Mục tiêu nghiên cứu nhằm nội soi ngược chiều tán sỏi trong thận được xem như một lựa chọn điều trị sỏi thận, nhất là sót sỏi đài thận dưới sau điều trị ngoại khoa. Nghiên cứu nhằm đánh giá các yếu tố giải phẫu học liên quan đài thận dưới với kết quả điều trị sỏi đài thận thận dưới qua ngã nội soi ngược chiều niệu quản thận.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
YẾU TỐ GIẢI PHẪU HỌC ĐÀI THẬN DƯỚI LIÊN QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI THẬN DƯỚI QUA NGẢ NỘI SOI NGƯỢC CHIỀU NIỆU QUẢN- THẬN
Phan Trường Bảo*, Vũ Hồng Thịnh**, Nguyễn Tuấn Vinh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nội soi ngược chiều tán sỏi trong thận được xem như một lựa chọn điều trị sỏi thận, nhất là sót
sỏi đài thận dưới sau điều trị ngoại khoa Chúng tôi muốn đánh giá các yếu tố giải phẫu học liên quan đài thận dưới với kết quả điều trị sỏi đài thận thận dưới qua ngã nội soi ngược chiều NQ-thận
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: chúng tôi tiến hành nghiên cứu nội soi ngược chiều NQ-thận
cho 60 TH có chỉ định tán sỏi trong thận Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt TH, từ tháng 2/2009- 3/2014 tại Bệnh viện Bình Dân
Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 60 BN Tuổi trung bình: 53,18±10,72 (27- 75 tuổi) Nam có 26 TH (43,33%),
nữ có 34 TH (56,67%) Trung bình kích thước sỏi đài dưới là 10,52± 3,49 mm (6- 20 mm) Trung bình số sỏi đài dưới cho 1 BN là 1,85±0,89 (từ 1-4 sỏi) 22 TH (36,67%) có góc bể thận- đài dưới <45° và 38 TH (63,33%) có góc này ≥45°; NSM tiếp cận 52 TH sỏi đài thận dưới, nhưng chỉ 37 TH sạch sỏi toàn bộ, tỉ lệ sạch sỏi đài dưới sau 3 tháng là 71,15% Góc bể thận- đài thận dưới không liên quan có ý nghĩa thống kê đến độ sạch sỏi tức thì sau mổ, sạch sỏi sau 1 tháng và sạch sỏi sau 3 tháng Thời gian sử dụng máy soi mềm cho nhóm BN có góc bể đài dưới thuận lợi (≥45°) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so thời gian dùng MSM ở nhóm BN có góc bể
thận-đài dưới nhọn hơn (<45°), p=0,013 Tình trạng sót sỏi theo thời gian tái khám sau mổ không liên quan gì đến góc
bể thận- đài dưới (p=0,31)
Kết luận: góc bể thận- đài dưới không ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi sau nội soi mềm ngược chiều tán sỏi
trong thận
Từ khóa: nội soi mềm niệu quản ngược chiều góc bể thận- đài dưới, nội soi ngược chiều tán sỏi trong thận
ABSTRACT
THE IMPACT OF PELVICALICEAL ANATOMY ON THE SUCCESS OF RETROGRADE
URETERORENOLITHOTRIPSY THE LOWER POLE RENAL STONES
Phan Truong Bao, Vu Hong Thinh, Nguyen Tuan Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 182 -185
Purpose: flexible retrograde ureterorenoscopy is the optimal therapeutic method to management the renal
stones, including the lower pole calculi had failed previously We evaluate the impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery (RIRS) for lower pole renal stones
Materials and methods: a prospective study with described a series of 60 patients who underwent flexible
retrograde ureterorenoscopic nephrolithotripsy between February 2009 to March 2014 The infundibulopelvic angle (IPA) was measured by preoperative intravenous urogram/ multislice computered tomography
Results: 60 patients, average age were 53.18±10.72(years) including 26 males (43.33%), 34 females
(56.67%) Average lower calyceal stones size was 10.52± 3.49mm (6- 20mm), average renal stone number for each patient was 1.85± 0.89 (range:1-4) 22 patients (36.67%) with IPA<45° and 38 others (63.33%) with IPA
≥45°; RIRS accessed 52 cases with lower calyceal stones in 60 The overall stone-free rate was 71.15% after 3 months
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
It was statistical significance, when we compared about using time duration of flexible ureterorenoscope between 2 groups with IPA differences, p=0.013 There was no significant difference in stone- free rate between 2 groups of IPA at post-op, 1 and 3 months later There was no significant difference in the residual stone rates during follow-up postoperative period with IPA, p=0310
Conclusion: However, it was not any relationship between lower pole anatomy, such as infundibulopelvic
angle, and stone clearance rate after RIRS
Keywords: flexible retrograde ureterorenoscopy, infundibulopelvic angle, lower calyceal stones flexible
retrograde ureterorenoscopic nephrolithotripsy
MỞ ĐẦU
Các yếu tố liên quan GPH đài thận dưới,
gồm: góc bể thận-đài dưới, chiều rộng cổ đài
dưới và chiều dài trục đài thận dưới
Chúng tôi muốn nghiên cứu mối liên quan
giữa vai trò của NSM ngược chiều NQ-thận với
đặc điểm GPH đài thận dưới khi NSM tiếp cận
và điều trị sỏi đài thận dưới
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành áp dụng nội soi mềm
(NSM) ngược chiều NQ-thận, tại Bệnh viện
Bình Dân từ tháng 3/2009 đến 3/2014, thu thập
được 60 TH nội soi mềm NQ- thận tiếp cận
được sỏi thận
Phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt TH, trong đó có 52 TH có sỏi đài thận dưới
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu có 60 BN Tuổi trung bình: 53,18±10,72 (27- 75 tuổi) Nam có 26 TH (43,33%), nữ có 34 TH (56,67%) Trung bình kích thước sỏi đài dưới là 10,52± 3,49 mm (6-
20 mm) Trung bình số sỏi đài dưới cho 1 BN
là 1,85±0,89 (từ 1-4 sỏi)
22 TH (36,67%) có góc bể thận- đài dưới <45°
và 38 TH (63,33%) có góc này ≥45°
52 TH sỏi đài thận dưới, nhưng chỉ 37 TH sạch sỏi toàn bộ, tỉ lệ sạch sỏi đài dưới sau 3 tháng là 71,15%
Bảng 1 Liên quan giữa góc bể thận-đài dưới và độ sạch sỏi theo thời gian
Góc bể thận-đài dưới Sạch sỏi tức thì Sạch sỏi 1 tháng Sạch sỏi 3 tháng Tổng
<45° 9 (11,4)
40,91%
13 (10,6) 59,09%
11 (13,6) 50%
11 (8,4) 50%
15 (16,5) 68,18%
7 (7,8) 31,82%
22
≥45° 22 (19,6)
57,89%
16 (18,4) 42,11%
26 (23,4) 68,42%
12 (14,6) 31,58%
30 (28,5) 78,95%
8 (7,2) 21,05%
38 Tổng 31 (31)
51,67%
29 (29) 48,33%
37 (37) 61,67%
23 (23) 38,33%
45 (45) 75%
15 (15) 25%
60 χ² (1)=1,65; p=0,210 χ² (1)=0,93; p=0,350 χ² (1)=0,40; p=0,510
Nhận xét: góc bể thận- đài thận dưới không
liên quan có ý nghĩa thống kê đến độ sạch sỏi
tức thì sau mổ, sạch sỏi sau 1 tháng và sạch sỏi sau 3 tháng
Bảng 2 So sánh thời gian dùng máy soi mềm giữa hai nhóm BN khác nhau về góc bể thận-đài thận dưới
Góc bể thận-đài dưới Số TH TB thời gian NSM (phút) Độ lệch chuẩn (phút) 95%-CI Student test
SS
Nhận xét: thời gian sử dụng máy soi mềm
cho nhóm BN có góc bể thận-đài dưới thuận lợi
(≥45°) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so thời
gian dùng MSM ở nhóm BN có góc bể thận-đài dưới nhọn hơn (<45°), với p=0,013
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Bảng 3: Mối liên quan giữa góc bể thận- đài dưới với tỉ lệ sót sỏi theo thời gian tái khám
Góc bể thận-đài dưới Sót sỏi tức thì sau mổ (TH,%) Sót sỏi sau 1 tháng (TH,%) Sót sỏi sau 3 tháng (TH, %) p
Nhận xét, tình trạng sót sỏi theo thời gian tái
khám sau mổ không liên quan gì đến góc bể
thận- đài dưới (p=0,31)
BÀN LUẬN
Chúng tôi chọn một yếu tố góc bể thận-đài
dưới để nghiên cứu mối liên quan giữa vai trò
NSM ngược chiều NQ-thận khi tiếp cận đài
dưới và hiệu quả tác động của NSM trên sỏi
đài dưới
Trên lâm sàng, chúng tôi khảo sát các yếu tố
GPH đài dưới phụ thuộc chủ quan vào chất
lượng chẩn đoán hình ảnh, trong đa số TH
không rõ ràng để đo đạc đủ 3 yếu tố GPH đài
dưới Trong đó, góc bên trong tạo bởi trục bể
thận với trục đài thận dưới là yếu tố tương đối
dễ thu thập nhất, yếu tố chiều rộng cổ đài dưới
và chiều dài trục đài dưới khó đo nhất
Theo Y văn, chiều rộng cổ đài dưới báo cáo
chỉ xấp xỉ 5mm, trong đó 39,70% các TH có chiều
rộng này < 4mm(8) Gupta và cs (2000) kết luận
rằng góc đài thận dưới- bể thận ≥ 45º và chiều
rộng cổ đài dưới ≥ 5mm là những yếu tố thuận
lợi cho việc đào thải sỏi thận sau TSNCT(6)
Chúng tôi chọn mốc 45° của góc bể thận-đài
dưới, theo tiêu chuẩn của Gupta, để so sánh hiệu
quả của TSNCT đối với sỏi đài thận dưới Khả
năng gập đầu OSM tối đa theo một hướng là
140°(1), 180°- 140°= 40° là góc nhọn nhất mà đầu
OSM theo lý thuyết có thể tiếp cận đến
Resorlu và cs (2012) đã thực hiện 67 TH nội
soi mềm ngược chiều NQ- thận tán sỏi đài thận
dưới tại Khoa Tiết niệu của Bệnh viện nghiên
cứu và đào tạo Kecioren, Ankara, Thổ Nhĩ Kỳ(7)
Kết quả của Resorlu là: góc bể thận-đài dưới ≥
45° tạo khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỉ lệ
sạch sỏi (p=0,006; OR= 1,133 với
95%-CI=1,037-số duy nhất về GPH đài dưới để tiếp tục tiến hành nghiên cứu
Liên quan giữa độ sạch sỏi và góc bể thận-đài dưới
Khi góc bể thận-đài dưới thuận lợi (≥45o), kết quả phân tích của chúng tôi cho thấy tỉ lệ sạch sỏi tức thì ngay sau mổ (p = 0,210), tỉ lệ sạch sỏi sau một tháng (p = 0,350), sạch sỏi sau 3 tháng (p
= 0,350) không khác biệt có ý nghĩa khi so với độ
sạch sỏi khi góc này < 45°
Điều này khác biệt so với tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT): sự tống xuất sỏi đài dưới sau TSNCT có liên quan đến góc nhọn của đài thận dưới(4,6) Chúng tôi lý giải được: vai trò của Holmium laser tán sỏi đài dưới trực tiếp thành bụi sỏi, bốc hơi một phần thể tích sỏi, chủ yếu
là laser làm vỡ ra các mảnh sỏi hiệu quả hơn so TSNCT(5)
Bàn luận về thời gian sử dụng máy soi mềm (MSM) khi điều trị sỏi đài thận dưới
Chúng tôi tính trung bình (TB) thời gian sử dụng MSM là 56,92± 25,53 (phút) Khi góc đài thận dưới- bể thận bất lợi (<45°), TB thời gian dùng MSM tán sỏi là 67,95 phút, kéo dài hơn
và có ý nghĩa thống kê so với 50,53 phút của nhóm có góc đài dưới- bể thận thuận lợi (≥45°),
p = 0,013
Nhiều tác giả tính thời gian trung bình sử dụng MSM cho 1 TH mổ, từ đó tính tuổi thọ sử dụng 1 MSM kéo dài bao nhiêu giờ, tương đương số lần sử dụng MSM đến khi MSM bị hư hại(3,9,10) Traxer và cs (2008) thực hiện được trung bình 50 TH mổ cho 1 MSM, thời gian sử dụng MSM là 76 giờ và 15 phút, với trung bình một
TH mổ là 95 phút(11) Delfidio và cs (2012) thực
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
đến 107,6 TH cho một MSM(3) Một lý do khác
giải thích để kéo dài tuổi thọ MSM là luôn đặt
ống soi NQ bán cứng vào đường TN trên, trước
khi đặt MSM vào NQ(2,3)
Chúng tôi cũng muốn đánh giá vai trò của
góc bể thận- đài dưới có ảnh hưởng đến kết quả
sạch sỏi hoặc tình trạng sót sỏi sau mổ Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy góc bể thận-
đài dưới dù có thuận lợi (≥45°) nhưng không làm
giảm tỉ lệ sót sỏi theo thời gian tái khám 3 tháng
sau mổ (p=0,31), nghĩa là dù góc đài thận dưới
bể thận thuận lợi hơn nhưng cũng không ảnh
hưởng tỉ lệ tống xuất sỏi tự nhiên sau mổ hoặc
theo dõi tái khám sau mổ
KẾT LUẬN
Nội soi mềm ngược chiều NQ thận được
đánh giá là ít xâm hại, chỉ sau TSNCT nhưng
NSM không nên là lựa chọn đầu tiên điều trị sỏi
thận, NSM là lựa chọn dự phòng cho TH còn sót
sỏi sau TSNCT(1,3) Đối với sỏi đài thận dưới, góc
bể thận- đài dưới <45° cũng không ảnh hưởng
đến khả năng tiếp cận và kết quả điều trị của
NSM ngược chiều NQ- thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ureteroscopy Urol Int Epub;80(1): 1-7
of refurbished flexible ureteroscope durability seen in a large
public tertiary care center with multiple surgeons Urologyby
Elservier Inc; 84 (1): 42-45
Improving flexible ureterorenoscope durability up to 100 procedures J of Endourol; 26: 1329-1334
DS, McDougall EM, Clayman RV (1998) Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy The Journal of Urol by AUA; 159 (30): 678-682
lithotripsy for treatment of lower-pole stones of 10-20mm BJU Int; 110: 898-902
Infundibulopelvic anatomy and clearance of inferior caliceal calculi with shock wave lithotripsy The Journal of Urolby AUA; 163: 24- 27
The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones Urology 79: 61–66
possible role in the effectiveness of renal stone treatment Curr Opin Urol; 11 (4): 359- 366
Wetterauer U, Traxer O, Miernik A (2012) Retrograde intrarenal surgery in treatment of nephrolithiasis: Is a 100% stone- free rate achievable? J of Endourol by Mary Ann Liebert; 26 (5): 489-493
10 Somani BK, Al-Qahtani SM,De Medina SD, Traxer O (2013)
fragmentation for renal stones: Comparison between digital and conventional ureteroscope Urology; 82 (5): 1017- 1019
11 Traxer O (2008) Flexible ureterorenoscopic management of lower pole stone: Does the scope make the difference? J of Endourol; 22: 1847-1850
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015