Nghiên cứu các thành phần giải phẫu thần kinh mạch máu trong hố chân bướm khẩu cái và tương quan không gian và khoảng cách của các thành phần này với nhau và với các mốc giải phẫu trong hốc mũi qua đường nội soi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 nghiên cứu(1) Trong kháng sinh Vancomycin, Teicoplanin, Linezolide, độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn tuyệt đối 100% tất mẫu nghiên cứu Các kháng sinh nhóm Macrolides Lincosamides sử dụng tương đối phổ biến bệnh lý viêm mũi xoang Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh thấp, Azithromycin Erythromycin độ nhạy cảm đạt 16,7%, Clindamycin đạt 22,2% Với nhóm Fluoroquinolones, tỉ lệ nhạy cảm vi khuẩn Levofloxacin tương đối cao 54,5% Tuy nhiên Ciprofloxacin nhạy cảm với tỉ lệ 22,2% thấp so với tác giả Dương Thị Chung 40,9%(2) KẾT LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính đạt 24,2%, chủ yếu vi khuẩn Gram dương chiếm 78,3% Về kết định danh vi khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh hay gặp VMXMT nhiễm khuẩn người lớn nghiên cứu Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ 30,4% Pseudomoas aeruginosa đứng thứ hai chiếm 17,4% Về kết kháng sinh đồ, nghiên cứu cho thấy: vi khuẩn gây viêm xoang có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh dao động khác loại vi khuẩn khác khác loại vi khuẩn Tụ cầu vàng, vi khuẩn có tỉ lệ cấy cao nghiên cứu, kháng với tỉ lệ cao kháng sinh nhóm β-lactam, Macrolides Fluoroquinolones Các vi khuẩn lại nghiên cứu thể đề kháng với kháng sinh phổ biến Nghiên cứu Y học điều trị viêm mũi xoang với mức độ khác Chính vậy, việc nuôi cấy định danh vi khuẩn kháng sinh đồ VMXMT nhiễm khuẩn người lớn có vai trò quan trọng việc lựa chọn thuốc điều trị nhằm đạt hiệu tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Don DM, Yellon RF, Casselbrant ML, Bluestone CD (2001) Efficacy of a stepwise protocol that includes intravenous antibiotic therapy for the management of chronic sinusitis in children and adolescents Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127(9):pp 1093-8 Dương Thị Chung (2016) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn xoang hàm bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội Kaszuba SM, Stewart MG (2006) Medical management and diagnosis of chronic rhinosinusitis: A survey of treatment patterns by United States otolaryngologists American journal of rhinology, 20(2):pp 186-190 Lê Cơng Định (1993) Bước đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ em viện Tai Mũi Họng Trung Ương 1987-1993 Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Hòa (2016) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn người lớn bệnh viện tai mũi họng Trung Ương Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Bích Hường (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang trẻ em bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Phạm Quang Thiện (2002) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang hàm mạn tính nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam- Thuỵ Điển ng Bí Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Rosenfield RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar S, Brook I, Kumar KA et al (2015) Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis Executive Summary Electronic, pp.1097-6817 Sinus Partnership, Anon JB, Jacob MR (2000) Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 123(1):pp 5-31 10 Sok JC, Ferguson BJ (2006) Differential diagnosis of eosinophilic chronic rhinosinusitis Curr Allergy Asthma Rep, 6(3):pp 203-14 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT CỦA HỐ CHÂN BƯỚM - KHẨU CÁI QUA ĐƯỜNG NỘI SOI QUA HỐC MŨI Võ Công Minh*, Nguyễn Hiền Minh**, Phạm Kiên Hữu*** 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hố chân bướm vùng giải phẫu sâu có cấu trúc phức tạp Hiểu rõ đặc điểm giải phẫu qua đường nội soi hố chân bướm cài để tiếp cận vùng an toàn Mục tiêu: Nghiên cứu thành phần giải phẫu thần kinh mạch máu hố chân bướm tương quan không gian khoảng cách thành phần với với mốc giải phẫu hốc mũi qua đường nội soi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế: cắt ngang mô tả hàng loạt ca Nghiên cứu thực trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ năm 2014 đến 2017 Ba mươi xác ngâm formol phẫu tích theo trình tự giống hai bên hốc mũi: mở lỗ thông xoang hàm, nạo sàng trước sau, mở xoang bướm, cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành phần thần kinh, mạch máu, xương hố chân bướm Kết quả: Hốc mũi: mào sàng xuất 97% trường hợp Động mạch bướm đoạn xuất phát từ lỗ bướm có hai thân chiếm tỉ lệ 20%, có thân chiếm tỉ lệ 80% Khoảng cách từ gai mũi trước đến mào sàng 62,9±4,286mm Khoảng cách từ mào sàng đến mặt trước xoang bướm 10,18±2,303mm Khoảng cách từ bờ sau lỗ thông xoang hàm đến mào sàng: 7,13±1,498mm Khoảng cách từ mào sàng đến sàn mũi 23,4±1,429mm Đường kính lỗ bướm 6,73±1,233mm Trong hố chân bướm (CBKC): kích thước ngồi hố CBKC 21,81±3,206mm Kích thước hố CBKC 23,2±2,327mm Khoảng cách trước sau hố CBKC 9,65±1,43mm Kích thước hạch CBKC 7,01±1,643mm Đường kính động mạch hàm 4,34±0,826mm Đường kính động mạch bướm 2,37±0,459mm Khoảng cách ống thần kinh Vidian lỗ tròn 9,92±1,344mm Kết luận: Đường nội soi xuyên hốc mũi giúp bộc lộ thành phần thần kinh mạch máu hố CBKC với vùng phẫu thuật tương đối rộng rãi Hiểu biết tương quan khơng gian kích thước thành phần giúp cho phẫu thuật viên sàn sọ tiếp cận vùng giải phẫu qua nội soi cách an tồn Từ khóa: hố chân bướm cái, mào sàng, động mạch bướm cái, thần kinh Vidian ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANSNASAL ANATOMY OF PTERYGOPALATINE FOSSA: CONTENTS AND RELATIONSHIPS WITH NASAL LANDMARKS Vo Cong Minh, Nguyen Hien Minh, Pham Kien Huu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 58-63 Introduction: Pterygopalatine fossa is a deep and narrow space located at the lateral skull base Knowledge about its contents and relationships to other important nasal landmarks under endoscopy may help the skull base surgeon when doing operation in this area Objective: The purpose of this study was to investigate the anatomic contents of human pterygopalatine * Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bộ môn Sinh Lý – Sinh Lý Bệnh – Miễn Dịch – Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ***Bộ môn Tai Mũi Họng – Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Võ Công Minh ĐT: 0903905467 Email: vocongminh@gmail.com ** fossa and its spatial and distance relationship with nasal important landmarks through the endonasal endoscopic transnasal approach on human cadavers Methods: Design: case series study This study was carried out at Department of Anatomy at University of Medicine and Pharmacy Ho Chi Minh city from 2014 to 2017 An anatomical dissection of thirty human 58 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học cadavers were performed to analyzed in this study to describe the spatial relationships and to measure the distances between the most important neurovascular structures in this region and with other nasal landmarks Results: Nasal cavity: ethmoidal crest was seen 93% of cases Sphenopalatine artery with one trunk was seen in 80% when two trunks was seen in 20% of cases Mean distance between anterior nasal spine and ethmoidal crest was 62.9±4.286mm Mean distance between ethmoidal crest and anterior wall of sphenoid sinus was 10.18±2.303mm Mean distance between natural ostium of maxillary sinus and ethmoidal crest was 7.13±1.498mm Mean distance between ethmoidal crest and nasal floor was 23.4±1.429mm Mean diameter of sphenopalatine foramen was 6.73±1.233mm Inside pterygopalatine fossa: Mean width of anterior wall of pterygopalatine fossa was 21.81±3.206mm Mean height of anterior wall of pterygopalatine fossa was 23.2±2.327mm Mean depth of pterygopalatine fossa was 9.65±1.43mm Mean width of pterygopalatine ganglion was 7.01±1.643mm Mean diameter of internal maxillary artery was 4.34±0.826mm Mean diameter of pterygopalatine artery was 2.37±0.459mm Mean distance between Vidian canal and foramen rotundum was 9.92±1.344mm Conclusions: Using an endoscopic endonasal approach makes it possible to identify all of important neurovascular structures inside pterygopalatine fossa with a reasonable surgical space Keywords: pterygopalatine fossa, ethmoidal crest, sphenopalatine artery, Vidian nerve ĐẶT VẤN ĐỀ mạch máu cấu trúc quan trọng hố CBKC giúp tiếp cận vùng giải phẫu qua Hố chân bướm (CBKC) nội soi với mức độ xâm lấn tối thiểu vùng giải phẫu sâu hẹp thuộc sàn sọ bên có thành phần cấu trúc phức tạp Giới hạn phía trước thành sau xoang hàm, bên xương cái, phía sau thân xương bướm chân bướm ngoài, giới hạn khe ổ mắt, giới hạn lỗ lớn phía ngồi khe chân bướm hàm hố thái dương(9) Hố chân bướm có hình nón ngược: đáy hướng lên hẹp dần phía độ cong chân bướm thành sau xoang hàm(1) Hố CBKC thông với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, xoang miệng hố thái dương thông qua sáu lỗ ống xương tự nhiên, nhiều bệnh lý viêm hay u xâm lấn hố CBKC thông qua đường thông này(2,3,5) Các phương pháp phẫu thuật để lấy bệnh tích vùng giải phẫu phẫu thuật mở, xuyên qua khối sọ mặt, có mức độ tàn phá lớn, cần lấy nhiều mô cấu trúc vùng sọ mặt gây sang chấn ảnh hưởng nhiều đến chức thẩm mỹ Mục tiêu nghiên cứu thơng qua phẫu tích xác hồn tồn qua nội soi để mơ tả tương quan không gian khoảng cách thành phần thần kinh, ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Phẫu tích tiến hành tiêu xác ngâm formol bảo quản Bộ môn Giải phẫu trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn xác Là không dị dạng hay biến dạng vùng mặt vùng hốc mũi bên Chuẩn bị hốc mũi: tiêu xác tham gia nghiên cứu thực phẫu tích theo quy trình sau: mở lỗ thông xoang hàm, nạo sàng trước sau, mở xoang bướm, cắt vách mũi xoang đến mức cách sàn mũi khoảng cm phía trên, cắt phần sau vách ngăn, xác định vị trí mào sàng vị trí khoảng cách với mốc giải phẫu hốc mũi, mở thành sau xoang hàm để bộc lộ hố CBKC từ mào sàng Sau bộc lộ hoàn toàn hố CBKC, tiến hành bộc lộ lớp thành phần giải phẫu hố theo thứ tự từ trước sau Xử lý thống kê Bằng phần mềm thống kê SPSS 20.00 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Để bộc lộ mặt trước hố CBKC hay mặt sau xoang hàm qua đường nội soi, trước tiên chúng tơi cần phẫu tích lấy bỏ xương mũi vách mũi xoang, đồng thời lấy bỏ phần sau vách ngăn để dễ dàng đưa dụng cụ đo thao tác ống nội soi thông qua hai hốc mũi Trong nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có 58/60 trường hợp chiếm tỉ lệ 97% có mào sàng Động mạch bướm có thân sau rời khỏi lỗ chân bướm chiếm tỉ lệ 80% (Bảng 1) Bảng 1: Khoảng cách mào sàng lỗ chân bướm mốc giải phẫu Chỉ số Trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng cách từ gai mũi trước 62,9mm 4,286 đến mào sàng Khoảng cách từ mào sàng 10,18mm 2,303 đến mặt trước xoang bướm Khoảng cách từ mào sàng đến 7,13mm 1,498 bờ sau lỗ thông xoang hàm Khoảng cách từ mào sàng 23,2mm 2,327 đến sàn mũi Đường kính lỗ bướm 6,73mm 1,233 Bảng 2: Kích thước khơng gian hố chân bướm Chỉ số Kích thước ngồi hố CBKC Kích thước hố CBKC Độ sâu hố CBKC Trung bình 21,81mm Độ lệch chuẩn 3,206 23,2mm 2,327 9,65mm 1,43 Sau bộc lộ mào sàng, dùng curette mở xương thành sau xoang hàm từ mào sàng theo hướng từ dọc theo động mạch bướm Thành sau xoang hàm lấy có giới hạn khe ổ mắt trên, sàn mũi, khe chân bướm chân bướm (Bảng 2) Mô tả đặc điểm thành phần giải phẫu hố chân bướm Cấu trúc mạch máu Thành phần quan sát hố CBKC mạch máu, bao gồm tất 60 nhánh động mạch hàm vốn xuất phát từ phần từ khe chân bướm(6) Các nhánh động mạch hàm bao gồm (theo thứ tự xuất phát từ động mạch hàm trong) (Hình 1, 2, Bảng 3): Động mạch huyệt sau trên: phân nhánh đầu tiên, hướng xuống dưới, trước và đến phần huyệt xương hàm cung cấp máu cho vùng Động mạch ổ mắt: phân nhánh thứ hai Lúc động mạch hàm quặt ngược lên chếch sau đến gần thần kinh V2 chia nhánh động mạch ổ mắt Động mạch Vidian: phân nhánh tùy hành thần kinh Vidian Động mạch hướng sau vào phía lỗ thần kinh Vidian thuộc chân bướm Động mạch xuống: trước phân nhánh động mạch xuống, động mạch hàm cuộn ngược lên hướng vào tạo thành vòng tròn mạch máu Động mạch bướm cái: nhánh tận động mạch hàm đổi tên thành động mạch bướm cái(8) Đa số, động mạch phân thành nhánh khỏi lỗ bướm Bảng 3: Kích thước động mạch hàm động mạch bướm Chỉ số Đường kính động mạch hàm Đường kính động mạch bướm Giá trị trung bình 4,34mm Độ lệch chuẩn 0,826 2,37mm 0,459 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình 3: Động mạch hàm A: động mạch hàm B: vén động mạch CBKC để tìm động mạch hàm khe chân bướm hàm Chú thích: TKV2: thần kinh V2; ĐM hàm: động mạch hàm trong; ĐMCBKC: động mạch chân bướm Hình 1: A: Bộc lộ mào sàng phân nhánh động mạch bướm B: Dùng currette mở mào sàng C Mào sàng thành sau xoang hàm lấy bỏ phần D Thành sau xoang hàm lấy bỏ phần lớn Chú thích: MS: mào sàng; XB: xoang bướm; TSXH: thành sau xoang hàm; BMBKC: bó mạch bướm Cấu trúc thần kinh Ở mặt trước chân bướm, lỗ tròn nằm phần cao hố CBKC Thần kinh V2 rời khỏi lỗ tròn vào hố CBKC đoạn sau theo hướng lên ngồi sau hợp với động mạch ổ mắt vào khe ổ mắt Nằm phía lỗ tròn ống thần kinh Vidian Hình 4: Góc nhọn tạo đường thẳng qua lỗ tròn Vidian mặt phẳng sàn mũi Hình 2: A: Bộc lộ hết thành sau xoang hàm B: Động mạch huyệt sau C: Động mạch ổ mắt D: Bó mạch thần kinh xuống Chú thích: TK V2: thần kinh V2; ĐM: động mạch; ĐMBKC: động mạch bướm cái; BMTKKC lớn: bó mạch thần kinh lớn Chú thích: V2: lỗ tròn; VN: lỗ thần kinh Vidian; XB: xoang bướm Cuối hạch chân bướm Nếu tiếp cận từ trước đến sau, thành phần cấu trúc là: đoạn động mạch bướm – hạch chân bướm – lỗ thần kinh Vidian 61 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng 4: Các số lỗ thần kinh hạch chân bướm Chỉ số Trung bình Khoảng cách lỗ Vidian lỗ tròn Góc đường thẳng nối lỗ mặt phẳng sàn mũi Đường kính lỗ tròn Đường kính lỗ Vidian 9,92mm Độ lệch chuẩn 1,344 65,45 độ 2,086 4,89mm 3,2mm 0,912 0,743 Cấu trúc cáo(7) Tuy nhiên, phẫu tích, cần ý ba điểm quan trọng sau: 1) Khi dùng currette mở mào sàng cần đưa miệng currette gỡ sát phần xương mào sàng, tránh làm rách phần mạc bao quanh bó mạch bướm để tránh làm tổn thương động mạch; 2) Trong q trình phẫu tích cần tiến hành lấy xương thành sau xoang hàm mặt phẳng trở lên lấy phần vách mũi xoang mức sàn mũi khoảng 1cm để tránh làm thương tổn động mạch xuống; 3) Hạch chân bướm thực tế bó sợi thần kinh hợp thành từ thần kinh V2 Vidian sợi cảm giác đối giao cảm hậu hạch, khó nhận biết đại thể Tóm lại, đặc điểm thành phần giải phẫu hố chân bướm qua đường nội soi xuyên hốc mũi giúp đề xuất phương thức tiếp cận hố chân bướm cách an tồn xác KẾT LUẬN Hình 5: Hình ảnh chân bướm chân bướm ngồi Chú thích: ĐMCBKC: động mạch bướm cái; CBT: chân bướm trong; CBN: chân bướm ngoài, OM: ổ mắt Cơ chân bướm cấu trúc quan trọng nhất, quan sát thấy nội soi ranh giới hố CBKC(9) Bên chân bướm chân bướm hố thái dương BÀN LUẬN Theo quan điểm tác giả, kết nghiên cứu giúp ích cho việc phẫu thuật qua nội soi điều trị bệnh lý liên quan đến hố chân bướm vùng hố sọ bên(4) Trong nghiên cứu này, đề xuất phương pháp tiếp cận hố chân bướm cách an toàn cần bộc lộ mào sàng xác định vị trí động mạch bướm Sau dọc theo động mạch bướm phía ngồi để đến phần giới hạn ngồi hố chân bướm khe chân bướm hàm Đây phương pháp tiếp cận tác giả nước ngồi báo 62 Tóm lại, mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả thành phần giải phẫu hố chân bướm qua đường nội soi xuyên hốc mũi hình ảnh số đo xác tương quan vị trí khoảng cách thành phần giải phẫu với mốc giải phẫu hốc mũi Những đặc điểm giúp tiếp cận hố chân bướm an tồn xác, tránh làm tổn thương tổ chức thần kinh mạch máu quan trọng Từ sở giải phẫu phẫu thuật qua nội soi để điều trị bệnh lý vùng cạnh bên sàn sọ mở rộng tổ chức giải phẫu lân cận hố thái dương, hố sọ TÀI LIỆU THAM KHẢO Erdogan N, Erdogan U, Murat B (2003) CT anatomy of pterygopalatine fossa and its communications: a pictorial review Computerized Medical Imaging and Graphics, Volume 27, Issue 6:pp.481-487 Jian XC, Liu JP (2003) A new surgical approach to extensive tumors in the pterygomaxillary fossa and the skull base Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 95(2):pp.156-62 Jian XC, Wang CX, Jiang CH (2005) Surgical management of primary and secondary tumors in the pteygopalatine fossa Otolaryngol Head Neck Surg, 132:pp.90–94 Kassam AB, Gardner P, Snyderman C, Mintz A, Carrau R (2005) Expanded endonasal approach: fully endoscopic, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa Neurosurg Focus, 19:pp.E6 Mitskavich MT, Carrau RL, Snyderman CH, Weissman JL, Fagan JJ (1998) Intranasal endoscopic excision of a juvenile angiofibroma Auris Nasus Larynx, 25:pp.39–44 Navarro JA, Filho JL, Zorzetto NL (1982) Anatomy of the maxillary artery into the pterygomaxillopalatine fossa Anat Anz, 152:pp.413–433 Sandu K, Monnier P, Pasche P (2012) Anatomical landmarks for transnasal endoscopic skull base surgery Eur Arch Otorhinolaryngol, 269(1):171-8 Schwartzbauer HR, Shete M, Tami TA (2003) Endoscopic anatomy of the sphenopalatine and posterior nasal arteries: Nghiên cứu Y học implications for the endoscopic management of epistaxis Am J Rhinol, 17:pp.63–66 Solari D, Magro F, Cappabianca P, Cavallo LM, Samii A, Esposito F, Paternò V, De Divitiis E, Samii M (2007) Anatomical study of the pterygopalatine fossa using an endoscopic endonasal approach: spatial relations and distances between surgical landmarks J Neurosurg, 106(1):pp.157-63 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 63 ... phần giải phẫu hố chân bướm qua đường nội soi xuyên hốc mũi hình ảnh số đo xác tương quan vị trí khoảng cách thành phần giải phẫu với mốc giải phẫu hốc mũi Những đặc điểm giúp tiếp cận hố chân bướm. .. Tóm lại, đặc điểm thành phần giải phẫu hố chân bướm qua đường nội soi xuyên hốc mũi giúp đề xuất phương thức tiếp cận hố chân bướm cách an tồn xác KẾT LUẬN Hình 5: Hình ảnh chân bướm chân bướm ngồi... động mạch bướm cái; CBT: chân bướm trong; CBN: chân bướm ngoài, OM: ổ mắt Cơ chân bướm cấu trúc quan trọng nhất, quan sát thấy nội soi ranh giới hố CBKC(9) Bên chân bướm chân bướm hố thái dương