Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng nội soi mềm niệu quản điều trị sỏi thận, rút ra những kinh nghiệm. Nghiên cứu tiến hành trên 22 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng nội soi niệu quản mềm, sử dụng nguồn năng lượng YAG laser để phá sỏi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG NỘI SOI MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Phạm Ngọc Hùng*, Lê Đình Khánh**, Hồng Văn Tùng*, Trương Văn Cẩn**, Phạm Như Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Một những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp sỏi thận: sỏi sót lại sau phẫu thuật, tán sỏi thể thất bại, sỏi niệu quản chạy lên thận áp dụng nội soi niệu quản cứng, sỏi vị trí khó phẫu thuật… dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu ứng dụng nội soi mềm niệu quản điều trị sỏi thận, rút kinh nghiệm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 bệnh nhân sỏi thận điều trị nội soi niệu quản mềm Sử dụng nguồn lượng YAG laser để phá sỏi Kết quả: Tỉ lệ sỏi chung cho 22 trường hợp 63,63% (14/22 trường hợp) 20/22 bệnh nhân đặt thông JJ tối thiểu tuần trước tiến hành thủ thuật Khơng có biến chứng nghiêm trọng Kết luận: Nội soi mềm niệu quản ngược dòng phương pháp điều trị tốt hiệu sỏi đài thận, trường hợp điều trị thủ thuật hay phẫu thuật trước Đặt thơng JJ niệu quản trước yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sỏi thủ thuật Từ khóa: Nội soi mềm niệu quản, sỏi thận ABSTRACT FLEXIBLE URETEROSCOPY IN TREATMENT OF RENAL STONE: INITIAL EXPERIENCES Pham Ngoc Hung, Le Đinh Khanh, Hoang Van Tung, Truong Van Can, Pham Nhu Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 265- 268 Background/Objective: Flexible ureterorenoscopy with laser lithotripsy is an attractive treatment option for renal stone: residual postsurgery, ESWL resistant, movement back into kidney in ureteroscopy, hard position for open surgery… The study aims at evaluating initial results of flexible ureteroscopy in treatment of renal stone and to learn the experience Materials and methods: 22 patients with kidney stones treated with flexible ureteroscopy, using YAG laser energy to break stones Results: The free stone rate was 63.63% (14/22 cases) 20/22 patients were inserted ureteral catheter in at least week before the procedure No serious complications Conclusion: Flexible ureteroscopy is good and effective method for treatment of renal stone, especially for the cases treated with surgical procedures before Ureteral catheter is a factor to help inserting the flexible ureteroscope easier Key words: flexible ureteroscopy, renal stone * Bệnh viện Trung Ương Huế ** Đại Học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: Ths.BS Pham Ngọc Hùng ĐT: 0903591678 Chuyên Đề Thận Niệu Email: drhungg@gmail.com 265 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Với phát triển ngành khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tối thiểu áp dụng để điều trị sỏi tiết niệu tán sỏi thể, nội soi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng… Các phương pháp mang lại kết khả quan làm cho tỉ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu nước phát triển đến khoảng 35%(4,5,6) Tuy nhiên, Việt nam điều kiện trang thiết bị, sở vật chất chưa đảm bảo tỉ lệ mổ mở cao Tuy vậy, những vấn đề tồn điều trị sỏi thận điều trị sỏi ở đài thận đặc biệt sỏi sót lại sau phẫu thuật hoặc sau thủ thuật khác không thành cơng tán sỏi ngồi thể, sỏi niệu quản chạy lên thận áp dụng nội soi niệu quản cứng Và thách thức cho nhà niệu khoa bên cạnh việc chống tái phát sỏi Nhiều tác giả nước cố gắng sử dụng phương pháp khác để giảm thiểu tình trạng sót sỏi điều trị sỏi vị trí khó phẫu thuật(1,3) Một những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser Tán sỏi ống nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng phương pháp thâm nhập nước phát triển áp dụng mang lại kết cao để điều trị sỏi đài thận nước phát triển(1,3) Ở Việt nam, phương pháp tương đối áp dụng số sở y tế lớn Việt nam thời gian gần đây(5) Tại bệnh viện Trung Ương Huế, bước đầu triển khai phương pháp nội soi qua niệu quản ngược dòng ống nội soi mềm để điều trị sỏi thận Mặc dù số lượng ít, nhiên qua nghiên cứu chúng tơi mong muốn giới thiệu phương pháp điều trị thâm nhập mang lại kết tốt đáp ứng việc điều 266 trị có hiệu bệnh sỏi hệ niệu, đồng thời chia xẻ số kinh nghiệm bước đầu thực phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 22 bệnh nhân điều trị sỏi thận nội soi mềm niệu quản từ tháng 6/2007 đến tháng 2/2012 Tiêu chuẩn chọn lựa: Sỏi bể thận, sỏi đài thận với kích thước < 2cm Tiến hành nội soi niệu quản ngược dòng bằng nội soi mềm Dụng cụ, phương tiện - Ống nội soi mềm niệu quản cở 6.5F quay đầu theo hướng - Bộ nong niệu quản bằng bóng - Ống nòng niệu quản - Máy C-arm - Nguồn sáng, hình, camera, dây dẫn sáng - Máy tán sỏi Laser Holmium: YAG - Các dụng cụ khác: dây dẫn, dụng cụ gắp sỏi, dormia… - Hệ thống tưới rửa liên tục Cách tiến hành Nội soi bàng quang đặt ống thông JJ trước thực tán sỏi qua nội soi mềm tuần Bệnh nhân được gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống Bệnh nhân nằm ngữa dạng chân theo tư sản khoa Điều chỉnh máy C-arm vị trí bệnh nhân Đặt máy soi bàng quang, rút ống thông JJ, luồn dây dẫn lên niệu quản có sỏi Đặt nòng niệu quản lên theo dây dẫn, quan sát dưới C-arm có hoặc khơng có bơm thuốc cản quang lên thận Đưa ống soi mềm qua nòng niệu quản lên thận xác định vị trí sỏi bằng C-arm kết hợp quan sát trực tiếp Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tán vụn sỏi bằng Laser qua probe đưa qua kênh thao tác ống nội soi mềm Rút máy, đặt ống thông niệu quản hoặc ống thông JJ KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý Số bệnh nhân Tuổi Giới Tiền sử Vị trí sỏi 22 trường hợp 26-58 Nam Nữ Mổ lấy sỏi thận Tán sỏi thể Nội soi niệu quản Bể thận Bể thận + đài thận Đài thận Đài thận 14 Độ Độ Độ 3 14 Mức độ ứ nước thận siêu âm 11 Trong số 22 trường hợp thực có bệnh nhân có tiền sử mở bể thận lấy sỏi, sót sỏi đài thận, số có bệnh nhân tán sỏi thể Tuy nhiên việc tán sỏi ngồi thể khơng làm sỏi đài thận Bảng 2: Đặc điểm sỏi Số lượng viên sỏi Số trường hợp viên viên viên > viên Kích thước sỏi(mm) 1–5 - 10 12 11-15 Đặt JJ trước mổ 20/22 bệnh nhân đặt thông JJ tối thiểu tuần trước tiến hành thủ thuật trường hợp không đặt JJ tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng sỏi chạy lên thận, chúng tơi đưa ống soi mềm lên không lên bể thận Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học Thủ thuật 22 trường hợp thực lần, không tiếp cận sỏi, không tán sỏi chuyển sang thủ thuật khác hổ trợ tán sỏi thể hay lấy sỏi thận qua da Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình 65,1± 24 phút (20 – 165), trường hợp nhanh trước sỏi niệu quản chạy lên thận q trình tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, sỏi tán vỡ đôi lấy rọ Tỉ lệ sỏi Tỉ lệ sỏi chung cho 22 trường hợp 63,63% (14/22) Trong trường hợp đó, có trường hợp khơng đặt máy soi mềm lên thận(trong có trường hợp khơng đặt thơng JJ trước đó), trường hợp khơng tiếp cận hết viên sỏi đài thận trường hợp hỏng máy nguồn tán Laser thực thủ thuật Biến chứng Theo dõi nước tiểu vòng 24 sau thủ thuật có bệnh nhân có nước tiểu hồng tự hết khơng cần can thiệp Chưa gặp biến chứng nghiêm trọng BÀN LUẬN Tán sỏi thể lấy sỏi thận qua da, trước đây, chọn lựa điều trị sỏi đài thận Tuy nhiên sau thời gian dài áp dụng nhiều tác giả hạn chế định tổn thương nhu mô thận, khó áp dụng với nhiều viên rãi rác đài thận Nội soi niệu quản-thận ngược dòng ống soi mềm phương pháp gần tỏ có nhiều ưu điểm điều trị sỏi đài thận đặc biệt sỏi đài thận dưới(2,3,8) Fabrizio (1998) dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận nói chung, đạt tỷ lệ thành công 89% Grasso (1999) tán sỏi đài đạt kêt thành công 91%, tăng dần đối với sỏi có kích thước nhỏ 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tuy nhiên để thực kỹ thuật đòi hỏi phải có kinh nghiệm định Qua q trình triển khai bước đầu trường hợp rút số kinh nghiệm định Trong trường hợp đặc biệt, bệnh nhân có nhiều viên sỏi đài thận (9 viên), sử dụng ống soi mềm di chuyển viên sỏi đài bể thận sau lấy sỏi thủ thuật lấy sỏi thận qua da Chỉ định điều trị sỏi đài thận nội soi niệu quản-thận ngược dòng với ống soi mềm thích hợp, đặc biệt trường hợp sau phẫu thuật mở sót sỏi Việc sử dụng thành thạo ống soi mềm góp phần kéo dài tuổi thọ máy như: khơng điều chỉnh ống soi nằm nòng niệu quản, đưa dây dẫn Laser vào kênh thao tác để máy thẳng khơng điều chỉnh, cố gắn di chuyển sỏi đài hay bể thận tán sỏi… Việc đặt thông JJ niệu quản trước có giá trị lớn nhằm giúp nong rộng niệu quản để thao tác đặt ống soi mềm thực đơn giản Trong số có trường hợp thất bại thời gian đầu triển khai, nguyên nhân cho niệu quản chưa nong rộng trước đó, nên chúng tơi đặt ống soi mềm, ống soi vượt qua vị trí hẹp sinh lý niệu quản đặc biệt đoạn bắt chéo động mạch KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi có số kết luận: - Nội soi mềm niệu quản ngược dòng phương pháp điều trị tốt hiệu sỏi đài thận, trường hợp điều trị thủ thuật hay phẫu thuật trước Đối với trường hợp có đặt thơng JJ niệu quản trước có sử dụng sheath niệu quản, việc đặt ống soi mềm lên niệu quản tương đối dễ Đây kỹ thuật áp dụng phần lớn nghiên cứu(2,3,8) - Đặt thông JJ niệu quản trước yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng Đặt ống soi mềm lên đến bể thận khâu định đến thành công thủ thuật Qua nghiên cứu cho việc đặt thơng JJ niệu quản trước có tác dụng tốt để nong niệu quản nhằm giúp cho việc đặt ống soi mềm lên niệu quản dễ dàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Việc phối hợp thủ thuật với hai loại ống soi cứng soi mềm làm tăng tỉ lệ sỏi kéo dài tuổi thọ ống soi mềm Các viên sỏi niệu quản chạy lên thận trình nội soi niệu quản, chúng tơi dùng soi mềm tìm, lơi xuống niệu quản rọ tán vụn sỏi với ống soi cứng Cùng tán sỏi đài dưới Laser Holmium, Schuster (2002), Breda (2008) di chuyển sỏi cổ đài dễ tỷ lệ thành cơng 89% 92% so với 70% 64% để ở đài dưới(1) 268 - Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sỏi thủ thuật Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG (2008) Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrarenal Stones, Eur Urol; 2008 Jun 13 Buscarini M, Conlin M (2008) Update on flexible ureteroscopy Urol Int., vol 80(1): pp 1-7 Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL, Mascarenhas F, Vicentini F, Mazzucchi E, Srougi M (2008) Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi Int Braz J Urol Vol 34(2): pp 143-50 Holden T, Pedro RN, Hendlin K, Durfee W, Monga M (2008) Evidence-Based Instrumentation for Flexible Ureteroscopy: A Review J Endourol Vol Jul Hội tiết niệu thận học Việt nam (2003) Nội soi tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội: tr 235-241 Ngô Gia Hy (1983) Niệu học, Tập 3, NXB Y học, TP HCM Trần văn Sáng (1996) Bài giảng bệnh học niệu khoa NXB Mũi Cà Mau, TP HCM Wendt-Nordahl G, Trojan L, Alken P, Michel MS, Knoll T (2007) Ureteroscopy for stone treatment using new 270 degrees semiflexible endoscope: in vitro, ex vivo, and clinical application J Endourol Vol 21(12): pp 1439-44 Chuyên Đề Thận Niệu ... rác đài thận Nội soi niệu quản -thận ngược dòng ống soi mềm phương pháp gần tỏ có nhiều ưu điểm điều trị sỏi đài thận đặc biệt sỏi đài thận dưới(2,3,8) Fabrizio (1998) dùng nội soi mềm qua nội soi. .. thiểu áp dụng để điều trị sỏi tiết niệu tán sỏi thể, nội soi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng… Các phương pháp mang lại kết khả quan làm cho tỉ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu. .. dụng ống soi mềm di chuyển viên sỏi đài bể thận sau lấy sỏi thủ thuật lấy sỏi thận qua da Chỉ định điều trị sỏi đài thận nội soi niệu quản -thận ngược dòng với ống soi mềm thích hợp, đặc biệt trường