Giải phẫu học các dạng động mạch thận ở những người hiến thận

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm phân loại, sắp xếp các dạng động mạch (ĐM) cung cấp máu cho thận ở người Việt Nam trưởng thành nhằm ứng dụng cho ghép thận và các phẫu thuật đoạn ngoài thận. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu các quả thận của người tham gia hiến thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2005-2009.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 GIẢI PHẪU HỌC CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NHỮNG NGƯỜI HIẾN THẬN Võ Văn Hải*, Dương Văn Hải*, Thi Văn Gừng**, Thái Ngọc Dâng**, Lê Văn Phước**, Vũ Lê Chuyên**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ghép tạng nói chung ghép thận nói riêng Việt Nam nhu cầu thiết Khảo sát mạch máu thận người cho thận trước ghép việc tiến hành thơng qua hỗ trợ tích cực chụp mạch máu số hóa xóa (DSA: Digital Substraction Angiography) hay CT xoắn dựng hình 3D (Computed Tomography) Cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) Mục tiêu: Phân loại, xếp dạng động mạch (ĐM) cung cấp máu cho thận người Việt Nam trưởng thành nhằm ứng dụng cho ghép thận phẫu thuật đoạn thận Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu thận người tham gia hiến thận để ghép bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2005 – 2009 Kết quả: Có 56 người với 112 thận khảo sát DSA CT từ năm 2005 đến năm 2009 Trong có 103 thận có dạng động mạch rốn (ĐMR) (92%), thận có ĐMR (8%), khơng có thận có ĐMR Tỉ lệ dạng ĐM cung cấp máu cho thận sau: có 97 thận cung cấp máu ĐM thận (tương ứng với dạng ĐMR) (86,6%), 14 thận với ĐM thận (12,5%), thận có dạng ĐM thận (0,9%) Khơng có trường hợp thận có ĐM cung cấp máu cho thận Tỉ lệ xuất ĐM cực thận (ĐM cực ĐM cực dưới) 23/112 thận (20,5%) với tỉ lệ ĐM cực 12,5%, ĐM cực 8,0% Có khác biệt tỉ lệ dạng ĐM cung cấp máu cho thận quần thể chụp CT chụp DSA Trong mẫu khảo sát có đầy đủ dạng ĐM thận mà tác giả ngồi nước cơng bố Kết luận: Sự diện đa ĐM cung cấp máu cho thận người Việt Nam phổ biến Có khác biệt tỉ lệ dạng ĐM cung cấp máu cho thận hai quần thể chụp CT DSA Do đó, để đánh giá độ xác giải phẫu học mạch máu thận phương tiện chẩn đốn hình ảnh, cần có cỡ mẫu lớn thận khảo sát đồng thời DSA, CT, MRI trực tiếp phẫu thuật lúc cấy ghép thận Từ khóa: động mạch thận, động mạch cung cấp máu cho thận, đa động mạch thận, động mạch rốn thận, ghép thận, chụp mạch máu số hóa xóa nền, CT xoắn ABSTRACT ANATOMY OF RENAL ARTERIAL SUPPLY IN KIDNEY DONORS Vo Van Hai, Duong Van Hai, Thi Van Gung, Thai Ngoc Dang, Le Van Phuoc, Vu Le Chuyen * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No – 2011: 140 - 146 Background: Organ transplantation in general and renal transplantation in particular are pressing needs in Vietnam Research on renal vessel supply of the kidney donors before renal transplantation is always done through the active support of Digital Substraction Angiography (DSA), or Computed Tomography (CT), or Magnetic Resonance Imaging (MRI) For a better overview of the renal vessel anatomy in general and the renal  Bộ mơn Giải Phẫu Học, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ** Khoa Chẩn đốn hình ảnh – BV Chợ Rẫy *** Khoa Niệu – BV Bình Dân TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Võ Văn Hải ĐT: 0903323420 Email: drvovanhai@gmail.com 140 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học arterial supply in UNG CT & DSA CHỤP QUI ƯỚC & DSA PHẨU TÍCH TRÊN XÁC (N Các (N1=50) (N2=62) (N3=112) (N=32) = 156) dạng ĐM Rốn Thận Thận Thận Thận Thận Tổng Thận (P) Thận (T) Tổng Thận (T) Tổng Thận (P) Thận (T) Tổng Tổng Thận (P) (T) (P) (P) (T) 24/25 24/25 48/50 27/31 28/31 55/62 51/56 52/56 103/112 13/16 67 63 130/156 Một 15/16 28/32 (88.7% ĐMR (96%) (96%) (96%) ((87,1%) (90,3%) (91,1%) (92,9%) (92.0%) (75.0%) (93.7%) (87.5%) (85,9%) (80,8%) (83,3%) ) 7/62 1/25 1/25 4/31 3/31 5/56 4/56 9/112 3/16 4/32 10 14 24 2/50 1/16 Hai ĐMR (11.3% (4%) (4%) (4%) (12,9%) (9,7%) (8,9%) (7,1%) (8%) (25.0%) (6.3%) (12.5%) (12,8%) (17,9%) (15,4%) ) 1 Ba ĐMR (1,3%) (1,3%) (1,3%) ĐMR: động mạch rốn, thận (P): thận phải, thận (T): thận trái N3 = N1 + N2 Bảng Nguyên ủy số lượng ĐM cực ĐM cực khảo sát 112 thận chụp CT DSA ĐM cực ĐM cực ĐM cực cực Nguyên xuất phát ĐM Chủ nhánh ĐMR* xuất phát ĐM Chủ nhánh ĐMR* Xuất phát ĐM Chủ Nhánh ĐMR ủy Vị trí thận Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Tổng số ĐM cực thận 3/112 (2,7%) 11/112 (9,8%) 14/112 (12,5%) 2 4/112 (3,6%) 5/112 (4,0%) 9/112 (8,0%) 7/112 (6,2%) 10 16/112 (14,3%) 23/112 (20,5%) *Là nhánh ĐM rốn thận, trực tiếp vào nhu mơ thận mà khơng vào rốn Hình 1: Trong 112 thận có ĐM cực thận xuất phát từ ĐM Chủ với trường hợp kết hợp với thận có ĐMR trường hợp ĐMCT bên phải kết hợp thận có ĐMR phải Và trường hợp xếp vào dạng thận có đến ĐM cung cấp máu cho thận (Hình – nhóm 3B) 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Bảng Bảng so sánh dạng ĐM rốn thận tác giả Tác giả Chúng tơi (CT & DSA) (11) Hình (A): ĐM thận chụp CT: Thận trái có ĐMR ĐM cực xuất phát từ ĐM chủ (B): ĐM thận chụp DSA: ĐM rốn thận chia sớm Võ Văn Hải CS Phạm Ngọc Hoa cs (qui (5) uớc & DSA) (8) Trịnh Xuân Đàn (7) Trịnh Xuân Đàn cs (2) Khamanarong, cs ĐM Rốn thận Các dạng (%) ĐMR ĐMR ĐMR 92.0% 8.0 0.0 (103/112) (9/112) 83,33% 15,38 1,29 87.5% 12.5% 0.0 (28/32) (4/32) 68,52% 20,37 11,11 66,6% 26,7 6,7 81,64% 18,36 Bảng So sánh tỷ lệ đa ĐM Rốn thận mẫu chụp DSA, CT mẫu phẫu tích xác Mẫu Hình ĐM thận khảo sát phương pháp DSA: thận phải có ĐM rốn ĐM cực xuất phát từ ĐM chủ DSA (N = 62) CT (N = 50) Xác (N = 156) Dạng ĐM Rốn thận Số ĐMR < Số ĐMR ≥ 50 12 47 118 38 2 = 5,57, p=0,06 Sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,06>0,05) tỷ lệ đa ĐM Rốn thận nhóm mẫu DSA, CT chúng tơi mẫu phẫu tích xác tác giả Võ Văn Hải, Vũ Lê Chuyên, Dương Văn Hải CS(11) Bảng So sánh tỷ lệ đa ĐM cung cấp máu cho thận mẫu chụp DSA mẫu phẫu tích xác Mẫu Hình ĐM thận khảo sát phương pháp DSA: thận phải có ĐM rốn ĐM cực xuất phát từ ĐM chủ DSA (N = 62) Xác (N = 156) Dạng ĐM cung cấp máu cho thận Số ĐM < Số ĐM ≥ 50 12 118 38 2 = 0,63, p=0,43 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,43>0,05) tỷ lệ đa ĐM cung cấp máu cho thận mẫu DSA mẫu xác tác giả Võ Văn Hải CS(11) Bảng So sánh tỷ lệ đa ĐM cung cấp máu cho thận mẫu chụp CT mẫu phẫu tích xác Mẫu CT (N = 50) Xác (N = 156) Hình Hai thận chụp CT xoắn dựng hình 3D: trường hợp thận có ĐM Rốn bên 144 Dạng ĐM cung cấp máu cho thận Số ĐM < Số ĐM ≥ 47 118 38 2 = 8,005, p=0,005 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,0050,05) tỷ lệ đa ĐM Rốn thận nhóm mẫu DSA, CT chúng tơi mẫu phẫu tích xác tác giả Võ Văn Hải CS (11) BÀN LUẬN Trong mẫu thu thập khảo sát mẫu phân chia xếp theo dạng: dạng đa động mạch rốn thận (không xem xét đến diện ĐM cực ĐM cực thận) dạng ĐM cung cấp máu cho thận (có xem xét đến diện ĐM cực ĐM cực ĐM có nguyên ủy từ ĐM chủ) Trong mẫu khảo sát khơng trường hợp có ĐM cung cấp máu cho thận có nguyên ủy xuất phát từ ĐM chậu chung, ĐM chậu hay ĐM chậu Với phân loại theo đa ĐMR Qua bảng 2, nhận thấy tỉ lệ đa ĐMR (từ ĐMR trở lên) xuất với tỉ lệ thấp (9 mẩu/112 = 8,0%), khơng có trường hợp có thận có ĐMR Tỉ lệ xuất đa ĐMR mẫu chụp DSA cao gấp lần CT (11,3% DSA 4% CT), nhiên khác biệt dạng đa ĐM rốn thận mẫu khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 5) Tỉ lệ mẫu khảo sát DSA lại gần giống Nghiên cứu Y học mẫu khảo sát tác giả Phạm Ngọc Hoa, Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng phim chụp qui ước DSA (2000)(5): tỉ lệ xuất 1ĐMR 88,7% 87,5% - tỉ lệ ĐMR 11,3% 12,5% Như vậy, khơng có khác biệt dạng đa ĐM Rốn thận mẫu (mẫu chụp qui ước DSA, mẫu chụp DSA mẫu khảo sát CT), mẫu chụp qui ước - DSA DSA có tỉ lệ xuất giống khác tỉ lệ với CT Với kết khảo sát tác giả Võ Văn Hải CS(11) (bảng 5), mẫu khảo sát chụp qua CT DSA lại lần khơng có khác biệt tỉ lệ dạng đa ĐM Rốn thận Tuy vậy, xem xét khía cạnh phân loại đa ĐM cung cấp máu cho thận, chúng tơi lại thấy có khác biệt rõ đề cập đến phần phân loại dạng đa ĐM cung cấp máu cho thận Với phân loại theo dạng đa ĐM cung cấp máu cho thận Trong dạng xếp loại theo số lượng ĐM thận có nguyên ủy từ ĐM chủ, bao gồm động mạch: ĐM rốn thận, ĐMCT xuất phát từ ĐM chủ, ĐMCD xuất phát từ ĐM chủ Qua bảng 6,7 8, chúng tơi nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê dạng đa ĐM cung cấp máu cho thận mẫu khảo sát phẫu tích xác tác giả Võ Văn Hải CS(11) mẫu chụp CT chúng tơi, có khác biệt hai mẫu khảo sát DSA CT Bên cạnh đó, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê mẫu khảo sát xác mẫu chụp DSA (bảng 6) Như vậy, kết luận rằng: khác biệt dạng ĐM cung cấp máu cho thận, nhóm khảo sát xác chụp DSA có tỉ lệ giống nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm khảo sát qua CT Sự khác biệt do: (1) Thế hệ máy, (2) kỹ thuật chụp, (3) kinh nghiệm trình độ kỹ thuật viên Theo tác giả Mitterberger CS (2008)(4), khảo sát 48 145 Nghiên cứu Y học bệnh nhân lúc siêu âm Doppler màu (CDI), CT, MRI phẫu thuật nhận thấy CT có bỏ sót trường hợp khảo sát mạch máu thận Tuy nhiên theo phân loại xếp nhóm tác giả Sampaio Passos (1992)(6) theo quan điểm nhận xét Uflacker, Renan (2007)(10), Paolini, Lima (1984)(9) cho phân nhánh “sớm” ĐMR sau từ ĐM chủ 1cm xếp thành nhóm thực có ý nghĩa kỹ thuật cấy ghép thận (hình B) Vì tác giả cho nơi phân chia có chiều dài từ 1cm trở lên cách gốc xuất phát từ ĐM chủ ĐM thận khơng có chít hẹp sau thận cấy ghép Trên sở này, kết ghi nhận thành 10 dạng, chia thành nhóm mơ qua hình vẽ hình Khi phân tích mẫu khảo sát với tác giả Sampaio, Passos, Uflacker Renan, chúng tơi nhận thấy nhóm chúng tơi có thêm dạng 1C (3,6%) 1D (0,9%) mà mẫu khảo sát tác giả không thấy đề cập đến Và dạng 2C (3,6%) mẫu chúng tơi, ĐM cực có gốc ngun ủy gần ĐMR hơn, xa nơi chia nhánh tận ĐM Chủ so với tác giả Từ cho chúng tơi thấy rằng, tác giả Sampaio, Passos, Uflacker Renan chia thành 12 nhóm, đa dạng ĐM cung cấp máu cho thận mẫu khảo sát người Việt Nam có dạng mà mẫu khảo sát tác giả khơng có Chính điều cho thấy tính đa dạng thay đổi ĐM cung cấp máu cho thận người Việt Nam Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 cho thận người Việt Nam phổ biến Có giống tỉ lệ dạng ĐM cung cấp máu cho thận nhóm mẫu phẫu tích xác nhóm chụp DSA Bên cạnh lại có khác biệt tỉ lệ dạng ĐM cung cấp máu cho thận hai quần thể chụp CT DSA Vì vậy, để đánh giá xác giải phẫu học mạch máu thận phương tiện chẩn đốn hình ảnh, cần có cỡ mẫu lớn thận khảo sát đồng thời DSA, CT, MRI xem trực tiếp phẫu thuật lúc cấy ghép thận TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Từ kết khảo sát 112 thận (hồi cứu qua hồ sơ người cho thận để ghép) từ năm 2005-2009 bệnh viện Chợ Rẫy, tương ứng với 56 cặp thận, với 25 trường hợp chụp CT 31 trường hợp khảo sát DSA, nhận thấy diện đa ĐM cung cấp máu 146 10 11 Benedetti E, Troppmann C, Gillingham K, Sutherland DE, Payne WD, Dunn DL, Matas AJ, Najarian JS, Grussner RW (1995) Short- and long-term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries Ann Surg 221:406–414 Khamanarong K., Prachaney P., Utraravichen A., Tong-Un T.and Sripaoraya K (2004) Anatomy of Renal Arterial Supply, Clin Anat 17: 334–336 Lê Trung Hải cộng (2001), Ghép thận Việt Nam, tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, (12), trang 406 Mitterberger M, Pinggera GM, Neururer R, Peschel R, Colleselli D, Aigner F, Gradl J, Bartsch G, Strasser H, Pallwein L, Frauscher F (2008) Comparison of Contrast-Enhanced Color Doppler Imaging (CDI), Computed Tomography (CT), and Magnetic Resonance Imaging (MRI) for the Detection of Crossing Vessels in Patients with Ureteropelvic Junction Obstruction (UPJO), European Urology, 53: 1254 – 1262 Phạm Ngọc Hoa, Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng (2000) Nhận xét 16 trường hợp chụp động mạch thận chương trình ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy Tổng kết chương trình ghép thận 1992-2000 – Kỷ yếu cơng trình: trang 34 - 37 Sampaio FJB, Passos MARF (1992) Renal arteries: anatomic study for surgical and radiological practice Surg Radiol Anat 14:113–117 Trịnh Xuân Đàn – Lê Gia Vinh (1995), “Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống thận người Việt Nam trưởng thành”, Hình thái học, Tập (1), trang 14 – 15 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu, thần kinh thận người Việt nam trưởng thành, Luận án tiến sĩ Y học, trang 39 – 76 Uftacker R, Paolini RM, Lima S (1984) Management of traumatic hematuria by selective renal artery embolization J Urol 132: 662667 Uflacker, Renan (2007) Abdominal Aorta and Branches Atlas of Vascular Anatomy: Angiogrpahic Approach, 2nd Edition, Lippincott William& Wilkins, Chapter 18, pp 468 – 654 Võ Văn Hải, Vũ Lê Chuyên, Dương Văn Hải CS (2010) Nghiên cứu dạng động mạch thận cuống thận người Việt Nam Tạp chí Y học Tp.HCM, tập 15, phụ số 1, trang 164 – 169  ... phát ĐM Chủ Nhánh ĐMR ủy Vị trí thận Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Thận (P) Thận (T) Tổng số ĐM cực thận 3/112 (2,7%) 11/112 (9,8%)... PHẨU TÍCH TRÊN XÁC (N Các (N1=50) (N2=62) (N3=112) (N=32) = 156) dạng ĐM Rốn Thận Thận Thận Thận Thận Tổng Thận (P) Thận (T) Tổng Thận (T) Tổng Thận (P) Thận (T) Tổng Tổng Thận (P) (T) (P) (P)... nghiên cứu mạch máu cuống thận người Việt Nam trưởng thành”, Hình thái học, Tập (1), trang 14 – 15 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu, thần kinh thận người Việt