệt là ống hút để không
làm tổn thương các cấu trúc bình thường. Các
báo cáo gần đây cho thấy hầu hết số lượng
không nhiều, với tỷ lệ lấy u từ 33‐67%, biến
chứng tổn thương mạch máu 9‐12%, rò dịch não
tuỷ 8,3‐30%. Nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ
có 6 bệnh nhân, với tỷ lệ lấy hết khối u 3/6 (50%),
trường hợp nặng xin về sau mổ không cải thiện
tình trạng hô hấp do bệnh nhân đến viện trong
tình cảnh lâm sang nặng: khó thở, liệt VI, IX, X,
triệu chứng chèn ép thân não, yếu tứ chi, không
có trường hợp nào rò dịch não tuỷ.
Chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân có kết quả tốt hầu hết là những khối u khu trú, bắt thuốc ít nên trong mổ không chảy máu và dễ lấy hơn. Để thực hiện kỹ thuật này với những phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm mổ nội soi nền
sọ nên lựa chọn những bệnh nhân có đặc điểm này để bắt đầu. Điều đặc biệt quan trọng nữa là
kỹ thuật đóng nền sọ để chống dò dịch não tuỷ,
sử dụng kỹ thuật đóng nhiều lớp. Các báo cáo gần đây cho thấy kỹ thuật sử dụng cân cơ đùi, vạt vách mũi có cuống và miếng đỡ mảnh ghép bằng xương vách mũi hoặc xương nhân tạo đã giảm tỷ lệ rò dịch não tuỷ dưới 10%. Chúng tôi
sử dụng tất cả các kỹ thuật trên cùng với chọc dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng để giảm áp lực trong sọ tạo điều kiện liền mảnh ghép nên chưa
có biến chứng rò dịch não tuỷ. Nguyên tắc khi phẫu thuật phẫu tích khối u không vượt quá các dây thần kinh sọ khi gặp như dây VI, dây III, các nhánh của động mạch thân nền. Do đặc điểm vùng mổ hẹp liên quan nhiều cấu trúc quan trọng nên đòi hỏi phải có kỹ năng thật tốt, khi có chảy máu từ xoang tĩnh mạch hoặc các tĩnh mạch nền nên sử dụng vật liệu cầm máu như surgisel, Floseal không nên đốt cầm máu vùng này vì thường rất khó và ít tác dụng. Chúng tôi
sử dụng kỹ thuật 3 hoặc 4 nhân viên dụng cụ với hai phẫu thuật viên thành thạo. Khó khăn thường gặp khi lấy u ở vị trí 2 bên của động mạch cảnh xoang hang và phần thấp của dốc nền do khó đưa dụng cụ tới để lấy u.
Bảng 2: So sánh với các báo cáo mổ nội soi lấy u nguyên sống khác
thương Đm cảnh
Martina Stippler et al
Amir R Dehdashti et al
(2008)(5)
Trang 7Sử dụng đường mổ nội soi qua đường mũi
xoang bướm mở rộng để lấy u nguyên sống
vùng dốc nền là kỹ thuật có nhiều ưu điểm
thuận lợi nhưng đòi hỏi phải lựa chọn bệnh
nhân phù hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm
cả nội soi và vi phẫu, nắm chắc giải phẫu vùng
nền sọ. Khi mổ vùng này đặc biệt lưu ý đóng
nền sọ nhiều lớp nhằm tránh biến chứng rò dịch
não tuỷ sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cavallo LM, Cappabianca P, Messina A, et al (2007). The
extended endoscopic endonasal approach to the clivus and
cranio‐vertebral junction: anatomical study. Childs Nerv Syst,
23, 665‐671.
2 Cobb WS, Makosch G, Anand VK, et al (2010). Endoscopic
Transsphenoidal, Transclival Resection of an Enterogenous
Cyst Located Ventral to the Brainstem: Case Report.
neurosurgery, 67, 522‐26.
3 Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, et al (2004). Variations on
the standard transsphenoidal approach to the sellar region
with emphasis on the extended approaches and parasellar
approaches: Surgical experience in 105 cases. Neurosurgery,
55, 5.
4 De Notaris M, Cavallo LM, Prats‐Galino A, et al (2009).
Endoscopic endonasal transclival approach and retrosigmoid
approach clival and petroclival regions. Neurosurgery, 65, 42‐
52.
5 Dehdashti AR, Karabatsou K, Ganna A, et al (2008). Expended Endoscopic Endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. neurosurgery,
63, 299‐309.
6 Fernandez‐Miranda JC, Morera VA, Snyderman CH, et al (2012). Endoscopic Endonasal Transclival Approach to the Jugular Tubercle. Neurosurgery, 71, 146‐159.
7 Frank G, Sciarretta V, Calbucci F, et al (2006). The endoscopic transnasal transsphenoidal approach for the treatment of cranial base chordomas and chondrosarcomas. Neurosurgery,
59, 50‐57.
8 Kassam A, Gardner P, Snydermann C, et al (2005). Extended endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus, 19, E6.
9 Solares CA, Fakhri S, Batra Ps, et al (2005). Transnasal endoscopic resection of lesions of the clivus: A preliminary report. Laryngoscope, 115, 1917‐1922.
10 Stippler M, Gardner PA, Carrau RL, et al (2009). Endoscopic Endonasal Transclival Approach chordomas. Neurosurgery,
64 (268‐278).
Ngày nhận bài báo: 10/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014