Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh có kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật bướu giáp

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm và an thần của gây tê đám rối thần kinh cổ bằng hỗnhợp lidocain và bupivacain kết hợp với an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật BG.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÓ KẾT HỢP VỚI N THẦN PROPOFO THEO K THU T TCI TRONG PHẪU THU T BƢỚU GIÁP Nguyễn Thị Phương*; Nguyễn Ngọc Thạch** TÓM TẮT Qua nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ lidocain bupivacain kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI phẫu thuật bướu giáp (BG) 80 bệnh nhân (BN), chúng tơi nhận thấy: vơ cảm tốt 90%, trung bình 10% Thời gian tác dụng gây tê 184,3 ± 24,2 phút Nồng độ đích não propofol đạt an thần OAA/S = 0,65 ± 0,21 mcg/ml; thời gian an thần 58,7 ± 10,9 phút; thời gian thức tỉnh sau ngừng chạy TCI 3,4 ± 0,9 phút Tỷ lệ chọc vào mạch máu 1,2%; đau tiêm propofol 2,5%; cử động không ý phẫu thuật 6,3%; buồn nôn nôn 25% * Từ kh a: Phẫu thuật bướu giáp; Propofol; TCI; Gây tê đám rối thần kinh cổ STUDYING COMBINATION OF CERVICAL PLEXUS ANAESTHESIA WITH TCI PROPOFOL SEDATION FOR THYROIDECTOMY Summary Studying combination of cervical plexus anaesthesia by lidocaine and bupivacaine with TCI propofol sedation for thyroidectomy in 80 patients, we found that: excellent anesthesia was 90% and good anesthesia was 10% Duration of cervical plexus anesthesia was 184.3 ± 24.2 minutes Effect-site concentration of propofol with OAA/S = was 0.65 ± 0.21 µg/ml; duration of sedation was 58.7 ± 10.9 minutes; duration of recovery after stopping TCI infusion 3.4 ± 0.9 minutes Venous punctuation rate was 1.2%, painful rate on propofol injection site was 2.5%; perioperative unattentive movement rate was 6.3%, and nausea and vomiting rate was 25% * Key words: Thyroidectomy; Propofol; TCI; Cervical plexus anaesthesia ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp bệnh lý phổ biến Việt Nam [2] BG c thể điều trị nội khoa ngoại khoa, nhiên, ngoại khoa thường mang lại kết lâu dài bền vững [4] Trong phẫu thuật BG c nhiều phương pháp vô cảm c thể lựa chọn, gây tê đám rối thần kinh cổ gây mê nội khí quản thường áp dụng Gây tê đám rối thần kinh cổ c ưu điểm tránh cho BN phải đặt ống nội khí quản, giảm thiểu tổn thương dây thần kinh quặt ngược kiểm tra giọng n i BN phẫu thuật, hậu phẫu nhẹ nhàng hơn… [5], gây tê đám rối thần kinh * Viện Châm cứu Trung ương ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/02/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/03/2014 Ngày báo đăng: 25/04/2014 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 cổ BN tỉnh táo phẫu thuật nên thường lo lắng Để giải vấn đề này, thông thường, bác sỹ gây mê bổ sung thêm thuốc an thần seduxen, nhiên c thể gặp biến chứng suy hô hấp không chủ động kiểm soát mức độ an thần Ngày nay, với xuất thuốc mê tĩnh mạch propofol c hiệu lực mạnh, thời gian tác dụng ngắn kỹ thuật gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI- target controlled infusion) [3, 8], việc phối hợp gây tê đám rối thần kinh cổ với an thần propofol theo kỹ thuật TCI giúp dễ dàng kiểm soát mức độ an thần phẫu thuật BG Tại Việt Nam, nghiên cứu vấn đề hạn chế, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: - Đánh giá hiệu vô cảm an thần gây tê đám rối thần kinh cổ hỗn hợp lidocain bupivacain kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI phẫu thuật BG - Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 80 BN c định phẫu thuật BG với vô cảm gây tê đám rối thần kinh cổ an thần propofol theo kỹ thuật TCI Phòng mổ, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2012 đến - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn: + Đồng ý thực kỹ thuật + ASA I, II ASA I: tình trạng sức khỏe tốt ASA II: BN c bệnh hệ thống mức độ nhẹ, không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh hoạt hàng ngày + Tuổi từ 18 - 60 + Bệnh BG đơn đơn nhân đa nhân * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia vào nghiên cứu, chống định gây tê đám rối thần kinh cổ bupivacain, lidocain an thần propofol theo kỹ thuật TCI Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu * Phương tiện vật liệu nghiên cứu: - Bơm tiêm điện c chế độ sử dụng TCI (Hãng Fresenius Kabi, Áo) - Máy theo dõi Lifescope 10 (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) - Propofol (biệt dược diprivan) 1% ống 200 mg/20 ml (Hãng Astra-Zeneca, Úc) - Bupivacain (biệt dược marcain) ống 100 mg/20 ml (Hãng Astra-Zeneca, Úc) - Lidocain ống 40 mg/2 ml, Công ty Dược phẩm Vĩnh Phúc (Việt Nam) * Phương pháp tiến hành: BN lắp máy theo dõi số sinh tồn, thở oxy qua mũi lít/phút Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, chuẩn bị propofol chạy TCI, cài đặt thơng số máy TCI với nồng độ đích não ban đầu 0,4 mcg/ml Tư BN nằm ngửa, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê Sát khuẩn da vùng gây tê cồn 70 độ Gây tê đám rối thần kinh cổ nông cổ sâu hai bên với liều lidocain mg/kg, marcain 0,8 mg/kg pha với dung dịch natriclorua 0,9% cho đủ 20 ml chia cho hai bên Vị trí chọc kim điểm giao đường kẻ ngang bờ sụn giáp bờ sau ức đòn chũm Chọc kim vng g c với da BN vị trí xác định theo hướng từ vào trong, từ xuống dưới, từ trước sau hướng kim gây tê vào phía mỏm ngang đốt sống cổ nhằm tìm cảm giác chạm vào gai ngang C3 Hút bơm tiêm, không c máu chảy ra, tiến hành tiêm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 thuốc tê (7 ml) để gây tê đám rối thần kinh cổ sâu, sau đ rút kim sát mặt da tiến hành tiêm thuốc tê (3 ml) dọc theo bao ức đòn chũm để gây tê đám rối thần kinh cổ nông Khi BN cảm giác đau vùng cổ theo phương pháp châm kim, bắt đầu cho chạy máy TCI với nồng độ đích não propofol (Ce) ban đầu 0,4 mcg/ml; sau m i phút t ng 0,2 mcg/ml đạt độ an thần OAA/S (Observer’s Assesment of Alertness/ Sedation) điểm (tương ứng với BN đáp ứng chậm mơ hồ gọi to giọng bình thường, BN n i chậm hỏi, nét mặt giãn nhẹ, mắt đờ đần sụp mi nhẹ) bắt đầu phẫu thuật C n vào thay đổi nhịp tim, huyết áp, tần số thở SpO2 để điều chỉnh nồng độ đích não cho phù hợp trì OAA/S = điểm suốt trình phẫu thuật Đến khâu mũi cuối ngừng chạy máy TCI Sau phẫu thuật xong, BN ổn định chuyển BN khoa lâm sàng tiếp tục theo dõi 24 sau mổ * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm BN nghiên cứu: + Tuổi, cân nặng, chiều cao, giới, ASA + Phân loại BG, phương pháp phẫu thuật - Chỉ tiêu vô cảm an thần: + Thời gian tiềm tàng gây tê: tính từ tiêm thuốc tê đến BN cảm giác đau vùng cổ trước + Thời gian tác dụng gây tê: tính từ BN cảm giác đau sau gây tê đến đau vùng mổ tương ứng với điểm đau (visual analogue score-VAS) ≥ + Thời gian an thần: tính từ BN bắt đầu đạt độ an thần theo mong muốn với OAA/S = điểm tỉnh (tương ứng OAA/S = điểm với biểu lộ đáp ứng gọi giọng n i bình thường, cách n i, nét mặt, mắt bình thường) + Thời gian thức tỉnh: thời gian tính từ ngừng chạy máy TCI tỉnh + Thời gian phẫu thuật: tính từ bắt đầu rạch da đến khâu xong mũi cuối + Nồng độ đích não propofol đạt an thần OAA/S điểm: nồng độ đích propofol não BN (effect site concentration - Ce) theo tính tốn máy TCI thời điểm đạt độ an thần theo mong muốn OAA/S đạt điểm + Liều lượng lidocain, marcain propofol sử dụng cho BN + Chất lượng vô cảm: theo Martin c mức tốt, trung bình, Tốt: BN hồn tồn khơng đau q trình phẫu thuật Trung bình: BN đau số phẫu thuật tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau fentanyl 50 - 100 mcg, phẫu thuật tiến hành Kém: BN đau nhiều, tiếp tục phẫu thuật, phải thay đổi phương pháp vô cảm sang gây mê nội khí quản - Chỉ tiêu tác dụng khơng mong muốn: t ng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, suy hô hấp, buồn nôn nôn, cử động không ý phẫu thuật, đau đầu, đau ch tiêm propofol, chọc vào mạch máu * Thời điểm nghiên cứu: Chỉ tiêu nhịp tim, huyết áp, SpO2 theo dõi từ BN lên phòng mổ, sau gây tê đám rối thần kinh cổ, chạy máy TCI đạt OAA/S = 4, thời điểm rạch da, nâng kéo cắt bướu, sau rạch da m i 10 phút BN tỉnh tiêu tác dụng không mong muốn theo dõi mổ 24 sau mổ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Số liệu biểu diễn Thời gian tác dụng gây tê 184,3 ± 24,2 70 220 dạng số trung bình ( X ) ± độ lệch chuẩn Thời gian an thần 58,6 ± 10,9 30 100 Thời gian thức tỉnh 3,4 ± 0,9 Thời gian phẫu thuật 54,7 ± 12 30 90 (SD), p < 0,05 khác biệt xem c ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN U N Đặc điểm BN Bảng 1: Tuổi, cân nặng, chiều cao (n = 80) CHỈ TIÊU TRUNG BÌNH NHỎ NHẤT LỚN NHẤT Tuổi (n m) 43,6 ± 12,1 20 60 Cân nặng (kg) 53,4 ± 6,5 40 77 Chiều cao (cm) 157,5 ± 4,9 150 173 * Giới, ASA, phân loại BG, phương pháp phẫu thuật (n = 80): Bảng 2: CHỈ TIÊU n TỶ LỆ % Nam 69 86,2 Nữ 11 13,8 ASA I 63 78,8 ASA II 17 21,2 Bướu h n hợp 63 78,8 Bướu thể nhân 17 21,2 Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp 68 85 Cắt nhân phần tuyến giáp 12 15 Hiệu vô cảm an thần Bảng 3: Thời gian tiềm tàng gây tê, thời gian tác dụng gây tê, thời gian an thần, thời gian thức tỉnh thời gian phẫu thuật (n = 80) THỜI GIAN (phút) TRUNG BÌNH NGẮN NHẤT DÀI NHẤT Thời gian tiềm tàng gây tê 9,6 ± 1,5 12 Như vậy, gây tê đám rối thần kinh cổ đảm bảo vô cảm cho BN mổ mà giúp giảm đau sau mổ Thời gian phẫu thuật nghiên cứu phù hợp với kết Lê Thanh Hùng (1999) sử dụng marcain phối hợp với lidocain để gây tê đám rối thần kinh cổ phẫu thuật BG 59,16 phút [2] Tuy nhiên, thời gian tác dụng gây tê dài so với Lê Thanh Hùng (1999) [2] 99,17 phút, c lẽ tác dụng an thần propofol nghiên cứu giúp BN bớt lo âu, g p phần kéo dài thời gian tác dụng thuốc tê Thông thường, thời gian an thần dài thời gian phẫu thuật - phút, TCI đạt yêu cầu bắt đầu phẫu thuật bắt đầu khâu vết mổ cuối ngừng TCI Thời gian thức tỉnh nghiên cứu nhanh so với Võ V n Khôi (2011) [3] Hoymork SC (2005) [7], c lẽ chúng tơi trì nồng độ đích não propofol để đạt an thần OOA/S - điểm, nhận thấy thời gian thức tỉnh BN 7,3 ± 1,6 phút Hoymork S C (2005) [7] nhận thấy an thần propofol theo kỹ thuật TCI, trì OAA/S = kết hợp với gây tê tủy sống, thời gian thức tỉnh 5,6 ± 2,4 phút * Chất lượng vơ cảm (n = 80): TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Tốt: 72 BN (90%); trung bình: BN (10%) Vơ cảm tốt tương ứng với BN khơng c cảm nhận đau mổ, phẫu thuật tiến hành thuận lợi chiếm tỷ lệ 90% Vơ cảm trung bình tương ứng với BN khơng đau rạch da, c đau nhẹ nâng kéo cắt bướu cần bổ sung tiêm tĩnh mạch fentanyl 50 100 mcg, phẫu thuật tiến hành được, chiếm tỷ lệ 10%; không c BN vô cảm Chất lượng nghiên cứu phù hợp với kết Lê Thanh Hùng (1999) [2] Phạm Xuân Lương (2001) [4] Lê Thanh Hùng thông báo kết vô cảm tốt 90% trung bình 10% gây tê đám rối thần kinh cổ lidocain kết hợp marcain phẫu thuật BG [2] Phạm Xuân Lượng (2001) [4] nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ nông lidocain phối hợp với fentanyl phẫu thuật tuyến giáp đạt kết vơ cảm tốt 89,36%; trung bình 10,64% Bảng 4: Liều lượng lidocain, marcain, propofol sử dụng cho BN (n = 80) TRUNG BÌNH ÍT NHẤT NHIỀU NHẤT Lidocain 336,6 ± 33,1 280 400 Marcain 36,9 ± 4,8 30 50 Propofol 85 ± 30,1 40 200 LIỀU LƯỢNG (mg) Việc phối hợp hai thuốc tê giúp khởi tê nhanh kéo dài thời gian tác dụng Trong nghiên cứu này, liều lượng propofol trung bình chúng tơi sử dụng an thần theo kỹ thuật TCI 85 ± 30,1 mg thấp Võ V n Khôi (2011) 218 ± 82,6 mg [3], c lẽ chúng tơi trì mức an thần OAA/S nơng so với Võ V n Khơi, tính chất phẫu thuật khác Võ V n Khôi (2011) nghiên cứu kết hợp gây tê dây thần kinh hàm marcain 0,5% với an thần propofol theo kỹ thuật TCI để phẫu thuật kết xương gò má cung tiếp bên đơn [3], nghiên cứu thực phẫu thuật BG * Nồng độ đích não propofol đạt an thần OAA/S = (n = 80): Nồng độ đích não propofol (mcg/ml), trung bình: 0,65 ± 0,21, thấp nhất; 0,4, cao nhất: 1,2, phù hợp với kết Armin Holas (2003) [6] gây tê kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI, nồng độ đích não cần thiết 0,4 1,2 mcg/ml hay Vicent S CS (2005) [8] an thần propofol theo kỹ thuật TCI c tiền mê hydroxyzin mg/kg kết hợp với gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng vai chi trên, nhận thấy với nồng độ đích não propofol 0,8 - 0,9 mcg/ml hiệu an toàn Bảng 5: Tác dụng không mong muốn (n = 80) TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SỐ BN TỶ LỆ % Chọc kim vào mạch máu 1,2 Cử động không chủ ý 6,3 Đau ch tiêm propofol 2,5 Buồn nôn nôn 20 25 T ng huyết áp 68 85 Hạ huyết áp 2,5 Nhịp tim nhanh 36 45 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Nhịp tim chậm 3,75 Theo chúng tôi, huyết áp t ng mổ, đặc biệt nâng kéo cắt bướu tình trạng co kéo khí quản gây nên Propofol với nồng độ đích não trung bình thấp (0,65 ± 0,21 mcg/ml) để đạt an thần OAA/S = không ức chế kích thích phẫu thuật tuyến giáp Trong nghiên cứu này, nhịp tim chậm 3,75; Lê Thanh Hùng (1999) [2] Phạm Xuân Lượng (2001) [4] không gặp BN nhịp tim chậm Hiện tượng chậm nhịp tim giải thích propofol gây giảm trương lực giao cảm nhiều ph giao cảm, dẫn đến cường ph giao cảm [1] Tỷ lệ hạ huyết áp nghiên cứu 2,5% cao Phạm Xuân Lượng (2001) [4] 1,06%; phải ch ng tác dụng không mong muốn sử dụng protocol Trong nghiên cứu này, tai biến chọc vào mạch máu chiếm 1,2%, phù hợp với Nghiêm Thanh Tú (2010) [5] nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí cải tiến phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow 1,74 Tỷ lệ đau ch tiêm propofol nghiên cứu 2,5, thấp Huỳnh Thị Bình (2003) 12% [1] Đau ch tiêm tác dụng không mong muốn tiêm propofol vào tĩnh mạch nhỏ, nhiên, lựa chọn tĩh mạch lớn để tiêm propofol để tiêm tĩnh mạch fentanyl trước tiêm propofol giúp giảm đau ch tiêm Tỷ lệ buồn nôn nôn (25%) cao Nghiêm Thanh Tú (2011) [5] 20% Ngoài ra, chúng tơi bắt gặp cử động khơng ý phẫu thuật với tỷ lệ 6,3% KẾT U N Gây tê đám rối thần kinh cổ h n hợp lidocain bupivacain kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI đảm bảo hiệu vô cảm an thần cho phẫu thuật BG đơn thuần: chất lượng vơ cảm tốt 90%, trung bình 10% Thời gian tác dụng gây tê 184,3 ± 24,2 phút Nồng độ đích não propofol đạt an thần OAA/S = 0,65 ± 0,21 mcg/ml; thời gian an thần 58,7 ± 10,9 phút; thời gian thức tỉnh sau ngừng chạy TCI 3,4 ± 0,9 phút Khi sử dụng phương pháp vơ cảm gặp số tác dụng không mong muốn: chọc vào mạch máu 1,2%; đau tiêm propofol 2,5%; cử động không ý phẫu thuật 6,3%; buồn nôn nôn 25% TÀI IỆU TH M KHẢO Huỳnh Thị Bình Sử dụng propofol đơn phẫu thuật cắt amidal Luận v n Thạc sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2003 Lê Thanh Hùng So sánh tác dụng giảm đau lidocain marcain phối hợp với lidocain gây tê đám rối thần kinh cổ để phẫu thuật tuyến giáp, Luận v n Thạc sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 1999 Võ Văn Khôi Kết hợp gây tê vùng bupivacain 0,5% với an thần propofol theo kỹ thuật TCI để phẫu thuật kết xương gò má cung tiếp bên đơn Luận v n Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y Hà Nội 2011 Phạm Xuân Lượng Gây tê đám rối thần kinh cổ nông lidocain phối hợp với fentanyl phẫu thuật cắt tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Luận v n Thạc sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2001 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Nghiêm Thanh Tú Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu qua vị trí cải tiến phẫu thuật tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108 Hà Nội 2010 Armin Holas Sedation for loco-regional anaesthesia, Advances in Experimental Medicine and Biology 2003, 523, pp.149-159 Hoymork SC, J.Raeder Why women wake up faster than men from propofol anaesthesia? British Journal of Anaesthesia 2005, 95 (5), pp.627-633 Vincent S, Laurent D, Francis B Sedation with targer controlled propofol infusion during shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in the sitting position: report of a series of 140 patients, European Journal of Anaesthesiology 2005, 22, pp.853-857 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ... không ý phẫu thuật với tỷ lệ 6,3% KẾT U N Gây tê đám rối thần kinh cổ h n hợp lidocain bupivacain kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI đảm bảo hiệu vô cảm an thần cho phẫu thuật BG... cứu kết hợp gây tê dây thần kinh hàm marcain 0,5% với an thần propofol theo kỹ thuật TCI để phẫu thuật kết xương gò má cung tiếp bên đơn [3], nghiên cứu thực phẫu thuật BG * Nồng độ đích não propofol. .. mục tiêu sau: - Đánh giá hiệu vô cảm an thần gây tê đám rối thần kinh cổ hỗn hợp lidocain bupivacain kết hợp với an thần propofol theo kỹ thuật TCI phẫu thuật BG - Đánh giá tác dụng không mong