Nội dung nghiên cứu trình bày về u sọ hầu là những khối u điều trị chính bằng phẫu thuật với nhiều đường mổ được áp dụng. Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi, ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng có thể mổ lấy những khối u sọ hầu trên yên, thậm chí trong não thất.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ỨNG DỤNG NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM MỞ RỘNG PHẪU THUẬT U SỌ HẦU Nguyễn Thanh Xn*, Lý Ngọc Liên*, Kiều Đình Hùng*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*, Nguyễn Đức Anh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: U sọ hầu là những khối u điều trị chính bằng phẫu thuật với nhiều đường mổ được áp dụng. Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi, ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng có thể mổ lấy những khối u sọ hầu trên n, thậm chí trong não thất. Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 7/2013 – 8/2014, 33 bệnh nhân (7 trẻ em và 26 người lớn) khối u sọ hầu đã được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm. Kết quả: Tỷ lệ lấy hết khối u 17/33 (51,5%), lấy gần hồn tồn 14/33 (42,2%), lấy u một phần 2/33(6,1%). Biến chứng tử vong 1/33(3%) trường hợp do viêm màng não, rò dịch não tuỷ 3/33 (9,1%). Kết luận: Phần lớn những khối u sọ hầu vùng trên n có thể phẫu thuật bằng đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm cho kết quả tốt, an tồn. Từ khố: nội soi u sọ hầu ABSTRACT EXTENDED ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSPHENOIDAL APPROACH TO MANAGEMENT OF CRANIOPHARYNGIOMAS Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Kieu Dinh Hung, Dong Van He, Tran Dinh Van, Nguyen Duc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 122 – 127 Objective: Craniopharyngiomas have been classically removed using a variety of transcranial approaches.With the advent of the endoscope in transsphenoidal surgery, its obvious advantages combined with neurosurgeons increasing interest in extended transsphenoidal approaches made suprasellar and even intraventricular craniopharyngiomas. Patients and methods: From 7/2013 – 8/2014, 33 patients (26 adults and 7 children) underwent surgery for craniopharyngioma with nasal transsphenoidal approaches Result: Gross total tumor removal was achieved in 17/33 (51,5%) patients, subtotal removal was achieved in 14/33 (42,4%), and partial removal was achieved in 2/33(6,1%). The early postoperative mortality rate was 1/33 (3,0%) cause of meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) leakage occurred in 3/33 (9,1%) patients. Conclutions: Most craniopharyngiomas including the supradiaphragmatic type can be removed safely by TSS with a good outcome, although endocrine function frequently worsens after surgery Keywords: craniopharyngiomas – Endoscopic endonasal transsphenoidal approach ĐẶT VẤN ĐỀ U sọ hầu (Craniopharyngiomas) là loại u biểu mơ vảy lành tính ít gặp, phát triển chậm, nằm phần lớn dọc theo tuyến yên đến vùng dưới đồi, giải phẫu bệnh gồm 2 thể là u sọ hầu * Khoa PTTK – BV Việt Đức Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Xuân 122 thể men bào và u sọ hầu thể nhú(3). U gặp chủ yếu ở hai nhóm tuổi trẻ em từ 5 ‐ 15 tuổi và người lớn 50 ‐ 70 tuổi. Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,5‐2 ca / 1 triệu dân/ năm; tỷ lệ gặp ở hai giới tương đương nhau(7). U sọ hầu gây nên các ĐT: 0912423740 Email: xuancon7983@gmail.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học biến chứng về mắt, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần, tăng áp lực nội sọ. Có nhiều phương pháp điều trị: phẫu thuật lấy u, xạ trị, hoá chất hoặc phối hợp nhiều phương pháp. Điều trị phẫu thuật lấy bỏ hồn tồn khối u được lựa chọn đầu tiên. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị có kết quả tốt phải lấy bỏ hết khối u mà khơng làm tổn thương tuyến n, cuống tuyến n và các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết khối u là điều rất khó khăn. Lựa chọn đường mổ tiếp cận khối u phụ thuộc vào vị trí, sự xâm lấn của khối u, tính chất khối u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm mở rộng được nhiều tác giả ứng dụng do tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp(7). Nguy cơ lớn nhất là rò dịch não tuỷ(DNT) ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã được áp dụng nên tỷ lệ bị rò DNT sau mổ đã được hạn chế rất nhiều. Chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 33 bệnh nhân được chẩn đốn u sọ hầu vị trí hố n, trên n hoặc xâm lấn một phần não thất III được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm trong thời gian từ 7/2013 đến 8/2014 tại khoa Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Việt Đức. Bệnh nhân gồm 9 nữ/ 24 nam , 7 trẻ em/ 26 người lớn, độ tuổi từ 6 ‐ 65 tuổi, tuổi trung bình 33,2 tuổi. Có 11 bệnh nhân được chẩn đốn u tái phát và 22 bệnh nhân mổ lần đầu, 1 bệnh nhân u tái phát đã được xạ phẫu gamma knife. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u sọ hầu dựa vào khai thác triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm điện giải, nội tiết đầy đủ, hình ảnh cắt lớp vi tính (CTscanner), cộng hưởng từ (MRI) trước và sau mổ, giải phẫu bệnh khẳng định u sọ hầu. Bênh nhân được khám định kỳ sau mổ theo dõi tiến triển, biến chứng và điều trị nội khoa. Trong số 33 bệnh nhân: 8 bệnh nhân được mổ Bệnh Lý Sọ Não nội soi qua đường xoang bướm đơn thuần là những khối u nằm ở vùng hố yên, trên yên đơn thuần, 25 bệnh nhân được mổ qua đường xoang bướm mở rộng: mở sàn hố yên và củ yên, bộc lộ để đi vào khe giao thoa thị giác tuyến yên tiếp cận khối u đối với những khối u nằm ở trên yên, sau giao thoa thị giác và não thất III. Chỉ định phẫu thuật U sọ hầu nằm trong hố yên, u sọ hầu nằm vùng trên yên, não thất III sử dụng đường mổ xoang bướm mở rộng bằng cách mở rộng xương phần củ yên, phần ngang xương bướm trước củ yên. Những trường hợp u sọ hầu nằm sang bên ngoài động mạch cảnh hoặc thần kinh thị giác trên 1 cm, u nằm trong não thất bên hoặc sừng trán khơng có chỉ định đi đường mũi xoang bướm(1). Dụng cụ Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao của hãng Karlstorz (Đức), nguồn sáng led, optic: 0 độ, 30 độ, 70 độ, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên, sử dụng hệ thống khoan mài mũi kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi (Medtronic). Hệ thống định vị Navigation: Brainlab, Medtronic sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Kẹp lưỡng cực, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học (Bioglue). Kỹ thuật mổ Sử dụng đường mổ đi vào 2 mũi, 2 phẫu thuật viên thành thạo nội soi kỹ thuật 3 hoặc 4 dụng cụ viên, gồm 4 thì chính: (1) Thì mũi xoang bướm: mở vào xoang bướm, tạo vặt vách mũi có cuống để vá nền sọ, cắt 1 phần sau mảnh xương vách mũi. (2) Thì hố n: sử dụng khoan mài và cò súng mở sàn hố yên, rãnh giao thoa, củ yên để bộc lộ vào khe giữa giao thoa thị giác và tuyến n lành. (3) Thì lấy u: phẫu tích tách u khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 yên, lấy u từng phần. (4) Thì đóng nền sọ: Sử dụng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống, keo sinh học để vá nền sọ(5). Bảng 2 Kết quả phẫu thuật lấy u Đặc điểm Bảng 1 Đặc điểm khối u sọ hầu được phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm Đặc điểm Vị trí N(33) % Hố yên 6,1 Trên yên 18,2 Trên yên NT3 25 75,7 < 2cm 6,1 - cm 28 84,8 > cm 9,1 dạng nang 12,1 Dạng đặc 9,1 Hỗn hợp 26 78,8 Giãn não thất 13 39,4 Kích thước Tính chất u Kích thước u Tổng số Lần đầu Tái phát < 2cm 24cm >4cm n % Hết u 14 14 17 51,5% Gần hết u 12 14 42,4% Bán phần 2 6,1% KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 8/2014 đã có 33 bệnh nhân u sọ hầu được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm theo đúng chỉ định nghiên cứu đề ra với những đăc điểm theo thống kê (Bảng 1). Hầu hết bệnh nhân có khối u lớn trên 2cm tập trung ở vùng trên yên và não thất III là những vị trí rất khó tiếp cận, dù đi vào bằng đường ở sọ hay đường xoang bướm. Các khối u phần lớn dạng hỗn hợp gồm 2 phần: phần nang và phần đặc, trong đó chúng tơi lựa chọn những khối u có phần nang chiếm ưu thế, vơi hố ít, não úng thuỷ chiếm tỷ lệ cao 39,4%. Tiền sử mổ USH MRI trước mổ MRI sau mổ 6 tháng Kết quả lấy u Tỷ lệ lấy hết hoàn toàn khối u chiếm 51,5%, lấy u gần hoàn toàn (> 80%) chiếm 42,4%, lấy u một phần chiếm 6,1%. Những khối u có kích thước nhỏ, nằm thấp, mổ lần đầu có tỷ lệ lấy hết u và gần hết u cao hơn Những khối u tái phát thường khó lấy hết u hơn. Có 2 trường hợp (6,1%) chỉ lấy được một phần u, mở thơng nang đều là u sọ hầu tái phát. 124 Khối u lấy ra Ảnh 1: Bệnh nhân Kiều Dỗn Kh 10 tuổi (Mổ 26.12.2013) Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Những khối u sọ hầu nhỏ, ít chèn ép hoặc xâm lấn vào cuống tuyến n hay sàn não thất III ít gây suy tuyến yên hơn cả trước và sau mổ, khối u càng lớn và lan rộng gây suy tuyến yên càng cao hơn Như vậy đối với phẫu thuật u sọ hầu thường không cải thiện triệu chứng nội tiết mà kết quả thường biểu hiện suy tuyến yên nặng hơn so với trước mổ. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ Hầu hết các bệnh nhân đều biểu hiện suy tuyến n nặng hơn, do đặc điểm bệnh học của u sọ hầu là suy tuyến n. Tỷ lệ suy tuyến n một phần hoặc tồn bộ trước mổ chiếm tỷ lệ cao 87,9%. Tình trạng suy tuyến yên nặng hơn sau mổ chiếm 72,7% số bệnh nhân và tỷ lệ đái nhạt mới mắc chiếm 51,2%, chỉ có 2/33 (6,1%) trường hợp có cải thiện triệu chứng nội tiết sau mổ. Bảng 3 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ u yên u yên NT3 N % Bình thường 12,1 Suy tuyến yên 24 29 87,9 Đái nhạt 21,2 Cải thiện 2 6,1 Không thay đổi 21,2 Suy tuyến yên nặng thêm 23 24 72,7 Đái nhạt mắc 15 17 51,5 Trước mổ Sau mổ Tổng số u hố yên Đặc điểm nội tiết Kết quả thay đổi thị lực Có 21/33 trường hợp có rối loạn do tổn thương thần kinh thị giác trước mổ: như giảm thị lực hẹp thị trường, trong số đó có tất cả 11 bệnh nhân u tái phát và 10 bệnh nhân u nguyên phát.Sau mổ có 12/21(57,1%) bệnh nhân có cải thiện triệu chứng thị giác,7 bệnh nhân khơng cải thiện,2 bệnh nhân kém hơn trước mổ, trong đó có 1 bệnh nhân mù 1 mắt sau mổ do tổn thương thần kinh thị giác trong mổ. Triệu chứng cải thiện thị giác rõ rệt nhất ở những bệnh nhân mổ lần đầu, diễn biến giảm thị lực nhanh. Biến chứng Biến chứng gặp nhiều nhất là rò dịch não tuỷ 3/33 (9,1%) và viêm màng não sau mổ 4/33 (12,1), có 2 trường hợp cấy vi khuẩn dương tính là trực khuẩn mủ xanh và phế cầu.Trong 3 trường hợp rò dịch não tuỷ: 1 trường hợp phải mổ lại vá rò qua đường mũi, 1 trường hợp chọc dịch não tuỷ dẫn lưu thắt lưng hết rò sau 5 ngày. Có 1 trường hợp tử vong do rò dịch não tuỷ gây viêm màng não, cấy dịch não tuỷ dương tính với trực khuẩn mủ xanh là bệnh nhân nam 19 tuổi, u sọ hầu Bệnh Lý Sọ Não vùng trên n mổ lấy tồn bộ u, sau mổ ổn định, ra viện sau 10 ngày, 2 tuần sau bệnh nhân được chuyển đến trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, rò dịch não tuỷ, viêm màng não, bệnh nhân tử vong sau 2 ngày nhập viện. Một trường hợp máu tụ ngoài màng cứng sau mổ do chảy máu từ chân đinh cố định đầu ở bệnh nhân 7 tuổi, bệnh nhân ổn định ra viện sau khi mổ lấy máu tụ. Biến chứng nặng hay gặp là rối loạn điện giải, chúng tôi gặp 2 trường hợp rối loạn điện giải nặng sau mổ do bệnh nhân đái nhạt. Một trường hợp sụp mi sau mổ do liệt dây III và một trường hợp tràn khí nội sọ nhiều sau mổ. Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Rò DNT VMN Máu tụ NMC Tràn khí não Tổn thươngng mạch máu lớn Tổn thương TK thị giác Liệt thần kinh sọ RL điện giải nặng Tử vong n 1 1 % 9,1 12,1 3,0 3,0 3,0 3,0 6,1 3,0 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 BÀN LUẬN Ứng dụng đường mổ: U sọ hầu là những tổn thương đa hình thái và đa vị trí nên việc lựa chọn đường mổ lấy u phụ thuộc vào tuỳ từng tổn thương. Trước đây, việc lấy bỏ khối u chủ yếu thực hiện bằng đường mở sọ với đường mổ trán thái dương, dưới trán hay đường mổ vào não thất 3 nhưng đều có những nhược điểm nhất định. Đường mổ qua xoang bướm chủ yếu đối với những khối u nằm ở hố yên và trên yên trong bể dịch não tuỷ nền sọ trước hay u độ 1 và độ 2 theo phân loại của Samii(7). Ngày nay, với sự tiến bộ của công nghệ hình ảnh, dụng cụ phẫu thuật và những nghiên cứu sâu áp dụng nội soi trong phẫu thuật nền sọ, đặc biệt là ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng đã có thể lấy những khối u ở vị trí cao hơn, xa hơn vùng trên n, sau dốc nền, thậm chí trong não thất(4). Phương pháp phẫu thuật nội soi lấy u sọ hầu qua đường mũi cho thấy những ưu điểm rõ rệt so với những phương pháp khác như: đường mổ nhỏ, qua lỗ tự nhiên, không cần phải mở sọ; tiếp cận trực tiếp khối u mà không cần vén não, thấy rõ được các mốc giải phẫu khó tiếp cận vùng nền sọ trước nếu, tỷ lệ lấy bỏ hoàn toàn khối u cao, thời gian nằm viện ngắn. Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là tỷ lệ rò dịch não tuỷ sau mổ cao hơn các phương pháp khác(8). Hiện nay đã có rất nhiều báo cáo về các phương pháp vá nền sọ chống rò dịch não tuỷ như: sử dụng mảnh ghép bằng các vạt có cuống mạch ni, cân đùi, mỡ bụng, mảnh xương ghép đỡ nền sọ, các vật liệu tạo dính, màng cứng nhân tạo(1)…Trong 33 bệnh nhân, chúng tơi đã sử dụng đường mổ xoang bướm mở rộng cho 25/33(75,7%) khối u sọ hầu trên yên xâm lấn một phần vào não thất ba bằng cách mở sàn hố yên, củ yên và 1 phần mảnh ngang xương bướm để vào khe giao thoa thị giác và tuyến yên lành tiếp cận khối u, đường mổ này có thể bọc tách khối u khỏi giao thoa, mạch máu xung quanh, cuống tuyến yên rất thuận lợi và rõ ràng. Điều cần chú ý khi phẫu thuật qua đường mổ xoang bướm 126 mở rộng: thứ nhất là cầm máu xoang tĩnh mạch liên xoang hang, chúng tôi sử dụng kẹp đốt lưỡng cực trước khi cắt, hoặc kẹp clip bạc tạm thời nếu khơng đốt được; thứ hai khi phẫu tích chú ý bảo tồn tối đa các nhánh mạch xiên vào giao thoa thị giác, cuống tuyến yên để giảm tối đa giảm thị lực và suy tuyến n sau mổ. Khi đóng nền sọ chúng tơi dùng kỹ thuật nhiều lớp sử dụng cân và mỡ đùi, mảnh xương vách mũi là miếng đỡ và mảnh ghép bằng vạt vách mũi bên phải có cuống mạch từ động mạch bướm khẩu cái. Chúng tơi có 8 bệnh nhân sử dụng đường mổ xoang bướm kinh điển đơn thuần đối với những khối u nhỏ, nằm thấp đều cho kết quả tốt, cuộc mổ diễn biến thuận lợi. Tỷ lệ thành cơng ở nhóm bệnh nhân mổ lần đầu và với những khối u có phần nang nhiều hơn phần đặc là do những khối u này dễ bóc tách khỏi các cấu trúc xung quanh nhờ còn lớp màng nhện ngăn cách. Những khối u tái phát hoặc u có vơi hố nhiều thường dích chắc, khó bóc tách nên tỷ lệ lấy hết u thấp hơn. Đối với sự biến đổi nội tiết sau mổ, hầu hết có tình trạng suy tuyến n, đái nhạt nặng hơn là do bản chất của khối u đã gây biến loạn nội tiết trước mổ, khi lấy khối u thường làm tổn thương cuống tuyến yên, tuyến yến lành, cách mạch máu xiên của tuyến yên và vùng dưới đồi. Biến chứng đáng ngại nhất sau mổ là rò dịch não tuỷ, viêm màng não và rối loại nước điện giải. Để giảm được biến chứng này thì trong mổ phải đảm bảo đóng nền sọ thật cẩn thận, theo nhiều lớp, điều trị kháng sinh tốt sau mổ, sớm phát hiện các biểu hiện nhiễm khuẩn, dự phòng và điều chỉnh sớm các thay đổi về nước điện giải ngay trong và sau mổ. KẾT LUẬN Sử dụng đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm để phẫu thuật lấy u sọ hầu là đường mổ thuận lợi để lấy những khối u ở vùng hố yên, trên yên và khối u trên yên xâm lấn vào não thất ba. Đây là đường mổ cho kết quả tốt, an tồn mặc dù tỷ lệ suy tuyến n sau mổ cao. Điều cần Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Komotar RJ, Roguski M, Bruce JN (2009). Surgical management of craniopharyngiomas. J Neurooncol, 92, 283‐296. Abuzayed B, Tanriover N, Akar Z, et al (2010). Extended endoscopic endonasal approach to the suprasellar parachiasmatic cisterns: anatomic study. Childs Nerv Syst, 26, 1161‐1170. Kong DS, Kim HY, Kim SH, et al (2011). Challenging reconstructive techniques for skull base defect following endoscopic endonasal approaches. Acta Neurochir, 153, 807‐813. Leng LZ, Vijay K. Anand, Schwartz TH (2011). Endoscopic of craniopharyngiomas. Operative management Techniques in Otolaryngology, 22, 215‐222. Buchfelder M, Schlaffer SM, Lin F, et al (2013). Surgery for craniopharyngioma. Pituitary, 16, 18‐25. De Divitiis E, Esposito F, Cappabianca P, et al (2009). Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to supra‐parasellar tumors. cavernous sinus, Springer‐ Verlag/Wien, Austria, 207‐221. Yamada S, Fukuhara N, Oyama K, et al (2010). Surgical Outcome in 90 Patients with Craniopharyngioma: An Evaluation of Transsphenoidal Surgery. World Neurosurg, 74 (2/3), 320‐330. lưu ý quan trọng trong phẫu thuật này là kỹ thuật đóng nền sọ tốt nhằm giảm tối đa biến chứng rò dịch não tuỷ sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO Elliott RE, Jane JA Jr, Wisoff JH (2011). Surgical Management of Craniopharyngiomas in Children: Meta analysis and Comparison of Transcranial and Transsphenoidal Approaches. Neurosurgery, 69, 630–643 Ngày nhận bài báo 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Bệnh Lý Sọ Não 127 ... hình ảnh, dụng cụ ph u thuật và những nghiên c u s u áp dụng nội soi trong ph u thuật nền sọ, đặc biệt là ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng đã có thể lấy những khối u ở vị trí cao hơn, xa hơn vùng ... sọ: Sử dụng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống, keo sinh học để vá nền sọ( 5). Bảng 2 Kết quả ph u thuật lấy u Đặc điểm Bảng 1 Đặc điểm khối u sọ h u được ph u thuật nội soi qua mũi xoang bướm ... 8/2014 đã có 33 bệnh nhân u sọ h u được ph u thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm theo đúng chỉ định nghiên c u đề ra với những đăc điểm theo thống kê (Bảng 1). H u hết bệnh nhân có khối u lớn