Ứng dụng nội soi trong điều trị lồng ruột

Mổ tháo lồng có ứng dụng nội soi là một cách tiếp cận mới trong điều trị phẫu thuật bệnh lồng ruột ở trẻ em. Tuy nhiên cho đến nay, tiêu chuẩn chung cho mổ hở và mổ nội soi tháo lồng vẫn chưa nhận được sự đồng thuận giữa các phẫu thuật viên. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu của việc ứng dụng nội soi trong điều trị tháo lồng tại bệnh viện Nhi Đồng 1.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Đinh Quang Lê Thanh*, Nguyễn Thị Bích Un**, Ngơ Kim Thơi* TĨM TẮT Mở đầu: Mổ tháo lồng có ứng dụng nội soi cách tiếp cận điều trị phẫu thuật bệnh lồng ruột trẻ em Tuy nhiên nay, tiêu chuẩn chung cho mổ hở mổ nội soi tháo lồng chưa nhận đồng thuận phẫu thuật viên Nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu việc ứng dụng nội soi điều trị tháo lồng bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị nội soi tháo lồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca Kết quả: 12 trẻ bị lồng ruột điều trị nội soi tháo lồng khoảng thời gian từ 01/2015 đến 07/2016 bệnh viện Nhi Đồng Nhỏ tháng, lớn 13 tuổi Có nam, nữ Có 7(58,3%) bơm tháo lồng thất bại; 3(25%) tắc ruột lồng ruột, 2(16,7%) lồng ruột tái phát nhiều lần sau bơm tháo lồng Đặc điểm lúc mổ: 9(75%) sử dụng trocar nhiều cổng 03 (25%) sử dụng trocar 01 cổng (33,3%) lồng ruột non 8(72,7%) phải mở cân rốn để tháo lồng tay (50%) có nguyên nhân gây lồng Một (9,1%) bị rách mạc lúc tháo lồng qua nội soi Về xử trí: (8,3%) khơng có lồng ruột khơng có ngun nhân, khâu cố định ruột; (41,7%) tháo lồng đơn qua nội soi hay đưa qua rốn tháo lồng tay; (50%) có nguyên nhân tháo lồng cắt nối ruột Không có TH phải chuyển qua mổ hở Nguyên nhân gây lồng ruột gồm: túi thừa Meckel, polyp, lymphoma, nang ruột đôi manh tràng Thời gian mổ 81,25 ± 45,48 phút Thời gian ăn lại đường miệng có trung vị ngày Thời gian nằm viện 7.33 ± 3.02 ngày Thời gian từ lúc phẫu thuật lúc xuất viện 5.92 ± 2.35 ngày Phần lớn (66,7%) có thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc xuất viện vòng ngày Kết luận: Có thể sử dụng nội soi an toàn hiệu điều trị lồng ruột cho trường hợp tháo lồng thất bại, lồng ruột tái phát nhiều lần, lồng ruột nghi có nguyên nhân thực thể lồng ruột có tắc ruột bụng khơng trướng nhiều Từ khóa: Lồng ruột, mổ tháo lồng ABSTRACT LAPAROSCOPIC REDUCTION IN TREATMETN OF INTUSSUSCEPTION Dinh Quang Le Thanh, Nguyen Thi Bich Uyen, Ngo Kim Thoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 386 - 390 Background: Laparoscopic reduction is a new approach for treatment of intussusception in children However, until now, there is no consensus of criteria for open and laparoscopic reduction We conducted this study to assess the outcome of laparoscopic reduction at Children’s Hospital Objectives: To evaluate outcome of laparoscopic reduction Method: Retrospective case series Results: There were 12 cases treated with laparoscopic reduction from 01/2015 to 07/2016 at CH1 Age range was from mo to 13 yr There were male, female There were failure of pneumatic reduction in (58.3%) cases, bowel obstruction in (25%), recurrent intussusception after pneumatic reduction in (16.7%) Intraoperative characteristics: 9(75%) using multiple cannula technique and (25%) using single-port technique * Khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Đinh Quang Lê Thanh ** Bộ môn Ngoại Nhi – Đại học Y Dược Tp HCM ĐT: 0905911923 Email: dql.thanh@gmail.com Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 385 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Seven cases (33.3%) had ileo-ileal intussusception Eight cases (72.7%) needed to make a bigger incision at umbilical for open reduction Six (50%) had pathologic lead points One (9.1%) had serosa scratched during laparoscopic reduction Operative management: (8.3%) without intussusception and no lead point was fixed bowel to abdominal wall with suture, (41.7%) had reduction only, 6(50%) with leadpoints had reduction and anastomosis There was no case converted to laparotomy Leadpoints included: with Meckel’s diverticulum, with polyp, with lymphoma, with duplication of cecum Operative time 81.25 ± 45.48 phút Time to full feed days LOS 7,33 ± 3.02 Discharge time from operation 5,92 ± 2,35 day Most of cases (66.7%) had discharge time from operation within days Conclusion: Laparoscopic reduction can be used safely and effectively in cases with failure of pneumatic reduction, recurrent intussusception after pneumatic reduction, suspection of pathological lead point and bowel obstruction Key words: Intussusception, surgery reduction MỞ ĐẦU Lồng ruột cấp cứu ngoại khoa thường gặp trẻ em, đặc biệt trẻ nhũ nhi trẻ tập Hiện điều trị lồng ruột gồm hai nhóm phương thức, nhóm điều trị khơng mổ nhóm điều trị mổ Với điều trị không mổ, ngày nay, giới, có nhiều phương tiện để tháo lồng tháo lồng barium chụp X-quang, tháo lồng nước siêu âm nội soi tháo lồng Tỷ lệ thành công tháo lồng không mổ cao, tùy theo trung tâm phương thức tháo lồng sử dụng, nhìn chung tỷ lệ đạt từ 80% trở lên(1,10) Về điều trị mổ, tỷ lệ thành công tháo lồng không mổ cao nên bác sĩ đặt vấn đề mổ tháo lồng không mổ thất bại hay bệnh nhi có chống định với tháo lồng không mổ Cho đến nay, hầu hết bệnh nhi có định mổ, mổ hở tháo lồng phương pháp điều trị lựa chọn phẫu thuật viên Trong khoảng 20 năm trở lại đây, từ phẫu thuật nội soi ứng dụng ngoại nhi, khái niệm mổ tháo lồng qua nội soi bắt đầu giới thiệu đến phẫu thuật viên(10) Đến nay, tiêu chuẩn chung cho mổ hở mổ nội soi tháo lồng chưa nhận đồng thuận phẫu thuật viên Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, nay, điều trị trẻ lồng ruột bơm tháo lồng trẻ khơng có chống định tháo lồng không mổ, tỷ lệ thành công cao 386 Năm 2015, 1807 ca lồng ruột, 98,9% trường hợp tháo lồng thành công, 1,1% phải mổ để tháo lồng Áp lực sử dụng cho trẻ tùy thuộc vào lứa tuổi áp lực dao động từ 80 – 120 mmHg Khi trẻ thất bại với tháo lồng biểu qua: (1) triệu chứng tháo lồng khơng rõ; (2) siêu âm khối lồng, trẻ mổ tháo lồng Trước đây, sử dụng mổ hở để tháo lồng với đường mổ ngang rốn lệch phải Tuy nhiên, hai năm trở lại đây, bắt đầu ứng dụng nội soi để mổ tháo lồng cho trẻ có định sau: (1) tháo lồng thất bại, (2) lồng ruột có nguyên nhân, (3) lồng ruột tái phát nhiều lần Qua nghiên cứu này, muốn đánh giá kết bước đầu việc ứng dụng nội soi điều trị tháo lồng Chúng không nhằm mục đích đưa tiêu chuẩn để mổ hở hay mổ nội soi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật điều trị nội soi tháo lồng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu tất trường hợp có chẩn đốn lồng ruột điều trị nội soi tháo lồng khoảng thời gian từ 01/2015 đến 07/2016 bệnh viện Nhi Đồng Các thông số đặc điểm trẻ thu thập Ngoài để đánh giá kết mổ nội soi, thu thập thêm thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật, thời gian ăn Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lại đường miệng, tỷ lệ biến chứng mổ sau mổ Kỹ thuật mổ nội soi Hiện nay, bệnh viện chúng tôi, có hai phương pháp đặt trocar mổ nội soi tháo lồng Cách vơ 03 trocar, đó, trocar (05/10mm) rốn, 02 trocar 05mm hai bên hố chậu (Hình 1) Cách đặt trocar tương tự cách đặt trocar mổ ruột thừa Cách hai cách vơ trocar 01 cổng (Hình 2) Với cách này, cần đường rạch da quanh rốn, đặt túi dụng cụ 01 cổng, từ đưa dụng cụ tháo tác vào ổ bụng qua cổng Tùy tính chất khối lồng, tháo lồng qua nội soi lồng ruột khơng có ngun nhân, không mở rộng cân rốn để đưa ruột kiểm tra Trong trường hợp, khối lồng chặt, tháo lồng qua nội soi sau tháo lồng, nghi ngờ hay phát có nguyên nhân gây lồng, mở rộng cân rốn khoảng 1-1,5cm để đưa ruột thao tác Việc tháo lồng, xử trí nguyên nhân gây lồng bao gồm cắt nối ruột thực qua vết mổ (Hình 3) Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm phẫu thuật Tổng cộng Có lồng Tháo lồng tay Có nguyên nhân Rách mạc Chuyển mổ hở cổng (25%) 1 0 cổng (75%) Tổng cộng 12 11 (72,7%) (50%) (9,1%) Về phương thức mổ, có trẻ sử dụng trocar nhiều cổng (75%) (Hình 1) 03 trẻ sử dụng trocar 01 cổng (25%) (Hình 2) Trong 11 trẻ có khối lồng lúc mổ, có trường hợp lồng ruột non-ruột non chiếm 33,3% Tỷ lệ phải mở cân rốn để tháo lồng tay 72,7% (8 trẻ) (Hình 3) Có trường hợp có nguyên nhân gây lồng ruột (50%) 01 trường hợp bị rách mạc lúc tháo lồng qua nội soi chiếm 9,1% KẾT QUẢ Hồi cứu hồ sơ khoảng 01/2015 – 07/2016, có tổng cộng 12 trẻ bị lồng ruột điều trị với nội soi tháo lồng (Bảng 1) Trẻ nhỏ tháng lớn 13 tuổi Tỷ lệ nam/nữ: 3/1 (9 nam; nữ) Trong số trẻ này, có trẻ bơm tháo lồng thất bại (58,3%); trẻ chẩn đoán tắc ruột lồng ruột, khơng định bơm tháo lồng (25%), trẻ lồng ruột tái phát nhiều lần sau bơm tháo lồng, nghi ngờ có nguyên nhân thực thể (16,7%) Trong 12 trẻ này, có trẻ mổ khơng có lồng ruột thời điểm đưa định trẻ bơm tháo lồng nhiều đợt nhập viện siêu âm nghi ngờ có nguyên nhân gây lồng ruột Hình Trocar nhiều cổng (3 cổng) Hình Trocar cổng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 387 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình Mở rộng cân rốn để tháo lồng kiểm tra điểm khởi lồng Về xử trí, 12 trẻ mổ nội soi, 01/12 trẻ khơng có lồng ruột khơng có ngun nhân, khâu cố định đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng – manh tràng vào thành bụng phải 05/12 trẻ tháo lồng đơn qua nội soi hay đưa qua rốn tháo lồng tay 06/12 trường hợp lại có nguyên nhân tháo lồng xử lý nguyên nhân bao gồm có cắt nối ruột Khơng có trường hợp phải chuyển qua mổ hở số định thường nghiên cứu nhắc đến: tháo lồng không mổ thất bại, lồng ruột tái phát nhiều lần lồng ruột có nguyên nhân(1,6) Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp định can thiệp nội soi rơi vào định Có trường hợp chúng tơi định mổ mà khơng tháo lồng trẻ có triệu chứng tắc ruột rõ tình trạng bụng trướng khơng nhiều nên khơng cản trở tầm nhìn thao tác nội soi Chúng cho với trường hợp bụng trướng nhiều, định nội soi nên cân nhắc kỹ lưỡng quai ruột trướng làm hạn chế không gian thao tác tầm nhìn phẫu thuật viên BÀN LUẬN Một số tác giả cho việc tháo lồng hoàn toàn nội soi làm tổn thương thành ruột rách mạc dụng cụ nội soi gây Trong nghiên cứu này, ghi nhận 01 trường hợp bị rách mạc trường hợp tháo lồng hoàn toàn dụng cụ nội soi trường hợp lại, chúng tơi tháo lồng phần dụng cụ nội soi đến khối lồng di chuyển đến vùng manh tràng hồi tràng Ở thời điểm này, việc tháo lồng dụng cụ nội soi khó khăn, chúng tơi mở rộng cân rốn đưa khối lồng Thường kích thước khối lồng giai đoạn khơng lớn, vừa đủ để đưa qua vết mổ vùng rốn có chiều dài 1-2cm Chúng nhận thấy, trường hợp lồng ruột có nguyên nhân thực thể, khó tháo lồng hoàn toàn dụng cụ nội soi ổ bụng nguyên nhân thực thể kẹt khối lồng Những trường hợp này, cố gắng thao tác dụng cụ làm rách mạc thủng đoạn ruột lồng Trong khoảng 50 năm trở lại đây, nội soi ứng dụng nhiều phẫu thuật nhi cho thấy lợi ích định Nội soi sử dụng để điều trị lồng ruột lần 1997 tác giả Schier(10) Đến nay, nhiều trung tâm ứng dụng kỹ thuật điều trị trường hợp lồng ruột cần mổ Chỉ định xác cho nội soi chưa thống nhất, đồng thuận phẫu thuật viên, nhìn chung, có Chúng tơi khơng ghi nhận có khác biệt thời gian mổ can thiệp nhiều cổng cổng Điều phần tùy thuộc vào nguyên nhân có hay khơng cách xử trí ngun nhân gây lồng ruột Nếu việc tháo lồng, phẫu thuật viên giải ngun nhân trường hợp thời gian phẫu thuật dài so với trường hợp tháo lồng đơn Về giải nguyên nhân gây lồng, thời Về nguyên nhân gây lồng ruột, 02 trường hợp túi thừa Meckel, 02 trường hợp polype ruột non, 01 trường hợp lymphoma 01 trường hợp nang ruột đôi manh tràng Thời gian mổ trung bình 81.25 ± 45.48 phút Thời gian ăn lại đường miệng có trung vị ngày Thời gian nằm viện trung bình 7,33 ± 3.02 ngày Thời gian từ lúc phẫu thuật lúc xuất viện trung bình 5,92 ± 2,35 ngày Có trẻ có thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc xuất viện vòng ngày (66,7%) 388 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 gian ca mổ cần cắt nối ruột lâu so với mở ruột để xử trí ngun nhân mà khơng cần cắt nối ruột Có trường hợp khơng có lồng ruột thời gian mổ lâu nhóm nghiên cứu (165 phút) Trường hợp khơng có lồng khơng có ngun nhân thực thể lâm sàng, trẻ tháo lồng nhiều lần (10 lần), nên khâu cố định manh tràng vào thành bụng phải hồi tràng vào manh tràng qua trocar cổng Thao tác khâu qua trocar cổng khó khăn dụng cụ đồng trục với nên việc tạo nút buộc không dễ dàng Chúng nghĩ việc thêm trocar 5mm hố chậu phải giúp cho tháo tác thuận tiện hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đặc biệt sở ứng dụng kỹ thuật nội soi điều trị bệnh lý ngoại nhi bệnh viện Lợi điểm trocar cổng so với trocar cổng hạn chế đường mổ cần đưa ruột ngồi kiểm tra hay thao tác dễ dàng Chúng nhận thấy với kỹ thuật nội soi, nhu động ruột hoạt động sớm thời gian trẻ nằm viện sau mổ không dài Đa số thời gian ăn lại sau mổ ngày thời gian hậu phẫu ngày (3-11 ngày) Chúng tơi có trường hợp có thời gian từ lúc mổ đến lúc xuất viện từ 10 ngày trở lên, hai trường hợp có thời gian ăn lại sau mổ ngày, có bệnh lý nội khoa kèm theo nên thời gian hậu phẫu dài so với trường hợp khác Có trường hợp trẻ nhập viện vài ngày trước định mổ, 01 trẻ nằm khoa hô hấp bệnh viêm hô hấp, 02 trẻ tháo lồng nhiều lần trước định mổ Diễn tiến sau mổ tất trường hợp thuận lợi, không ghi nhận có biến cố xảy gồm biến cố nhiễm trùng vết mổ Mổ nội soi chứng minh bệnh lý khác có tính thẩm mỹ cao Chúng nhận thấy kết tương tự nghiên cứu Với ba đường mổ trocar nhiều cổng đường mổ giấu hồn tồn rốn với trường hợp khơng cần Nghiên cứu Y học mở rộng cân rốn 02 đường mổ 05mm giấu nếp bụng thấp, bụng trẻ gần không thấy vết mổ Trong trường hợp can thiệp cổng cần mở rộng cân rốn can thiệp nhiều cổng, vết mổ nhìn thấy ổ bụng khơng rõ vết mổ giấu phần rốn phần nhìn thấy nằm sát rốn, có chiều dài tối đa 1-1,5cm Với đường mổ ngắn vậy, trẻ đau nhờ trẻ mau chóng trở lại sinh hoạt thường ngày Trước đây, mổ hở, chúng tơi chọn đường mổ ngang rốn với đường mổ tốn thiểu để thao tác quan sát thương tổn 4cm Trong đó, có trường hợp, đưa ruột ngồi khơng thấy khối lồng Điều giải thích trẻ gây mê với giãn cơ, động tác đưa quai ruột ngồi để kiểm có tác dụng tháo lồng siêu âm cho kết dương tính giả trước mổ Tuy nhiên, với kỹ thuật nội soi, vừa chẩn đốn với đường mổ tối thiểu vừa có khả giải khối lồng xử trí ngun nhân, nhờ tránh nguy liên quan đến vết mổ cho trẻ sau nguy tắc ruột Ngoài ra, mổ hở, việc chọn đường mổ giúp thao tác thuận tiện, dễ dàng nhanh gọn thương tổn điều quan trọng, với phẫu thuật nội soi, nhờ có hướng dẫn camera định vị thương tổn toàn ổ bụng trước đặt trocar thao tác nên vấn đề khơng đặt nặng KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, với số liệu không nhiều không so sánh với trẻ mổ hở nên chưa thể kết luận chắn mổ nội soi hiệu ưu mổ hở Tuy nhiên, với kết đạt từ nghiên cứu thực giới, chúng tơi nhận thấy sử dụng nội soi để điều trị lồng ruột, phương pháp an toàn hiệu trường hợp tháo lồng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 389 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thất bại, lồng ruột tái phát nhiều lần, lồng ruột nghi có nguyên nhân thực thể lồng ruột có tắc ruột bụng khơng trướng nhiều TÀI LIỆU THAM KHẢO Almaramhy HH (2011) "Laparoscopic reduction of intussusception in children: role in primary and revisional reduction after failed non-surgical therapies" Int J Health Sci (Qassim), 5(1):pp.71-8 Apelt N, et al (2013), "Laparoscopic treatment of intussusception in children: a systematic review", J Pediatr Surg, 48(8):pp.1789-93 Bonnard A, et al (2008) "Indications for laparoscopy in the management of intussusception: A multicenter retrospective study conducted by the French Study Group for Pediatric Laparoscopy (GECI)" J Pediatr Surg, 43(7):pp.1249-53 Burjonrappa SC (2007) "Laparoscopic reduction of intussusception: an evolving therapeutic option" JSLS, 11(2):pp.235-7 390 10 Cheung ST, et al (2007) "Minimally invasive approach in the management of childhood intussusception" ANZ J Surg, 77(9):pp.778-81 Houben CH, et al (2016) "What is the role of laparoscopic surgery in intussusception?" ANZ J Surg, 86(6):pp.504-8 Jiang J, et al (2013) "Childhood intussusception: a literature review" PLoS One, 8(7):pp.68482 Kia KF, et al (2005) "Laparoscopic vs open surgical approach for intussusception requiring operative intervention" J Pediatr Surg, 40(1):pp.281-4 Poddoubnyi IV, et al (1998) "Laparoscopy in the treatment of intussusception in children" J Pediatr Surg, 33(8):pp.1194-7 Schier F (1997) "Experience with laparoscopy in the treatment of intussusception" J Pediatr Surg, 32(12):pp.1713-4 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 17/10/2017 20/12/2017 15/03/2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em ... lợi ích định Nội soi sử dụng để điều trị lồng ruột lần 1997 tác giả Schier(10) Đến nay, nhiều trung tâm ứng dụng kỹ thuật điều trị trường hợp lồng ruột cần mổ Chỉ định xác cho nội soi chưa thống... hợp tháo lồng hoàn tồn dụng cụ nội soi trường hợp lại, tháo lồng phần dụng cụ nội soi đến khối lồng di chuyển đến vùng manh tràng hồi tràng Ở thời điểm này, việc tháo lồng dụng cụ nội soi khó... khối lồng, tháo lồng qua nội soi lồng ruột khơng có ngun nhân, chúng tơi khơng mở rộng cân rốn để đưa ruột kiểm tra Trong trường hợp, khối lồng chặt, tháo lồng qua nội soi sau tháo lồng, nghi ngờ