Đặc điểm giải phẫu học động mạch thận cực dưới ở người Việt Nam

Nghiên cứu với hy vọng cung cấp đầy đủ hơn những thông tin về mặt hình thái giải phẫu động mạch thận cực dưới cho các nhà phẫu thuật niệu khoa lâm sàng nói riêng và đóng góp thêm về thông số sinh học ở người Việt Nam nói chung. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH THẬN CỰC DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT NAM Võ Văn Hải*; Nguyễn Gia Ninh*; Nguyễn Văn Nhựt*; Dương Văn Hải*; Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, nguyên nhân ngoại lai phổ biến diện động mạch thận cực Tuy nhiên việc mô tả phương diện giải phẫu dạng động mạch cực (ĐMCD) đến y văn giới Việt Nam sơ nét Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hy vọng cung cấp đầy đủ thơng tin mặt hình thái giải phẫu động mạch thận cực cho nhà phẫu thuật niệu khoa lâm sàng nói riêng đóng góp thêm thông số sinh học người Việt Nam nói chung Mục tiêu: Mơ tả ngun ủy, kích thước, đường liên quan ĐMCD người Việt Nam nhằm ứng dụng phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận – niệu quản nguyên nhân bên phẫu thuật mạch máu đoạn thận Phương pháp: Mô tả nghiên cứu cắt ngang với 81 thi hài người Việt Nam trưởng thành ướp formol môn Giải phẫu học - ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh chúng tơi phẫu tích từ năm 2003 đến năm 2011 Kết quả: Trong 81 thi hài với 162 thận, nhận thấy có thận có ĐMCD (5,55%): thận bên phải thận bên trái Trong ĐMCD đó, chúng tơi thấy có ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ (66,67%), ĐMCD có nguyên ủy từ thân ĐM rốn thận (33,33%) Trong mẫu khảo sát khơng có trường hợp có ĐMCD thi hài khơng có trường hợp ĐM rốn phải có nguyên ủy xuất phát thấp ĐM rốn trái Tỉ lệ ĐMCD nguyên ủy từ ĐM chủ cao gấp lần ĐMCD nguyên ủy từ thân ĐM rốn Tỉ lệ ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ thận bên trái cao gấp lần so với thận bên phải Tất ĐMCD mẫu trước bể thận hay phía trước khúc nối bể thận – niệu quản Trong trường hợp đa ĐM cung cấp máu cho thận (có diện ĐM cực trên, đa ĐM rốn, hai) diện ĐM cực phổ biến (77,78%), đa ĐM rốn thận có kèm theo ĐMCD thận lại chiếm tỉ lệ thấp (11,11%) Kết luận: Qua khảo sát 162 thận, diện động mạch cực thấp (5,55%), nguyên ủy động mạch cực từ động mạch chủ phổ biến (66,67%), phần lớn xảy thận bên trái Đa số thi hài có diện động mạch cực có dạng động mạch khác kèm động mạch cực trên, đa động mạch rốn đối bên…Và ngược lại, động mạch cực thường diện thận có động mạch rốn Khơng có đồng thời hai động mạch cực thi hài Từ khóa: Động mạch thận, động mạch rốn thận (ĐMRT), động mạch thận cực (ĐMCT), động mạch thận cực (ĐMCD), cuống thận ABSTRACT ANATOMY OF THE LOWER POLAR ARTERIES OF THE VIETNAMESE KIDNEYS Vo Van Hai*; Nguyen Gia Ninh; Nguyen Van Nhut; Duong Van Hai; Vu Le Chuyen * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No – 2011: 76 - 81 Bộ môn Giải Phẫu học, Bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Võ Văn Hải ĐT: 0903323420 Email: drvovanhai@gmail.com 76 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học Background: In the surgical treatment of ureteropelvic junction obstruction, one of the most common extrinsic causes is the existence of the lower polar artery of the kidneys However, there is little description of anatomical categories of the lower polar artery in medical researches in the world in general and in Vietnam in particular Therefore, we carried out this study to provide surgeons with further information about anatomical morphology of the lower polar artery of the Vietnamese kidney Aim: Describe anatomical lower polar arteries of the Vietnamese kidneys to apply for renal surgery Material and Method: We conducted a cross sectional descriptive study in 81 cadavers of Vietnamese adults in the Anatomy Department Laboratory of the University of Medicine and Pharmacy at HCMC from 2003 to 2011 Result: In 162 kidneys of 81 cadavers, there are kidneys with one lower polar artery (5.55%): four right kidneys and five left kidneys Among the lower polar arteries (LPA), six originate from the aorta (66.67%) and three from renal hilar artery (HA) (33.33%) In this observation, there is no case of two LPAs in one cadaver, and no case of hilar artery of the right kidney arising from lower position than that of the left kindey The rate of LPAs arising from the aorta is twice as high as the ones arising from HA The rate of LPAs arising from aorta in the left kidneys is also twice as high as the ones in the right kidneys All of the LPAs cross either in front of the pelvis or ureteropelvic junction In the multiple renal arteries (kidney with upper polar artery (UPA), or/and multiple hilar arteries), the presence of LPA is common (77.78%), but the presence of multiple hilar arteries together with LPA on one kidney is low (11.11%) Conclusion: In this observation, the appearance rate of LPAs is low (5.55%), but the LPAs originating from the aorta is common (66.67%), mostly in the left kidneys The majority of cadavers with the presence of LPA has UPA or/and multiple renal arteries on the opposite kidney By contrast, the LPAs are often present in one hilar renal artery There is no case of two LPAs in one cadaver Key words: renal artery, hilar artery (HA), upper polar artery (UPA), lower polar artery (LPA), pedical of kidney ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, nguyên nhân bên hay gặp diện động mạch cực (ĐMCD) “bất thường” ngang qua khúc cung cấp thêm thông tin số liệu hình thái ĐMCD cho nhà niệu học nói riêng, đồng thời bổ sung cho ngành hình thái học sách giáo khoa số liệu sinh học thận người Việt Nam nói chung nối gây chít hẹp mà theo tác giả có tỉ lệ Mục tiêu nghiên cứu cao từ 30 – 49% trường hợp(1,3,4,8) Điều trị bảo Mục tiêu tổng quát tồn thận bể thận bệnh lý hẹp khúc nối Mô tả dạng động mạch thận cực cần thiết(2), việc nắm vững cấu trúc cuống thận người Việt Nam trưởng dạng mạch máu đặc điểm giải thành nhằm ứng dụng phẫu thuật hẹp phẫu học nguyên ủy, đường liên quan khúc nối bể thận – niệu quản phẫu ĐMCD người bình thường có ý nghĩa thuật mạch máu thận đoạn thận quan trọng phẫu thuật bệnh lý Hơn Mục tiêu chuyên biệt Mơ tả ngun ủy, kích thước, đường liên quan ĐMCD cuống thận Phân loại nêu tần suất dạng diện ĐMCD cung cấp máu cho thận nữa, việc nghiên cứu ĐMCD ít(5,6,10,11,12) nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hy vọng đưa kết góp phần 77 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Cỡ mẫu Lấy mẫu theo cách thuận tiện ngẫu nhiên 81 thi hài người Việt Nam trưởng thành ướp formol môn Giải Phẫu học - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2003 đến năm 2011 Tiêu chuẩn loại trừ: xác có sẹo mổ vùng bụng thắt lưng có can thiệp trực tiếp mạch máu thận làm thay đổi cấu trúc giải phẫu học ban đầu (điều thường thấy phẫu tích vào vùng bụng hố thận) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 khảo sát tỉ lệ ĐMCD có ngun ủy từ ĐM chủ 3,7% (6/162) nguyên ủy từ ĐM rốn 1,85% (3/162) So sánh với báo cáo Merklin Michele(6), tỉ lệ ĐMCD xuất phát từ ĐM chủ theo quan sát (3,7%) thấp tác giả Merklin Michele (6,9%) tỉ lệ ĐMCD xuất phát từ nhánh ĐM rốn thận hai tác giả (3,1%) cao mẫu khảo sát (1,85%) Tuy nhiên hai tác giả báo cáo không phân biệt hay so sánh tỉ lệ nguyên ủy ĐMCD bên trái bên phải Bảng 1: Tóm tắt tỉ lệ nguyên ủy ĐM cực ĐM cực Nguyên ủy Phẫu tích ghi nhận kết - Đường mổ: chọn đường trắng rốn, bờ cung sườn hai bên đường ngang rốn hai bên đến đường nách qua lớp thành bụng - Cắt bóc tách mạc nối lớn, bộc lộ dày – ruột Sau lật vùng dày khối tá tụy sang bên để bộc lộ vùng thận, rốn thận, niệu quản, động mạch (ĐM) thận tĩnh mạch (TM) thận, đồng thời quan sát vị trí nguyên uỷ ĐM thận xuất phát từ ĐM chủ bụng - Bóc tách thận, cuống thận, TM chủ dưới, ĐM thận, niệu quản thành khối, đem ngồi phẫu tích làm bộc lộ rõ mạch máu vùng rốn cuống thận để quan sát KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 162 thận phẫu tích từ năm 2003 đến năm 2011 môn Giải Phẫu học - Đại học Y Dược Tp.HCM, nhận thấy có thận có ĐM cực dưới, chiếm tỉ lệ 5,55%, có thận bên phải thận bên trái Nguyên ủy ĐMCD Đặc điểm chung: Với thận có ĐMCD (5,55%) Trong ĐMCD có ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ (66,67%), ĐM cực có nguyên ủy từ thân ĐM rốn thận (33,33%) Và số 162 thận 78 ĐM chủ Tỉ lệ ĐM rốn Chủ / Đm chủ / ĐM Rốn / thận Rốn* N* N* Thận bên 66,67% 33,33% (n=6/9) (n=3/9) 3,7% 1,85% (n=6/162) (n=3/162) Thận phải 22,22% 22,22% (n=2/9) (n=2/9) 1,23% 1,23% (n=2/162) (n=2/162) Thận trái 44,44% 11,12% (n=4/9) (n=1/9) 2,46% 0,62% (n=4/162) (n=1/162) Thận phải / thận trái 1/2 *Chủ / Rốn (lần): tỉ lệ so sánh ĐMCD có nguyên ủy ĐM chủ ĐM rốn Với N=162 thận Trong ĐMCD có ĐMCD bên phải (2 ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ, ĐMCD xuất phát từ thân ĐM rốn) ĐMCD bên trái (4 ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ ĐMCD xuất phát từ thân ĐM rốn) Tỉ lệ xuất ĐMCD bên phải bên trái 5/4 Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Do mẫu khảo sát 162 thận tỉ lệ xuất ĐMCD bên thận Điều khác biệt với báo cáo nhà giải phẫu(5,10,11) ĐMCD bên phải gặp nhiều bên trái Từ kết khảo sát này, nhận thấy: tỉ lệ ĐMCD nguyên ủy từ ĐM chủ cao gấp lần (6/3) ĐMCD nguyên ủy từ thân ĐM rốn Ngồi ra, thận trái có tỉ lệ ĐMCD nguyên ủy từ ĐM chủ cao gấp lần (4/2)) so với thận phải (xem Bảng 1) Điều có phải phù hợp với hình ảnh lâm sàng mà nhà niệu khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 thường gặp bệnh nhi có bệnh lý hẹp khúc nối ĐMCD bên trái gặp nhiều bên phải(4,7) Đây điều cần làm sáng tỏ mẫu khảo sát chúng tơi khiêm tốn Nghiên cứu Y học Bảng 2: Các số đo ĐM cực Thận bên phải trái Kích thước ĐMCD Các số đo ĐM cực tóm tắt Nguyên ủy từ ĐM Chủ Bảng Nguyên ủy từ ĐM Rốn Các số đo (milimet) Số thận Nhỏ Lớn Trung bình CD 28,40 92,40 56,0556  18,75547 ĐK 0,90 4,40 2,5022  1,04223 CD 39,60 68,20 56,8667  10,39897 ĐK 0,90 4,40 2,5633  1,18309 CD 28,40 92,40 54,4333  33,62742 ĐK 1,34 2,93 2,3800  0,90117 ĐM cực CD: chiều dài; ĐK: đường kính Đường liên quan ĐMCD (xem bảng 3) Bảng 3: Tóm tắt liên quan ĐM cực STT Mã số thận Nguyên Ủy khảo sát ĐMR* Phải - 1.2/02 Phải - 1.7/68 Phải - 2.4/59 Phải - 4.6/26 Trái - 3.3/16 Trái - 4.4/24 Trái - 2.3/58 Trái - 2.1/69 Trái - 3.4/78 N 4P+5T 0 + 4,5mm + 8,1mm + 9,6mm + 5,7mm ĐM cực Nguyên Ủy ĐM Chủ ĐM Rốn 1 1** 1*** 1 1**** Liên quan Cùng Bên Số ĐM Rốn Số ĐM Cực Trên 1 1 1 1 1 1 ( ) (a) Liên quan Đối Bên Số ĐM Rốn Số ĐM Cực Trên 1 1 1 1 1 (b) (c) ( (d) ) * Nguyên ủy ĐM rốn bên: (n = 0): xuất phát nhau, (+): ĐMR phải xuất phát cao ** nhánh bên gần gốc chủ, ) ( ) *** nhánh tận rốn, **** nhánh tận chia sớm ĐMR (a): N (1 ĐMR) = ca (88,89%); N (2 ĐMR) = ca (11,11%) (b): N = ca (66,66%) kèm ĐMCT bên (c): N = ca (44,44%) đa ĐMR đối bên, N = ca (55,56%) ĐMR đối bên (d): N = ca (66,66%) ĐMCT đối bên ( Liên quan bể thận Tất ĐM cực trước bể thận hay khúc nối bể thận – niệu quản có trường hợp ĐM cực đơn có ĐM rốn thận bên khơng có kèm ĐM cực người Và trường hợp ĐM cực lại (chiếm tỉ lệ 7/9 = 77,78%) có kèm ĐM cực thận bên (6/9 = 66,66%) thận đối bên (6/9 = 66,66%) Liên quan đa ĐM cung cấp máu cho thận Khi khảo sát thận bên, nhận thấy trường hợp có ĐM cực kèm ĐM rốn thận bên (1/9 = 11,11%), trường hợp lại (8/9 = 88,89%) ĐM cực kèm ĐM rốn thận bên Như đa ĐM rốn thận có ĐMCD kèm theo bên chiếm tỉ lệ thấp (11,11%) Với khảo sát thận đối bên, nhận thấy xuất trường hợp (4/9 = 44,44%) ĐM cực kèm thận đối bên có đa ĐM rốn thận (3 trường hợp ĐM rốn thận trường hợp ĐM rốn thận) Năm trường hợp lại (5/9 = 55,56%) ĐM cực có thận 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 đối bên có ĐM rốn thận Như ĐMCD diện với xuất không phổ biến đa ĐM rốn thận đối bên Như xét đến số lượng động mạch cung cấp cho thận người có trường hợp có diện ĐMCD có kèm dạng đa ĐM cung cấp máu cho thận cao (77,78%) Điều có nghĩa trường hợp đa ĐM cung cấp máu cho thận (hoặc kèm diện ĐM cực trên, đa ĐM rốn, hai) diện ĐM cực phổ biến (77,78%) Liên quan vị trí xuất phát ĐM thận thận có ĐMCD: Một điều thú vị có ĐMCD xuất phát từ ĐM chủ có ĐMCD xuất phát từ thân ĐM rốn thận Nhưng trường hợp xuất phát từ ĐM rốn thận này, có trường hợp xuất phát gần ĐM chủ (gần gốc xuất phát ĐM rốn) (hình 1) Hình ĐMCD nguyên ủy từ ĐM rốn thứ mẫu đa ĐM rốn bên Bên cạnh đó, chúng tơi nhận thấy trường hợp thận xuất ĐMCD có trường hợp vị trí nguyên ủy ĐM rốn bên phải từ ĐM chủ ngang với ĐM rốn trái, trường hợp lại ĐM rốn bên phải cao ĐM rốn bên trái từ 4,5 - 9,6 mm Khơng có trường hợp ĐM rốn phải xuất phát thấp ĐM rốn trái Câu hỏi đặt có phải ĐM rốn thận trái xuất phát thấp 80 Hình 1: ĐMCD nguyên ủy từ ĐM rốn gần ĐM chủ Trường hợp thứ hai nhánh tận chia sớm thân ĐM rốn thận thứ hai, ĐM rốn thận thứ hai cách ĐM chủ có 22,7mm (trường hợp có ĐM rốn phải, ĐM rốn trái ĐM cực bên - hình.2) Trường hợp lại ĐMCD nhánh tận ĐM rốn ĐM rốn cho nhánh tận vào rốn thận (hình.3) Cả dạng ĐMCD trước khúc nối bể thận – niệu quản Hình ĐMCD nhánh tận ĐM rốn rốn thận thận phải xuất ĐMCD hay không, hay xuất ĐMCD làm cho thận trái không lên cao so với thận phải làm thận bên trái ngừng xoay sớm (gọi thận xoay bất toàn tác giả Vũ Lê Chuyên, Stephens đề cập(9,13)) làm ĐM rốn thận trái có nguyên ủy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 KẾT LUẬN Qua khảo sát 81 thi hài với 162 thận phẫu tích từ năm 2003 đến năm 2011 môn Giải Phẫu học - Đại học Y Dược Tp.HCM nhận thấy có thận có ĐM cực (5,55%): thận bên phải thận bên trái; có ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ (66,67%), ĐMCD có nguyên ủy từ thân ĐM rốn thận (33,33%) Khơng có trường hợp có ĐMCD thi hài Tỉ lệ ĐMCD có nguyên ủy từ ĐM chủ cao gấp lần ĐMCD có nguyên ủy từ thân ĐM rốn Và thận bên trái tỉ lệ ĐMCD có ngun ủy từ ĐM chủ cao gấp lần so với thận bên phải Tất ĐMCD mẫu khảo sát trước bể thận hay phía trước khúc nối bể thận – niệu quản Trong trường hợp đa ĐM cung cấp máu cho thận (hoặc kèm diện ĐM cực trên, đa ĐM rốn, hai) diện ĐM cực phổ biến (77,78%) Tuy nhiên đa ĐM rốn thận có kèm theo ĐMCD bên lại chiếm tỉ lệ thấp (11,11%) Khơng có trường hợp ĐM rốn phải xuất phát thấp ĐM rốn trái ĐỀ XUẤT Do diện ĐMCD thấp, có trường hợp diện ĐMCD 162 thận phẫu tích, nên kết luận đưa nhiều vấn đề cần củng cố với số thi hài nhiều Hy vọng tiếp tục nghiên cứu vấn đề cỡ mẫu lớn Đặc biệt, có thêm nghiên cứu phối hợp thực phương tiện hình ảnh học người sống trước phẫu thuật số liệu thống kê có ý nghĩa thực tế hơn, ứng dụng nhiều ngành hình thái học nói chung ngành niệu học nói riêng Nghiên cứu Y học quát ĐMCD nguyên ủy, kích thước, đường liên quan ĐMCD với ĐM cung cấp máu cho toàn thận Từ cho thấy phần việc nhận định xuất ĐMCD bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản nguyên nhân bên Bên cạnh đó, nghiên cứu nhiều có ý nghĩa cho việc đánh giá mạch máu cung cấp cho toàn thận việc chụp ĐM thận để khảo sát mặt giải phẫu trước lấy ghép thận TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Aaron G, Robbins M.A (1984) Hydronephrosis due to aberrant vessels: remarkable familial incidence with report of cases J Urol 60: 702 Allen T (1970) Congenital ureteral stricture J Urol, 104: 19 Clark W.R., Malek R.S (1988) Ueteropelvic Junction Obstruction Observation on the Classic Type in Adults, J Urol, 138: 276 – 279 Johnston J.H et al (1977) Pelvic hydronephrosis in children: A review of 219 personal cases J Urol 117: 97 Lê Văn Cường (1991) Các dạng dị dạng động mạch người Việt Nam Luận án phó tiến sĩ y học, TP Hồ Chí Minh: 123 – 127 Merklin R.J., Michele N.A (1958) The variant renal and suprarenal blood supply with data on the inferior phrenic, ureteral and gonadal arteries: A statistical analysis based on 185 dissections and review of the literature J Int Coll Surg, 29: 40 – 75 Nguyễn Thanh Liêm (2002) Thận ứ nước tắc phần nối bể thận – niệu quản Phẫu Thuật Tiết Niệu Trẻ Em, NXB Y học: – 23 Rooks V., Lebowitz R (2001) Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction from a Crossing Renal Vessel: Demography and Imaging Pediatr Radiol, 31: 120 – 123 Stephens F.D (1982) Ureterovascular Hydronephrosis and Aberrant Renal Vessels J Urol 128: 984 – 987 Trịnh Xuân Đàn – Lê Gia Vinh (1995) Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống thận người Việt Nam trưởng thành Hình thái học, tập (1): 14 – 15 Trịnh Xuân Đàn – Lê Văn Minh (1996) Nghiên cứu dạng có nhiều động mạch thận Hình thái học, tập (1): 32-34 Trịnh Xuân Đàn (1999) Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu, thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội: 39 – 76 Vũ Lê Chuyên (1996) Động mạch bất thường cực liên hệ với bệnh lý khúc nối bồn thận – niệu quản bẩm sinh Hình thái học, tập (2): 37 – 39 Kết nghiên cứu phần cho thấy đặc điểm giải phẫu học khái 81 ... tồn thận bể thận bệnh lý hẹp khúc nối Mô tả dạng động mạch thận cực cần thiết(2), việc nắm vững cấu trúc cuống thận người Việt Nam trưởng dạng mạch máu đặc điểm giải thành nhằm ứng dụng phẫu. .. (1999) Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu, thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội: 39 – 76 Vũ Lê Chuyên (1996) Động mạch bất thường cực liên hệ với... vùng thận, rốn thận, niệu quản, động mạch (ĐM) thận tĩnh mạch (TM) thận, đồng thời quan sát vị trí nguyên uỷ ĐM thận xuất phát từ ĐM chủ bụng - Bóc tách thận, cuống thận, TM chủ dưới, ĐM thận,