ĐẶT VẤN Đ Ề Gây t ê đám rối t hần kinh cánh t ay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm t hường sử dụng cho các phẫu thuật vùng chi t rên, t ùy vị t rí phẫu t huật , có thể áp dụng các kỹ thuật gây t ê ĐRT KCT đường gian cơ bậc thang, đường trên xương đòn, đường dưới đòn, hay đường nách. Gây t ê ĐRT KCT đường nách ít biến chứng, nhưng có hạn chế là khó có t hể gây t ê được thần kinh (TK) mũ và TK cơ bì. Nhờ các phương t iện hỗ t rợ như máy kích t hích t hần kinh ngoại vi, hoặc siêu âm, tỷ lệ thành công của kỹ t huật này ngày càng cao với một t hể t ích thuốc t ê ít hơn. T ại nách, việc lưu cat het er vào bao nách có thể t hực hiện dễ dàng và chắc chắn, để vô cảm cho các phẫu thuật thời gian dài, kết hợp giảm đau sau mổ (GĐSM). Nhằm nâng cao hiệu quả vô cảm và kéo dài thời gian GĐSM, một số chất đã được phối hợp với thuốc t ê như các opioid (morphin, fent anyl, sufent anil, alfentanil, t ramadol, buprenorphin), hay t huốc chủ vận α2adrenergic (clonidin), Trong gây t ê ĐRT KCT , sự phối hợp levobupivacain (t huốc t ê nhóm amonoamid đồng ph ân quay p hải của b upivacain có h iệu quả giảm đau t ương t ự bupivacain nhưng ít hơn, nhất là t rên t im mạch và thần kinh t rung ương) với sufent anil (một opioid có t ác dụng chọn lọc trên thụ thể , có khả năng gắn kết cao với t hụ t hể , phát huy t ác dụng giảm đau ở nồng độ thấp t rong huyết t ương t ừ 0,01 - 0,56 ng/ml) còn ít . Ở Việt Nam chưa có báo cáo về vấn đề này, do vậy chúng t ôi t iến hành nghiên cứu: “ Nghiên cứu hiệu quả gây t ê đám rối t hần kinh cánh tay liên t ục đường nách bằng hỗn hợp levobupivacain - sufentanil trong phẫu t huật vùng chi t rên”, với 3 mục t iêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách bằng hỗn hợp levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) - sufentanil với levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) đơn thuần và sufentanil tiêm dưới da trong phẫu thuật vùng chi trên. 2. Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật vùng chi trên của hỗn hợp levobupivacain 0,125% - sufentanil so với levobupivacain 0,125% đơn thuần, theo phương th ức b ệnh nhân tự điều khiển. 3. Đánh giá các biến chứng, tác dụng không mong m uốn của phương pháp vô cảm và giảm đau sau m ổ trên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRN QUANG HI nghiên cứu hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách hỗn hợp levobupivacain - sufentanil phẫu thuật vùng chi trªn Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC HÀ NỘ I - 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) phương pháp vô cảm thường sử dụng cho phẫu thuật vùng chi t rên, tùy vị trí phẫu thuật, áp dụng kỹ thuật gây tê ĐRT KCT đường gian bậc thang, đường xương đòn, đường đòn, hay đường nách Gây tê ĐRT KCT đường nách biến chứng, có hạn chế khó gây tê thần kinh (TK) mũ TK bì Nhờ phương tiện hỗ trợ máy kích thích thần kinh ngoại vi, siêu âm, tỷ lệ thành công kỹ thuật ngày cao với thể tích thuốc tê T ại nách, việc lưu catheter vào bao nách thực dễ dàng chắn, để vô cảm cho phẫu thuật thời gian dài, kết hợp giảm đau sau mổ (GĐSM) Nhằm nâng cao hiệu vô cảm kéo dài thời gian GĐSM, số chất phối hợp với thuốc tê opioid (morphin, fentanyl, sufentanil, alfentanil, tramadol, buprenorphin), hay thuốc chủ vận α2adrenergic (clonidin), Trong gây tê ĐRT KCT , phối hợp levobupivacain (thuốc tê nhóm amonoamid đồng phân quay phải bupivacain có hiệu giảm đau tương tự bupivacain hơn, tim mạch thần kinh trung ương) với sufentanil (một opioid có tác dụng chọn lọc thụ thể , có khả gắn kết cao với thụ thể , phát huy tác dụng giảm đau nồng độ thấp huyết tương từ 0,01 - 0,56 ng/ml) Ở Việt Nam chưa có báo cáo vấn đề này, tiến hành nghiên cứu: “ Nghiên cứu hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách hỗn hợp levobupivacain - sufentanil phẫu thuật vùng chi trên”, với mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm ức chế vận động gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách hỗn hợp levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) - sufentanil với levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) đơn sufentanil tiêm da phẫu thuật vùng chi Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật vùng chi hỗn hợp levobupivacain 0,125% - sufentanil so với levobupivacain 0,125% đơn thuần, theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển Đánh giá biến chứng, tác dụng không mong muốn phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ 4 Tính cấp thiế t Năm 1993 tác giả Stein, tổng kết cơng trình nghiên cứu khoa học việc phát thụ thể opioid t rên thần kinh ngoại vi, sở nhiều tác giả dựa vào kết khám phá tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò opioid chất phụ gia khác làm tăng hiệu vô cảm cảu thuốc tê sau mổ T uy nhiên kết chưa thống nhất, người thấy tác dụng nhiều, người thấy ít, gây tê ĐRT KCT , có đường gây tê khác (liên bậc thang, đòn, đòn đường nách) Mặt khác nghiên cứu với thuốc tê khác nhau, nồng độ, liều lượng phối hợp thuốc khác đem lại kết khác Phải yếu tố góp phần làm nên khác chất phụ gia Trong số chất phụ gia, theo tổng kết Meghan A Kirsey (2015) buprenorphin, desamethason, dexmedetomidin, morphin clonidin có tác dụng kéo dài thời gian gây tê Sufentanil nghiên cứu, từ 1997 đến có cơng trình nghiên cứu nước ngồi cơng bố Nghiên cứu so sánh hai nhóm sử dụng sufentanil phối hợp với levobupivacain với nhóm tiêm da sufentanil, để đánh giá vai trò sufentanil phối hợp thuốc tê Mặt khác tác giả lưu catheter vào bao nách để vô cảm cho phẫu thuật kéo dài thời gian thực GĐSM gây t ê liên tục qua catheter, nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn vừa ý nghĩa khoa học Những đóng góp luận án Luận án nghiên cứu hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách hỗn hợp levobupivacain - sufentanil phẫu thuật giản đau sau mổ vùng chi trên, rút số kết luận sau đóng góp luận án: * Tác dụng vơ cảm: Cả hai nhóm sử dụng levobupivacain đơn levobupivacain phối hợp với sufentanil, mức độ ức chế cảm giác ức chế vận động tốt đảm bảo cho phẫu thuật 1/3 cánh tay trở xuống bàn tay Nhóm (levobupivacain - sufentanil) so với nhóm (levobupivacain đơn thuần), thời gian khởi tê ngắn hơn, thời gian khởi phát ức chế vận động ngắn hơn, thời gian ức chế vận động dài thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau dài hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * Tác dụng giảm đau sau mổ: Hiệu giảm đau sau mổ hai nhóm nhau, điểm VAS nghỉ vận động thời điểm đánh giá mức mong muốn Lượng thuốc tê sử dụng giảm đau sau mổ ngày 1, ngày 48 giảm đau sau mổ, nhóm , so với nhóm 1, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn với phương pháp giảm đau từ hài lòng trở lên đạt 100%, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng đạt tỷ lệ cao 92% nhóm 94% nhóm * Các biến chứng tác dụng không mong muốn: chọc vào mạch máu, loạn nhịp tim, catheter gập, buồn nôn, mẩn ngứa, với tỷ lệ thấp, nguy hiểm Bố cục luận án Luận án trình bày 123 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 22 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 28 bảng, 11 biểu đồ, 13 hình, gồm 143 tài liệu tham khảo có 21 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp Chương TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách 1.2.1 Chỉ định: vô cảm cho phẫu thuật vùng chi trên, từ 1/3 cánh tay xuống cẳng, bàn tay 1.2.2 Chống định: Bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại vi trung ương chi từ trước, nhiễm trùng vị trí chọc kim gây tê, có rối loạn đơng máu, tình trạng sốc, suy hô hấp Các chống định liên quan đến thuốc gây tê: dị ứng thuốc tê, chống định tương đối trường hợp bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim, suy gan, suy thận 1.2.3 Một số nghiên cứu gây tê ĐRTKCT levobupivacain kết hợp với sufentanil opioid: Eroglu (2011), kết luận morphin làm tăng hiệu vô cảm phối hợp với levobupivacain gây tê ĐRT KCT Theo nghiên cứu Behr (2012), buprenorphin làm rút ngắn thời gian khởi tê kéo dài thời gian ức chế cảm giác đau phối hợp với levobupivacain gây tê ĐRT KCT Theo tác giả Alemanno (2012), phối hợp với tramadol gây tê ĐRT KCT thời gian ức chế cảm giác đau dài so với nhóm dùng levobupivacain đơn Sự phối hợp sufentanil với levobupivacain gây tê NMC, số tác giả Vercauteren (1995), soetens (2006), kết luận kéo dài thời gian giảm đau Sự phối hợp sufentanil với thuốc tê (đặ c biệt levo bup ivacain), gây tê ĐRT KCT cơng trình ngh iên cứu, kết chưa thống nhất, tác giả Ba zin (1997), kết luận nhóm thuốc tê phối hợp với sufentanil thời gian giảm đa u sa u mổ kéo dài đán g kể T uy nhiên theo Bouaziz (2000), sufentanil không cải thiện thời gian khởi tê thời gian ức chế cảm giác Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tuổi ≥ 16, ASA I, II, III, có định phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống cẳng, bàn tay, chống định gây tê ĐRT KCT đường nách Bệnh nhân hiểu đồng ý sau nghe giải thích 2.1.2 Tiêu chuẩn đưa khỏi nhóm nghiên cứu: bệnh nhân có biến chứng ngoại khoa, khơng thu thập số liệu nghiên cứu, bệnh nhân khơng có khả sử dụng máy PCA 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: nghiên cứu tiến hành khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, từ năm 2012 -2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiế t kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh 2.2.2 Mẫu nghiên cứu: 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: n1 = n = 50 2.2.2.2 Chia nhóm nghiên cứu: chia làm hai nhóm ngẫu nhiên nhóm 50 bệnh nhân Nhóm 1: gây tê ĐRT KCT đường nách levobupivacain 0,375% (2mg/kg) sufentanil (0,2 mcg/kg) tiêm da, GĐSM levobupivacain 0,125%, theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển Nhóm 2: gây tê ĐRT KCT đường nách hỗn hợp levobupivacain 0,375% (2mg/kg) - sufentanil (0,2 mcg/kg), GĐSM hỗn hợp levobupivacain 0,125% - sufentanil 0,5 mcg/ml theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển 2.2.2.3 Thời điểm bắt đầu thực GĐSM: điểm VAS ≥ 2.2.2.4 Giải cứu đau: trường hợp sau ba lần bệnh nhân bấm nút PCA liên tiếp có đáp ứng mà đau điểm VAS ≥ 4, giải cứu đau cách chuẩn độ morphin tiêm tĩnh mạch 2mg, sau tiêm tĩnh mạch thêm 1mg phút (không 5mg) đến VAS < 2.2.4 Phương pháp tiến hành: 2.2.4.2 Chuẩn bị phòng mổ: bệnh nhân lắp monitor theo dõi liên tục: ECG, tần số tim, tần số thở, độ bão hòa ơxy máu mao mạch (SpO2 ), HAĐM, thở oxy, tiền tê midazolam 0,05mg/kg 2.2.4.3 Quy trình gây tê ĐRT KCT đường nách: Tư bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng ngửa tạo góc tù so với thân người, khuỷu tay gấp 90 0, mu bàn tay đặt xuống phía bàn mổ Xác định mốc gây t ê: sờ động mạch nách hai ngón tay 3, vị trí chọc kim phía động mạch (ĐM) nách vị trí cao hố nách ngang mức ngực lớn Kỹ thuật gây tê đường nách: chọc kim gây tê phía ĐM hướng mỏm quạ Các dấu hiệu xác định kim gây tê nằm bao nách: cảm giác sức cản có số đáp ứng co kim gây tê nối với máy kích thích thần kinh ngoại vi tiến đến gần dây thần kinh: T K (gấp ngón giữa, ngón trỏ), TK trụ (khép ngón cái, gấp ngón út), TK quay (duỗi ngón cái), TK bì (gấp khuỷu), TK nách (dạng cánh tay) Sa u tiêm xong thuốc tê tiến hành luồn catheter qua kim gây tê vào bao nách từ - 5cm, sau kiểm tra vị trí catether siêu âm, cố định băng vô khuẩn lưu để giảm đau sau mổ Quy trình thực GĐSM the o phương thức bệnh nhân tự điều khiển (PCA): Thời điểm bắt đầu thực giảm đau sau mổ điểm VAS ≥ Liều khởi đầu tiêm vào bao nách qua catheter 10ml, tiêm thêm ml phút (không 10ml), đến bệnh nhân có điểm VAS < Liều bolus 2ml/giờ, thời gian khóa 10 phút, liều trì 2ml/giờ, liều giới hạn 40ml Giải cứu đa u: trường hợp bệnh nhân sử dụng liều bolus thành công liên tiếp mà đau, cách chuẩn độ morphin tiêm T M 2mg, sau tiêm thêm 1mg phút (khơng q 5mg) đến VAS < Thời gian thực giảm đau sau mổ 48 2.3 Các tiêu chí nghiên cứu phương pháp đánh giá 2.3.1 Các tiêu chí chung: tuổi (năm), giới, chiều cao (cm), cân nặng (kg), BMI, ASA, thời gian phẫu thuật (phút), vị trí, tính chất phẫu thuật 2.3.2 Các tiêu chí đánh giá tác dụng vô cảm: 2.3.2.1 Thời gian khởi tê: thời gian (phút) tính từ tiêm xong thuốc tê đến mức độ ức chế cảm giác đau (mức 3) đủ để phẫu thuật Đánh giá mức độ ức chế cảm giác đau (Pin - Prick method): châm kim đầu tù da kết hợp với hỏi bệnh nhân so sánh với bên đối diện không gây tê, theo Vester - Andersen, chia thành mức độ: mức độ (ức chế hoàn toàn, bệnh nhân khơng cảm thấy gì), mức độ (bệnh nhân cảm thấy có vật tù chạm vào da), mức độ (bệnh nhân thấy đau so với bên không gây tê), mức độ (bệnh nhân thấy đau) 2.3.2.2 Chất lượng vô cảm: theo tiêu chuẩn Martin, có ba mức độ: tốt (bệnh nhân hồn tồn khơng đau), trung bình (đau số phẫu thuật), Kém (đau nhiều, phải chuyển phương pháp vô cảm) 2.3.2.3 T hời gian vô cảm: thời gian (phút) tính từ mức độ ức chế cảm giác đau đủ để phẫu thuật đến xuất cảm giác đau vùng mổ (ức chế cảm giác mức - 1) 2.3.2.4 T hời gian tác dụng ức chế cảm giác đau: thời gian (phút) tính từ mức độ ức chế cảm giác đau đủ để phẫu thuật (thời điểm khởi tê) đến bệnh nhân đau mức độ VAS ≤ 2.3.3 Các tiêu chí đánh giá tác dụng ức chế vận động: 2.3.3.1 Mức độ ức chế vận động (theo Vester Andersen), có mức độ: M0 , M1 , M2 , M3 , (mức M3 M2 mức ức chế vận động đủ cho phẫu thuật) 2.3.3.2 Thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động: thời gian từ tiêm xong thuốc tê đến mức độ ức chế vận động đủ để phẫu thuật (mức M2 , M3) 2.3.3.3 Thời gian ức chế vận động: thời gian tính từ ức chế vận động đủ để phẫu thuật đến phục hồi vận động trở lại 2.3.4 Các tiêu chí thời điểm đánh giá ảnh hưởng lên hơ hấp, tuần hồn trình phẫu thuật: tần số tim (ck/phút), huyết áp trung bình (mmHg), tần số thở (lần/phút), độ bão hòa ôxy máu mao mạch (SpO2 ) Các thời điểm T0 ; T1 ; T2 ; T3 ; T4 ; T5 ; T6 ; T7 ; T8 T9 (trước gây tê, sau gây tê 5,10, 15, 30, 60, 90, 120 phút, giờ, giờ) 2.3.5 Đánh giá thể tích thuốc tê sử dụng phẫu thuật: thể tích thuốc tê levobupivacain 0,375% (nhóm 1) levobupivacain 0,375% - sufentanil (nhóm 2), sử dụng phẫu thuật 2.3.6 Các tiêu chí thời điểm đánh giá hiệu giảm đau sau mổ: 2.3.6.1 Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau sau mổ: thời gian sau mổ tính từ tiêm liều thuốc tê khởi đầu (VAS ≥ 4), đến có tác dụng giảm đau với điểm VAS < 2.3.6.2 Đánh giá điểm VAS nghỉ vận động: sử dụng thước VAS, đánh giá thời điểm H0 ; H0,25 ; H0,5 ; H1 ; H4 ; H8 ; H12; H18 ; H24; H36 ; H48 (sau thực GĐSM 15, 30 phút, 1, 4, 8, 12,18,24, 36, 48 ) 2.3.6.3 Số lần bấm nút PCA yêu cầu thuốc: số lần bấm nút yêu cầu (D), số lần bấm nút yêu cầu thành công (A), tỷ lệ A/D 2.3.6.4 Thực giải cứu đau 2.3.6.5 Lượng thuốc tê sử dụng GĐSM: ngày thứ nhất, ngày thứ hai 48 giảm đau sau mổ 2.3.6.6 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp giai đoan GĐSM 2.3.6.7 Mức độ hài lòng bệnh nhân: hài lòng, hài lòng, khơng hài lòng 2.3.7 Các tiêu chí đánh giá tác dụng khơng mong muốn, biến chứng sau mổ: 10 2.4 Xử lý số liệu: số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm ST ATA, thông số định lượng mô tả dạng trung bình (X) độ lệch chuẩn (SD), thơng số định tính mơ tả dạng tỷ lệ% kiểm định test χ2 , khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Chương KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng IBM, ASA, vị trí, tính chất, thời gian phẫu thuật hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm 3.2.1 Thời gian khởi tê: Bảng 3.3 T hời gian khởi tê p Thời gian Nhóm Nhóm Nhóm 19,24 ± 1,36 17,06 ± 1,25 < 0,001 X SD - max 15 - 22 15 - 20 Thời gian khởi tê nhóm (19,24 ± 1,36 phút), dài nhóm (17,06 ± 1,25 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 3.2.2 Chất lượng vô cảm: Bảng 3.11 Chất lượng vơ cảm Nhóm Nhóm p Mức độ n Tỷ lệ% n Tỷ lệ% Tốt 49 98 50 100 > 0,05 Trung bình 0 Chất lượng vơ cảm mức độ tốt nhóm đạt 98%, nhóm đạt tỷ lệ 100%, mức độ trung bình có trường hợp nhóm chiếm tỷ lệ 2% Chất lượng vơ cảm hai nhóm tương tự với p > 0,05 3.2.3 Thời gian vô cảm: Bảng 3.12, thời gian vô cảm p Thời gian vơ cảm (phút) Nhóm Nhóm 237,02 44,19 254,52 66,94 p > 0,05 X SD - max 168 - 330 135 - 480 Thời gian khởi tê (phút) 11 Thời gian vô cảm nhóm 1là 237,02 44,19 phút, nhóm 254,52 66,94 phút Sự khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.4 Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau: Bảng 3.13 Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau p Thời gian (phút) Nhóm Nhóm - max 300 - 555 330 - 630 442,42 ± 58,64 487,5 ± 86,49 p < 0,01 X SD Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau nhóm (487,5 ± 86,49 phút) dài nhóm (442,42 ± 58,64 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 3.2.3 Thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động: Bảng 3.14 Thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động Thời gian (phút) p Nhóm Nhóm - max 10 -19 10 - 17 15,18 ± 2,24 13,68 ± 1,41 p < 0,001 X SD Thời gian khởi phát tác dụng ƯCVĐ nhóm (13,68 ± 1,41 phút), ngắn nhóm (15,18 ± 2,24 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 3.2.4 Mức độ ức chế vận động: Bảng 3.15 Mức độ ức chế vận động p Mức độ Nhóm Nhóm n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % M1 2 > 0,05 M2 20 40 11 22 > 0,05 M3 29 58 38 76 > 0,05 Mức độ ức chế vận động hai nhóm đạt mức độ với tỷ lệ 98% Mức M1 nhóm (2%), nhóm (2%) Mức M2 nhóm (40%), nhóm (22%) Mức M3 nhóm (58%), nhóm (76%) Sự khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.5 Thời gian ức chế vận động: Bảng 3.16 Thời gian ức chế vận động p Thời gian (phút) Nhóm Nhóm - max 128 - 330 130 - 480 < 0,05 207,04 41,15 230,4 58,69 X SD 12 Thời gian ƯCVĐ nhóm (230,4 58,69 phút), dài nhóm (207,04 41,15 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.6 Thay đổi huyết động mổ: tần số tim, HAĐMT B trình phẫu thuật thay đổi giới hạn bình thường, khác hai nhóm thời điểm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, (bảng 3.25; bảng 3.26) 3.2.7 Thay đổi hô hấp mổ: tần số thở SpO2 trình phẫu thuật thay đổi giới hạn bình thường, khác hai nhóm thời điểm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (biểu đồ 3.5, biểu đồ 3.6) 3.2.8 Thể tích thuốc tê (le vobupivacain 0,375%) dùng mổ: Bảng 3.17 Thể tích thuốc tê dùng mổ Nhóm p Nhóm Nhóm Thể tích (ml) 31,28 ± 5,26 30,33 ± 4,65 > 0,05 X SD - max 17,07 - 42,67 18,67 - 45,33 Thể tích thuốc dùng mổ nhóm (31,28 ± 5,26 ml), nhóm (30,33 ± 4,65 ml), khác nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 3.3.1 Điểm VAS nghỉ vận động: VAS Biểu đồ 3.1 Điểm VAS nghỉ Tại thời điểm 15 phút sau dùng thuốc GĐSM (H0,25), điểm thời điểm 13 VAS giảm xuống < Điểm VAS nghỉ nhóm, thời điểm GĐSM mức - điểm, khác ý nghĩa thống kê p > 0,05 VAS thời điểm Biểu đồ 3.2 Điểm VAS vận động Điểm VAS vận động nhóm giảm từ thời điểm sau dùng thuốc GĐSM 15 phút (H0,25), thời điểm VAS từ - 3, khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3.2 Đánh giá phương pháp PCA: Bảng 3.21 Số lần yêu cầu (demand) số lần yêu cầu thành cơng (actual) Nhóm Nhóm Nhóm p Đặc điểm X SD X SD T S lần yêu cầu (D) 47,66 ± 8,97 39,18 ± 8,46 < 0,001 T S lần yêu cầu thành công (A) 38,38 ± 8,49 31,48 ± 8,24 < 0,001 Tỷ lệ A/D (%) 78,72 ± 6,68 77,26 ± 13,77 > 0,05 Tổng số lần yêu cầu nhóm (47,66 ± 8,97), nhiều nhóm (39,18 ± 8,46), khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tổng số lần u cầu thành cơng nhóm (38,38 ± 8,49), nhiều nhóm (31,48 ± 8,24), khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ lệ A/D nhóm 78,72 ± 6,68 (%), nhóm 77,26 ± 13,77 (%), khác nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.3.3 Thuốc tê (le vobupivacain 0,125%) sử dụng GĐSM: Bảng 3.22 Lượng thuốc tê sử dụng giảm đau sau mổ Nhóm Nhóm Nhóm p Thuốc tê (ml) ( X SD) ( X SD) Ngày 94,96 ± 13,68 85,28 ± 16,61 < 0,01 14 Ngày 77,80 ± 9,68 73,68 ± 9,23 < 0,05 Tổng 48 172,76 ± 16,99 158,96 ± 16,48 < 0,001 Lượng thuốc sử dụng ngày thứ nhóm (94,96 ± 13,68ml), nhiều nhóm (85,28 ± 16,61ml) Ngày thứ hai nhóm (77,80 ± 9,68 ml), nhiều nhóm (73,68 ± 9,23ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tổng số thuốc tê sử dụng 48 GĐSM nhóm (172,76 ± 16,99 ml), nhiều nhóm (158,96 ± 16,48 ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 3.3.4 Nhu cầu giải cứu đau: Bảng 3.23 Nhu cầu giải cứu đau Nhóm n (%) Nhóm n (%) p Giải cứu đau Khơng 41 (92) 45 (90) > 0,05 Có (18) (10) > 0,05 Tổng số 50 (100) 50 (100) Số bệnh nhân có nhu cầu giải cứu đau nhóm 10%, nhóm 18%, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3.5 Thay đổi huyết động giai đoạn GĐSM: Tần số tim (ck/phút) giai đoạn GĐSM, HAĐMT B (mmHg) giai đoạn GĐSM thay đổi giới hạn bình thường, Sự khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, (biểu đồ 3.7 3.8) 3.3.6 Thay đổi hô hấp giai đoạn GĐSM: hô hấp giai đoan GĐSM giới hạn bình thường, khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, (biểu đồ 3.9 3.10) 3.3.7 Sự hài lòng bệnh nhân: Tỷ lệ% Biểu đồ 3.12 Mức độ hài lòng bệnh nhân 15 100% bệnh nhân hai nhóm đạt mức hài lòng hài lòng Nhóm có 92% (rất hài lòng) 8% (hài lòng), nhóm có 94% (rất hài lòng) 6% (hài lòng) 3.4 Biến chứng tác dụng khơng mong muốn Bảng 3.24 2.28 Biến chứng tác dụng khơng mong muốn p Biến chứng Nhóm Nhóm n (%) n (%) tác dụng khơng mong muốn Chọc vào mạch máu 1/50 (2) 1/50 (2) Loạn nhịp tim, ngoại tâm thu 1/50 (2) Gập catheter 1/50 (2) > 0,05 Nôn, buồn nôn 1/50 (2) Mẩn ngứa 1/50 (2) Các biến chứng: chọc vào mạch máu 2% (nhóm 1), loạn nhịp t im, ngoại tâm thu 2% (nhóm 1), gập catheter 2% (nhóm 1) Các tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn 2% (nhóm 2), mẩn ngứa 2% (nhóm 2) Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng IBM, ASA, vị trí, tính chất, thời gian phẫu thuật hai nhóm tương đồng nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.2 Tác dụng vô cảm ức chế vận động 4.2.1 Thời gian khởi tê : nhóm (levobupivacain - sufentanil) 17,06 ± 1,25 phút, ngắn nhóm (levobupivacain) 19,24 ± 1,36 phút (p < 0,001) Kết phù hợp với số tác giả: Alemanno (2012) 20,2 ± 7,4 phút: Ozcan (2014) 21,7 ± 13,7 phút Một số tác giả khác sử dụng nồng độ thấp hơn, thời gian khởi tê dài hơn: Gonzalez- Suarez (30ml levobupivacain 0,33%), kết 25,3 ± 6,4 phút; Baskan (40ml levobupivacain 0,25%) 25 phút với Một số nghiên cứu khác dùng liều cao, có thời gian khởi tê ngắn hơn, so với kết nghiên cứu c chúng tôi: Eroglu (40ml levobupivacain 0,375%), kết 9,66 ± 2,52 phút; Mankad (30ml levobupivacain 0,5%), kết 11,67 ± 2,4 phút; Mageswaran (30ml levobupivacain 0,5%), 11,1 ± 2,6 phút 16 Như kết nghiên cứu cho thấy yếu tố liều lượng, nồng độ, phương tiện hỗ trợ gây tê giúp cho việc gây tê xác, góp phần quan trọng vào thời gian khởi tê Sufentanil thuốc giảm đau họ morphin có khả gắn kết mạnh (gấp 10 lần fenatnil) với thụ thể (thụ thể cảm nhận đau), nhờ khả gắn kết cao với thụ thể , nên sufentanil phát huy tác dụng giảm đau với nồng độ thấp huyết tương (0,01 - 0,56 ng/ml) T rong nghiên cứu ch úng so sánh nhóm levobuvacain - sufentanil, với nhóm sử dụng levobupivacain đơn sufenatnil tiêm da, kết cho t hấy sufentanil làm rút ngắn thời gian khởi t ê 4.2.2 Thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động: Thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động nhóm (13,68 ± 1,41 phút), ngắn nhóm (15,18 ± 2,24 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết nghiên cứu phù hợp với số tác giả khác: Mankad (2016), 12,33 ± 2,54 phút; Saritas (2014), 15 phút; Cacciapuoti 2002 14,67 ± 2,52 phút; Kaygusuz (2012), 15,75 ± 4,06 phút Với nồng độ thấp hơn, thời gian khởi tê dài hơn: Ozcan (2014) có kết 21,7 ± 13,7 phút; Baskan (2010), 25 phút; Casati (2003), 20 phút Một số nghiên cứu gây tê ĐRT KCT , kết luận phối hợp opioid với levobupivacain làm rút ngắn thời gian ức chế vận động: theo tác giả Behr (2012), Eroglu (2011), Sinram (2012), buprenorphine morphin, phối hợp với levobupivacain làm rút ngắn thời gian khởi phát ức chế vận động Nghiên cứu chúng tơi nhóm gây tê levobupivacain sufentanil, thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động rút ngắn, so với nhóm sử dụng sufentanil tiêm da với tác dụng toàn thân (p < 0,05) 4.2.3 Chất lượng vô cảm: Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấy: chất lượng vô cảm mức độ tốt đạt > 98%, mức trung bình có 1/50 trường hợp (2%) nhóm 1, khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết phù hợp với số tác giả như: Nguyễn Văn Đáng (2001), đạt tỷ lệ 100%; Nguyễn Hữu Hòa (2003) đạt 100%; Nguyễn Hữu Hưng (1997), đạt 97,78%; Alemanno (2012), đạt 97,5% 17 4.2.4 Thời gian vô cảm: Kết nghiên cứu bảng 3.12, nhóm có thời gian vơ cảm 237,02 44,19 phút, nhóm 254,52 66,94 phút Thời gian tác dụng đảm bảo cho đa số phẫu thuật, nhiên ghi nhân trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài từ 320 đến 460 phút, liều thuốc tê ban đầu khơng đủ, chúng tơi có bổ sung thêm thuốc tê với thể tích 0,1ml/kg, để đảm bảo phẫu thuật diễn thuận lợi Sự khác thời gian vơ cảm hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Thời gian vô cảm ngắn so với tác giả Nguyễn Đắc T hanh (386,2 ± 55,1 phút), tác giả gây tê ĐRT KCT đường nách hỗn hợp thuốc tê levobupivacain + fentanyl + adrenalin 4.2.5 Mức độ ức chế vận động: Kết bảng 3.15 cho thấy, 98% bệnh nhân đạt mức ức chế vận động mức M2 M3 (mức phẫu thuật được), nhóm có trường hợp (2%) ức chế vận động mức M1 , Sự khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết phù hợp với kết nghiên cứu tác giả: Nguyễn Đình Đức (2003); Nguyễn Văn Đáng (2000); Ozcan (2014) 4.2.6 Thời gian ức chế vận động: Thời gian ức chế vận động nhóm (levobupivacain - sufentanil), 230,4 58,69 phút, dài nhóm (levobupivacain), 207,04 41,15 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian ức chế vận động nghiên cứu đa số đáp ứng yêu cầu phẫu thuật (bảng 3.16) Một số tác giả khác sử dụng liều nồng độ levobupivacain cao so với chúng tôi, kết luận thời gian ức chế vận động dài hơn, đặc biệt phối hợp với opioid: Kaygusuz (2012) 540,14 ± 54,25 phút; Esmaoglu (2010) 575 ± 65 phút; Mankad (2016) 652 ± 429 phút; Saritas (2014) 380 phút Kết nghiên cứu chúng tơi thấy nhóm (levobupivacain - sunfentanil) có thời gian ức chế vận động kéo dài rõ rệt so với nhóm tiêm da với tác dụng giảm đau toàn thân 4.2.7 Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau: Kết nghiên cứu bảng 3.13 cho thấy: thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau nhóm (levobupivacain - sufentanil) 487,5 ± 86,49 18 phút, dài nhóm (levobupivacain đơn thuần) 442,42 ± 58,64 phút, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Kết nghiên cứu số tác giả: Baskan (2010), 420 phút; Saritas (2014), 502 ± 64 phút; Liisanantti (2004), 1170 phút; Mankad (2016) 655,8 ± 81,6 phút; Kaygusuz (2012), 665 phút Theo số tác giả, phối hợp với thuốc tê với opioid kéo dài thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau: Bazin (1997), phối hợp với sufentanil 24 giờ, so với nhóm thuốc tê đơn 12,5 giờ; Theo Chavan (2011), nhóm phối hợp với fentanyl có thời gian ức chế cảm giác đau (695 ± 85 phút), dài so với nhóm thuốc tê đơn (415 ± 78 phút); Eroglu (2011), kết 1057 ± 48 phút, 1167 ± 48 phút phối hợp với 2mg morphin T rong nghiên cứu chún g nhóm (levobupivacain sufentanil), thời gian tác dụng ức chế cảm giác đa u dà i có ý nghĩa thống kê so với nhóm (levobupivacain sufentanil tiêm da), kết luận sufentanil tác dụng hiệp đồng làm kéo dài tác dụn g ức chế cảm giá c đa u 4.2.8 Thể tích thuốc tê sử dụng mổ: Kết bảng 3.17 cho thấy thể tích thuốc tê dùng mổ nhóm (levobupivacain 0,375%) 31,28 ± 5,26 ml, nhóm (levobupivacain 0,375% - sufentanil) 30,33 ± 4,65 ml, khác nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận trường hợp có thời gian phẫu thuật kéo dài từ 320 đến 460 phút, liều thuốc tê ban đầu khơng đủ, chúng tơi có bổ xung thêm thuốc tê với thể tích 0,1ml/kg, để đảm bảo phẫu thuật diễn thuận lợi Theo tác giả Dejong (1961), cần 42 ml thuốc tê lan tỏa lên vị trí tách T K nách T K bì (ở mức mỏm quạ); Theo Hồng Văn Chương (2000), thể tích thuốc tê thích hợp cho phẫu thuật 1/3 cánh tay 40 ml, vùng khuỷu cẳng tay 30 ml, vùng bàn tay 20 ml Trong nghiên cứu sử dụng máy KTT K ngoại vi, việc gây tê lưu catheter thuận lợi, với thể tích thuốc tê 0,53ml/kg, vơ cảm tốt cho phẫu thuật từ 1/3 cánh tay xuống cẳng, bàn tay Catheter lưu bao nách giúp cho việc bổ xung thuốc dễ dàng thuận lợi 19 4.2.9 Sự thay đổi tần số tim, HAĐMTB mổ: Kết trình bày bảng 3.25 bảng 3.26 cho thấy: thay đổi tần số tim, HAĐMT B hai nhóm giảm từ - 10% thời điểm phút sau gây tê, mức độ thay đổi giới hạn bình thường, khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê 4.2.10 Sự thay đổi hô hấp mổ: Kết biểu đồ 3.5; 3.6 cho thấy thay đổi T S thở, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2 ) mổ nằm giới hạn bình thường, khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.3 Tác dụng giảm đau sau mổ 4.3.1 Điểm VAS nghỉ vận động thời điểm: Kết bảng 3.19, điểm VAS thời điểm H0 nhóm (levobupivacain 0,125%) 4,38 ± 0,49, nhóm (levobupivacain 0,125% - sufentanil 0,5mcg/ml) 4,48 ± 0,5, theo Oates, mức cần dùng biện pháp giảm đau Sau thực GĐSM thời điểm H0,25 điểm VAS hai nhóm giảm < 3, chứng tỏ phương pháp GĐSM có tác dụng tốt T ại thời điểm khác 48 GĐSM, điểm VAS nghỉ hai nhóm mức từ 1-3 điểm, theo tác giả Oates, Jensen, mức giảm đau tốt Kết bảng 3.20, điểm VAS vận động thời điểm hai nhóm mức từ - điểm, mức độ giảm đau tốt T ại thời điểm vận động điểm VAS cao nghỉ, mức 1-3 điểm Một số nghiên cứu gây tê ĐRT KCT liên tục levobupivacain để GĐSM, có kết luận tương tự chúng tơi: Casati (2003), GĐSM (levobupivacain 0,125%), kết luận điểm VAS thời điểm 24 sau mổ mức từ 1-3 điểm mức mong muốn Kean (2006), kết luận điểm VAS nhóm GĐSM levobupivacain 0,25% (5ml/h), tốt nhóm dùng morphin; T ương tự tác giả Lehtipalo (1999), kết luận nhóm sử dụng bupivacain 0,25%, giảm đau tốt so với nhóm dùng morphin đơn thuần; theo Denny (2003), GĐSM ropivacain 0,2% (PCA), kết luận điểm VAS từ - điểm 20 Kết nghiên cứu cho thấy, điểm số VAS thời điểm 48 sau mổ, hai nhóm nghiên cứu khoảng từ 3, mức độ giảm đau mong muốn, nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.3.2 Tỷ lệ số lần yêu cầu số lần yêu cầu thành công (A/D): Tỷ lệ A/D phần phản ánh nhu cầu thuốc giảm đau bệnh nhân, hiệu giảm đa u c ũng tính hợp lý thơng số cài đặt Giá trị lý tưởng đạt 100%, nhiên A/D >75% coi chấp nhận Kết bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ A/D nhóm 78,72 ± 6,68%, nhóm 77,26 ± 13,77% Kết phản ánh cài đặt thông số hợp lý 4.3.3 Tổng số lần yêu cầu PCA, tổng số lần yêu cầu thành công: Kết bảng 3.21 cho thấy nhu cầu sử dụng thuốc GĐSM thể qua tổng số lần yêu cầù, nhóm (47,66 ± 8,97) nhiều nhóm (39,18 ± 8,46), tổng số yêu cầu thành cơng nhóm (38,38 ± 8,49) nhiều nhóm (31,48 ± 8,24), khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như nhóm (levobupivacain - sufentanil), nhu cầu thuốc tê dùng GĐSM so với nhóm (levobupivacain đơn thuần) 4.3.4 Số lượng thuốc tê sử dụng GĐSM: Kết bảng 3.22 cho thấy nhóm, số lượng thuốc tê sử dụng ngày so với ngày 2, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời điểm ngày thứ lượng thuốc tê sử dụng nhóm (85,28 ± 16,61 ml), nhóm (94,96 ± 13,68 ml), với p < 0,01 Thời điểm ngày thứ hai lượng thuốc tê sử dụng nhóm (73,68 ± 9,23 ml), nhóm (77,80 ± 9,68 ml), với p < 0,05 Tổng lượng thuốc tê sử dụng 48 nhóm (158,96 ± 16,48 ml), nhóm (172,76 ± 16,99 ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Một số nghiên cứu khác có kết sau: Casati (2003), GĐSM vùng vai, lượng levobupivacain 0,125% dùng 24 đầu 147 ml (144-196 ml); Kean (2006), giảm đau sau phẫu thuật vùng vai levobupivacain 0,25% vào ĐRT KCT với thể tích 120ml/24 Nhóm có phối hợp levobupivacain - sufentanil, lượng thuốc tê sử dụng ngày thứ nhất, ngày thứ hai tổng lượng thuốc tê 48 21 đề u so với nhóm dụng levobupivacain 0,125% đơn thuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như kết luận sufentanil với liều 0,5mcg/kg có tác dụng phối hợp với thuốc tê GĐSM, làm giảm lượng thuốc dùng GĐSM 4.3.5 Nhu cầu giải cứu đau: Kết bảng 3.23: nhóm (levobupivacain 0,125% - sufentanil 0,5mcg/ml) có số lượng bệnh nhân cần giải cứu đau 5/50 (10%), so với nhóm 9/50 (18%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Một số nghiên cứu tác giả Klein, Ilfeld (2002), so sánh nhóm GĐSM ropivacain 0,2% gây tê ĐRT KCT cần morphin giải cứu đau, nhiên lượng tiêu thụ morphim giảm rõ rệt so với nhóm chứng Theo Casati (2003), tỷ lệ bệnh nhân cần giải cứu đau fentanyl 0,1mg tiêm tĩnh mạch 34%; Theo Clein (2000), 54% số bệnh nhân không cần dùng thêm morphin 24 đầu (so với nhóm chứng 5%) 4.3.6 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp giai đoạn 48 GĐSM: Biểu đồ 3.7, 3.8, 3.9 3.10 cho thấy thay đổi tuần hồn hơ hấp q trình GĐSM t rong giới hạn bình thường, khác hai nhóm khơng có ý nghĩa kê với p > 0,5 4.4 Nồng độ thể tích thuốc tê 4.4.1 Nồng độ thuốc tê mổ: Theo tác giả Winnie, cần thể tích 60ml phong bế tồn ĐRT KCT gây tê đường nách, tác giả Dejong, cần thể tích 42ml phong bế T K bì T K mũ Trong nghiên cứu sử dụng liều (2mg/kg) nồng độ levobupivacain 0,375%, tương đương với thể tích 0,53 ml/kg, đảm bảo cho phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống cẳng, bàn tay Theo tác giả Eroglu (2011), Kim (2012), Ozcan (2014) gây tê ĐRT KCT với levobupivacain nồng độ 0,375% phù hợp Với hỗ trợ máy kích thích thần kinh ngoại vi, catheter chun dụng đưa vào vị trí ĐRT KCT bao nách cách xác, thuốc tê lan tỏa lên phía bao nách, với thể tích 0,53ml/kg levobupivacain 0,375%, mức độ ức chế cảm giác vận động đảm bảo cho phẫu thuật từ 1/3 chi xuống khuỷu, cẳng tay, bàn tay 22 4.4.2 Nồng độ thuốc gây tê GĐSM: Nồng độ sử dụng GĐSM levobupivacain 0,125% (nhóm1) levobupivacain 0,125% - sufentanil 0,5 mcg/ml (nhóm2) Kết nghiên cứu bảng 3.15 3.16 cho thấy 100% bệnh nhân sau dùng liều khởi đầu thời điểm H0 , có tác dụng giảm đau (điểm VAS giảm < 3, tần số tim, HAĐMT B giảm nhẹ), sau 15 phút (thời điểm H0,25 ) điểm VAS đạt mức độ < Theo tác giả Casati (2003), Klein (2000), Ilfel (2002), Burlacu (2008), sử dụng nồng độ levobupivacain 0,125% gây tê ĐRT KCT liên tục để GĐSM, thích hợp ức chế cảm giác đau tốt ức chế vận động Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ 0,125% thích hợp cho giảm đau sau mổ, nhóm phối hợp với sufentanil hiệu GĐSM tốt, số lượng thuốc tê sử dụng GĐSM số bệnh nhân có nhu cầu giải cứu đau 4.5 Tai biến tác dụng không mong muốn 4.5.1 Các biến chứng: Chọc vào mạch máu: gặp trường hợp (1 trường hợp nhóm nhóm 2) chọc vào ĐM nách lúc gây tê, xử trí cách rút bớt kim gây tê hút thử không thấy máu tìm dấu hiệu kích thích thần kinh chúng tơi hút thử khơng có máu tiêm thuốc tê Đây biến chứng dễ phát nên nguy hiểm, số tác giả khác nghiên cứu gây t ê ĐRT KCT đường nách gặp biến chứng này.Nghiên cứu gây tê ĐRT KCT tác giả khác Nguyễn Văn Đáng, Nguyễn Đình Đức, Bạch Minh Thu, Selander, có báo cáo gặp biến chứng Loạn nhịp ngoại tâm thu thất: gặp trường hợp loạn nhịp ngoại tâm thu thất nhóm (levobupivacain sufentanil tiêm da) Sau xử trí bệnh nhân ổn định mổ diễn bình thường Một số tác giả khác: Esmaoglu, Gonzalez-Suarez, ghi nhận biến chứng tần số tim chậm gây tê ĐRT KCT levobupivacain Biến chứng gập cathe te r: gặp trường hợp bị gập catheter giai đoạn giảm đau sau mổ, biến chứng gặp nhiên khơng nguy hiểm xử lý dễ dàng 4.5.2 Các tác dụng không mong muốn: 23 Nôn, buồn nôn: tác dụng không mong muốn gặp sử dụng thuốc họ morphin (trong nghiên cứu sử dụng sufentanil), chúng tơi có gặp trường hợp giai đoạn hồi tỉnh nhóm nhóm gây tê ĐRT KCT levobupivacain phối hợp với sufentanil chiểm tỷ lệ 1%, mức độ nhẹ sau xử trí bệnh nhân ổn định Một số tác giả Alenamno, Gonzalez-Suarez gặp tác dụng không mong muốn nôn với tỷ lệ thấp Ngứa, mẩm ngứa: gặp trường hợp mẩn ngứa sau mổ, sau xử trí bệnh nhân ổn định KẾT LUẬN Nghiên cứu gây tê ĐRT KCT 100 bệnh nhân chia nhóm Nhóm gây tê levobupivacain 0,375% (2mg/kg) sufentanil (0,2 mcg/kg) tiêm da, giảm đau sau mổ levobupivacain 0,125% đơn thuần, so sánh với nhóm gây tê hỗn hợp levobupivacain 0,375% (2mg/kg) - sufentanil (0,2 mcg/kg), giảm đau sau mổ hỗn hợp levobupivacain 0,125% - sufentanil (0,5 mcg/ml) Chúng rút số kết luận sau: Tác dụng vô cảm ức chế vận động Mức độ ức chế cảm giác đau, ức chế vận động hai nhóm đảm bảo cho phẫu thuật vùng 1/3 cánh tay xuống cẳng, bàn tay Thời gian khởi tê nhóm (17,06 ± 1,25 phút), ngắn so với nhóm (19,24 ± 1,36 phút), có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Thời gian khởi phát tác dụng ức chế vận động nhóm (13,68 ± 1,41 phút), ngắn so với nhóm (15,18 ± 2,24 phút), có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Thời gian ức chế vận động nhóm 230,4 58,69 phút, dài so nhóm 207,04 41,15 phút, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau nhóm 487,5 ± 86,49 phút, dài so với nhóm 442,42 ± 58,64 phút, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tác dụng giảm đau sau mổ Hiệu giảm đau hai nhóm nhau, điểm VAS trung bình nghỉ vận động thời điểm đánh giá < Lượng thuốc tê sử dụng GĐSM ngày 1, ngày nhóm 2, so với nhóm 1, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 24 Lượng thuốc tê sử dụng GĐSM 48 nhóm 2, so với nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn với phương pháp giảm đau t hài lòng trở lên đạt 100%, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng đạt tỷ lệ cao 92% nhóm 94% nhóm Các biến chứng tác dụng không mong muốn Các số lâm sàng liên quan đến tuần hồn, hơ hấp mức độ an thần hai nhóm giới hạn bình thường Biến chứng chọc vào mạch máu: gặp trường hợp (4%), loạn nhịp tim gặp trường hợp (2%), catheter gập, tắc gặp trường hợp (2%) T ác dụng không mong muốn: buồn nôn gặp trường hợp (2%), mẩn ngứa gặp trường hợp (2%) Tỷ lệ biến chứng tác dụng khơng mong muốn hai nhóm tương tự nhau, với tỷ lệ thấp, nguy hiểm KIẾN NGHỊ Gây tê ĐRT KCT liên tục đường nách 2mg/kg levobupivacain 0,375% có khơng phối hợp với sufentanil, hỗ trợ máy kích thích thần kinh ngoại vi, có tỷ lệ thành cơng cao, giảm đau sau mổ gây tê ĐRT KCT liên tục levobupivacain 0,125% có ưu điểm an tồn, hiệu quả, kỹ thuật thực khơng khó, chi phí thấp, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cách nhẹ nhàng, vận động tay sớm nên hạn chế biến chứng, phương pháp áp dụng cách rộng rãi để phẫu thuật giảm đau sau mổ vùng 1/3 xuống chi DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN Q UAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Trần Quang Hải, Hồng Văn Chương, Nguyễn Minh Lý, Nguyễn Quang Bình (2017), “ Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ chi hỗn hợp levobupivacain sufentanil qua catheter đám rối thần kinh cánh tay bệnh nhân tự điều khiển”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, 1032(1), tr 190-192 Trần Quang Hải, Hoàng Văn Chương, Nguyễn Minh Lý, Nguyễn Quang Bình (2017), “ Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách levobupivacain phối hợp với sufentanil phẫu thuật chi trên”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, 1032(1), tr 197-200 ... Luận án nghiên cứu hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách hỗn hợp levobupivacain - sufentanil phẫu thuật giản đau sau mổ vùng chi trên, rút số kết luận sau đóng góp luận án:... 0,01 - 0,56 ng/ml) Ở Việt Nam chưa có báo cáo vấn đề này, tiến hành nghiên cứu: “ Nghiên cứu hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách hỗn hợp levobupivacain - sufentanil phẫu thuật. .. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách 1.2.1 Chỉ định: vô cảm cho phẫu thuật vùng chi trên, từ 1/3 cánh tay xuống cẳng, bàn tay 1.2.2 Chống định: Bệnh nhân có tổn thương thần kinh