Nội dung bài viết tiến hành phẫu tích cấu trúc của khối tá tụy dựa trên 40 xác (gồm 27 nam, 13 nữ) người Việt Nam trưởng thành được ướp, ngâm formol tại Bộ Môn Giải Phẫu học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Tụy và tá tràng được cấp máu bởi hai nguồn chính là động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Đầu tụy và tá tràng có cùng nguồn cung cấp máu là hai cung động mạch trước và sau đầu tụy. Vì vậy khó giữ được tá tràng trong phẫu thuật cắt đầu tụy. Thân và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh xuất phát từ động mạch lách (nhánh của động mạch thân tạng) và động mạch mạc treo tràng trên. Các nhánh này độc lập với các nhánh cung cấp cho đầu tụy và tá tràng. Trong đó, động mạch tụy dưới có thể có nguyên ủy rất đa dạng, chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng trên.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH KHỐI TÁ TỤY Nguyễn Hoàng Vũ*, Dương Văn Hải*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Chúng tiến hành phẫu tích cấu trúc khối tá tụy dựa 40 xác (gồm 27 nam, 13 nữ) người Việt Nam trưởng thành ướp, ngâm formol Bộ Môn Giải Phẫu học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Tụy tá tràng cấp máu hai nguồn động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Đầu tụy tá tràng có nguồn cung cấp máu hai cung động mạch trước sau đầu tụy Vì khó giữ tá tràng phẫu thuật cắt đầu tụy Thân đuôi tụy cấp máu nhánh xuất phát từ động mạch lách (nhánh động mạch thân tạng) động mạch mạc treo tràng Các nhánh độc lập với nhánh cung cấp cho đầu tụy tá tràng Trong đó, động mạch tụy có nguyên ủy đa dạng, chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng SUMMARY ANATOMY OF THE VASCULAR SUPPLY OF PANCREATODUODENAL BLOCK Nguyen Hoang Vu, Duong Van Hai, Bui Van Ninh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 41 – 48 We have performed dissection of the pancreatoduodenal block of the 40 murtured Vietnamese mummies which have been formolly treated at the Department of Anatomy, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City Result: The pancreas and duodenum are supplied mainly by celiac and superior mesenteric arteries The head oof pancreas and duodenum have the same source of blood supply that is the anterior and posterior arterial arcades of the head of pancreas Therefore, it might be difficult to preserve the duodenum when performing cephalic pancreatectomy The body and tail of pacreas are supplied by the branches derived from splenic artery and superior mesenteric artery These branches are dependent from those of the head of pancreas and duodenum The inferior pancreatic artery might have a variety of origin which mainly from the superior mesenteric artery ĐẶT VẤN ĐỀ Tụy tạng tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết, nằm ổ bụng sát thành bụng sau Tá tràng đoạn ruột non, ôm chặt lấy đầu tụy cung máu nguồn với đầu tụy Giải phẫu học tụy tác giả nước nghiên cứu nhiều, chưa có tác giả nước đề cập Bài giới hạn mô tả kết nghiên cứu hệ thống động mạch tụy ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 xác ngâm Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh KẾT QUẢ Tá tràng tụy nói chung cung cấp máu từ hai nguồn động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Nghiên cứu này, khảo sát nguyên ủy, đường kính, phân nhánh động mạch tụy tá tràng * Đại học Y Dược TP.HCM Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Động mạch cho đầu tụy tá tràng Động mạch tá tụy trước Các động mạch tá tụy trước Thông thường, nơi xuất phát động mạch tá tụy trước sau đầu tụy Sau đó, động mạch hướng sang phải, chạy phần ngang tá tràng đầu tụy Tại đây, động mạch thường bò che tụy trước Khi đến gần góc tá tràng, động mạch trước tụy lúc ta dễ dàng nhìn thấy động mạch từ phía trước Động mạch tá tụy trước nói chung thường nhỏ cho nhánh động mạch tá tụy trước, thường đến nhánh, chủ yếu đến phần ngang phần ba phần xuống tá tràng Các nhánh đến tụy đến tá tràng Mặt trước đầu tụy có hai động mạch nối tạo nên cung động mạch cung cấp máu cho mặt trước đầu tụy tá tràng Hai động mạch có tên động mạch tá tụy trước, thường xuất phát từ động mạch vò tá tràng động mạch tá tụy trước, thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Tuy nhiên, gặp 3/40 trường hợp (7,5%) cung động mạch mặt trước đầu tụy hình thành từ động mạch tá tụy trước (không có động mạch tá tụy trước) Động mạch tá tụy trước Động mạch tá tụy trước thường xuất phát từ động mạch vò tá tràng(97,5%), cổ tụy, theo hướng xuống sang phải mặt trước đầu tụy cho nhánh đến phần mặt trước 2/3 phần xuống tá tràng, phía mặt trước đầu tụy Động mạch thường 10 nhánh, nhánh đến tá tràng nhiều đến tụy Đường kính trung bình động mạch tá tụy trước 2,31 ± 0,47 mm; nhỏ 1,27 mm; lớn 3,18 mm ĐM tá tụy trước Đường kính trung bình động mạch tá tụy trước 1,83 ± 0,38 mm; nhỏ 1,15 mm; lớn 2,93 mm Các động mạch tá tụy trước (ĐM: động mạch; ĐKTB: đường kính trung bình) Động mạch ĐM tá tụy trước Nguyên ủy ĐK TB (mm) ĐM vò tá tràng (97,5%) 2,31± 0,47 ĐM thân tạng (2,5%) ĐM tá tụy chung (75%) ĐM tá tụy ĐM mạc treo tràng (15%) 1,83 ± 0,38 trước ĐM thân tạng (2,5%) Không có (7,5%) Cung động mạch trước đầu tụy có động mạch tá tụy trước ĐM tá tụy trước Hình 1: 42 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Các động mạch tá tụy sau Tương tự mặt trước, mặt sau đầu tụy tá tràng có hai động mạch tạo nên cung động mạch phía sau Đó động mạch tá tụy sau động mạch tá tụy sau Tuy nhiên có trường hợp cung động mạch thiếu hai động mạch kể Theo nghiên cứu chúng tôi, có 4/40 (10%) trường hợp thuộc dạng Trong đó, 1/40 (2,5%) trường hợp cung có động mạch tá tụy sau có 3/40 (7,5%) trường hợp có động mạch tá tụy sau Động mạch tá tụy sau Từ nơi xuất phát, phía sau phần tá tràng, động mạch bên phải ống mật chủ Sau đó, động mạch bắt chéo sau ống mật chủ khoảng phần xuống tá tràng sang bên trái ống mật chủ Lúc này, ống mật chủ nằm trước động mạch Động mạch tá tụy sau tiếp tục chạy theo hình vòng cung, hướng xuống dưới, sang trái vòng lên nối với động mạch tá tụy sau Động mạch tá tụy sau cho khoảng đến 10 nhánh cho Nghiên cứu Y học phần trên, phần xuống tá tràng mặt sau nửa đầu tụy Tuy nhiên, nhánh cho tá tràng phong phú cho tụy Đường kính trung bình động mạch tá tụy sau 2,04 ± 0,51 mm; nhỏ 1,08 mm; lớn 3,12 mm Động mạch tá tụy sau Động mạch tá tụy sau xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng từ động mạch tá tụy chung sau đầu tụy phần lên tá tràng Động mạch chạy sau đầu tụy, ôm theo phần lên phần ngang tá tràng nối với động mạch tá tụy sau Động mạch tá tụy sau cho khoảng đến 10 nhánh nhỏ cho phần lên, phần ngang tá tràng mặt sau phần đầu tụy Và, nhánh cho tá tràng nhiều cho tụy Đường kính trung bình động mạch tá tụy sau 1,89 ± 0,39 mm; nhỏ 1,34 mm; lớn 2,68 mm Các động mạch tá tụy sau Ống mật chủ (được kéo sang bên) ĐM mạc treo tràng ĐM vò tá tràng ĐM tá tụy sau ĐM tá tụy sau Hình 2: Cung động mạch (ĐM) mặt sau đầu tụy Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 43 Nghiên cứu Y học Động mạch ĐM tá tụy sau ĐM tá tụy sau Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nguyên ủy ĐK TB (mm) ĐM vò tá tràng (92,5%) ĐM thân tạng (2,5%) 2,04 ± 0,51 ĐM gan riêng (2,5%) Không có (2,5%) ĐM tá tụy chung (75%) ĐM mạc treo tràng (17,5%) 1,89 ± 0,39 Không có (7,5%) Nhận xét: Đầu tụy tá tràng cung cấp máu hai cung động mạch, cung trước cung sau Cung trước tạo động mạch tá tụy trước nối với động mạch tá tụy trước Động mạch tá tụy trước chiếm ưu (lớn cho nhiều nhánh hơn) động mạch tá tụy trước Mặt khác, động mạch tá tụy trước ban đầu cách tá tràng khoảng 1,5cm, sau chạy chếch sang phải ngày gần tá tràng Trái lại, động mạch tá tụy trước chạy sát tá tràng, tá tràng đầu tụy, ban đầu sau đầu tụy, sau dần chạy trước Cung sau tạo động mạch tá tụy sau nối với động mạch tá tụy sau Hai động mạch tương đương kích thước cách tá tràng khoảng 1cm 30/40 (75%) trường hợp động mạch tá tụy trước động mạch tá tụy sau xuất phát chung thân với nhau, từ động mạch tá tụy chung, nhánh động mạch mạc treo tràng Số lại xuất phát riêng biệt Ngoài hai cung động mạch trên, tá tràng cung cấp máu bởi: + Các động mạch tá tràng, xuất phát từ động mạch vò tá tràng, phía phần tá tràng cho nhánh mặt trước mặt sau phần tá tràng + Động mạch quặt ngược tá tràng, có từ đến nhánh xuất phát từ động mạch vò tá tràng (gần nơi xuất phát động mach tá tụy trước) từ động mạch tá tụy trước, quặt ngược lên cho nhánh nhỏ vào mặt trước hành tá tràng Các nhánh có đường kính trung bình 2,57 ± 0,53mm Các nhánh tá tràng Các nhánh quặt ngược Đầu tụy ĐM tá tụy trước Hình 3: Các nhánh động mạch cho phần tá tràng Động mạch tụy lưng xuất phát từ động mạch lách gần nguyên ủy động mạch lách, chạy thẳng xuống mô tụy sau tụy cho nhánh nuôi mô tụy Động mạch ngắn, đến gần bờ tụy cho hai nhánh phải trái Đôi nhánh trái trở thành động mạch tụy (động mạch tụy ngang) chạy đến đuôi tụy 44 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Các động mạch cho thân đuôi tụy Động mạch tụy lưng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Đường kính trung bình động mạch tụy lưng đo nguyên ủy 1,58±0,52 mm; nhỏ 0,64 mm; lớn 3,25 mm Nguyên ủy động mạch tụy lưng Nguyên ủy ĐM lách ĐM gan chung Không có Tần suất 38/40 1/40 1/40 Tỷ lệ 95% 2,5% 2,5% Động mạch tụy lớn Tất mẫu nghiên cứu có động mạch tụy lớn tất xuất phát từ động mạch lách khoảng thân tụy Sau xuất phát, động mạch tụy lớn xuống vào mô tụy cho nhánh nhỏ vào mô tụy tận hết cách chia hai nhánh: nhánh phải nối với động mạch tụy lưng nhánh trái chạy phía đuôi tụy Đường kính động mạch tụy lớn trung bình 1,83 ± 0,51 mm; nhỏ 0,7 mm; lớn 2,8 mm Động mạch tụy Động mạch tụy có tên động mạch tụy ngang, chạy theo trục ngang so với thể, tức dọc chiều dài tụy, theo bờ Nghiên cứu Y học Nguyên ủy: Rất đa dạng, xuất phát từ động mạch tụy lưng, động mạch lách, động mạch thân tạng, Nhưng thông thường từ động mạch mạc treo tràng Động mạch tụy bờ cổ tụy, cho hai nhánh: nhánh phải nhánh trái Nhánh phải hường phía đầu tụy, nối với động mạch tá tụy trước Nhánh trái chạy dọc theo bờ tụy, hướng phía đuôi tụy Trên đường đi, cho nhánh nhỏ vào mô tụy Đường kính trung bình động mạch tụy 2,02 ± 0,48 mm; nhỏ 1,15 mm; lớn 3,31 mm Nguyên ủy động mạch tụy Nguyên ủy ĐM mạc treo tràng ĐM tụy lưng ĐM thân tạng ĐM vò tá tràng ĐM tá tụy chung ĐM gan chung ĐM kết tràng ĐM tá tụy sau Không có Tần suất 17/40 12/40 4/40 2/40 1/40 1/40 1/40 1/40 1/40 Tỷ lệ 42,5% 30% 10% 5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% Nhánh (T) Nhánh (P) ĐM tụy Góc tá hỗng tràng ĐM mạc treo tràng (ĐMMTTT) Hình 4: Động mạch tụy xuất phát từ ĐMMTTT; Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tụy xuất phát từ động mạch tụy lớn; 5/40 (12,5%) trường hợp xuất phát từ động mạch vò mạc nối trái Số lại, động mạch đuôi tụy xuất phát từ động mạch lách Đặc biệt, có mẫu có ba động mạch có từ động mạch lách, hai động mạch lại xuất phát từ động mạch mạc nối trái Động mạch đuôi tụy: Về số lượng: 32/40 (80%) mẫu có động mạch đuôi tụy; 6/40 (15%) mẫu có động mạch đuôi tụy; 2/40 (5%) mẫu có động mạch đuôi tụy Nguyên ủy: Động mạch đuôi tụy xuất phát từ động mạch lách, động mạch vò mạc nối trái hay động mạch tụy lớn Cụ thể kết thống kê được, có 3/40 (7,5%) trường hợp động mạch đuôi Về đường kính động mạch: Rất thay đổi, trung bình 1,26 ± 0,41 mm; nhỏ 0,64 mm; lớn 2,5 mm ĐM lách ĐM đuôi tụy Hình 5: BÀN LUẬN Động mạch tá tụy sau Các động mạch cho tá tràng đầu tụy Nguyên ủy động mạch tá tụy sau đa số xuất phát từ động mạch vò tá tràng Tuy nhiên, động mạch sau đầu tụy, cổ tụy, gần với mạch máu lớn khác động mạch lách, động mạch gan chung, động mạch gan riêng, Vì xuất phát từ động mạch Kết gặp trường hợp động mạch tá tụy sau nhánh động mạch lách, động mạch gan riêng với tỷ lệ 1/40 (2,5%) cho trường hợp Nghiên cứu Woodburne Olsen cho thấy động mạch xuất phát từ động mạch gan chung (2,7%), nhánh động mạch gan phải (3,4%), động mạch tụy lưng (1,3%)(18) Petrén gặp hai trường hợp (trong 28 mẫu) xuất phát từ động mạch lách(2) Kết có hai cung động mạch thành phần tạo nên hai cung động mạch đa số tài liệu nước Tuy nhiên có vài điểm khác nguyên ủy động mạch Động mạch tá tụy trước Nguyên ủy động mạch tá tụy trước theo nghiên cứu này, 100% xuất phát từ động mạch vò tá tràng Theo Petrén, động mạch xuất phát từ động mạch mạc treo tràng (1/28 trường hợp, 3,6%)(2,3) Shapiro cộng có gặp trường hợp (trong 62 mẫu) xuất phát từ động mạch tụy dưới(2) 46 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nguyên ủy bất thường động mạch tá tụy sau Woodburne Olsen Petren Chúng ÑM gan chung (2,7%) ÑM laùch (7,14%) ÑM laùch (2,5%) ĐM gan phải (3,4%) ĐM gan riêng ĐM tụy lưng (1,3%) (2,5%) (1) Đỗ Xuân Hợp mô tả hệ thống động mạch cho tá tràng đầu tụy giống tác giả khác cách gọi tên có khác Hai nhánh xuất phát từ động mạch vò tá tràng, ông gọi động mạch tá tụy phải (giống động mạch tá tụy sau) động mạch tá tụy phải (giống động mạch tá tụy trước nêu) Động mạch tá tụy trước động mạch tá tụy sau Nguyên ủy động mạch tá tụy trước sau nêu xuất phát từ động mạch tá tụy (chung), nhánh động mạch mạc treo tràng Nhưng theo kết chúng tôi, có 75% trường hợp hai động mạch xuất phát từ động mạch tá tụy (chung) thế, 25% trường hợp lại xuất phát riêng biệt (nhưng từ động mạch mạc treo tràng trên) Đỗ Xuân Hợp gọi động mạch xuất phát từ động mạch mạc treo tràng động mạch tá tụy trái, tương ứng với động mạch tá tụy chung Sau đó, động mạch tá tụy trái chia hai nhánh: nhánh nhánh dưới, hai nhánh tương ứng với động mạch tá tụy sau và động mạch tá tụy trước Như vậy, theo Đỗ Xuân Hợp, 100% trường hợp động mạch tá tụy trước động mạch tá tụy sau xuất phát từ chung thân động mạch tá tụy trái (tức động mạch tá tụy chung) Sau hình thành, hai cung động mạch trước sau đầu tụy cho nhánh nhỏ vào mô tụy tá tràng, mà theo nhận xét lúc phẫu tích, nhánh đến tá tràng thường nhiều lớn nhánh đến tụy Đây có lẽ yếu tố bắt buộc phẫu thuật viên phải lấy tá tràng phẫu thuật cắt đầu tụy Nghiên cứu Y học Về đường kính số nhánh động mạch tài liệu để so sánh Như phần kết quả, có mô tả động mạch tá tràng động mạch quặt ngược tá tràng vào mặt trước phần tá tràng Các động mạch cho thân đuôi tụy Cũng tài liệu tham khảo được, động mạch tụy lưng, động mạch tụy lớn động mạch đuôi tụy khác biệt Nghóa chúng xuất phát từ động mạch lách Riêng động mạch đuôi tụy xuất phát từ động mạch vò mạc nối trái Kết gặp trường hợp với tỷ lệ 12,5% Ngoài gặp 7,5% trường hợp động mạch đuôi tụy nhánh động mạch tụy lớn Điều không thấy tài liệu nêu lên Sự khác biệt nhiều động mạch thân đuôi tụy kết tài liệu trước xảy động mạch tụy (động mạch tụy ngang) Các tác giả trước cho động mạch tụy xuất phát trực tiếp từ động mạch lách động mạch tụy lưng xuống đến bờ tụy chạy ngang mà đổi tên thành Woodburne Olsen thống kê thấy 84% trường hợp động mạch tụy xuất phát từ động mạch tụy lưng(18) Số lại từ động mạch tá tụy trước, động mạch tá tụy trước, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tụy lớn, Còn Đỗ Xuân Hợp cho động mạch tụy xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên(1) Tóm lại, kết mô tả nguyên ủy, đường động mạch cho tá tràng đầu tụy khác với tác giả khác Theo kết mà thu động mạch tụy xuất phát từ động mạch mạc treo tràng nhánh động mạch này, từ động mạch tụy lưng, động mạch thân tạng, từ động mạch gan chung, Trong thường gặp từ động mạch mạc treo tràng (hoặc nhánh động mạch này), 17 40 mẫu, tương đương 42,5% Dạng nguyên ủy mà tác giả khác gặp nhiều từ động mạch tụy lưng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 gặp 12 40 mẫu, tương đương 30% KẾT LUẬN Ngoài ra, ghi nhận động mạch tụy thường động mạch lớn động mạch thân đuôi tụy Tụy tá tràng cấp máu hai nguồn động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng ĐK trung bình số động mạch thân tụy Đầu tụy tá tràng có nguồn cung cấp máu hai cung động mạch trước sau đầu tụy Vì khó giữ tá tràng phẫu thuật cắt đầu tụy Động mạch ĐM tụy lưng ĐM tụy lớn ĐM tụy ĐK trung bình (mm) 1,58±0,52 1,83 ± 0,51 2,02 ± 0,48 ĐK lớn (mm) 3,25 2,8 3,31 ĐK nhỏ (mm) 0,64 0,7 1,15 Trong đó, Goss cho động mạch tụy lớn động mạch lớn động mạch đến thân đuôi tụy, với đường kính đến 4mm(2) Chúng thấy động mạch tụy cho nhánh phải đến đầu tụy, nối với động mạch tá tụy trước Điều không thấy đề cập đến tài liệu trước Về đường kính động mạch thân đuôi tụy chưa có tác giả đề cập đầy đủ nên không bàn luận Thân đuôi tụy cấp máu nhánh xuất phát từ động mạch lách (nhánh động mạch thân tạng) động mạch mạc treo tràng Các nhánh độc lập với nhánh cung cấp cho đầu tụy tá tràng Trong đó, động mạch tụy có nguyên ủy đa dạng, chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 Đỗ Xuân Hợp: Tá tràng tụy, Giải phẫu bụng, Nhà Xuất Y hoïc 1985, (trang 125 - 144) Hollinshead W H.: The Stomach, Duodenum, Pancreas, and Spleen, in Anatomy For Surgeons,V.2, Paul B.Hobber Inc, NewYork 1956 (p.382 – 460) Hollinshead W H: The Stomach, Duodenum, Pancreas, and Spleen, in Anatomy For Surgeons V.2, Paul B.Hobber Inc, NewYork, 1971, (p 381-436) Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy ... gọi động mạch tá tụy phải (giống động mạch tá tụy sau) động mạch tá tụy phải (giống động mạch tá tụy trước nêu) Động mạch tá tụy trước động mạch tá tụy sau Nguyên ủy động mạch tá tụy trước sau nêu... động mạch tá tụy sau và động mạch tá tụy trước Như vậy, theo Đỗ Xuân Hợp, 100% trường hợp động mạch tá tụy trước động mạch tá tụy sau xuất phát từ chung thân động mạch tá tụy trái (tức động mạch. .. hợp động mạch tụy xuất phát từ động mạch tụy lưng(18) Số lại từ động mạch tá tụy trước, động mạch tá tụy trước, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tụy lớn, Còn Đỗ Xuân Hợp cho động mạch tụy