Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát cấu tạo của các thần kinh tạng và sự thông nối của các thần kinh này. Nghiên cứu mô tả 50 mẫu (thành ngực sau) được phẫu tích. Ghi nhận các dạng, lộ trình, và tần số thông nối của các thần kinh tạng ngực. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học GIẢI PHẪU HỌC CÁC THẦN KINH TẠNG NGỰC Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các thần kinh tạng ngực (TKTN) dẫn truyền cảm giác đau từ tạng bụng quanh hạch tạng (HT) Phẫu thuật cắt TK tạng chủ yếu để kiểm soát đau nội tạng khó trị Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát cấu tạo TK tạng thông nối TK Phương tiện phương pháp nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, 50 mẫu (thành ngực sau) phẫu tích Ghi nhận dạng, lộ trình, tần số thông nối TKTN Kết quả: Các TK tạng lớn (GSN) nhánh từ hạch giao cảm ngực T4 – T11 tạo thành, loại thường gặp tạo từ T5 – T9 (21,7%) Các nhánh phát sinh từ T4 – T9, nhánh từ T7 – T11 Hạch T2 – T7 góp phần tạo nên GSN Trong 54,3% mẫu, có hạch khơng cho nhánh đến GSN Các TK tạng nhỏ (LSN) nhánh từ hạch T8 – T10 tạo nên, loại thường gặp tạo từ T10 – T11 (32,6%) Có – hạch có liên quan đến LSN Các TK tạng nhỏ (lSN) nhánh từ hạch T10 – L1 tạo ra, loại thường gặp tạo từ T11 T12 từ T12 (mỗi loại có 30,4%) Có – hạch có liên hệ đến lSN Trong 54,3% mẫu, có nhánh nối GSN LSN, có khả nối tắc quanh chỗ cắt GSN Kết luận: Các TK tạng mơ tả sách giáo khoa thấy nghiên cứu Kết cung cấp số liệu giải phẫu cho phẫu thuật cắt TK tạng Từ khóa: Thần kinh tạng; phẫu thuật nội soi ngực; hạch giao cảm; đau nội tạng SUMMARY ANATOMY OF THORACIC SPLANCHNIC NERVES Duong Van Hai, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 297 - 302 Aims: to study the formation of the thoracic splanchnic nerves and the connection between them Materials and Methods: 50 posterior thoracic walls were dissected The formation pattern, course, and incidence of connection were investigated Results: The GSN were formed by nerve branches from T4 – T11 ganglia and the most common type was formed by T5 – T9 (21.7%) The uppermost branches originated from T4 – T9 while the lowermost branches emanated from T7 – T11 Two to seven ganglia contributed to the GSN In 54.3%, at least one ganglion in the GSN-tributary ganglionic array did not branch to the GSN The LSN were formed by the nerve branches of the T8 – T12 ganglia and the most common type was formed by T10 and T11 (32.6%) One to five ganglia were involved in the LSN The lSN were composed of branches from the T10 – L1 ganglia and the most common type was composed of nerve branches from T11 and T12 or from T12 only (each 30.4%) One to three ganglia were involved in the lSN In 54.3%, interconnection between the GSN and LSN existed, bringing the possible bypass around the transection of the GSN Conclusions: The splanchnic nerves that appear in texbooks occurred in a majority of our specimens We provided expanded anatomical data for splanchnicectomy in this report Key words: splanchnic nerve; thoracoscopic resection; sympathetic ganglia; visceral pain * Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS TS Dương Văn Hải ĐT: 0919 66 91 92 Email: haiduong99@gmail.com Giải Phẫu Học 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Phân phối TK giao cảm cho tạng bụng khởi từ sừng trước bên chất xám tủy sống, qua nhánh thông trắng chuổi giao cảm Các sợi TK giao cảm nội tạng tạo nên GSN, LSN lSN GSN đến hạch tạng, tiếp vận thân tế bào sau hạch LSN đến hạch thận chủ hạch tạng lSN đến hạch thận chủ Cảm giác đau nội tạng từ bụng qua hạch tạng, TK tạng ngực, hạch giao cảm, nhánh thông trắng, hạch rễ sau Cảm giác nội tạng vào bó tủy đồi thị(1) Cắt thần kinh tạng dùng điều trị bón co thắt mãn tính(5), giả tắc ruột mãn tính(7), tăng huyết áp(4), đau bụng viêm tụy mãn, ung thư bụng trên(11) Các phẫu thuật khác với cắt TKGC qua nội soi ngực, chủ yếu điều trị tăng tiết mồ hôi chi trên(8) Ngày nay, hầu hết phẫu thuật cắt TK tạng để kiểm sốt đau khó trị từ quan bụng Viêm tụy mãn nguyên nhân Căng dãn ống tụy tình trạng viêm nguyên nhân đau tụy, điều trị phương pháp giải áp(13) Tuy nhiên, đau mãn tính, ung thư kích hoạt thụ thể đau tẩm nhuận, chèn ép, căng dãn xoắn mạch máu(21), khó điều trị phương pháp Do phương pháp không xâm lấn ưa chuộng, thuốc giảm đau dùng đầu tiên, gây phản ứng phụ gây nghiện Nhiều bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giảm đau Với bệnh nhân này, phong bế hạch tạng hiệu quả, dù có biến chứng hạ huyết áp, tiêu chảy, liệt nửa người, bóc tách ĐM chủ bụng(25) Trong thời gian, bệnh nhân đau bụng khó trị phải cắt bỏ hạch tạng qua bụng Phương pháp thay cắt TK tạng qua ngực(18) kết mâu thuẫn Cắt TK tạng nội soi hỗ trợ phương pháp an tồn có lợi cho bệnh nhân có thang điểm tốt bảng đánh giá nguy thành công(14) Vấn đề lớn cắt TK tạng qua nội soi ngực (TSSE, thoracoscopic splanchnicectomy) 298 kết giảm đau không đều, chủ yếu thông tin giải phẫu không đầy đủ Mô tả đơn giản TK tạng ngực sách giáo khoa đủ cho chế dẫn truyền cảm giác đau nội tạng cho sinh viên y khoa bác sĩ để giải thích bệnh lý cho bệnh nhân Bác sĩ phẫu thuật Bác sĩ gây mê cần thông tin giải phẫu chi tiết Do đó, nghiên cứu ngoại khoa xây dựng thơng tin ỏi thường dẫn đến kết giảm đau không Tỉ lệ thành công thay đổi từ 60% đến 90%(12,15,19,24) Sự khác biệt không kỹ mà thiếu qui trình phẫu thuật dựa thông tin giải phẫu đầy đủ Bradley(1) tường trình hình vẽ giải phẫu cho thấy TK tạng có biến thể, thực tế có nhiều biến thể vị trí số lượng nhánh TK Thông tin chi tiết giải phẫu TK tạng giúp phẫu thuật viên xác thực hành lâm sàng Edwards Baker(2) bàn luận Gray’Anatomy, thông tin đơn giản Do đó, chúng tơi nghiên cứu TK tạng ngực để bổ sung chỗ khiếm khuyết sách giáo khoa PHƯƠNGTIỆN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Lấy mẫu theo cách thuận tiện số mẫu 50 (thành ngực sau ướp formalin, gồm 30 nam, 20 nữ, 25 bên trái, 25 bên phải), tuổi từ 36 đến 88 Lấy xương đòn, xẻ dọc xương ức, lấy tim phổi thành phần trung thất, bóc màng phổi thành Khảo sát hạch giao cảm ngực, chuổi hạch giao cảm, thần kinh tạng ngực Ghi nhận kích thước, thành phần cấu tạo thông nối hạch TK tạng Số liệu trình bày số trung bình, độ lệch chuẩn tỉ lệ phần trăm KẾT QUẢ Thần kinh tạng lớn (GSN) Các hạch T4 – T11 cho nhánh đến GSN Các hạch GC ngực nối với GSN ngang mức T5 thường gặp (43,5%) (Bảng 1) Các hạch góp phần tạo GSN thường gặp Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 mức T10 (45,7%) (Bảng 2) Hạch ngang mức T9 tạo nên rễ GSN 84,8% (Bảng 3) Các nhánh từ hạch tạo thành rễ GSN phát xuất từ – hạch, nhiều hạch (32,6%) (Bảng 4) GSN cấu tạo sợi từ số hạch trung bình 4,7 Bộ thường gặp T5 – T9 (Bảng 5) Trong nửa số mẫu (54%), có hạch khơng cho nhánh vào GSN (Hình 1) Do đó, số hạch trung bình thật 4,1 Khơng có thi thể có cấu tạo hạch giống bên Có khác biệt có ý nghĩa thống kê cấu tạo bên phải trái (P = 0,021), hạch bên phải nhiều bên trái Thần kinh tạng nhỏ Các hạch từ T8 – T12 cho nhánh đến LSN Các hạch mức T10 chiếm 58,7% (bảng 1) Các hạch mức T11 chiếm 47,8% (Bảng 2) Hạch góp phần nhiều T10 (78,3%) (Bảng 3) Các hạch tạo nên rễ LSN phát xuất từ – hạch, nhiều từ hạch (47,8%) (Bảng 4) Dạng LSN điển hình sợi từ hạch T1o T11 (32,6%) (Bảng 5) Hầu hết rễ LSN liên tục Chỉ có LSN phân phối hạch không liên tục T10 T12 Có khác biệt cấu tạo giũa bên phải trái (P = 0,03), hạch bên trái nhiều bên phải Chỉ có 20 thi thể có cấu tạo LSN bên giống Thần kinh tạng nhỏ Các hạch từ T10 – L1 cho nhánh đến lSN Trong 45,7%, nhánh TK đến lSN nhiều T11 Rễ thấp lSN T12 (65,2%) (Bảng 3) lSN từ hạch 45,7%, từ hạch 37,0%, từ hạch 6,5% (Bảng 4) Dạng lSN điển hình có rễ từ T11 T12 chiếm 30,4% lSN không diện 10,9% mẫu (Bảng 5) Sự liên kết thần kinh tạng Trong 54,3% mẫu, có liên kết trực tiếp giữ GSN LSN, sâu ngách sau thành lập TK tạng Giải Phẫu Học Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Theo Gray’s Anatomy(23), GSN tạo nhánh từ T5 – T9 từ T5 – T10, LSN tạo T9 – T10 từ T10 – T11, bàn luận cấu tạo LSN Tương tự, Woodburn(27) cho LSN từ T5 – T9 T5 – T10, LSN từ T10 – T11 Theo tác giả này, lSN xuất phát từ T12 từ LSN Moore Dalley(16) cho GSN từ T5 – T9 (hoặc T10), LSN từ T10 – T11, lSN từ T12 Snell(22) xác định đơn giản GSN từ T5 – T9, LSN từ T10 – T11, lSN từ T12 (Bảng 6) Hình định nghĩa giới hạn sách giáo khoa Kết nghiên cứu Edwards Baker (1940)(3) cho thấy có 23% số GSN phù hợp định nghĩa sách giáo khoa Nhiều dạng GSN bị cho bất thường nối vối T4, T11 T12 Thêm vào đó, Naidoo(17) cho T3 có liên quan đến GSN Chúng tơi phân tích cấu tạo 46 mẫu TK tạng bàn luận chế cắt TK để đạt kết mong muốn Áp dụng định nghĩa Edwards, GSN bình thường có 32,6% Các hạch cấu thành GSN sách giáo khoa – 6, kết chúng tơi có 45% 5, nhiều Các không liên tục nhiều trường hợp, có 54,3% thiếu rễ Trong cắt TK tạng, rễ GSN cắt lên xuống Tiếp xúc với rễ thiếu không phân biệt rễ cắt rễ chấm dứt Edwards thấy hạch T7 nối với LSN trường hợp (0,5%) Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tương tự, có T8 (4,3%) T12 (21,7%) nối với LSN Edwards xác định có 5,8% LSN phù hợp với Gray’s Anatomy thời điểm Số liệu chúng tơi có 15,2% phù hợp với định nghĩa Gray’s Anatomy năm 1936, 41,3% phù hợp với phiên Ở 19,9%, chúng tơi khơng tìm thấy lSN Con số Edwards 7,5%, Reed(20) 5% Ở 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nghiên cứu khác, tỉ lệ diện lSN khoảng 16 – 98,3%(17) Chúng nhận thấy TK tạng có khuynh hướng khơng cân đối Các hạch GSN bên phải nhiều bên trái Ngược lại, hạch LSN bên trái nhiều bên phải Có kiện thú vị khơng thi thể có GSN giống bên Chỉ vài trường hợp có LSN lSN giống lSN giống Vài trường hợp có thông nối GSN LSN Các sợi TK nhỏ nằm sâu ngách hồnh Naidoo(17) cho có nhánh bên tạo nên đường dẫn truyền thay thông qua đám rối chủ đám rối thực quản Thêm vào đó, người ta chấp nhận thơng nối GSN lSN gây đau tái phát sau cắt TK tạng Cho nên, để cải thiện kết quả, đau ung thư, phải cắt TK tạng ngực mức thấp lồng ngực rễ TK tạng ngực Vẫn có ứng viên khác có đường dẫn truyền thay đau bụng Takahashi(26) nhánh gần thân giao cảm chạy thân mức thấp điểm cắt Hơn nữa, Krishna(9) cho mơ tả TK tạng phụ thứ vài bệnh nhân Chúng cho nhánh nhỏ TK tạng phụ cho đường dẫn truyền phụ Do đó, phải cắt hết nhánh TK nhỏ khơng tên, TK tạng phụ Trong cắt TK tạng nội soi ngực bên, thân GSN bộc lộ cắt nhánh nối dần lên Sau cắt rễ cao nhất, GSN coi đoạn thần kinh để dễ kiểm soát, cắt LSN lSN Cuối cùng, cắt nhánh nhỏ TK giao cảm dao điện mức thấp lồng ngực(6) Phản ứng phụ phẫu thuật tăng nhu động ruột Điều khơng có hại, giúp bệnh nhân giai đoạn cuối giảm triệu chứng bón Cắt TK tạng xâm lấn Kusano(10) Le Pimpec Barthes(11) giới thiệu Kỹ thuật cắt thân giao cảm hy sinh TK giao cảm thân thể, cắt đứt điều hòa thân nhiệt huyết áp vài vùng thể Các biến chứng nhẹ xuất tinh ngược xảy Vì chuổi giao cảm gần cấu trúc khác ống ngực, hệ TM đơn mạch máu lớn, nên cắt chuổi giao caảm có nguy cao Chúng đề nghị cắt TK giao cảm đủ để không phản ứng phụ biến chứng Bảng Các hạch cấu tạo thần kinh tạng TK tạng lớn Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 4,8% 38,1% 23,8% 28,6% 0,0% 4,8% 0,0% 48,0% 28% 16% 8% 0,0% 2,2% 43,5% 26% 21,7% 4,3% 2,2% TK tạng nhỏ Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) 4,8% 14,3% 66,7% 14,3% 0,0% 4,0% 20,0% 52,9% 12,0% 12,0% 4,3% 17,4% 58,7% 13,0% 6,5% TK tạng nhỏ Trái (n=25) Phải Tổng (n=25) (n=50) 9,5% 38,1% 42,9% 4,8% 12,0% 10,9% 52,0% 45,7% 20,0% 30,4% 0,0% 2,2% Bảng Các hạch cấu tạo thần kinh tạng T7 T8 T9 T10 300 Trái (25) 0,0% 9,5% 38,1% 42,9% TK tạng lớn Phải (25) Tổng (50) 4,0% 2,2% 0,0% 4,3% 32% 34,8% 48,0% 45,7% TK tạng nhỏ Trái (25) Phải (25) Tổng (50) 0,0% 19,0% 4,8% 42,9% TK tạng nhỏ Phải (25) Trái (25) Tổng (50) 2,2% 28,3% Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 T11 T12 L1 TK tạng lớn Phải (25) Tổng (50) 16,0% 13,0% Trái (25) 9,5% Trái (25) 57,1% 23,8% TK tạng nhỏ Phải (25) Tổng (50) 47,6% 47,8% 23,8% 21,7% Nghiên cứu Y học TK tạng nhỏ Phải (25) Trái (25) Tổng (50) 14,3% 24,0% 19,6% 76,2% 56,0% 65,2% 4,8% 4,0% 4,3% Bảng Tỉ lệ hạch cấu tạo thần kinh tạng T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 Trái 4,8% 38,1% 47,6% 76,2% 66,7% 90,5% 52,4% 9,5% TK tạng lớn Phải 0,0% 48,0% 60,0% 68,0% 96% 80,0% 64,0% 16,0% Tổng 2,2% 43,5% 54,3% 71,7% 82,6% 84,6% 58,7% 13,0% Trái TK tạng nhỏ Phải Tổng 4,8% 19,0% 85,7% 76,2% 23,8% 4,0% 24,0% 72,0% 48,0% 20,0% 4,3% 21,7% 78,3% 60,9% 21,7% TK tạng nhỏ Trái Phải Tổng 9,5% 47,6% 76,2% 4,8% 12,0% 64,0% 60,0% 4,0% 10,9% 56,5% 67,4% 4,3% Bảng Độ dài nhánh từ hạch nối với TK tạng Không Trái TK tạng lớn Phải 9,5% 4,8% 28,6% 42,9% 4,8% 9,5% 0,0% 20,0% 16,0% 24,0% 36,0% 4,0% s Tổng 4,3% 13,0% 21,7% 32,6% 21,7% 6,5% Trái TK tạng nhỏ Phải 19,0% 52,4% 28,6% 0,0% 0,0% 48,0% 44,0% 4,0% 0,0% 4,0% s Tổng 34,8% 47,8% 15,2% 0,0% 2,2% TK tạng nhỏ Trái Phải Tổng 4,8% 16,0% 10,9% 57,1% 36,0% 45,7% 33,3% 40,0% 37,0% 4,8% 8,0% 6,5% s: có khác biệt bên (P