Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát chuỗi thần kinh giao cảm ngực trên và các thông nối giữa chuỗi hạch này với các nhánh trước của thần kinh sống ngực, cung cấp cơ sở giải phẫu cho phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực trên trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 GIẢI PHẪU HỌC CHUỖI HẠCH GIAO CẢM NGỰC TRÊN Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát chuỗi thần kinh giao cảm ngực thông nối chuỗi hạch với nhánh trước TK sống ngực, cung cấp sở giải phẫu cho phẫu thuật cắt TK giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay Phương tiện phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện, 60 mẫu (30 thi thể), phẫu tích, đo đạc, vẽ sơ đồ Kết quả: hạch có 80% Hạch T2 – T4 thường khoang gian sườn tương ứng có 90%, 70% 53%, Tần số nhánh thông gian sườn 40% 6%, tần số nhánh lên nhánh xuống từ hạch T2, T3 T4 54%, 24% 14%, Các nhánh thông phụ nối với TK ngực gần điểm TK cho nhánh đến ĐRTK cánh tay Khoảng cách ngang xa từ chuỗi giao cảm đến điểm nối nhánh thông phụ với TKGS – 29,1 mm Chỉ 16% có giải phẫu tương tự bên Kết luận: Biến thể giải phẫu thân giao cảm ngực liên hệ với TKGS nguyên nhân gây thất bại phẫu thuật tái phát, ấn tượng Nên ý biến thể giải phẫu hoạch định phẫu thuật cắt TK giao cảm Từ khóa: Cắt thần kinh giao cảm; thân giao cảm; nhánh thông; giải phẫu ứng dụng ABSTRACT ANATOMY OF THE UPPER THORACIC SYMPATHETIC CHAIN Duong Van Hai, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 292 - 296 Aims: To delineate the upper thoracic sympathetic chains and neural connections between the chain and ventral rami of the thoracic nerves, and to provide an anatomical foundation for successful upper thoracic sympathicotomy for treating upper essential hyperhidrosis Materials and methods: The upper thoracic sympathetic chains, upper intercostal nerves, and neural connections between them in 60 hafves of 30 adult cadavers have been dissected, measured, and mapped, for descriptive analysis Results: The stellate ganglion had an incidence of 80% The 2nd to the 4th were commonly located in the corresponding intercostal spaces with the presence of 90%, 70%, and 53.4%, respectively The incidence of the 1st and 2nd intercostal rami was 40% and 6%, and that of the ascending or descending rami from the 2nd, 3rd and 4th ganglia was 54%, 24%, 14%, respectively Additional rami communicantes joined the ventral ramus of the 1st thoracic nerve proximal to the point where the latter gave a branch to the brachial plexus The farthest horizontal distance from the sympathetic chain to the junction between the additional rami communicanted and the 2nd to the 4th intercostal nerves was 29.1 mm Only 16% of cadavers had similar anatomy bilaterally Conclusions: Anatomical variations of the upper thoracic sympathetic trunk in relation to intercostal nerves, which may be one of the causes resulting in surgical failures and recurrences, were striking Attention should be given to such anatomical variations when planning thoracic sympathicotomy Key words: Sympathicotomy; Sympathetic trunk; Rami communicantes; applied anatomy * Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS TS Dương Văn Hải ĐT: 0919 66 91 92 Email: haiduong99@gmail.com 292 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuỗi hạch giao cảm ngực (GCNT) thường tiếp cận bệnh lý tăng tiết mồ hôi tay, hội chứng đau định khu phức tạp, hội chứng Reynold(2,7) Các biến thể giải phẫu GCNT coi nguy tiềm thất bại phẫu thuật cắt hạch giao cảm(10,16) Tuy nhiên, cấu trúc giải phẫu GCNT TK gian sườn trên, với thông nối chúng, chưa nghiên cứu Mục đích nghiên cứu tìm hiểu cấu trúc giải phẫu GCNT thông nối chúng với TK gian sườn nhánh trước TK sống ngực, góp phần cải thiện tỉ lệ thành cơng phẫu thuật hạch giao cảm ngực PHƯƠNGTIỆN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phẫu tích 60 mẫu (30 thi thể người lớn, gồm 24 nam, nữ) ướp formalin Phương pháp phẫu tích: Lấy xương đòn, xẻ dọc xương ức, lấy phổi, tiếp cận thành ngực sau Bóc màng phổi trung thành, ghi nhận, đo đạc, vẽ sơ đồ chuỗi hạch giao cảm ngực thông nối với TK gian sườn nhánh trước TK sống ngực Số liệu trình bày số trung bình, độ lệch chuẩn tỉ lệ phần trăm Phân loại nhánh thông nối phụ (Hình 1): nhánh nối tắt nhánh thông trắng nhánh thông xám, phân loại theo vị trí: nhánh gian sườn (IR), nối với TK gian sườn TK sống ngực liền kề; nhánh lên (AR), nối TK gian sườn TK sống ngực bên trên; nhánh xuống (DR), nối TK gian sườn TK sống ngực bên KẾT QUẢ Hạch Hạch (hạch cổ ngực) hạch cổ hạch ngực tạo nên diện 51 mẫu (85%), kích thước (18,5 ± 3,1) cm × (7,1 ± 1,5) mm, khơng có khác biệt kích thước bên (Bảng 1) Vị trí thường gặp trước rễ mõm ngang C7 cổ sườn (có TK sống ngực phía sau), chiếm Giải Phẫu Học Nghiên cứu Y học 65% (39/60); 35% (21/60) nằm bờ sườn Bảng Đặc điểm hạch Trái Phải Trái phải Tần số (%) Dài (mm) Rộng (mm) 80% (24/30) 18,5±3,1 (14,1- 6,9±1,5 (4,5-8,8) 24,5) 70% (21/30) 19,2±2,5 (14,9- 6,2±2,1 (4,5-8,5) 25,3) 63,3% 18,6±2,2 (14,7- 6,8±1,4 (4,1-8,6) (19/30) 25,2) Hạch giao cảm cổ – Hạch – thường nằm khoang gian sườn tương ứng T2: 86,6% (52/60); T3: 73,3% (44/60); T4: 50% (30/60) Có chuyển vị xuống hạch giao cảm (Bảng 2) Bảng Vị trí hạch giao cảm ngực – Hạch T2 T3 T4 Bờ Khoang Bờ Bề mặt sườn gian sườn sườn sườn dưới 6,7% 90% (54/60) 3,3% (2/60) (4/60) 5% (3/60) 70% (42/60) 20% (12/60) 5% (3/60) 3,3% 53,4% 33,3% 10% (6/60) (2/60) (32/60) (20/60) Các nhánh thông nối phụ Nhánh nối gian sườn hay TK Kuntz(14) nối TK gian sườn với nhánh trước TK sống ngực chiếm 40% (24/60) diện bên 16% (5/30) Nhánh nối gian sườn nối TK gian sườn với chiếm 6% (4/60) Khơng có nhánh gian sườn khác ghi nhận TK gian sườn khác Nhánh xuống từ hạch có 46% (28/60) Tần số nhánh xuống nhánh lên từ T2 54% (32/60), 16% (10/60) có nhánh lên nhánh xuống Nhánh lên nhánh xuống từ T3 24% (14/60), từ T4 14%(7/50) (bảng 3) Tất nhánh nối qua xương sườn tương ứng Bảng Các nhánh thông nối phụ từ T2-T4 Hạch Nhánh lên T2 T3 T4 40% (24/60) 16% (10/60) 6% (4/60) Nhánh xuống Nhánh lên nhánh xuống 30% (18/60) 16% (10/60) 10%(6/60) 2% (1/60) 8% (5/60) 293 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Các điểm nối nhánh thông nối cácTK gian sườn nhánh trước TK sống ngực Các nhánh thông nối với nhánh trước TK sống ngực gần điểm TK cho nhánh lớn đến ĐRTK cánh tay (Hình 1) Khoảng cách ngang xa từ chuỗi giao cảm ngực đến điểm nối xa nhánh thông nối TK gian sườn – 29,1 mm (Bảng 4) Bảng Khoảng cách ngang từ chuỗi giao cảm ngực đến chỗ nối nhánh thông TK gian sườn – TK gian sườn (TKGS) TKGS TKGS TKGS Trái (mm) Phải (mm) 7,8±3,8 (2,3-17,2) 8,9±5,6 (2,2-29,1) 9,1±3,5 (2,0-13,3) 8,5±3,3(2,8-16,7) 9,7±5,2 (2,8-24,7) 10,1±4,3 (3,2-18,5) So sánh vị trí nhánh thông nối từ hạch giao cảm ngực – bên cá thể Các nhánh thông nối TK gian sườn với hạch giao cảm ngực (64%, 19/30) lớn nhiều so với nhánh nối với T3 (44%, 13/30) T4 (32%, 10/30) Khi so sánh cấu trúc giải phẫu bên thân GCNT từ T2 đến T4, có 16% (5/30) có cấu trúc giải phẫu nhánh thông nối bên giống (Bảng 5) Bảng So sánh vị trí nhánh thơng với hạch T2 – T4 bên Hạch Giống Khác T2 36% (11/30) 64% (19/30) T3 56% (17/30) 44% (13/30) T4 68% (20/30) 32% (10/30) T2-4 16% (5/30) 84% (25/30) BÀN LUẬN Nguyên nhân quan trọng thất bại phẫu thuật TK giao cảm chi bao gồm tái tạo TK giao cảm(15), sót nhánh nối đường dẫn truyền thay thế(3,16) Tăng tiết mồ hôi bù trừ phản ứng phụ phiền phức biến chứng dẫn đầu sau phẫu thuật cắt TK giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay(5,19) Trong thực hành lâm sàng, áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi ngực giúp khả 294 phẫu thuật dễ an toàn hơn, làm tăng số lượng phẫu thuật cắt TK giao cảm ngực(1,13,17) Sự gia tăng làm thúc đẩy nhu cầu đánh giá lại hệ TK giao cảm đến chi nguyên nhân thất bại phẫu thuật(12,18) Dựa giải phẫu hệ TK giao cảm ngực, nhánh thơng nối với hạch GCNT thường có liên hệ đến tăng tiết mồ hôi tay Tuy nhiên, số liệu phân phối TK giao cảm cho chi Các TK giao cảm đến chi Các sợi truớc hạch đến chi phát sinh từ nhân trung gian bên sừng bên chất xám T2 – T8, khỏi tủy sống rễ trước TK sống ngực, vào nhánh thông trắng, vào thân giao cảm, tiếp vận với neuron sau hạch hạch giao cảm cạnh sống Các sợi sau hạch đến chi phát xuất từ hạch cổ giữa, hạch hạch ngực trên, nối với TK ngực qua nhánh thông xám, vào ĐRTK cánh tay, theo thần kinh khác đến quan đích Theo lý thuyết, cắt rễ nhánh thông trắng từ T2 đến T8 đến thân giao cảm cho kết tốt điều trị tăng tiết mồ hôi tay Hạch hội chứng Horner Hội chứng Horner gây tổn thương hạch biến chứng tiềm sau phẫu thuật cắt TK GCNT(7) Hạch nhận nhánh thông trắng từ TK ngực 1, cho nhánh thông xám đến TK cổ TK ngực Về lý thuyết, nhánh thông trắng phát xuất từ TK ngực và phần thân giao cảm bên không bị cắt, hội chứng Horner không xảy Theo nghiên cứu này, hạch hầu hết nằm phía trước rễ mõm ngang C7 cổ sườn với TK ngực nằm sau (65%, 39/60), 35% (21/60) nằm bờ sườn Do đó, phẫu thuật viên phải cẩn thận cắt TK giao cảm bờ sườn Thân giao cảm ngực chọn vị trí cắt Hạch GC T2 – T4 thường nằm khoang gian sườn tương ứng, diện 90% (54/60), 70% (42/60) 53% (32/60), Các đoạn gian hạch nằm xương sườn Cắt TKGC Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 mức xương sườn cần phải xác định, không phạm vào hạch mạch TK gian sườn Số lượng hạch xuất nhiều bờ bề mặt xương sườn thân giao cảm ngực xuống Vị trí cắt nên mặt xương sườn gần phần phải cắt đoạn Các nhánh thông phụ ý nghĩa lâm sàng Tần số TK Kuntz nối TKGS với TK ngực thay đổi từ 38%(9) đến 75%(4,11) Ramsaroop tường trình tần số 61%(14), Chung(6) tường trình 68,2% Nghiên cứu chúng tơi có 40% (24/60) Một nhánh gian sườn tương tự nối TKGS Kirgis(11) mơ tả sau Jit(9) Nhánh này, chạy sườn 3, cho dẫn truyền sợi sau hạch từ hạch GC đến TKGS từ qua nhánh gian sườn đến ĐRTK cánh tay Lộ trình mong manh nguyên nhân tiềm thất bại cắt TKGC Tần số nhánh gian sườn thay đổi, từ 58%(11) đến 3%(9), nghiên cứu 6% (4/60) Theo quan sát chúng tôi, biến thể giải phẫu liên quan đến tăng tiết mồ hôi tay bao gồm nhánh thông gian sườn (40%, 24/60), nhánh thông gian sườn (6% 4/60); nhánh xuống từ hạch đến TKGS (46%,28/60), nhánh xuống từ hạch T2 đến TKGS (30%, 18/60), nhánh xuống từ hạch T3 đến TKGS (10%, 6/60); nhánh lên từ hạch T2 đến nhánh trước TK ngực (40%, 24/60), nhánh lên từ hạch T3 đến TKGS (16%, 10/60), nhánh lên từ hạch T4 đến TKGS (6%,4/60) Các nối kết làm sợi giao cảm tắt (khơng qua chuỗi TKGC) lộ trình TKGC thay thế, nguyên nhân chủ yếu thất bại phẫu thuật Do đó, nên cắt hết đường dẫn truyền lạc chỗ này(4,8,14) Các nhánh thông phụ qua xương sườn tương ứng Điều giúp cho phẫu thuật viên cắt TKGC ngang mức xương sườn này, cắt nhánh lạc chỗ có thể, bao gồm nhánh thơng gian sườn, nhánh lên nhánh xuống Giải Phẫu Học Nghiên cứu Y học xương sườn Theo kết nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách ngang xa từ chuỗi hạch giao cảm ngực tới điểm nối xa nhánh thông phụ với TKGS – 29,1 mm, tất nhánh thông phụ bên nằm khoảng 30 mm tính từ chuỗi giao cảm Để đạt kết tốt phẫu thuật, nên cắt nhánh lạc chỗ bề mặt xương sườn 2,3,4 chuỗi giao cảm 30 mm KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy, biến thể giải phẫu TK GCNT liên quan với TK gian sườn ấn tượng, đặc biệt cách hạch T2 cho nhánh thông nối Biến thể giải phẫu nhánh thông phụ nối với TKGS TK sống ngực (64%, 19/30) nhiều hạch T3 (44%, 13/30) T4 (32%, 10/30) Khi so sánh cấu trúc giải phẫu bên, 16% (5/30) có giải phẫu nhánh thơng giống bên Do đó, phẫu thuật viên phải cảnh giác diện thông nối phụ để tránh thất bại phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Baumgartner, F J.; Bertin, S.; and Konecny, J (2009): Superiority of thoracoscopic sympathectomy over medical management for the palmoplantar subset of severe hyperhidrosis Ann Vasc Surg, 23(1): 1-7 Bosco Vieira Duarte, J.; Kux, P.; and Duarte, D F (2003): Endoscopic thoracic sympathicotomy for the treatment of complex regional pain syndrome Clin Auton Res, 13 Suppl 1: I58-62 Cho, H M.; Chung, K Y.; Kim, D J.; Lee, K J.; and Kim, K D (2003): The comparison of VATS ramicotomy and VATS sympathicotomy for treating essential hyperhidrosis Yonsei Med J, 44(6): 1008-13 Cho, H M.; Lee, D Y.; and Sung, S W (2005): Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk Eur J Cardiothorac Surg, 27(2): 320-4 Chou, S H.; Kao, E L.; Lin, C C.; Chang, Y T.; and Huang, M F (2006): The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases Surg Endosc, 20(11): 1749-53 Chung, I., Oh, CS (2002): Anatomic variations of the T2 nerve root (including the nerve of Kuntz) and their implications for sympathectomy J Thorac Cardiovasc Surg, 123: 498-501 Doolabh, N.; Horswell, S.; Williams, M.; Huber, L.; Prince, S.; Meyer, D M.; and Mack, M J (2004): Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results Ann Thorac Surg, 77(2): 410-4; discussion 414 295 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 296 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Duarte, J B., and Kux, P (1998): Improvements in videoendoscopic sympathicotomy for the treatment of palmar, axillary, facial, and palmar-plantar hyperhidrosis Eur J Surg Suppl, (580): 9-11 Jit, I., Mukerjee, RN (1960): Observations on the anatomy of the human thoracic sympathetic chai and its branches: with an anatomical assessment of operations for hypertension J Anat Soc India, 9: 55-82 Kim, W O.; Kil, H K.; Yoon, K B.; Yoon, D M.; and Lee, J S.: Influence of T3 or T4 sympathicotomy for palmar hyperhidrosis Am J Surg, 199(2): 166-9 Kirgis, H D., and Reed, A F (1948): Temporary Interruption of the Sympathetic Impulses to the Head by Infiltration of the Cervical Sympathetic Trunk Ann Surg, 128(1): 101-9 Kwong, K F.; Hobbs, J L.; Cooper, L B.; Burrows, W.; Gamliel, Z.; and Krasna, M J (2008): Stratified analysis of clinical outcomes in thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis Ann Thorac Surg, 85(2): 390-3; discussion 3934 Ramos, R.: Impact of T3 thoracoscopic sympathectomy on papillary function: a cause of partial Homer's syndrome? Surg Endosc, 27(8): 3049 Ramsaroop, L.; Singh, B.; Moodley, J.; Partab, P.; and Satyapal, K S (2004): Anatomical basis for a successful upper limb sympathectomy in the thoracoscopic era Clin Anat, 17(4): 294-9 15 16 17 18 19 Singh, B.; Moodley, J.; Ramdial, P K.; Ramsaroop, L.; and Satyapal, K S (2001): Pitfalls in thoracoscopic sympathectomy: mechanisms for failure Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 11(6): 364-7 Singh, B.; Ramsaroop, L.; Partab, P.; Moodley, J.; and Satyapal, K S (2005): Anatomical variations of the second thoracic ganglion Surg Radiol Anat, 27(2): 119-22 Walles, T.; Somuncuoglu, G.; Steger, V.; Veit, S.; and Friedel, G (2009): Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympathicotomy: survey 10 years after surgery Interact Cardiovasc Thorac Surg, 8(1): 54-7 Weksler, B.; Luketich, J D.; and Shende, M R (2008): Endoscopic thoracic sympathectomy: at what level should you perform surgery? Thorac Surg Clin, 18(2): 183-91 Yang, J.; Tan, J J.; Ye, G L.; Gu, W Q.; Wang, J.; and Liu, Y G (2007): T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis Chin Med J (Engl), 120(18): 1574-7 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 30/10/2014 28/11/2014 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thông trắng, vào thân giao cảm, tiếp vận với neuron sau hạch hạch giao cảm cạnh sống Các sợi sau hạch đến chi phát xuất từ hạch cổ giữa, hạch hạch ngực trên, nối với TK ngực qua nhánh thông xám,... TK giao cảm ngực( 1,13,17) Sự gia tăng làm thúc đẩy nhu cầu đánh giá lại hệ TK giao cảm đến chi nguyên nhân thất bại phẫu thuật(12,18) Dựa giải phẫu hệ TK giao cảm ngực, nhánh thông nối với hạch. .. sườn TK sống ngực liền kề; nhánh lên (AR), nối TK gian sườn TK sống ngực bên trên; nhánh xuống (DR), nối TK gian sườn TK sống ngực bên KẾT QUẢ Hạch Hạch (hạch cổ ngực) hạch cổ hạch ngực tạo nên