Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng nội soi mềm niệu quản điều trị sỏi thận, rút ra những kinh nghiệm. Nghiên cứu tiến hành trên 22 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng nội soi niệu quản mềm, sử dụng nguồn năng lượng YAG laser để phá sỏi.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
ỨNG DỤNG NỘI SOI MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU
QUẢN NGƯỢC DÒNG: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
Phạm Ngọc Hùng*, Lê Đình Khánh**, Hoàng Văn Tùng*, Trương Văn Cẩn**, Phạm Như Hiệp**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp sỏi thận: sỏi sót lại sau
phẫu thuật, tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, sỏi niệu quản chạy lên thận khi áp dụng nội soi niệu quản cứng, sỏi ở những vị trí khó phẫu thuật… là dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng nội soi mềm niệu quản điều trị sỏi thận, rút ra những kinh
nghiệm
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng nội soi niệu quản
mềm Sử dụng nguồn năng lượng YAG laser để phá sỏi
Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi chung cho cả 22 trường hợp là 63,63% (14/22 trường hợp) 20/22 bệnh nhân được
đặt thông JJ tối thiểu 1 tuần trước khi tiến hành thủ thuật Không có biến chứng nghiêm trọng
Kết luận: Nội soi mềm niệu quản ngược dòng là phương pháp điều trị tốt và hiệu quả sỏi đài thận, nhất là
đối với những trường hợp đã được điều trị bằng các thủ thuật hay phẫu thuật trước đó Đặt thông JJ niệu quản trước là một yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp trong lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sạch sỏi trong thủ thuật
Từ khóa: Nội soi mềm niệu quản, sỏi thận
ABSTRACT
FLEXIBLE URETEROSCOPY IN TREATMENT OF RENAL STONE: INITIAL EXPERIENCES
Pham Ngoc Hung, Le Đinh Khanh, Hoang Van Tung, Truong Van Can, Pham Nhu Hiep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3 - 2012: 265- 268
Background/Objective: Flexible ureterorenoscopy with laser lithotripsy is an attractive treatment option for
renal stone: residual postsurgery, ESWL resistant, movement back into kidney in ureteroscopy, hard position for open surgery… The study aims at evaluating initial results of flexible ureteroscopy in treatment of renal stone and to learn the experience
Materials and methods: 22 patients with kidney stones treated with flexible ureteroscopy, using YAG laser
energy to break stones
Results: The free stone rate was 63.63% (14/22 cases) 20/22 patients were inserted ureteral catheter in at
least 1 week before the procedure No serious complications
Conclusion: Flexible ureteroscopy is good and effective method for treatment of renal stone, especially for the
cases treated with surgical procedures before Ureteral catheter is a factor to help inserting the flexible ureteroscope easier
Key words: flexible ureteroscopy, renal stone
* Bệnh viện Trung Ương Huế ** Đại Học Y Dược Huế
Tác giả liên lạc: Ths.BS Pham Ngọc Hùng ĐT: 0903591678 Email: drhungg@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu
266
ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ
thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tối thiểu đã
được áp dụng để điều trị sỏi tiết niệu như tán sỏi
ngoài cơ thể, nội soi thận qua da, nội soi niệu
quản ngược dòng… Các phương pháp này đã
mang lại những kết quả khả quan cũng như đã
làm cho tỉ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu
ở các nước phát triển đến nay chỉ còn khoảng
kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo
cho nên tỉ lệ mổ mở vẫn còn cao
Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại
trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài
thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu
thuật hoặc sau các thủ thuật khác không
thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi niệu
quản chạy lên thận khi áp dụng nội soi niệu
quản cứng Và đây cũng là một thách thức cho
các nhà niệu khoa bên cạnh việc chống tái phát
sỏi Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã cố
gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để
có thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như
điều trị những sỏi ở các vị trí khó phẫu
thuật(1,3)
Một trong những phương pháp được chọn
lựa cho những trường hợp này là dùng nội soi
mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi
bằng Laser
Tán sỏi bằng ống nội soi mềm qua nội soi
niệu quản ngược dòng là phương pháp ít thâm
nhập đang được các nước phát triển áp dụng và
mang lại kết quả cao để điều trị các sỏi đài thận
ở các nước phát triển(1,3) Ở Việt nam, phương
pháp này tương đối mới và chỉ mới được áp
dụng ở một số cơ sở y tế lớn ở Việt nam trong
thời gian gần đây(5)
Tại bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi
bước đầu triển khai phương pháp nội soi qua
niệu quản ngược dòng bằng ống nội soi mềm để
điều trị sỏi thận Mặc dù số lượng còn ít, tuy
nhiên qua nghiên cứu chúng tôi mong muốn
giới thiệu một phương pháp điều trị ít thâm nhập
nhưng mang lại kết quả khá tốt đáp ứng việc điều
trị có hiệu quả bệnh sỏi hệ niệu, đồng thời cũng chia xẻ một số những kinh nghiệm bước đầu trong thực hiện phẫu thuật này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
22 bệnh nhân được điều trị sỏi thận bằng nội soi mềm niệu quản từ tháng 6/2007 đến tháng
2/2012
Tiêu chuẩn chọn lựa: Sỏi bể thận, sỏi đài thận với kích thước < 2cm
Tiến hành nội soi niệu quản ngược dòng bằng nội soi mềm
Dụng cụ, phương tiện
- Ống nội soi mềm niệu quản cở 6.5F có thể quay đầu theo các hướng
- Bộ nong niệu quản bằng bóng
- Ống nòng niệu quản
- Máy C-arm
- Nguồn sáng, màn hình, camera, dây dẫn sáng
- Máy tán sỏi Laser Holmium: YAG
- Các dụng cụ khác: dây dẫn, dụng cụ gắp sỏi, dormia…
- Hệ thống tưới rửa liên tục
Cách tiến hành
Nội soi bàng quang đặt ống thông JJ trước khi thực hiện tán sỏi qua nội soi mềm 1 tuần Bệnh nhân được gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống
Bệnh nhân nằm ngữa dạng chân theo tư thế sản khoa
Điều chỉnh máy C-arm và vị trí bệnh nhân Đặt máy soi bàng quang, rút ống thông JJ, luồn dây dẫn lên niệu quản có sỏi
Đặt nòng niệu quản lên theo dây dẫn, quan sát dưới C-arm có hoặc không có bơm thuốc cản quang lên thận
Đưa ống soi mềm qua nòng niệu quản lên thận xác định vị trí sỏi bằng C-arm kết hợp quan sát trực tiếp
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Tán vụn sỏi bằng Laser qua probe đưa qua
kênh thao tác của ống nội soi mềm
Rút máy, đặt ống thông niệu quản hoặc
ống thông JJ
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý
Số bệnh nhân 22 trường hợp
Nữ
8 14 Tiền sử Mổ lấy sỏi thận
Tán sỏi ngoài cơ thể Nội soi niệu quản
7
9 8
Bể thận + đài thận Đài thận Đài thận dưới
8
3
11 7 Mức độ ứ
nước của
thận trên
siêu âm
Độ 1
Độ 2
Độ 3
3
14 5
Trong số 22 trường hợp được thực hiện có 7
bệnh nhân có tiền sử mở bể thận lấy sỏi, sót sỏi
trong các đài thận, trong số đó có 5 bệnh nhân
được tán sỏi ngoài cơ thể Tuy nhiên việc tán sỏi
ngoài cơ thể cũng không làm sạch sỏi trong các
đài thận
Bảng 2: Đặc điểm của sỏi
Số lượng viên sỏi Số trường hợp
1 viên
2 viên
3 viên
> 3 viên
6
5
4 7 Kích thước sỏi(mm)
1 – 5
6 - 10
11-15
2
12 8
Đặt JJ trước mổ
20/22 bệnh nhân được đặt thông JJ tối thiểu 1
tuần trước khi tiến hành thủ thuật 2 trường hợp
không đặt JJ là khi chúng tôi tán sỏi niệu quản
qua nội soi niệu quản ngược dòng sỏi chạy lên
thận, chúng tôi đưa ống soi mềm lên nhưng
không lên được bể thận
Thủ thuật
22 trường hợp chỉ thực hiện một lần, nếu không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi chúng tôi chuyển sang những thủ thuật khác
hổ trợ như tán sỏi ngoài cơ thể hay lấy sỏi thận qua da
Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình 65,1± 24 phút (20 – 165), trường hợp nhanh nhất là do trước đó sỏi niệu quản chạy lên thận trong quá trình tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, sỏi được tán
vỡ đôi và lấy ra bằng rọ
Tỉ lệ sạch sỏi
Tỉ lệ sạch sỏi chung cho cả 22 trường hợp là 63,63% (14/22) Trong 8 trường hợp đó, có 3 trường hợp không đặt được máy soi mềm lên thận(trong đó có 2 trường hợp không đặt thông JJ trước đó), 3 trường hợp không tiếp cận hết các viên sỏi trong đài thận và 2 trường hợp hỏng máy
và nguồn tán Laser khi đang thực hiện thủ thuật
Biến chứng
Theo dõi nước tiểu trong vòng 24 giờ sau thủ thuật có 6 bệnh nhân có nước tiểu hồng và tự hết không cần can thiệp gì Chưa gặp biến chứng gì nghiêm trọng
BÀN LUẬN
Tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi thận qua da, trước đây, là chọn lựa đầu tiên trong điều trị sỏi
đài thận Tuy nhiên sau thời gian dài áp dụng nhiều tác giả đã chỉ ra những hạn chế nhất định như tổn thương nhu mô thận, khó áp dụng với nhiều viên rãi rác trong các đài thận Nội soi niệu quản-thận ngược dòng bằng ống soi mềm
là một phương pháp gần đây đã tỏ ra có nhiều
ưu điểm trong điều trị sỏi ở đài thận đặc biệt đối với sỏi đài thận dưới(2,3,8) Fabrizio (1998) dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận nói chung, đạt tỷ lệ thành công 89% Grasso (1999) tán sỏi đài dưới đạt kêt quả thành công 91%, tăng dần đối với sỏi có kích thước nhỏ hơn
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu
268
Tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi
phải có những kinh nghiệm nhất định Qua quá
trình triển khai bước đầu những trường hợp trên
chúng tôi cũng đã rút ra được một số những kinh
nghiệm nhất định
Chỉ định điều trị sỏi đài thận bằng nội soi niệu
quản-thận ngược dòng với ống soi mềm thích
hợp, đặc biệt đối với những trường hợp sau phẫu
thuật mở còn sót sỏi
Việc đặt thông JJ niệu quản trước đó có giá trị
lớn nhằm giúp nong rộng niệu quản để thao tác
đặt ống soi mềm có thể thực hiện đơn giản Trong
số có 2 trường hợp thất bại trong thời gian đầu
mới triển khai, nguyên nhân chúng tôi cho rằng
do niệu quản chưa được nong rộng trước đó, nên
khi chúng tôi đặt ống soi mềm, ống soi đã không
thể vượt qua được các vị trí hẹp sinh lý của niệu
quản đặc biệt là đoạn bắt chéo động mạch
Đối với những trường hợp có đặt thông JJ
niệu quản trước đó và có sử dụng sheath niệu
quản, thì việc đặt ống soi mềm lên niệu quản
tương đối dễ hơn Đây cũng là kỹ thuật được áp
dụng trong phần lớn các nghiên cứu(2,3,8)
Đặt được ống soi mềm lên đến bể thận là một
khâu quyết định đến sự thành công của thủ thuật
Qua nghiên cứu chúng tôi cho rằng việc đặt
thông JJ niệu quản trước đó có tác dụng rất tốt để
nong niệu quản nhằm giúp cho việc đặt ống soi
mềm lên niệu quản dễ dàng
Việc phối hợp trong cùng thủ thuật với hai
loại ống soi cứng và soi mềm làm tăng tỉ lệ sạch
sỏi cũng như kéo dài tuổi thọ của ống soi mềm
Các viên sỏi niệu quản chạy lên thận trong quá
trình nội soi niệu quản, chúng tôi dùng soi mềm
tìm, lôi xuống niệu quản bằng rọ và tán vụn sỏi
với ống soi cứng Cùng tán sỏi đài dưới bằng
Laser Holmium, Schuster (2002), Breda (2008) đã
di chuyển sỏi về các cổ đài dễ hơn thì tỷ lệ thành
công 89% và 92% so với 70% và 64% nếu vẫn để
ở đài dưới(1)
Trong một trường hợp đặc biệt, bệnh nhân có nhiều viên sỏi trong các đài thận (9 viên), chúng tôi sử dụng ống soi mềm di chuyển các viên sỏi
về đài dưới và bể thận sau đó lấy sạch sỏi bằng thủ thuật lấy sỏi thận qua da
Việc sử dụng thành thạo ống soi mềm góp phần kéo dài tuổi thọ của máy như: không điều chỉnh khi ống soi nằm trong nòng niệu quản, khi
đưa dây dẫn Laser vào kênh thao tác thì để máy thẳng và không điều chỉnh, cố gắn di chuyển sỏi
về đài trên hay bể thận rồi tán sỏi…
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi có một số kết luận:
- Nội soi mềm niệu quản ngược dòng là phương pháp điều trị tốt và hiệu quả sỏi đài thận, nhất là đối với những trường hợp đã được điều trị bằng các thủ thuật hay phẫu thuật trước đó
- Đặt thông JJ niệu quản trước là một yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng
- Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp trong lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sạch sỏi trong thủ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG (2008) Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrarenal Stones, Eur Urol; 2008 Jun 13
2 Buscarini M, Conlin M (2008) Update on flexible ureteroscopy Urol Int., vol 80(1): pp 1-7
3 Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL, Mascarenhas F, Vicentini F, Mazzucchi E, Srougi M (2008) Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi Int Braz J Urol Vol 34(2): pp 143-50
4 Holden T, Pedro RN, Hendlin K, Durfee W, Monga M (2008) Evidence-Based Instrumentation for Flexible Ureteroscopy: A Review J Endourol Vol Jul 9
5 Hội tiết niệu thận học Việt nam (2003) Nội soi tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội: tr 235-241
6 Ngô Gia Hy (1983) Niệu học, Tập 3, NXB Y học, TP HCM
7 Trần văn Sáng (1996) Bài giảng bệnh học niệu khoa NXB Mũi
Cà Mau, TP HCM
8 Wendt-Nordahl G, Trojan L, Alken P, Michel MS, Knoll T (2007) Ureteroscopy for stone treatment using new 270 degrees semiflexible endoscope: in vitro, ex vivo, and clinical application
J Endourol Vol 21(12): pp 1439-44