Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng điều trị u nguyên sống (chordomas) vùng dốc nền

U nguyên sống (chordomas) vùng dốc nền là tổn thương khó phẫu thuật. Sử dụng đường mổ nội soi qua mũi là đường mổ có nhiều ưu điểm, dễ tiếp cận trực tiếp tổn thương nằm ở đường giữa. Tác giả thực hiện đề tài này nhằm thông báo 6 trường hợp được mổ nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM MỞ RỘNG  ĐIỀU TRỊ U NGUN SỐNG (CHORDOMAS) VÙNG DỐC NỀN  Nguyễn Thanh Xn*, Lý Ngọc Liên*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: U ngun sống(Chordomas) vùng dốc nền là tổn thương khó phẫu thuật. Sử dụng đường mổ  nội soi qua mũi là đường mổ có nhiều ưu điểm, dễ tiếp cận trực tiếp tổn thương nằm ở đường giữa. Chúng tơi  thực hiện đề tài này nhằm thơng báo 6 trường hợp được mổ nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.  Phương pháp: 6 bệnh nhân(3nam, 3 nữ) được chẩn đốn u ngun sống vùng dốc nền được phẫu thuật nội  soi lấy u qua đường mũi tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ 3/2013 ‐8/2014, đánh giá thuận  lợi, khó khăn khi phẫu thuật và theo dõi diễn biến sau mổ.  Kết  quả: 3/6 bệnh nhân lấy hồn tồn khối u, 3/6 lấy bán phần khối u. Biến chứng sau mổ: 1 trường hợp  nặng xin về sau mổ do suy hơ hấp, lâm sàng khơng cải thiện.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy u ngun sống vùng dốc nền là kỹ thuật có thể thực hiện hiệu quả, an tồn.  Từ khóa: U ngun sống vùng dốc nền – mổ nội soi qua đường mũi xoang bướm  ABSTRACT  EXPANDED ENOSCOPIC ENDONASAL APPROACH FOR TREATMENT OF CLIVAL CHORDOMAS  Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Dong Van He, Tran Dinh Van  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 310 – 316 Objective: Cranial base chordomas are difficult lesions to treat. The endoscopic endonasal approach (EEA)  takes advantage of the natural sinus corridor and may provide a less invasive approach for these midline tumors.  We report our recent experience with an expanded purely endoscopic endonasal approach for the treatment of 6  clival chordomas.  Patients  and  methods: 6  patients  (3 males:  3 females)  underwent  an  expanded  endoscopic approach  for  excision of cranial base chordomas at department of neurosurgery of Viet Duc hospital from 3/2013 to 8/2014.  This study focused on the surgical approach, results, and complications associated with this approach.   Results:  Treatment  of  the  6  newly  diagnosed  chordomas  included  3  total  resections  (50%),  3  subtotal  resections (50%). and 1 patient died.  Conclusion: Endoscopic endonasal resection of clival chordomas is effective, safe techniques.  Keywords: Clival chordomas, endoscopic endonasal approach  ĐẶT VẤN ĐỀ  U  nguyên  sống  là  khối  u  hiếm  gặp,  phát  triển  chậm,  chiếm  0,15%  các  loại  u  nội  sọ,  tỷ  lệ  mới mắc 0,5 ‐ 1/1 triệu dân/ năm. U nguyên sống  thường gặp ở 2 cực của cột sống: vùng cùng cụt  (60%)  và  vùng  dốc  nền  (30%)  các  vùng  khác  chiếm  10%.  Khối  u  vùng  dốc  nền  thường  liên  qua  với  các  cấu  trúc  thần  kinh  quan  trọng:  các  dây  thần  kinh  sọ,  tuyến  yên,  nhiều  mạch  máu  lớn  vùng  nền  sọ,  cầu  não(6)…  Giải  phẫu  bệnh  gồm  3  thể  chính  là:  classic,  chondroid,  differentiated.  Điều  trị  bao  gồm  phẫu  thuật  lấy  u, xạ trị, hố trị ít kết quả. Điều trị hiệu quả nhất  là  lấy  triệt  để  khối  u  nhưng  đây  là  vị  trí  khó  khăn để có thể lấy bỏ hồn tồn khối u trong tất  cả  các  trường  hợp.  Có  nhiều  đường  mổ  qua  * Bệnh viện Việt Đức  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thanh Xuân  ĐT: 0912423740   310 Email: xuancon7983@gmail.com  Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   đường mở sọ áp dụng để phẫu thuật lấy những  khối  u  vùng  này  nhưng  đều  có  những  hạn  chế  nhất định do tiếp cận khối u khó khăn, hiệu quả  kém. Từ năm 1984, Laws và sau đó nhiều tác giả  sử dụng đường mổ qua mũi xoang bướm dưới  kính  vi  phẫu  để  mổ  khối  u  vùng  dốc  nền,  kỹ  thuật  này  sau  đó  được  áp  dụng  nhiều  hơn  cho  những  khối  u  nền  sọ  trước(2).  Những  năm  gần  đây, nhờ sự phát triển của cơng nghệ hình ảnh,  nội  soi  và  các  dụng  cụ  phẫu  thuật,  sử  dụng  đường  mổ  nội  soi  qua  mũi  xoang  bướm  mở  rộng để lấy những khối u vùng này đa có được  những thuật lợi và kết quả rõ rệt. Khó khăn lớn  nhất đối với đường mổ này là kiểm sốt nhiễm  khuẩn, tránh rò dịch não tuỷ và kiểm sốt chảy  máu trong mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật  nội soi đường mổ xoang bướm mở rộng để lấy  những  khối  u  vùng  tầng  trước  nền  sọ  đã  được  áp  dụng  từ  năm  2010  và  đến  nay  đã  thành  thường quy.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  6  bệnh  nhân  gồm  3  nam,  3  nữ  được  phẫu  thuật hoàn toàn bằng nội soi qua đường mũi để  lấy  u  trong  thời  gian  từ  3/2013‐8/2014  tại  khoa  Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Việt Đức.   Chuẩn bị bệnh nhân:   Khám lâm sàng đánh giá tổn thương các dây  thần  kinh  sọ,  hình  ảnh  chụp  cộng  hưởng  từ,  chụp CLVT sọ đa dãy, dụng mạch não nếu cần,  in  đĩa  neuronavigation,  khám  mũi  họng  trước  mổ,  đánh  giá  bilan  toàn  thân,  gây  mê  nội  khí  quản, sử  dụng  kháng  sinh thế  hệ 3 từ 5‐7 ngày  sau mổ(2).  Phương tiện  Đây  là  tổn  thương  khó  nên  đòi  hỏi  nhóm  phẫu thuật viên thành thạo các kỹ thuật vi phẫu  và  nội  soi,  nắm  chắc  giải  phẫu  nền  sọ  và  bắt  buộc phải có đầy đủ dụng phẫu thuật: Sử dụng  hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét  cao: hãng Karlstorz (Đức), nguồn sáng led, optic:  0  độ,  30  độ,  70  độ,  hệ  thống  ghi  video  và  hình  ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi  xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên, sử dụng  hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay  mài  dài  chuyên  dụng  qua  mũi  (Metronic).  Hệ  thống định vị Navigattion: Brainlab, Metronic có  thể  sử  dụng  đĩa  CD  phim  cộng  hưởng  từ  hoăc  CLVT. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, kẹp  cường lực, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ:  màng  cứng  nhân  tạo,  cân  cơ  đùi,  mỡ,  keo  sinh  học (Bioglue)(3).  Kỹ thuật  Bệnh  nhân  nằm  tư  thế  ngửa,  đầu  chếch  về  phía  phẫu  thuật  viên  20  độ,  đặt  gạc  tẩm  naphazolin  2%  hoặc  adrenalin  1:1000  trước  mổ  10 phút. Sử dụng kỹ thuật mổ qua 2 mũi, 2 phẫu  thuật viên, 3‐4 dụng cụ viên. Chúng tơi sử dụng  kỹ thuật đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi, vạt vách  mũi  có  cuống  mạch  bướm  khẩu  cái,  mảnh  xương  vách  mũi(6).  Quá  trình  mổ  gồm  4  bước  như sau:    Hình 1: Thì mở vào xoang bướm và tạo vạt vách mũi có cuống  Bệnh Lý Sọ Não  311 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Thì  mũi:  đẩy  cuốn  giữa  sang  bên  tìm  lỗ  thơng xoang bướm từ đó mở vào xoang bướm,  tạo vạt vách mũi có cuống mạch ni, lấy một  phần  xương  vách  mũi,  mở  thành  trước  xoang  bướm bằng kẹp Kerrison và khoan mài.  Thì mở xương vùng dốc nền: đốt niêm mạc  tại  vị  trí  mở  xương,  dùng  khoan  mài  mũi  kim  cương mài dần xương. Ranh giới trên là sàn yên,  2  bên  là  rãnh  động  mạch  cảnh  lồi  vào  xoang  bướm,  phía  dưới  là  đáy  xoang  bướm.  Khi  mở  màng  cứng rất  từ từ,  sử  dụng  dao  nhỏ  lưỡi 11,  hoạc  dao  lá  lúa  chuyên  dụng.  Sử  dụng  khoan  mài  mũi  kim  cương  vừa  có  tác  dụng  cầm  máu  xương,  vừa  an  tồn  với  mạch  máu  lớn.  Lưu  ý  khi  chảy  máu  từ  các  tĩnh  mạch  màng  cứng  và  xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần ép surgicel hoặc  dùng  keo  cầm  máu  Floseal  (Baxter)  là  có  thể  khống chế được, khơng nên đốt điện.  Hình 2: Mài xương vùng dốc nền bộc lộ u dưới hướng dẫn Navigation  Hình 3: Lấy u, tìm mốc giải phẫu động mạch thân nền, dây III, thân não  312 Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Hình 4: Đóng nền sọ bằng cân cơ, mỡ đùi, vạt vách mũi, bơm keo sinh học và đặt bóng Foley giữ mảnh ghép.  Thì lấy u: Dùng nạo và ống hút đầu tròn để  Thì đóng nền sọ: Đóng nền sọ vùng dốc nền  lấy u, sử dụng optic 30 độ, 70 độ để nhìn các góc.  là kỹ thuật khó, đòi hỏi đóng nhiều lớp. Sử dụng  Sớm  nhận  ra  các  cấu  trúc  quan  trọng  để  định  cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, vạt vách mũi có  hướng  cuộc  mổ:  động  mạch  thân  nền  và  các  cuống mạch. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel  nhánh  của  nó,  thân  não,  thể  vú,  các  dây  thần  tạo  dính.  Cuối  cùng  dùng  sonde  Foley  cỡ  12  kinh sọ: III, VI, V, IV.   bơm  bóng  vùa  đủ  (3‐4ml)  để  giữ  mảnh  ghép  trong 3‐4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tuỷ thắt  lưng 5 ngày sau mổ(1)  KẾT QUẢ  Bảng 1: Thơng tin 6 bệnh nhân trong nghiên cứu  STT Tuổi Triệu chứng Vị trí u Mức độ lấy u biến chứng Karnofsky 33 Liệt VI, đau đầu Dốc Tồn Khơng 100/100 65 Đau đầu, liệt VI, tr/c thân não, nhìn mờ Xoang bướm, dốc nền, xoang hang Bán phần Không 90/100 52 đau dầu, nhìn đơi dốc nền, xoang bướm, sàn NT3, xoang hang Bán phần Không 80/100 24 Liệt VI dốc Tồn Khơng 100/100 28 nhìn đơi, liệt VI dốc Tồn Khơng 100/100 27 Liệt VI, IX, X, tr/c thân não,yếu tứ chi xoang bướm, xoang hang, thân não, góc cầu Bán phần VMN, xin Trong  thời  gian  3/2013  –  8/2014  tổng  số  6  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  gồm  3  nam:  3  nữ,  tuổi từ 21‐65. Triệu chứng lâm sàng thường gặp  là  đau  đầu,  liệt  các  dây  thần  kinh  sọ:  VI,  IX,  X,  triệu chứng chèn ép dây thần kinh thị giác. Vị trí  u khu trú vùng rãnh trượt có 3/6 bệnh nhân đều  được lấy hồn tồn khối u, 3 bệnh nhân u vùng  Bệnh Lý Sọ Não  rãnh trượt xâm lấn rộng sang xoang hang, xoang  bướm, sàn não thất III, góc cầu, chèn ép thân não  nặng  đều  khơng  có  khả  năng  lấy  hết  u.  Một  trường hợp nặng xin về do suy hô hấp sau mổ  không cải thiện do u xâm lấn rộng, viêm màng  não.  Như  vậy,  kết  quả  tốt  (3/6  bệnh  nhân):  lấy  hồn tồn khối u và hồi phục sau mổ, khơng có  313 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   biến chứng. Kết quả trung bình sau mổ 2/6 bệnh  nhân: lấy một phần khối u, sau mổ tự sinh hoạt,  điểm Karnofsky 80‐90 điểm. Kết quả xấu có 1/6  bệnh  nhân  nặng  xin  về,  trường  hợp  này  bệnh  nhân được lấy khối u bán phần giải phóng được  một  phần  chèn  ép  thân  não,  chụp  kiểm  tra  khơng có chảy máu nhưng bệnh nhân khơng cải  thiện cơ hơ hấp, xin về 1 tuần sau mổ.  Bệnh án minh hoạ Bệnh  nhân  nữ  33  tuổi,  vào  viện  vì  triệu  chứng  đau  đầu,lác  trong,nhìn  đơi.  Chụp  CT  và  MRI trước mổ     MRI sọ não phát hiện khối u vùng dốc nền, chẩn  đoán  trước  mổ  là  clival  chordomas.  Bệnh  nhân  được  mổ  nội  soi  lấy  u  qua  đường  mũi  xoang  bướm  mở  rộng,  mài  xương  vùng  dốc  nền,  lấy  tồn bộ u, đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi và vạt  vách  có  cuống,  đặt  dẫn  lưu  dịch  não  tuỷ  thắt  lưng 5 ngày. Sau mổ bệnh nhân tiến triển tốt, hết  nhìn đơi và lác mắt, khơng có biến chứng. Bệnh  nhân được xuất viện sau 1 tuần. Chụp kiểm tra  sau mổ 1 tháng, 6 tháng khơng còn u.        MRI sau mổ  Hình trong mổ khi lấy hết u      Bệnh phẩm sau mổ  Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân Đào Thu Th 33 tuổi  Đường mổ này thuận lợi nhất và ưu điểm nhất  BÀN LUẬN  với những khối u giới hạn nằm ở đường giữa, ít  U  ngun  sống  vùng  dốc  nền  là  loại  tổn  xâm  lấn  sang  bên,  tổn  thương  bắt  thuốc  cản  thương khó phẫu thuật, kết quả phụ thuộc nhiều  quang  ít  và  tổn  thương  không  lan  xuống  thấp  vào  bản  chất,  mức  độ  xâm  lấn  của  tổn  thương.  314 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   q C1. Những đường tổn thương lan rộng sang  bên hoặc ra sau cần phối hợp với các đường mổ  khác để đảm bảo hiệu quả lấy u cao nhất, ít biến  chứng nhất. Khi ứng dụng đường mổ này, đầu  tiên  là  phải  tìm  được  các  mốc  giải  phẫu  quan  trọng để đinh hướng cuộc mổ, 2 mốc quan trọng  nhất là sàn yên và động mạch cảnh. Phẫu trường  được  xác  định  là  giữa  2  động  mạch  cảnh  với  khoảng  cách  gần  2cm.  Luôn  luôn  phải  dùng  định  vị  Navigation  để  kiểm  tra  sự  định  hướng  của  mình.  Lưu  ý  chảy  máu  tĩnh  mạch  màng  cứng và xoang hang không nên đốt cầm máu mà  sử  dụng  surgicel  và  Floseal  sẽ  hiệu  quả.  Khi  phẫu tích trong não ln ln tìm được các mốc  giải  phẫu,  bảo  tồn  được  và  phẫu  tích  u  theo  màng  nhện  mới  tránh  được  tổn  thương  thần  kinh  và  mạch  máu.  Sử  dụng  các  dụng  cụ  đầu  tròn, ít sang chấn, đặc biệt là ống hút để khơng  làm  tổn  thương  các  cấu  trúc  bình  thường.  Các  báo  cáo  gần  đây  cho  thấy  hầu  hết  số  lượng  không  nhiều,  với  tỷ  lệ  lấy  u  từ  33‐67%,  biến  chứng tổn thương mạch máu 9‐12%, rò dịch não  tuỷ 8,3‐30%.  Nghiên  cứu  của  chúng tơi  mới  chỉ  có 6 bệnh nhân, với tỷ lệ lấy hết khối u 3/6 (50%),  trường hợp nặng xin về sau mổ khơng cải thiện  tình trạng hơ hấp do bệnh nhân đến viện trong  tình cảnh lâm sang nặng: khó thở, liệt VI, IX, X,  triệu chứng chèn ép thân não, yếu tứ chi, khơng  có trường hợp nào rò dịch não tuỷ.   Chúng  tơi  nhận  thấy  những  bệnh  nhân  có  kết quả tốt hầu hết là những khối u khu trú, bắt  thuốc ít nên trong mổ khơng chảy máu và dễ lấy  hơn. Để thực hiện kỹ thuật này với những phẫu  thuật viên chưa có kinh nghiệm mổ nội soi nền  sọ nên lựa chọn những bệnh nhân có đặc điểm  này để bắt đầu. Điều đặc biệt quan trọng nữa là  kỹ thuật đóng nền sọ để chống dò dịch não tuỷ,  sử  dụng  kỹ  thuật  đóng  nhiều  lớp.  Các  báo  cáo  gần  đây  cho  thấy  kỹ  thuật sử  dụng  cân  cơ  đùi,  vạt vách mũi có cuống và miếng đỡ mảnh ghép  bằng  xương  vách  mũi  hoặc  xương  nhân  tạo  đã  giảm tỷ lệ rò dịch não tuỷ dưới 10%. Chúng tơi  sử  dụng  tất  cả  các  kỹ  thuật  trên  cùng  với  chọc  dẫn  lưu  dịch  não  tuỷ  thắt  lưng  để  giảm  áp  lực  trong sọ tạo điều kiện liền mảnh ghép nên chưa  có  biến  chứng  rò  dịch  não  tuỷ.  Ngun  tắc  khi  phẫu thuật phẫu tích khối u khơng vượt q các  dây thần kinh sọ khi gặp như dây VI, dây III, các  nhánh  của  động  mạch  thân  nền.  Do  đặc  điểm  vùng  mổ  hẹp  liên  quan  nhiều  cấu  trúc  quan  trọng nên đòi hỏi phải có kỹ năng thật tốt, khi có  chảy  máu  từ  xoang  tĩnh  mạch  hoặc  các  tĩnh  mạch  nền  nên  sử  dụng  vật  liệu  cầm  máu  như  surgisel,  Floseal  không  nên  đốt  cầm  máu  vùng  này vì thường rất khó và ít tác dụng. Chúng tơi  sử dụng kỹ thuật 3 hoặc 4 nhân viên dụng cụ với  hai  phẫu  thuật  viên  thành  thạo.  Khó  khăn  thường  gặp  khi  lấy  u  ở  vị  trí  2  bên  của  động  mạch  cảnh  xoang  hang  và  phần  thấp  của  dốc  nền do khó đưa dụng cụ tới để lấy u.   Bảng 2: So sánh với các báo cáo mổ nội soi lấy u nguyên sống khác  Tác giả Số lượng Lấy hoàn toàn khối u Biến chứng Couldwell et al (2004)(3) 18 12 rò DNT, chảy máu, liệt nửa người tổn thương Đm cảnh Solares et al (2005)(9) Không Frank et al (2006)(8) rò DNT, tổn thương Đm cảnh Martina Stippler et al (2009)(10) 20 rò DNt, chết Amir R Dehdashti et al (2008)(5) 12 rò DNT, liệt nửa người chảy máu sau mổ Chúng chết Bệnh Lý Sọ Não  315 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   approach clival and petroclival regions. Neurosurgery, 65, 42‐ 52.   KẾT LUẬN  Sử  dụng  đường  mổ nội soi  qua  đường  mũi  xoang  bướm  mở  rộng  để  lấy  u  nguyên  sống  vùng  dốc  nền  là  kỹ  thuật  có  nhiều  ưu  điểm  thuận  lợi  nhưng  đòi  hỏi  phải  lựa  chọn  bệnh  nhân phù hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm  cả nội soi và vi phẫu, nắm chắc giải phẫu vùng  nền  sọ.  Khi  mổ  vùng  này  đặc  biệt  lưu  ý  đóng  nền sọ nhiều lớp nhằm tránh biến chứng rò dịch  não tuỷ sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Cavallo  LM,  Cappabianca  P,  Messina  A,  et  al  (2007).  The  extended  endoscopic  endonasal  approach  to  the  clivus  and  cranio‐vertebral junction: anatomical study. Childs Nerv Syst,  23, 665‐671.  Cobb  WS,  Makosch  G,  Anand  VK,  et  al  (2010).  Endoscopic  Transsphenoidal,  Transclival  Resection  of  an  Enterogenous  Cyst  Located  Ventral  to  the  Brainstem:  Case  Report.  neurosurgery, 67, 522‐26.  Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, et al (2004). Variations on  the  standard  transsphenoidal  approach  to  the  sellar  region  with  emphasis  on  the  extended  approaches  and  parasellar  approaches:  Surgical  experience  in  105  cases.  Neurosurgery,  55, 5.  De  Notaris  M,  Cavallo  LM,  Prats‐Galino  A,  et  al  (2009).  Endoscopic endonasal transclival approach and retrosigmoid  Dehdashti  AR,  Karabatsou  K,  Ganna  A,  et  al  (2008).  Expended  Endoscopic  Endonasal  approach  for  treatment  of  clival  chordomas:  early  results  in  12  patients.  neurosurgery,  63, 299‐309.    Fernandez‐Miranda  JC,  Morera  VA,  Snyderman  CH,  et  al  (2012).  Endoscopic  Endonasal  Transclival  Approach  to  the  Jugular Tubercle. Neurosurgery, 71, 146‐159.  Frank G, Sciarretta V, Calbucci F, et al (2006). The endoscopic  transnasal  transsphenoidal  approach  for  the  treatment  of  cranial base chordomas and chondrosarcomas. Neurosurgery,  59, 50‐57.  Kassam A, Gardner P, Snydermann C, et al (2005). Extended  endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal  approach  to  the  middle  third  of  the  clivus,  petrous  bone,  middle  cranial  fossa,  and  infratemporal  fossa.  Neurosurg  Focus, 19, E6.  Solares  CA,  Fakhri  S,  Batra  Ps,  et  al  (2005).  Transnasal  endoscopic  resection  of  lesions  of  the  clivus:  A  preliminary  report. Laryngoscope, 115, 1917‐1922.  10 Stippler M, Gardner PA, Carrau RL, et al (2009). Endoscopic  Endonasal  Transclival  Approach  chordomas.  Neurosurgery,  64 (268‐278).    Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:   05/12/2014          316   Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  ... approach clival and petroclival regions. Neurosurgery, 65, 42‐ 52.   KẾT LUẬN  Sử  dụng  đường mổ nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng để  lấy  u nguyên sống vùng dốc nền là  kỹ  thuật có  nhi u u điểm  thuận  lợi  nhưng  đòi ... đây, nhờ sự phát triển của cơng nghệ hình ảnh,  nội soi và  các  dụng  cụ  ph u thuật,   sử  dụng  đường mổ  nội soi qua mũi xoang bướm mở rộng để lấy những khối u vùng này đa có được  những thuật lợi và kết quả rõ rệt. Khó khăn lớn ... đòi  hỏi  nhóm  ph u thuật viên thành thạo các kỹ thuật vi ph u và  nội soi,   nắm  chắc  giải  ph u nền sọ  và  bắt  buộc phải có đầy đủ dụng ph u thuật:  Sử dụng  hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét