GIẢI PHẪU SINH lý THẦN KINH tọa , hội CHỨNG RAYNAUD và TRIỆU CHỨNG học XƯƠNG KHỚP

GIẢI PHẪU SINH LÝ THẦN KINH TỌA Ts Bs Nguyễn Vĩnh Ngọc Đại cương Dây thần kinh toạ (TKT) gọi thần kinh hông to, dây thần kinh dài thể, trải dài từ phần thắt lưng đến tận ngón chân Có hai dây thần kinh toạ, phải trái để điều khiển bên tương ứng TKT có ba chức chi phối cảm giác, vận động dinh dưỡng, góp phần nuôi dưỡng vùng mà qua Đau thần kinh toạ lần nhà giải phẫu học người Ý Domenico Cotugno miêu tả vào kỷ 18 Đây bệnh thường gặp, đứng hàng thứ hai số bệnh phải vào điều trị khoa khớp bệnh viện Bạch mai sau bệnh viêm khớp dạng thấp Việc tìm hiểu đặc điểm giải phẫu sinh lý dây thần kinh tọa góp phần thiết thực cho công tác chẩn đoán điều trị bệnh Đặc điểm giải phẫu thần kinh tọa Tại cột sống dây thần kinh toạ bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng (L5) dây (S1), xuất phát từ tuỷ sống Ngoài nhận thêm rễ thần kinh thắt lưng 4, rễ 1,2,3 thuộc đám rối Rễ L5 rời bao màng cứng mức bờ thân đốt sống L4, rễ L5 bờ thân đốt sống L5 Tại phần gốc mình, thân dây thần kinh toạ có mặt cắt ngang hình ôvan, có chiều rộng gần 1,5 cm dày tới 0,5 cm người trưởng thành Trong vùng khung chậu nhỏ, TKT nằm trước lê chui qua lê qua lỗ mẻ hông to vào vùng mông Ở khung chậu, dây thần kinh toạ nằm trước khớp chậu Tiếp đó, TKT thoát khỏi khung chậu qua khoảng mấu chuyển lớn xương đùi ụ ngồi để xuống đùi Ở chi dưới, dây TKT chạy dọc theo mặt sau đùi, chạy dọc xuống khoeo chân phân chia thành nhánh hông khoeo (thần kinh chày) hông khoeo (thần kinh mác chung) đỉnh khoeo chân Dây hông kheo trong, chứa sợi thuộc rễ S1, tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân kết thúc ngón chân út Dây hông khoeo có sợi thuộc rễ L5, xuống mu chân, kết thúc ngón chân Chức thần kinh tọa Dây thần kinh chi phối động tác chân duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm, gấp bàn chân, kiễng gót chân hay kiễng ngón chân, góp phần làm nên động tác lại, đứng, ngồi hai chân Chính nên dây thần kinh quan trọng thể Mỗi rễ dây TKT phân chia chân có vai trò riêng Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối vận động cẳng chân trước (thực động tác gấp bàn chân, duỗi ngón chân, gót chân) chi phối cảm giác phần mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân ngón chân ngón lân cận Rễ S1(nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động cẳng chân sau (thực động tác duỗi bàn chân, gấp ngón chân, đầu ngón chân); chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ bàn chân 2/3 gan chân Thoát vị đĩa đệm – chế chủ yếu gây đau TK tọa Đĩa đệm nằm khe hai đốt sống, có hình giống lăng kính lồi, cấu tạo lớp vỏ sợi bên bọc nhân nhày trung tâm Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm vụ giảm sóc, bảo vệ cột sống khỏi bị chấn thương (ngã dồn cột sống, khiêng vác nặng ) Vào năm 1928, GS De Seze (Pháp) lần cho nguyên nhân đau thần kinh toạ chủ yếu thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng Ở người 30 tuổi, đĩa đệm thường không mềm mại, nhân nhày bị khô, vòng sụn bên xơ hóa, rạn nứt rách Trên sở có lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức ), sau động tác cúi xuống vật nặng, nhân nhày qua chỗ rách đĩa đệm thoát vị chui vào ống sống gây chèn ép rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng gây đau thần kinh toạ ) Hiện nguyên nhân thoát vị đĩa đệm chiếm 80% bệnh lý vùng cột sống thắt lưng Liên quan cấu trúc giải phẫu khác cột sống TL đau TK tọa Vùng thắt lưng giới hạn bờ xương sườn 12, hai bên khối thẳng cạnh cột sống phía xương chậu Đoạn cột sống thắt lưng bao gồm đốt sống đĩa đệm Cấu tạo nói chung gồm thân đốt sống cứng, đĩa đệm, dây chằng bao khớp đàn hồi, cho phép cột sống đảm bảo chức Vùng cột sống thắt lưng phải gánh chịu sức nặng thể nên thành phần cấu tạo (cơ, dây chằng) chắc, khoẻ, thân đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn đoạn cột sống khác TKT rễ thần kinh tuỷ khác có mối liên quan chặt chẽ với ống sống, đĩa đệm, mâm sụn, khớp liên mấu sau, dây chằng Mỗi thay đổi cấu trúc nói gây đau cột sống thắt lưng đau thần kinh toạ Giải phẫu dây chằng: Các dây chằng có nhiệm vụ gia cố, làm tăng độ vững cột sống, đảm bảo chức vận động Các dây chàng dây chằng dọc trước, dọc sau liên gai Dây chằng dọc trước phủ thành trước thân đốt sống, chằng dọc sau phủ phần sau vòng sợi đĩa đệm song không phủ hết, để lại phần sau bên sợi tự nên hay gây thoát vị vùng Các lỗ liên đốt: Lỗ liên đốt cho rễ dây TKT qua nên đóng vai trò quan trọng Do sát đĩa đệm rễ, nên cần thay đổi nhỏ (thoát vị đĩa đệm ), rễ thần kinh thoát bị chèn lỗ liên đốt, gây đau Khớp liên đốt sống: Ở đoạn cột sống thắt lưng, lỗ liên đốt giới hạn phía sau diện khớp nhỏ đốt sống Những thay đổi diện khớp gây hẹp lỗ liên đốt Ngoài có yếu tố khác bất thường chu vi đĩa đệm, di lệch cột sống ảnh hưởng đến rễ thần kinh chui qua lỗ, nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng đau thần kinh toạ Tóm lại, biết đặc điểm giải phẫu, phân bố chức dây TKT, người ta chẩn đoán đau thần kinh toạ, hiểu rễ bị tổn thương, lý giải nguyên nhân gây bệnh Từ có biện pháp điều trị phù hợp với kết cao HỘI CHỨNG RAYNAUD Đại cương Trong luận án mình, Raynaud mô tả “hiện tượng” xảy mạch máu xuất phát từ rối loạn vận mạch Ngày người ta dùng danh từ “hội chứng” dành cho thể bệnh có nguyên nhân danh từ “bệnh “ cho thể mà nguyên nhân chưa rõ chưa tìm Hiện tượng Raynaud (Raynaud’s phenomenon) Hiện tượng Raynaud đặc trưng thiếu máu cục nhiều giai đoạn đầu ngón tay, ngón chân, biểu lâm sàng điển hình triệu chứng ngất tiến đến ngạt thở đầu ngón: ngón tay nhiên trắng bệch ngà voi, lạnh, khó cử động, khó tiếp xúc Pha kéo dài vài phút Sau màu da trở nên tím xanh, lạnh, có cảm giác tê bì Rồi vài phút sau ngón tay đỏ hồng trở lại Điều kiện thuận lợi khởi phát tiếp xúc thời tiết lạnh hay vật lạnh Stress xúc cảm thúc đẩy tượng Hiện tượng trắng tái ngón hậu co thắt động mạch đầu ngón Các mao mạch tĩnh mạch giãn suốt pha thiếu máu cục bộ, máu bị khử oxy tạo nên tượng tái xanh Khi sưởi ấm trở lại, dòng máu vào động mạch mao mạch ngón tăng lên đột ngột Sự “sung huyết phản ứng” làm cho ngón tay chuyển màu đỏ tươi, đồng thời bệnh nhân có cảm giác nhịp đập đau Hiện tượng Raynaud không điển hình phản ứng màu ba pha trên, gặp: É Cơn ngất “trắng” đơn É Cơn ngất “xanh”, toàn tím, xảy sau nhiều ngất “trắng” É Cơn “trung gian” tượng “trắng” “xanh” , đồng thời xảy ngón Hình thái tiến triển Thể lành tính: Rất thường gặp Đó kiểu giản đơn, xuất xa nhau, thường vào mùa đông Sau vài chục năm, trương lực dinh dưỡng ngón bình thường Thể nặng: hiếm, xảy liên tiếp chóng biến đổi để tới biến chứng là: É Xơ da đầu ngón, xương bị ảnh hưởng (ngón tay vát) É Loét đầu ngón để lại sẹo chai É Hoại thư đốt ba, đốt hai ngược lên dần Sinh lý bệnh học Hiện người ta chấp nhận chế tượng Raynaud đáp ứng co mạch mức hệ giao cảm, gây thiếu máu cục nhiều giai đoạn Giả thuyết củng cố nhờ việc sử dụng thuốc ức chế alpha-adrenergic có hiệu tốt việc giảm cường độ tần số tượng Raynaud số bệnh nhân Có thể phản ứng mức hệ giao cảm gặp lạnh, tác động cộng hưởng bệnh lý mạch máu ngoại biên có sẵn Hiện tượng Raynaud chia thành hai loại: Nguyên phát, gọi bệnh Raynaud, nguyên nhân gây bệnh không rõ; thứ phát, hay Hội chứng Raynaud, hậu số bệnh lý gây co thắt mạch máu Nguyên nhân 3.1 Bệnh Raynaud nguyên phát Mọi tượng Raynaud phải tìm nguyên nhân Bệnh Raynaud xác định sau loại trừ tất nguyên nhân có Hơn 50% tượng Raynaud bệnh Raynaud Phụ nữ có tỷ lệ mắc cao gấp lần so với nam giới, thường người 20 – 40 tuổi, ngón tay bị nhiều ngón chân (ngón chân chiếm 40% trường hợp) Pha “trắng” thường có đầu ngón tay, sau lan toàn ngón Hiện tượng Raynaud ngón chân thường theo sau ngón tay, xảy đơn Một vài trường hợp gặp có rối loạn vận mạch dái tai, chóp mũi kèm Hiện tượng Raynaud hay xảy bệnh nhân bị chứng đau nửa đầu hay đau thắt ngực biến thái Điều gợi ý thường phải có yếu tố khởi phát gây co thắt mạch máu Kết thăm khám lâm sàng thường hoàn toàn bình thường.; mạch quay, trụ mạch chân bình thường Các ngón tay, ngón chân lạnh xuất mồ hôi mức cơn; cứng bì ngón (sclerodactyly) xuất khoảng 10% trường hợp với dày căng mô da Không có định chụp mạch máu đầu ngón Nói chung, bệnh nhân bệnh Raynaud, tượng Raynaud thường xảy nhẹ Ít 1% bị hủy phần ngón Sau chẩn đoán, 15% diễn tiến cải thiện tự nhiên, 30% tiến triển 3.2 Các nguyên nhân thứ phát tượng Raynaud Xơ cứng bì: Hiện tượng Raynaud xuất đến 80 – 90% bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì: scleroderma) có triệu chứng 30% trường hợp Đôi bệnh nhân có tượng Raynaud đơn 15-20 năm sau phát xơ cứng bì Bất thường mạch máu đầu ngón góp phần vào tiến triển tượng Raynaud bệnh nhân Loét đầu ngón thiếu máu cục tiến triển đến hoại thư tự hoại Lupus đỏ hệ thống: Khoảng 20% bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có tượng Raynaud Đôi thiếu máu cục dai dẳng gây loét hoại tử ngón Trong hầu hết trường hợp nặng, mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn viêm nội mạc động mạch tăng sinh Viêm bì viêm đa cơ: tượng Raynaud có khoảng 30% số bệnh nhân, thường phát triển bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có lẽ liên quan đến tăng sinh nội mạc động mạch đầu ngón Xơ vữa động mạch đầu chi nguyên nhân phổ biến tượng Raynaud bệnh nhân nam 50 tuổi Sự tắc nghẽn viêm mạch huyết khối người trẻ cần phải xem xét, đặc biệt người nghiện thuốc Triệu chứng khởi phát tái xanh lạnh ngón Huyết khối hay thuyên tắc: Đôi tượng Raynaud xảy sau tắc nghẽn cấp tính huyết khối hay thuyên tắc động mạch lớn hay trung bình Hội chứng ngực thoát: Một số bệnh nhân bị hội chứng xuất hiện tượng Raynaud áp lực nội mạch giảm, kích thích sợi giao cảm đám rối cánh tay, hai Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát: thể bất thường thần kinh thể dịch ảnh hưởng lên tuần hoàn phổi lẫn tuần hoàn đầu ngón Một số rối loạn máu : kết tủa protein huyết tương lạnh, tăng độ nhớt máu, tăng kết tập hồng cầu tiểu cầu xảy bệnh nhân có ngưng kết tố lạnh (cold agglutinin), cryoglobulin huyết, cryofibrinogen huyết Tăng độ nhớt máu kèm với hội chứng tăng sinh tủy, cần phải xem xét đánh giá ban đầu bệnh nhân có tượng Raynaud Hiện tượng Raynaud hay xảy bệnh nhân sử dụng dụng cụ lao động gây rung tay nhiều, cưa dây búa khoan Tần suất tượng Raynaud xuất nhiều nghệ sĩ chơi piano thư ký đánh máy Tổn thương tay shock điện thương tổn lạnh làm tượng Raynaud xuất muộn Nhiều thuốc điều trị có liên quan tượng Raynaud, chế phẩm ergot, methysergide, ức chế beta, hóa trị liệu như: bleomycin, vinblastine, cisplatin Điều trị phòng bệnh Hầu hết bệnh nhân bị tượng Raynaud mức độ nhẹ trung bình, cần tư vấn mặc quần áo đủ ấm tránh tiếp xúc lạnh không cần thiết Có thể dùng găng tay, giữ ấm thân mình, đầu, bàn chân để ngăn ngừa phản xạ co mạch mức Các ca nặng cần phải điều trị thuốc, ức chế kênh calcium, nifedipine diltiazem, giảm tần số độ nặng tượng Raynaud Thuốc ức chế giao cảm Reserpine, làm cải thiện dòng máu dinh dưỡng đến đầu ngón, số bệnh nhân dùng thuốc lâu dài cho kết tốt Một số thuốc ức chế giao cảm khác, methyldopa, guanethidine, phenoxybenzamine hữu ích số bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dài hạn chế phẩm nguồn gốc thảo dược có tác dụng giãn mạch, cải thiện tuần hoàn ngoại vi (như chiết xuất Ginkgo biloba) ngăn ngừa, làm giảm cường độ tần số cải thiện triệu chứng tượng Raynaud Thủ thuật cắt thần kinh giao cảm hữu ích số trường hợp thường tạm thời TRIỆU CHỨNG HỌC XƯƠNG KHỚP Triệu chứng Đau khớp: - Là triệu chứng chủ yếu, quan trọng nhất, thường lý buộc bệnh nhân phải khám bệnh điều trị - Đau kiểu viêm (hay đau viêm), thường đau liên tục ngày, đau tăng lên đêm sáng, nghỉ ngơi không hết đau, mà giảm đau Đau kiểu viêm gặp bệnh khớp viêm:thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh tổ chức liên kết - Đau không viêm hay đau kiểu học: đau tăng bệnh nhân cử động, giảm đau nhiều hết đau bệnh nhân nghỉ ngơi, thường gặp thoái hoá khớp, dị tật bẩm sinh Các rối loạn vận động khớp - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: tượng cứng khớp, khó cử động khớp ngủ dậy, phải sau thời gian sau nhiều lần cử động khớp trở lại cảm giác khớp mềm mại Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài đến nhiều Vị trí hay gặp khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp gối khớp cổ chân Dấu hiệu tương đối đặc trưng cho viêm khớp dạng thấp Cứng khớp buổi sáng khớp đốt sống thắt lưng lưng hay gặp viêm cột sống dính khớp giai đoạn sớm - Hạn chế động tác cử động khớp: tùy theo vị trí mức độ tổn thương khớp mà biểu khó cầm nắm, hạn chế lại, ngồi xổm Hạn chế vận động nhiều nguyên nhân như: tổn thương khớp, tổn thương cơ, tổn thương thần kinh…Hạn chế vận động kéo dài thời gian ngắn có hồi phục diễn biến kéo dài không hồi phục Khai thác yếu tố bệnh lý tiền sử: - Tiền sử thận: chấn thương nghề nghiệp, bệnh trước có biểu khớp nhiễm khuẩn, nhiễm độc - Yếu tố gia đình: nhiều bệnh khớp có liên quan đến yếu tố gia đình viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh Gút Triệu chứng thực thể Sưng khớp - Là triệu chứng quan trọng Sưng khớp biểu viêm màng hoạt dịch khớp, tổ chức phần mềm cạnh khớp, tràn dịch ổ khớp tăng sinh màng hoạt dịch xơ hoá tổ chức cạnh khớp dẫn đến biến đổi hình thể khớp biến dạng khớp - Sưng khớp dễ phát khớp nông ngoại vi chi chi dưới, khớp cột sống, khớp háng,khớp vai nằm sâu khó phát xác triệu chứng sưng khớp - Vị trí, số lượng: sưng khớp, sưng vài khớp sưng nhiều khớp Sưng khớp đối xứng bên không đối xứng (xưng khớp nhỏ đối xứng bên hay gặp bệnh viêm khớp dạng thấp, sưng khớp lớn, khớp vừa, vài khớp không đối xứng hay gặp bệnh thấp khớp cấp - Sưng khớp đốt bàn-ngón bàn chân bên hai bên hay gặp bệnh Gút cấp tính - Tính chất sưng khớp: sưng kèm nóng, đỏ, đau, đối xứng hay không đối xứng - Diễn biến sưng khớp: É Di chuyển từ khớp sang khớp khác, khớp cũ khỏi hoàn toàn thời gian tuần (hay gặp bệnh thấp khớp cấp) É Tăng dần: sưng khớp xuất thêm khớp mới, khớp cũ sưng, đau kéo dài (hay gặp bệnh viêm khớp dạng thấp, Gút mạn tính ) É Không di chuyển, cố định: tổn thương khớp hay vài khớp không chuyển sang khớp khác É Hay tái phát: sưng khớp tái tái lại nhiều lần vị trí Biến dạng khớp - Là hậu biến đổi đầu xương, dây chằng bao khớp làm lệch trục khớp Biến dạng thường kèm: tượng dính, hạn chế vận động dính hoàn toàn khớp - Cột sống biến dạng dẫn đến gù, vẹo, đường cong sinh lý (gặp bệnh viêm cột sống dính khớp, thoát vị đĩa đệm, thoái hoá cột sống số bệnh cột sống khác) - Biến dạng bàn tay hình lưng dĩa, bàn tay gió thổi gặp bệnh viêm khớp dạng thấp Hạn chế vận động - Chú ý quan sát dáng đi, tư đứng bệnh nhân, khả cúi, động tác ngồi xổm, cử động chi - Có loại hạn chế vận động: É Hạn chế vận động chủ động: bệnh nhân không tự làm động tác theo yêu cầu thầy thuốc tác động thầy thuốc động tác thụ động làm Triệu chứng tổn thương cơ, thần kinh phối hợp hai É Hạn chế vận động thụ động: bệnh nhân không làm động tác theo yêu cầu, tác động thầy thuốc động tác không làm Triệu chứng tổn thương khớp (do dính khớp, tổn thương dây chằng sụn khớp ) - Tại khớp cần khám tất động tác để phát hạn chế cử động tư thế:gấp, duỗi, dạng, kh p,xoay… - Tầm hoạt động khớp bị tổn thương cần so sánh với tầm hoạt động khớp lành bên đối diện bệnh nhân,hoặc với tầm hoạt động khớp người bình thường để đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp Hoặc đo tầm vận động khớp thước đo góc Các dấu hiệu thực thể khác - Tràn dịch ổ khớp: rõ khớp gối (có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), tràn dịch ổ khớp khớp khác khó phát - Lỏng lẻo khớp: cử động khớp vượt mức bình thường (ở khớp gối có dấu hiệu há khớp đứt dây chằng bên trong, hay bên ngoài, dấu hiệu rút ngăn kéo đứt dây chằng chéo) - Tiếng lắc rắc: cử động nghe tiếng lạo xạo tiếng lắc rắc ổ khớp (hay gặp thoái hoá khớp) - Các biến đổi da phần mềm: É Ban đỏ vòng: ban đỏ gờ mặt da hình tròn bầu dục có viền xung quanh, da vùng trung tâm bình thường, xuất nhanh, không ngứa không bong vẩy Vị trí ban đỏ vòng gặp phần ngực, bụng chủ yếu Ban đỏ vòng gặp bệnh thấp khớp cấp É Ban đỏ hình cánh bướm mặt da gò má bên vùng môi không bong vảy, không ngứa É Ban đỏ rải rác, ban đỏ dạng đĩa gặp thận chi; ban có hình tròn có loét, hoại tử trung tâm Ban đỏ hình cánh bướm ban đỏ dạng đĩa hay gặp bệnh luput ban đỏ hệ thống É Ban đỏ kèm theo có bong vẩy trắng hình giọt mảng gặp bệnh viêm khớp vảy nến É Các hạt da: hay gặp mặt duỗi khớp, kích thước từ vài mm đến vài cm, không đau, không đỏ, không di động gặp bệnh viêm khớp dạng thấp gọi hạt thấp da Những hạt có tính chất gần giống hạt thấp da xuất nhanh chóng giai đoạn đầu bệnh thấp khớp cấp gọi hạt mây-ne É (Meynet) Trong bệnh Gút mạn tính có hạt lắng đọng acid uric vành tai, gần khớp; kích thước to nhỏ khác (gọi hạt tophi) É Sẹo co kéo, vết rò mủ lao É Khối áp xe lạnh hay gặp vùng thắt lưng É Teo đùi, mông É Teo khối chung thắt lưng, cột sống thắt lưng thẳng phẳng tạo thành hình ảnh thắt lưng hình “cánh phản”gặp viêm cột sống dính khớp giai đoạn muộn É Đau điểm bám gân thăm khám Các triệu chứng toàn thân Sốt, gầy sút, mệt mỏi: gặp nhiều bệnh khớp khác nhau, sốt cao kéo dài hay gặp bệnh luput ban đỏ hệ thống Các tổn thương tạng có liên quan: É Tim mạch: thấp khớp cấp (TKC) có viêm tim biểu nhịp nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi, tràn dịch màng tim É Phổi: khối u đỉnh phổi, kèm triệu chứng sưng đau khớp điển hình, ngón tay dùi trống (hội chứng Pierre-Marie) É Thần kinh: hội chứng chèn ép tủy gặp VCSDK có biến dạng cột sống mức độ nặng É Tổn thương phận khác thể (viêm mống mắt viêm mống mắt thể mi hay gặp VCSDK) [...]... quan: É Tim mạch: thấp khớp cấp (TKC) có viêm tim biểu hiện bằng nhịp nhanh, tiếng tim m , nhịp ngựa phi, tràn dịch màng ngoài tim É Phổi: khối u ở đỉnh phổi, kèm triệu chứng sưng đau khớp điển hình, ngón tay dùi trống (hội chứng Pierre-Marie) É Thần kinh: hội chứng chèn ép tủy gặp trong VCSDK có biến dạng cột sống mức độ nặng É Tổn thương các bộ phận khác của cơ thể (viêm mống mắt và viêm mống mắt thể... vảy, không ngứa É Ban đỏ rải rác, ban đỏ dạng đĩa gặp ở thận hoặc các chi; các ban có hình tròn hoặc có thể có loét, hoại tử ở trung tâm Ban đỏ hình cánh bướm và ban đỏ dạng đĩa hay gặp trong bệnh luput ban đỏ hệ thống É Ban đỏ kèm theo có bong vẩy trắng hình giọt hoặc mảng gặp trong bệnh viêm khớp vảy nến É Các hạt dưới da: hay gặp ở mặt duỗi của khớp, kích thước từ vài mm đến vài cm, không đau, không... trong ổ khớp (hay gặp trong thoái hoá khớp) - Các biến đổi ngoài da và phần mềm: É Ban đỏ vòng: ban đỏ nổi gờ trên mặt da hình tròn hoặc bầu dục có viền xung quanh, da ở vùng trung tâm bình thường, xuất hiện và mất đi nhanh, không ngứa và không bong vẩy Vị trí ban đỏ vòng gặp ở phần ngực, bụng là chủ yếu Ban đỏ vòng gặp trong bệnh thấp khớp cấp É Ban đỏ hình cánh bướm nổi trên mặt da ở gò má 2 bên và vùng... Khối áp xe lạnh hay gặp ở vùng thắt lưng É Teo cơ đùi, cơ mông É Teo khối cơ chung thắt lưng, cột sống thắt lưng thẳng và phẳng tạo thành hình ảnh thắt lưng hình “cánh phản”gặp trong viêm cột sống dính khớp giai đoạn muộn É Đau các điểm bám gân cơ khi thăm khám 3 Các triệu chứng toàn thân Sốt, gầy sút, mệt mỏi: gặp trong nhiều bệnh khớp khác nhau, sốt cao kéo dài hay gặp trong bệnh luput ban đỏ hệ... không đ , không di động gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp gọi là hạt thấp dưới da Những hạt có tính chất gần giống như hạt thấp dưới da nhưng xuất hiện và mất đi nhanh chóng trong giai đoạn đầu của bệnh thấp khớp cấp được gọi là hạt mây-ne É (Meynet) Trong bệnh Gút mạn tính có các hạt lắng đọng acid uric ở vành tai, ở gần các khớp; kích thước to nhỏ khác nhau (gọi là hạt tophi) É Sẹo co kéo, hoặc vết