Trong đề tài này với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh động mạch xuyên ra da của nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài trên xác người Việt Nam. Nghiên cứu tiến hành phẫu tích 60 tiêu bản đùi của 30 xác gồm 17 xác nam và 13 xác nữ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH ĐỘNG MẠCH XUYÊN RA DA CỦA NHÁNH LÊN ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI Ở NGƯỜI VIỆT NAM Trần Đăng Khoa *, Trần Thiết Sơn ** Phạm Đăng Diệu *, Trần Ngọc Anh *** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm giải phẫu nhánh động mạch xuyên da nhánh lên động mạch mũ đùi xác người Việt Nam Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang việc phẫu tích 60 tiêu đùi 30 xác gồm 17 xác nam 13 xác nữ Kết quả: Trung bình nhánh lên cho 2,8 nhánh xun với đường kính ngồi 1mm: loại nhánh xun da chiếm đến 88.3%, chiều dài trung bình 27,5mm; 54,7% nhánh xuyên hướng chạy xuống phía xương bánh chè; 81,1% nằm ngồi đường chuẩn 32,4% nhánh xuyên chạy gần song song với mặt da Kết luận: số lượng nhánh xuyên da từ nhánh lên động mạch mũ đùi phong phú nhánh, kích thước chiều dài nhánh xuyên thuận lợi cho vạt da căng mạc đùi mở rộng vạt đùi trước ngồi Từ khóa: động mạch mũ đùi ngoài, nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài, nhánh xuyên, nhánh xuyên da ABSTRACT SURGICAL ANATOMY OF THE PERFORATORS OF ASCENDING BRANCH OF LATERAL CIRCUMFLEX FEMORAL ARTERY (STUDY ON VIETNAMESE CADAVER) Tran Dang Khoa, Tran Thiet Son, Pham Dang Dieu, Tran Ngoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 104 - 109 Objective: Description of the perforators of ascending branch of the lateral circumflex femoral artery on Vietnamese cadavers Subjects and methodology: Crossectional description by the 60 dissections of the femoral specimens (includes 17 men and 13 women) Results: On average, the ascending branch give out 2.8 perforators branch with an external diameter of 1mm: muscular perforators accounted for 88.3%, average length 27.5mm; 54.7% of the perforators regularly runs downwards direction towards patella, 81.1% beyond baseline 32.4% of the perforators running almost parallel to the skin surface Conclusion: there are perforators of ascending branch of the lateral circumflex femoral artery, the length of perforator is advantaged for fascia latae flap as well as extended flap of ALT Key words: lateral circumflex femoral artery, ascending branch, perforators, muscular perforators mạch xuyên da có nguồn gốc từ nhánh ĐẶT VẤN ĐỀ lên động mạch mũ đùi đủ khả Vạt da căng mạc đùi số cấp máu cho diện da rộng vùng đùi trước vạt da đáng tin cậy dễ sử dụng ngồi Thêm vào đó, vết mổ khâu kín đơn căng mạc đùi có kích thước nhỏ, giản(1,2,5 Trên giới, nhánh xuyên lấy mà không ảnh hưởng chức năng, * Bộ môn Giải phẫu ĐH Y Phạm Ngọc Thạch, ** Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ ĐH Y Hà Nội ***Bộ môn Giải phẫu Học viện Quân Y Tác giả liên lạc: BS Trần Đăng Khoa ĐT: 0934.230.000 104 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học nghiên cứu thông qua cơng trình nhánh lên động mạch mũ đùi nhiều tác giả Việt Nam chưa có nghiên cứu chun biệt nhánh này(4,6,9 Chính lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm cung cấp thông số giải phẫu cho nhà giải phẫu, nhân trắc nhà tạo hình thẩm mỹ sử dụng vạt da căng mạc đùi mở rộng vạt đùi trước ngồi Chỉ số định lượng Đường kính nhánh lên động mạch mũ đùi ngồi, đường kính chiều dài nhánh xuyên da Với mục tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm nhánh xuyên da nhánh lên động mạch mũ đùi 30 xác người Việt Nam Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 12/2008 đến 12/2010 - Đường vẽ rạch da: dùng xanh methylene thước dây vẽ đường thẳng đường gai chậu trước đến điểm bờ xương bánh chè (gọi “Đường chuẩn”) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Cỡ mẫu 60 vùng đùi xác, không phân biệt nam nữ Đối tượng nghiên cứu kiểu chọn mẫu Chọn thuận tiện xác có phòng lưu trữ xác Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch cho thỏa tiêu chuẩn nhận : - Xác người Việt Nam, trưởng thành 18 tuổi - Còn ngun vẹn đùi phải trái - Khơng biến dạng, u bướu hay bất thường giải phẫu vùng đùi, khơng có phẫu thuật vết thương trước Tiêu chuẩn loại Các mẫu bị hư hoại kỹ thuật phẫu tích ảnh hưởng kết nhiên cứu Chỉ số cần thu thập Chỉ số định tính Nguyên ủy, đường đi, liên quan nhánh lên động mạch mũ đùi Loại, hướng da nhánh xuyên nhánh lên Cách tiến hành Xác cố định dung dịch formalin Chọn xác thỏa tiêu chuẩn nhận Tiến hành phẫu tích: - Dùng dao rạch da dọc theo may (phân chia vùng đùi trước ngồi vùng đùi trước trong) Bóc tách từ da vào đến - Bóc tách dọc theo bờ may để vào tam giác đùi, tìm động mạch đùi, động mạch đùi sâu, động mạch mũ đùi ngồi thấn kinh đùi Sau bóc tách dần từ gốc động mạch mũ đùi để tìm phân nhánh ngang phân nhánh lên, phân nhánh xuống động mạch Tiếp theo bóc tách dọc theo đường phân nhánh lên đến gai chậu để tìm loại nhánh xuyên da - Tại vị trí nhánh xuyên đâm vào da, dùng kim đâm vng góc với mặt da để xác định vị trí nhánh xun mặt ngồi da - S.Luo phân loại nhánh xuyên da thành loại nhánh xuyên da, nhánh xuyên vách gian da, nhánh xuyên trực tiếp da nhánh xuyên nhỏ thoát bề mặt cơ(7,8 Nhưng nhận thấy loại nhánh xuyên thứ tư S.Luo nhánh xuyên nhỏ bề mặt loại thứ nhất, nhánh xuyên da Như hiệu chỉnh loại nhánh xuyên ba loại nhánh xuyên da, nhánh xuyên vách gian da nhánh xuyên trực tiếp da Thu thập số liệu nghiên cứu Sau xử lý số liệu: hiệu chỉnh số liệu thơ từ bảng thu thập, mã hóa biến số, thống kê phân tích Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phần mềm SPSS/PC 10.5 Cuối trình bày số liệu báo cáo kết KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số mẫu: 60 vùng đùi (30 bên phải, 30 bên trái) 30 xác, có 17 xác nam (56,7%), 13 xác nữ (43,3%) với độ tuổi trung bình 56 dao động từ 21 -84 tuổi Loại nhánh xuyên Bảng 1: Tỉ lệ loại nhánh xuyên nhánh lên Loại nhánh xuyên Nhánh xuyên da 149 nhánh (87,6%) Khơng có nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh Chân phải Chân trái Hai chân n = 30 n = 30 n = 60 16,7% 6,7% 11,7% 20,0% 30,0% 25,0% 23,3% 20,0% 21,7% 20,0% 16,7% 18,3% 3,3% 3,3% 3,3% 6,7% 13,3% 10,0% 10,0% 10,0% 10,0% Chân phải Chân trái Hai chân n = 30 n = 30 n = 60 Tổng 100,0% 100,0% 100,0% Phép kiểm χ =35.6, p=0.487 Nhánh Không có 0,0% 0,0% 98,4% xuyên vách nhánh 3,3% 0,0% 1,6% gian Tổng da nhánh 100,0% 100,0% 100,0% (0,6%) Khơng có 83,3% 80,0% 81,7% Nhánh trực nhánh 3,3% 13,3% 8,3% tiếp da nhánh 13,3% 6,7% 20 nhánh nhánh 6.7% 3,3% (11,8%) Tổng 100,0% 100,0% 100,0% Loại nhánh xuyên + Nhận xét: nhánh xuyên da chiếm đến 87,6%, lại nhánh trực tiếp do, 0,6% nhánh xuyên vách gian da Trong loại xuyên da tỷ lệ nhánh cao chiếm 25% Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên phải trái (p=0,487) Hình 1: Nhánh lên nhánh xuyên da nhánh lên Đường kính ngồi ngun ủy nhánh xun Đường kính ngồi nguyên ủy nhánh xuyên trung bình 1,0mm (đlc=0,5) 106 Bảng 2: Tỉ lệ phân lớp đường kính nguyên ủy nhánh xuyên Phân lớp đường kính < 0,5 Chân phải n= 80 17,5 % Chân trái n = 90 22,2 % Hai chân n = 170 20,0% Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phân lớp đường kính 0,5-1,0 > 1,0 Tổng Chân phải n= 80 57,5 % 25,0 % 100 % Phép kiểm Giá trị p Chân trái n = 90 50,0 % 27,8 % 100 % 6,430 Hai chân n = 170 53,5% 26,5% 100 % 0,169 + Nhận xét: Tổng số nhánh xun có đường kính lớn 0,5 mm chiếm tỉ lệ 80,0% Đây nhánh xun có giá trị nhánh xun có khả nối ghép thành cơng sử dụng vạt căng mạc đùi Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên phải trái (p=0,169) Chiều dài nhánh xuyên Giá trị p Chân phải Chân trái Hai chân Student’s tn = 80 n = 90 n = 170 test 25,3 đlc: 17,9 Vị trí nhánh xuyên so với đưởng chuẩn Bảng 5: Vị trí nhánh xuyên so với đưởng chuẩn Hướng nhánh xuyên Ngay trục đùi Tổng Chân phải n= 80 82,2% 13,3% 4,4% 100 % Phép kiểm Giá trị p Chân trái n = 90 81,3% 8,8% 10,0% 100 % 5,459 Hai chân n = 170 81,8% 11,2% 7,1% 100 % 0,243 + Nhận xét : 81,8% nhánh xuyên hướng so với đường chuẩn Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên phải trái (p=0,243) Góc vào da nhánh xuyên Bảng 6: Phân lớp góc vào da nhánh xuyên Bảng 3: Chiều dài trung bình nhánh xuyên Chiều dài nhánh xuyên Nghiên cứu Y học 29,3 27,5 đlc: 15,6 đlc: 16,8 0,779 Phân lớp góc Chân phải vào da n= 80 Dưới 36 38,8% 0 Từ 36 -72 36,3% 0 Từ 72 -90 25,0% Tổng 100 % Phép kiểm Giá trị p Chân trái n = 90 26,7% 52,2% 21,1% 100 % 1,510 Hai chân n = 170 32,4% 44,7% 22,9% 100 % + Nhận xét: Chiều dài nhánh xun chân phải chân trái khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p=0,779 Các nhánh xuyên thường có chiều dài trung bình 27,5mm Nhánh xuyên ngắn 5mm dài 95mm + Nhận xét : 32,4% nhánh xuyên chạy gần song song với mặt da 44,7% hợp với mặt da thành góc nhọn 22,9% chạy vng với mặt da Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên phải trái (p=0,825) Hướng nhánh xuyên BÀN LUẬN Bảng 4: Hướng nhánh xuyên theo chiều dọc đùi Hướng nhánh xuyên Hướng lên Hướng trước Hướng xuống Tổng Phép kiểm Giá trị p Chân phải n= 80 6,3 % 46,3% Chân trái n = 90 8,9% 30,0 % Hai chân n = 170 7,6% 37,6% 47,5% 100 % 61,1% 100 % 1,721 54,7% 100 % 0,787 + Nhận xét: Đa số nhánh xuyên tìm thấy hướng xuống phía xương bánh chè (54,7%) Điều đáng ngạc nhiên tỷ lệ nhánh xuyên hướng lên chiếm 7,6% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên phải trái (p=0,787) (xem hình 3) 0,825 Loại nhánh xuyên Theo nghiên cứu số nhánh xuyên da 149 nhánh (87,6%), nhánh xuyên vách gian da có nhánh (0,6%) nhánh trực tiếp da 20 nhánh (11,8%) So sánh với số tác giả khác giới loại nhánh xuyên nhánh động mạch mũ đùi tác giả khơng tách riêng loại nhánh xuyên nhánh lên Bảng 7: Bảng so sánh loại nhánh xuyên nghiên cứu(3,10) Nhánh Nhánh Mẫu nghiên xuyên xuyên cứu vách gian da (%) da (%) SONG 1984 VẠT 100 Tác giả (năm) Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Nhánh xuyên trực tiếp da (%) - 107 Nghiên cứu Y học Tác giả (năm) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nhánh Nhánh Mẫu nghiên xuyên xuyên cứu vách gian da (%) da (%) KOSHIMA 13 VẠT 1989 ZHOU 1991 32 VẠT WOLFF 100 XÁC 1992 PRIBAZ 1995 44 VẠT SHIMIZU 41 XÁC 1997 KIMATA 38 VẠT 1997 SHIEH 1998 37 VẠT KIMATA 70 VẠT 1998 XU 1998 42 XÁC LUO 1999 152 VẠT LUO 1999 10 XÁC DEMIRKAN 59 VẠT 2000 WEI 2002 672 VẠT MAKITIE 39 VẠT 2003 P.YU 2004 72 VẠT SW CHOI 19 XÁC 2007 TANSATIT 30 XÁC 2008 CHÚNG 30 XÁC TÔI 2011 Nhánh xuyên trực tiếp da (%) Đường kính ngồi ngun ủy nhánh xuyên 38.5 61.5 - 63.0 37.0 - 90,0 10,0 - 64,0 36,0 - 51,0 49,0 - 73,7 26,3 - 83,8 16,2 - 82,0 18,0 - 60,0 82,2 75,0 40,0 9,5 20,0 8,3 5,0 88,0 12,0 - 87,0 13,0 - 77,0 23,0 - Đường kính ngồi ngun ủy nhánh xuyên trung bình 1.0mm (đlc=0,5) Tổng số nhánh xun có đường kính lớn 0,5 mm chiếm tỉ lệ 80,0% Đây nhánh xun có giá trị nhánh xun có khả nối ghép thành công sử dụng vạt da căng mạc đùi So với 160 nhánh xuyên 38 vùng đùi khảo sát SW.Choi (11) người Hàn Quốc ,đường kính trung bình nhánh xuyên 0,9 mm, tỉ lệ nhánh xuyên lớn 0,5 mm đường kính chiếm 68,1%, kết nghiên cứu người Việt Nam nhánh lên không chênh lệch nhiều đường kính lớn tỉ lệ nhánh xuyên lớn 0,5 mm P.Yu(7,8 nghiên cứu người phương Tây với 72 vạt đùi trước ngoài, với hệ thống nhánh xuyên ABC ơng(7,8 có 64,3% trường hợp có đường kính nhánh lớn 0,5 mm ý nhánh xuyên xa (nhánh xuyên C) đa số đường kính nhỏ 0,5 mm (72% tổng số nhánh xuyên C) 79,0 21,0 - Chiều dài nhánh xuyên 82,5 17,5 - 76,9 23,1 - 87,6 0,6 11,8 Các nhánh xun thường có chiều dài trung bình 27,5mm, ngắn 5mm dài 95mm Các nhánh loại thuận lợi cho khuyết hổng cần có cuống mạch dài vùng cấp máu rộng lớn để che phủ Kết nghiên cứu chúng tơi chiều dài cuống mạch ngắn sách GS Phan 4050mm, trái lại có trường hợp chiều dài mạch đạt đến 95mm, ưu điểm Và chiều dài cuống mạch xuyên từ nhánh lên ngắn so với, dài so với nghiên cứu Cho đến việc nghêin cứu nhánh xuyên da tác giả giới gộp chung tất nhánh xuyên nhánh lên, xuống, ngang khơng có cơng trình nghiên cứu riêng biệt nhánh xuyên nhánh lên Tuy phần lớp nghiên cứu cho thấy tỉ lệ vượt trội nhánh xuyên da so với loại xuyên vách xuyên trực tiếp riêng hai tác giả Song Koshima không ghi nhận loại xuyên mẫu nhỏ quan điểm phân loại Ưu nhánh xuyên da nhánh lên sở vững 108 cho tính ưu việt ổn định vạt da căng mạc đùi Tuy chiều dài nhánh xuyên nhánh lên ngắn so với chiều dài nhánh xuyên nhánh xuống (tác giả S.W.Choi đo Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đạc từ vị trí xuất phát nhánh xuống đến tận vị trí nhánh xuyên da, chiều dài trung bình đoạn 83,3 mm) chiều dài thuận lợi cho việc tạo vạt da căng mạc đùi mở rộng lên vạt đùi trước ngồi Hướng góc vào da nhánh xun nhánh lên Theo nghiên cứu chúng tôi, đa số nhánh xuyên tìm thấy hướng xuống phía xương bánh chè với tỉ lệ 54,7%, nhánh xun vng góc với bề mặt da chiếm tỉ lệ đáng kể 37,6% Đây điều ngạc nhiên với nhánh lên phải hướng lên mà lại hướng xuống vuông góc với bề mặt da, tỉ lệ nhánh xuyên hướng lên 7,6% Bên cạnh đó, chọn đoạn chuẩn làm ranh giới phía ngồi phía đùi, với tỉ lệ 81,8% nhánh xuyên hướng so với đoạn chuẩn chiếm đa số Những nhánh xuyên thoát da đoạn chuẩn chiếm tỉ lệ 11,2% Đây gợi ý cho phẫu thuật viên thiết kế vạt da căng mạc đùi theo hướng xuống hay mở rộng vạt đùi trước lên Tỉ lệ nhánh xuyên chạy vào da thành góc nhọn vng góc chiếm tỉ lệ cao 67,6% khoảng 32,4% nhánh xuyên chạy gần song song với mặt da Điều cần lưu ý phẫu thuật viên làm mỏng vạt nhánh xuyên nhánh lên có đến 1/3 trục mạch chạy song song với bề mặt da, nên làm mỏng làm suy giảm phạm vi cấp máu vạt(12 Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Trung bình chân nhánh lên cho 2.8 nhánh xun với đường kính 1mm, ưu nhánh xuyên da với chiều dài hướng cuống mạch tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực vạt da căng mạc đùi(13) 1/3 mạch xuyên có trục song song với bề mặt da khuyến cáo làm mỏng vạt TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Vuksanovíc A,SU,Joanovíc I (2006): "Vascuar stalk analysis of the tensor fasciae latae flap." Medicine and Biology: 13 (1): - Hubmer, M G, Schwaiger, Nina, Windish, Gunther, Feigl, Georg, Koch, Horst, Haas, Franz, Justich, Ivo, Scharnagl, Erwin (2009): "The vascular anatomy of the tensor fasciae latae perforator flap." American Society of Plastic Surgeons Isao Koshima,YN.,Tetsuya Tsutsui,Yoshio Takahashi (2003): "New anterolateral thigh perforator flap with a short pedicle for reconstruction of defects in the upper extremities." Ann Plast Surg: 51: 30 - 36 Netter FH (2004): "Atlas giải phẫu người." Nhà xuất Y học: 493 – 481 Nguyễn Huy Phan (1999): “Kỹ thuật vi phẫu mạch máu- thần kinh, thực ứng dụng lâm sàng” Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà Nội, Nguyễn Quang Quyền (2004): "Bài giảng Giải phẫu học " Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh: tập 1: 171-186 Peirong Yu, AY (2006): "Efficacy of the handheld doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap" Plast Reconstr Surg: 118: 928 - 933 Peirong Yu (2004): "Characteristics of the anterolateral thigh flap in a western population and its application in head and neck reconstruction." Wiley Periodical, Inc Head Neck 26: 759 – 769 Phạm Đăng Diệu (2001):"Giải phẫu chi - chi dưới" Nhà xuất Y học: 356-409 Shenkang Luo,W R,Jinhui Luo,Lishen Luo,Jianhua Gao,Linfenng Chen,Daniel V.Egloff (1999): "Anterolateral thigh flap: A review of 168 cases." Wiley-Liss, Inc Microsurgery: 19: 232238 Sung-Weon Choi, J.-Y P., Mi-Sun Hur, Hyun-Do Park, HyunJoo Kang, Kyung-Seok Hu, Hee-Jin Kim (2007): "An anatomic assessment on perforators of the lateral circumflex femoral artery for anterolateral thigh flap ": 866 - 871 Tanvaa Tansatit,S W,Pasinee Sanguansit (2008): "The anatomy of the lateral circumflex femoral artery in anteral thigh flap." J Med Assoc Thai: 91 (9): 1404 - 1408 Woff K.D, H F (2005)"Raising of Microvascular flaps." Springer: 39-63 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 109 ... vạt da căng mạc đùi mở rộng vạt đùi trước Chỉ số định lượng Đường kính nhánh lên động mạch mũ đùi ngồi, đường kính chiều dài nhánh xun da Với mục tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm nhánh xuyên da nhánh. .. loại xuyên mẫu nhỏ quan điểm phân loại Ưu nhánh xuyên da nhánh lên sở vững 108 cho tính ưu việt ổn định vạt da căng mạc đùi Tuy chiều dài nhánh xuyên nhánh lên ngắn so với chiều dài nhánh xuyên nhánh. .. trí nhánh xun đâm vào da, dùng kim đâm vng góc với mặt da để xác định vị trí nhánh xuyên mặt da - S.Luo phân loại nhánh xuyên da thành loại nhánh xuyên da, nhánh xuyên vách gian da, nhánh xuyên