Nội dung nghiên cứu trình bày về u sọ hầu là những khối u điều trị chính bằng phẫu thuật với nhiều đường mổ được áp dụng. Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi, ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng có thể mổ lấy những khối u sọ hầu trên yên, thậm chí trong não thất.
Trang 1PHẪU THUẬT U SỌ HẦU
Nguyễn Thanh Xuân*, Lý Ngọc Liên*, Kiều Đình Hùng*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*,
Nguyễn Đức Anh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U sọ hầu là những khối u điều trị chính bằng phẫu thuật với nhiều đường mổ được áp dụng.
Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi, ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng có thể mổ lấy những khối u sọ hầu trên yên, thậm chí trong não thất.
Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 7/2013 – 8/2014, 33 bệnh nhân (7 trẻ em và 26 người lớn) khối u sọ
hầu đã được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.
Kết quả: Tỷ lệ lấy hết khối u 17/33 (51,5%), lấy gần hoàn toàn 14/33 (42,2%), lấy u một phần 2/33(6,1%).
Biến chứng tử vong 1/33(3%) trường hợp do viêm màng não, rò dịch não tuỷ 3/33 (9,1%).
Kết luận: Phần lớn những khối u sọ hầu vùng trên yên có thể phẫu thuật bằng đường mổ nội soi qua mũi
xoang bướm cho kết quả tốt, an toàn.
Từ khoá: nội soi u sọ hầu
ABSTRACT
EXTENDED ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSPHENOIDAL APPROACH TO MANAGEMENT
OF CRANIOPHARYNGIOMAS
Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Kieu Dinh Hung, Dong Van He, Tran Dinh Van, Nguyen Duc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 122 – 127
Objective: Craniopharyngiomas have been classically removed using a
variety of transcranial approaches.With the advent of the endoscope in transsphenoidal surgery, its obvious advantages combined with neurosurgeons increasing interest in extended transsphenoidal approaches made suprasellar and even intraventricular craniopharyngiomas.
Patients and methods: From 7/2013 – 8/2014, 33 patients (26 adults and 7 children) underwent surgery
for craniopharyngioma with nasal transsphenoidal approaches
Result: Gross total tumor removal was achieved in 17/33 (51,5%) patients, subtotal removal was achieved in
14/33 (42,4%), and partial removal was achieved in 2/33(6,1%). The early postoperative mortality rate was 1/33 (3,0%) cause of meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) leakage occurred in 3/33 (9,1%) patients
Conclutions: Most craniopharyngiomas including the supradiaphragmatic type can be removed safely by
TSS with a good outcome, although endocrine function frequently worsens after surgery
Keywords: craniopharyngiomas – Endoscopic endonasal transsphenoidal approach
ĐẶT VẤN ĐỀ
U sọ hầu (Craniopharyngiomas) là loại u
biểu mô vảy lành tính ít gặp, phát triển chậm,
nằm phần lớn dọc theo tuyến yên đến vùng
dưới đồi, giải phẫu bệnh gồm 2 thể là u sọ hầu
thể men bào và u sọ hầu thể nhú(3). U gặp chủ yếu ở hai nhóm tuổi trẻ em từ 5 ‐ 15 tuổi và người lớn 50 ‐ 70 tuổi. Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,5‐2 ca / 1 triệu dân/ năm; tỷ lệ gặp ở hai giới tương đương nhau(7). U sọ hầu gây nên các
* Khoa PTTK – BV Việt Đức
Trang 2thần, tăng áp lực nội sọ. Có nhiều phương pháp
điều trị: phẫu thuật lấy u, xạ trị, hoá chất hoặc
phối hợp nhiều phương pháp. Điều trị phẫu
thuật lấy bỏ hoàn toàn khối u được lựa chọn đầu
tiên. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị
có kết quả tốt phải lấy bỏ hết khối u mà không
làm tổn thương tuyến yên, cuống tuyến yên và
các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản
chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn vào
các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết
khối u là điều rất khó khăn. Lựa chọn đường mổ
tiếp cận khối u phụ thuộc vào vị trí, sự xâm lấn
của khối u, tính chất khối u và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên. Đường mổ nội soi qua mũi
xoang bướm mở rộng được nhiều tác giả ứng
dụng do tỷ lệ thành công cao và biến chứng
thấp(7). Nguy cơ lớn nhất là rò dịch não
tuỷ(DNT) ngày nay đã được nghiên cứu điều trị,
sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã được
áp dụng nên tỷ lệ bị rò DNT sau mổ đã được
hạn chế rất nhiều. Chúng tôi thực hiện đề tài này
nhằm 2 mục tiêu:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
33 bệnh nhân được chẩn đoán u sọ hầu vị trí
hố yên, trên yên hoặc xâm lấn một phần não thất
III được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi
xoang bướm trong thời gian từ 7/2013 đến
8/2014 tại khoa Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện
Việt Đức. Bệnh nhân gồm 9 nữ/ 24 nam , 7 trẻ
em/ 26 người lớn, độ tuổi từ 6 ‐ 65 tuổi, tuổi
trung bình 33,2 tuổi. Có 11 bệnh nhân được chẩn
đoán u tái phát và 22 bệnh nhân mổ lần đầu, 1
bệnh nhân u tái phát đã được xạ phẫu gamma
knife. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u sọ
hầu dựa vào khai thác triệu chứng lâm sàng, các
xét nghiệm điện giải, nội tiết đầy đủ, hình ảnh
cắt lớp vi tính (CTscanner), cộng hưởng từ (MRI)
trước và sau mổ, giải phẫu bệnh khẳng định u sọ
hầu. Bênh nhân được khám định kỳ sau mổ theo
dõi tiến triển, biến chứng và điều trị nội khoa.
Trong số 33 bệnh nhân: 8 bệnh nhân được mổ
nội soi qua đường xoang bướm đơn thuần là những khối u nằm ở vùng hố yên, trên yên đơn thuần, 25 bệnh nhân được mổ qua đường xoang bướm mở rộng: mở sàn hố yên và củ yên, bộc lộ
để đi vào khe giao thoa thị giác tuyến yên tiếp cận khối u đối với những khối u nằm ở trên yên, sau giao thoa thị giác và não thất III.
Chỉ định phẫu thuật
U sọ hầu nằm trong hố yên, u sọ hầu nằm vùng trên yên, não thất III sử dụng đường mổ xoang bướm mở rộng bằng cách mở rộng xương phần củ yên, phần ngang xương bướm trước củ yên. Những trường hợp u sọ hầu nằm sang bên ngoài động mạch cảnh hoặc thần kinh thị giác trên 1 cm, u nằm trong não thất bên hoặc sừng trán không có chỉ định đi đường mũi xoang bướm(1).
Dụng cụ
Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao của hãng Karlstorz (Đức), nguồn sáng led, optic: 0 độ, 30 độ, 70 độ, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên, sử dụng hệ thống khoan mài mũi kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi (Medtronic). Hệ thống định vị Navigation: Brainlab, Medtronic sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Kẹp lưỡng cực, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học (Bioglue).
Kỹ thuật mổ
Sử dụng đường mổ đi vào 2 mũi, 2 phẫu thuật viên thành thạo nội soi kỹ thuật 3 hoặc 4 dụng cụ viên, gồm 4 thì chính: (1) Thì mũi xoang bướm: mở vào xoang bướm, tạo vặt vách mũi có cuống để vá nền sọ, cắt 1 phần sau mảnh xương vách mũi. (2) Thì hố yên: sử dụng khoan mài và
cò súng mở sàn hố yên, rãnh giao thoa, củ yên
để bộc lộ vào khe giữa giao thoa thị giác và tuyến yên lành. (3) Thì lấy u: phẫu tích tách u khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến
Trang 3yên, lấy u từng phần. (4) Thì đóng nền sọ: Sử
dụng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống, keo
sinh học để vá nền sọ(5).
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng
8/2014 đã có 33 bệnh nhân u sọ hầu được phẫu
thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm
theo đúng chỉ định nghiên cứu đề ra với những
đăc điểm theo thống kê (Bảng 1). Hầu hết bệnh
nhân có khối u lớn trên 2cm tập trung ở vùng
trên yên và não thất III là những vị trí rất khó
tiếp cận, dù đi vào bằng đường ở sọ hay đường
xoang bướm. Các khối u phần lớn dạng hỗn hợp
gồm 2 phần: phần nang và phần đặc, trong đó
chúng tôi lựa chọn những khối u có phần nang
chiếm ưu thế, vôi hoá ít, não úng thuỷ chiếm tỷ
lệ cao 39,4%.
Bảng 1 Đặc điểm khối u sọ hầu được phẫu thuật nội
soi qua mũi xoang bướm
Trên yên và
trong NT3
25 75,7 Kích thước < 2cm 2 6,1
2 - 4 cm 28 84,8
Tính chất u dạng nang 4 12,1
Hỗn hợp 26 78,8 Giãn não thất 13 39,4
Kết quả lấy u
Tỷ lệ lấy hết hoàn toàn khối u chiếm 51,5%,
lấy u gần hoàn toàn (> 80%) chiếm 42,4%, lấy u
một phần chiếm 6,1%. Những khối u có kích
thước nhỏ, nằm thấp, mổ lần đầu có tỷ lệ lấy
hết u và gần hết u cao hơn Những khối u tái
phát thường khó lấy hết u hơn. Có 2 trường
hợp (6,1%) chỉ lấy được một phần u, mở thông
nang đều là u sọ hầu tái phát.
Bảng 2 Kết quả phẫu thuật lấy u
Đặc điểm Tiền sử mổ USH Kích thước u Tổng số
Lần đầu phát Tái 2cm < 4cm 2- >4cm n % Hết u 14 3 2 14 1 17 51,5% Gần
Bán
MRI trước mổ
MRI sau mổ 6 tháng
Khối u lấy ra
Ảnh 1: Bệnh nhân Kiều Doãn Kh 10 tuổi (Mổ
26.12.2013)
Trang 4Hầu hết các bệnh nhân đều biểu hiện suy
tuyến yên nặng hơn, do đặc điểm bệnh học của
u sọ hầu là suy tuyến yên. Tỷ lệ suy tuyến yên
một phần hoặc toàn bộ trước mổ chiếm tỷ lệ cao
87,9%. Tình trạng suy tuyến yên nặng hơn sau
mổ chiếm 72,7% số bệnh nhân và tỷ lệ đái nhạt
mới mắc chiếm 51,2%, chỉ có 2/33 (6,1%) trường
hợp có cải thiện triệu chứng nội tiết sau mổ.
Những khối u sọ hầu nhỏ, ít chèn ép hoặc xâm lấn vào cuống tuyến yên hay sàn não thất III ít gây suy tuyến yên hơn cả trước và sau mổ, khối
u càng lớn và lan rộng gây suy tuyến yên càng cao hơn Như vậy đối với phẫu thuật u sọ hầu thường không cải thiện triệu chứng nội tiết mà kết quả thường biểu hiện suy tuyến yên nặng hơn so với trước mổ.
Bảng 3 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ
Trước
mổ
Sau mổ
Không thay đổi 2 3 2 7 21,2
Kết quả thay đổi thị lực
Có 21/33 trường hợp có rối loạn do tổn
thương thần kinh thị giác trước mổ: như giảm
thị lực hẹp thị trường, trong số đó có tất cả 11
bệnh nhân u tái phát và 10 bệnh nhân u nguyên
phát.Sau mổ có 12/21(57,1%) bệnh nhân có cải
thiện triệu chứng thị giác,7 bệnh nhân không cải
thiện,2 bệnh nhân kém hơn trước mổ, trong đó
có 1 bệnh nhân mù 1 mắt sau mổ do tổn thương
thần kinh thị giác trong mổ. Triệu chứng cải
thiện thị giác rõ rệt nhất ở những bệnh nhân mổ
lần đầu, diễn biến giảm thị lực nhanh.
Biến chứng
Biến chứng gặp nhiều nhất là rò dịch não tuỷ
3/33 (9,1%) và viêm màng não sau mổ 4/33 (12,1),
có 2 trường hợp cấy vi khuẩn dương tính là trực
khuẩn mủ xanh và phế cầu.Trong 3 trường hợp
rò dịch não tuỷ: 1 trường hợp phải mổ lại vá rò
qua đường mũi, 1 trường hợp chọc dịch não tuỷ
dẫn lưu thắt lưng hết rò sau 5 ngày. Có 1 trường
hợp tử vong do rò dịch não tuỷ gây viêm màng
não, cấy dịch não tuỷ dương tính với trực khuẩn
mủ xanh là bệnh nhân nam 19 tuổi, u sọ hầu
vùng trên yên mổ lấy toàn bộ u, sau mổ ổn định,
ra viện sau 10 ngày, 2 tuần sau bệnh nhân được chuyển đến trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, rò dịch não tuỷ, viêm màng não, bệnh nhân tử vong sau 2 ngày nhập viện. Một trường hợp máu tụ ngoài màng cứng sau mổ do chảy máu
từ chân đinh cố định đầu ở bệnh nhân 7 tuổi, bệnh nhân ổn định ra viện sau khi mổ lấy máu
tụ. Biến chứng nặng hay gặp là rối loạn điện giải, chúng tôi gặp 2 trường hợp rối loạn điện giải nặng sau mổ do bệnh nhân đái nhạt. Một trường hợp sụp mi sau mổ do liệt dây III và một trường hợp tràn khí nội sọ nhiều sau mổ.
Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật
Tràn khí trong não 1 3,0
Tổn thương TK thị giác 1 3,0
RL điện giải nặng 2 6,1
Trang 5Ứng dụng đường mổ: U sọ hầu là những tổn
thương đa hình thái và đa vị trí nên việc lựa
chọn đường mổ lấy u phụ thuộc vào tuỳ từng
tổn thương. Trước đây, việc lấy bỏ khối u chủ
yếu thực hiện bằng đường mở sọ với đường mổ
trán thái dương, dưới trán hay đường mổ vào
não thất 3 nhưng đều có những nhược điểm
nhất định. Đường mổ qua xoang bướm chủ yếu
đối với những khối u nằm ở hố yên và trên yên
trong bể dịch não tuỷ nền sọ trước hay u độ 1 và
độ 2 theo phân loại của Samii(7). Ngày nay, với
sự tiến bộ của công nghệ hình ảnh, dụng cụ
phẫu thuật và những nghiên cứu sâu áp dụng
nội soi trong phẫu thuật nền sọ, đặc biệt là ứng
dụng đường mổ xoang bướm mở rộng đã có thể
lấy những khối u ở vị trí cao hơn, xa hơn vùng
trên yên, sau dốc nền, thậm chí trong não thất(4).
Phương pháp phẫu thuật nội soi lấy u sọ hầu
qua đường mũi cho thấy những ưu điểm rõ rệt
so với những phương pháp khác như: đường
mổ nhỏ, qua lỗ tự nhiên, không cần phải mở sọ;
tiếp cận trực tiếp khối u mà không cần vén não,
thấy rõ được các mốc giải phẫu khó tiếp cận
vùng nền sọ trước nếu, tỷ lệ lấy bỏ hoàn toàn
khối u cao, thời gian nằm viện ngắn. Nhược
điểm lớn nhất của phương pháp này là tỷ lệ rò
dịch não tuỷ sau mổ cao hơn các phương pháp
khác(8). Hiện nay đã có rất nhiều báo cáo về các
phương pháp vá nền sọ chống rò dịch não tuỷ
như: sử dụng mảnh ghép bằng các vạt có cuống
mạch nuôi, cân đùi, mỡ bụng, mảnh xương ghép
đỡ nền sọ, các vật liệu tạo dính, màng cứng nhân
tạo(1)…Trong 33 bệnh nhân, chúng tôi đã sử
dụng đường mổ xoang bướm mở rộng cho
25/33(75,7%) khối u sọ hầu trên yên xâm lấn một
phần vào não thất ba bằng cách mở sàn hố yên,
củ yên và 1 phần mảnh ngang xương bướm để
vào khe giao thoa thị giác và tuyến yên lành tiếp
cận khối u, đường mổ này có thể bọc tách khối u
khỏi giao thoa, mạch máu xung quanh, cuống
tuyến yên rất thuận lợi và rõ ràng. Điều cần chú
ý khi phẫu thuật qua đường mổ xoang bướm
mở rộng: thứ nhất là cầm máu xoang tĩnh mạch liên xoang hang, chúng tôi sử dụng kẹp đốt lưỡng cực trước khi cắt, hoặc kẹp clip bạc tạm thời nếu không đốt được; thứ hai khi phẫu tích chú ý bảo tồn tối đa các nhánh mạch xiên vào giao thoa thị giác, cuống tuyến yên để giảm tối
đa giảm thị lực và suy tuyến yên sau mổ. Khi đóng nền sọ chúng tôi dùng kỹ thuật nhiều lớp
sử dụng cân và mỡ đùi, mảnh xương vách mũi
là miếng đỡ và mảnh ghép bằng vạt vách mũi bên phải có cuống mạch từ động mạch bướm khẩu cái. Chúng tôi có 8 bệnh nhân sử dụng đường mổ xoang bướm kinh điển đơn thuần đối với những khối u nhỏ, nằm thấp đều cho kết quả tốt, cuộc mổ diễn biến thuận lợi.
Tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân mổ lần đầu và với những khối u có phần nang nhiều hơn phần đặc là do những khối u này dễ bóc tách khỏi các cấu trúc xung quanh nhờ còn lớp màng nhện ngăn cách. Những khối u tái phát hoặc u có vôi hoá nhiều thường dích chắc, khó bóc tách nên tỷ lệ lấy hết u thấp hơn. Đối với sự biến đổi nội tiết sau mổ, hầu hết có tình trạng suy tuyến yên, đái nhạt nặng hơn là
do bản chất của khối u đã gây biến loạn nội tiết trước mổ, khi lấy khối u thường làm tổn thương cuống tuyến yên, tuyến yến lành, cách mạch máu xiên của tuyến yên và vùng dưới đồi. Biến chứng đáng ngại nhất sau mổ là rò dịch não tuỷ, viêm màng não và rối loại nước điện giải. Để giảm được biến chứng này thì trong mổ phải đảm bảo đóng nền sọ thật cẩn thận, theo nhiều lớp, điều trị kháng sinh tốt sau mổ, sớm phát hiện các biểu hiện nhiễm khuẩn, dự phòng và điều chỉnh sớm các thay đổi về nước điện giải ngay trong và sau mổ.
KẾT LUẬN
Sử dụng đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm để phẫu thuật lấy u sọ hầu là đường mổ thuận lợi để lấy những khối u ở vùng hố yên, trên yên và khối u trên yên xâm lấn vào não thất
ba. Đây là đường mổ cho kết quả tốt, an toàn mặc dù tỷ lệ suy tuyến yên sau mổ cao. Điều cần
Trang 6lưu ý quan trọng trong phẫu thuật này là kỹ
thuật đóng nền sọ tốt nhằm giảm tối đa biến
chứng rò dịch não tuỷ sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abuzayed B, Tanriover N, Akar Z, et al (2010). Extended
endoscopic endonasal approach to the suprasellar
parachiasmatic cisterns: anatomic study. Childs Nerv Syst,
2 Buchfelder M, Schlaffer SM, Lin F, et al (2013). Surgery for
craniopharyngioma. Pituitary, 16, 18‐25.
3 De Divitiis E, Esposito F, Cappabianca P, et al (2009).
Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach
to supra‐parasellar tumors. cavernous sinus, Springer‐
4 Elliott RE, Jane JA Jr, Wisoff JH (2011). Surgical
Management of Craniopharyngiomas in Children: Meta
Transsphenoidal Approaches. Neurosurgery, 69, 630–643.
5 Komotar RJ, Roguski M, Bruce JN (2009). Surgical management of craniopharyngiomas. J Neurooncol, 92, 283‐296.
6 Kong DS, Kim HY, Kim SH, et al (2011). Challenging reconstructive techniques for skull base defect following endoscopic endonasal approaches. Acta Neurochir, 153, 807‐813.
7 Leng LZ, Vijay K. Anand, Schwartz TH (2011). Endoscopic
Techniques in Otolaryngology, 22, 215‐222.
8 Yamada S, Fukuhara N, Oyama K, et al (2010). Surgical Outcome in 90 Patients with Craniopharyngioma: An