Đánh giá hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật hiệu quả và an toàn trong phẫu thuật chi trên.

137 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VỊ TRÍ TRÊN XƯƠNG ĐỊN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG PHẪU THUẬT CHI TRÊN Trương Triều Phong, Nguyễn Thị Kim Loan, Nguyễn Thái Phương Trang, Từ Nguyễn Anh Duy TÓM TẮT: Mục tiêu: Đánh giá hiệu an toàn kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí xương địn hướng dẫn siêu âm phẫu thuật chi Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng Nơi nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Người tham gia: 47 bệnh nhân phẫu thuật chi định vô cảm kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí xương địn, có ASA I II Can thiệp: Khơng Đo lường kết cục: Hiệu giảm đau: thời gian ức chế cảm giác mức độ hài lòng phẫu thuật An toàn: thay đổi mạch, huyết áp, SpO2, chạm mạch máu, liệt hoành, chọc vào đỉnh phổi Kết quả: Thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác trung bình 6,00±1,84 phút, thời gian ức chế cảm giác trung bình 214,26±41,95 phút, tỉ lệ thành cơng: 96,7%, khơng có trường hợp phải chuyển phương pháp vơ cảm Khơng có biến chứng đáng tiếc xảy Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí xương địn hướng dẫn siêu âm kỹ thuật hiệu an toàn phẫu thuật chi ABSTRACT ASSESSING THE EFFECTIVENESS OF SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH UNTRASOUND-GUIDED FOR UPPER EXTREMITY SURGERY Objectives: To assess the effectiveness of anesthesia and safety of supraclavicular brachial plexus block with untrasound-guided for upper extremity surgery Design: Clinical trial Setting: An giang general hospital Participants: 47 patients who were given a brachial nervous plexus local anesthetic with supraclavicular for upper limb surgeries ASA class I and II Intervention: None Primary and secondary outcome measures: Effectiveness anesthesia: the duration of anesthesia, satisfaction of patients Safety: pulse, mean blood pressure, SpO2, vessel puncture, diaphragm paralysis, 138 pneumothorax Results: Result: The mean onset of sensory were 6,00±1,84 Mean duration of sensory and motor blockage were 214,26±41,95 The success rate was 96.70%, no failures and major complication occurred in the study group Conclusion: The untrasound-guided supraclavicular brachial plexus blockage lead to a high success rate, a short onset and a long duration of sensory Keywords: brachial plexus, supraclavicular, untrasound-guided MỞ ĐẦU Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) phương pháp vô cảm dùng phẫu thuật chi Tùy vào vị trí phẫu thuật, người gây tê chọn vị trí gây tê liên bậc thang, gây tê xương đòn, gây tê xương đòn, gây tê đường nách [5] Gây tê đường liên bậc thang cho phong bế rộng rãi áp dụng cho tất phẫu thuật vùng vai, xương đòn cánh tay Tuy nhiên tỉ lệ mức độ biến chứng nhiều như: tê tủy sống toàn bộ, tê màng cứng vùng cổ, liệt dây thần kinh hoành, phong bế chuỗi hạch giao cảm cổ, chọc vào động mạch đốt sống không phong bế dây thần kinh trụ [8], [1], [2], [6] Gây tê đường nách áp dụng cho tất phẫu thuật từ khuỷu tay đến bàn tay, biến chứng vùng phong bế hạn chế dây thần kinh mũ bì tách cao khó bị gây tê, muốn thuốc tê lan lên cao thường phải sử dụng thể tích, liều lượng lớn [3].Gây tê xương đòn dùng phẫu thuật cẳng tay, bàn tay Vị trí sử dụng mốc giải phẫu khó xác định nên dễ chọc vào động mạch đòn nguy tràn máu, tràn khí màng phổi [13], [7] Gây tê xương đòn sử dụng cho phẫu thuật từ cánh tay xuống bàn tay, có hiệu vơ cảm cao biến chứng gây tê đường liên bậc thang phong bế rộng gây tê đường nách Có ba phương pháp gây tê ĐRTKCT ngã địn là: tìm dị cảm, sử dụng máy kích thần kinh sử dụng siêu âm Gây tê dựa vào tìm dị cảm gây tê có sử dụng máy kích thích thần kinh có nguy cơ: chọc vào mạch máu, màng phổi, tổn thương thần kinh… hiệu thường không cao [15] đặc biệt bệnh nhân khó xác định hay có mốc giải phẫu thay đổi [9] Phương pháp dùng siêu âm giúp nhìn rõ chi tiết giải phẫu (mạch máu, thần kinh, cột sống, xương, màng phổi ) giúp gây tê đạt hiệu cao giảm đáng kể biến chứng phương pháp gây tê [4], [14], [16] Trong thực hành lâm sàng, sử dụng hai phương pháp tìm dị cảm sử dụng máy kích 139 thần kinh Qua nghiên cứu nhiều tác giả, nhận thấy phương pháp siêu âm có nhiều ưu điểm hiệu vơ cảm cao; tai biến, biến chứng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí địn hướng dẫn siêu âm phẫu thuật chi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: 47 bệnh nhân phẫu thuât chi từ 1/3 cánh tay đến bàn tay gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm, thực khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang từ tháng 4/2018 đến tháng 9/2018 Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi, ASA I-II định sử dụng phương pháp gây tê ĐRTK cánh tay đường để phẫu thuật phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống Tiêu chuẩn loại trừ: + Tổn thương thần kinh chi trên; + Nhiễm trùng nơi chọc, rối loạn đông máu dùng thuốc chống đông; + Bệnh lý tim mạch; + Bệnh nhân có tiền sử bị tràn khí màng phổi suy hô hấp; + Bệnh nhân không đồng ý Kỹ thuật gây tê: - Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện - Kỹ thuật: đầu dò sát trùng, bọc lại đặt phía điểm xương địn + Tìm ĐM địn: di chuyển đầu dị vào phía ngồi để tìm động mạch địn Nghiêng đầu dị lên hay xuống để tìm mặṭ cắt ngang động mạch địn 140 + Tìm ĐRTKCT xương sườn I: ĐRTKCT nằm ngồi nơng so với ĐM địn, đám cấu trúc vòng tròn tăng âm xung quanh, giảm âm vùng trung tâm Xương sườn I: Hình tăng âm có bóng lưng phía sau Hình ĐRTKCT xương sườn I Hình ĐRTKCT sau tiêm thuốc + Tiêm thuốc: Chọc kim từ mặt bên hướng vào vị trí góc ĐM xương sườn I trung tâm ĐRTKCT Hút bơm tiêm khơng có máu thì tiêm dung dicḥ thuốc tê chứa lidocain 1% 4mg/kg dung dịch chứa bupivacain 0,25% 1mg/kg Nếu không xác định ĐRTK cánh tay, di chuyển đầu dò lên hay xuống dọc theo rãnh liên bậc thang để tìm Đo lường biến: - Thời gian gây tê: tính từ chọc kim đến bơm thuốc xong - Thời gian khởi phát ức chế cảm giác (thời gian tiềm tàng): tính từ bơm thuốc xong đến cảm giác đau vùng phẫu thuật - Thời gian ức chế cảm giác: từ cảm giác đau đến đau bắt đầu xuất 141 - Mức độ hài lịng: Khơng hài lịng: bệnh nhân đau khơng tiến hành phẫu thuật được; Hài lịng: bệnh nhân chịu phẫu thuật cần dùng thêm giảm đau tĩnh mạch; Rất hài lịng: bệnh nhân hồn tồn khơng đau q trình phẫu thuật - Tuần hồn (mạch, HATB), hô hấp (SpO2) - Tác dụng không mong muốn khác: Chọc vào thần kinh, chọc vào mạch máu, chọc vào khoang nhện Xử lý số liệu: Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ: Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Tuổi 39,13 ± 12,36* Giới (Nam/Nữ) 30/17** ASA (I/II/) 41/6** Thời gian phẫu thuật (phút) 60,2 ± 18,56* * Trung bình ± độ lệch chuẩn, ** Số bệnh nhân Bảng 2: Hiệu - tai biến Đặc điểm Thời gian gây tê 5,98 ± 2,2* Thời gian khởi phát UCCG 6,0 ± 1,84* Thời gian UCCG 214,26± 41,95* Mức độ hài lịng (Khơng hài lịng /hài lịng/ hài lịng) 2/29/16** Chạm mạch máu (chạm mạch máu/ khơng chạm mạch máu) 00/47** Liệt hồnh (có/ khơng) 00/47** 142 00/47** Chọc vào đỉnh phối (có/ khơng) * Trung bình ± độ lệch chuẩn, ** Số bệnh nhân Biểu đồ 1: Mạch 120 80 60 84.19 91.02 100 90.09 112 89 86.57 86.37 40 20 Trước mổ 15 30 60 90 120 Mạch Biểu đồ 2: Huyết áp trung bình 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 96 92 89.94 90.82 92.27 87.98 Trước mổ 86.6 15 30 60 90 HATB Biểu đồ 3: Độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) 120 143 99.5 99 98.87 99.33 99 98.49 98.5 98 99.12 98.64 98.04 97.5 97 Trước mổ 15 30 60 90 120 SpO2 IV BÀN LUẬN: Đặc điểm chung: Kết bảng cho thấy bệnh nhân có độ tuổi trung bình 39,13 tuổi, nam giới chiếm đa số phần lớn không mắc bệnh kèm theo (ASA I) Kết tương tự với kết nghiên cứu khác nghiên cứu Shweta S.Mehta bệnh nhân có độ tuổi trung bình 31,4 [15] nghiên cứu Nguyễn Viết Quang bệnh nhân có độ tuổi trung bình 39,53 [4] Những tổn thương chi đa phần xảy tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động tai nạn giao thơng, thường gặp bệnh nhân nam giới, trẻ, độ tuổi lao động, thường khỏe mạnh khơng có bệnh lý kèm Hiệu giảm đau: Thời gian gây tê: Khi dùng kỹ thuật siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang Leslie C Thomas thời gian 4,3 phút [11] Gamo K cộng thời gian trung bình 3,9 phút để gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn với siêu âm [10] Khi tiến hành nghiên cứu, khoảng thời gian trung bình phút So với tác giả khác, nhiều thời gian điều là kỹ thuật áp dụng nên chưa thành thạo Thời gian khởi phát ức chế cảm giác: Nghiên cứu Shweta S Mehta, thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác dùng kỹ thuật siêu âm gây tê đường đòn 6,64 phút [15], Muthin Ducan áp dụng kỹ thuật với thuốc lidocain buvivacain có thời gian chờ tác dụng ức chế cảm 144 giác 5,47 phút [12], Nguyễn Viết Quang buvivacain có thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác 5,3 phút [4] Các nghiên cứu thời gian chờ ức chế cảm giác (onset) rút ngắn sử dụng kỹ thuật siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cách tay Kết nghiên cứu chúng tơi có thời gian chờ ức chế cảm giác trung bình phút, kết tương tự với tác giả nêu Thời gian ức chế cảm giác: Trương Vĩnh Tỵ dùng lidocain 2% marcain 0,5% gây tê cho 130 bệnh nhân dùng đường liên bậc thang có kết thời gian ức chế cảm giác trung bình 242 phút [6] Thời gian ức chế cảm giác trung bình nghiên cứu chúng tơi 214,26 phút có ngắn so tác giả Trương Vĩnh Tỵ chúng tơi dùng nồng độ thuốc tê thấp (lidocain 1% bupivacain 0,25%) Tuy nhiên thời gian ức chế cảm giác đủ để tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân Mức độ hài lịng: Kết bảng có tỉ lệ khơng hài lòng /hài lòng/ hài lòng tương ứng 2/29/16 Tuy số bệnh nhân đánh giá hài lòng hài lịng chiếm đa số chúng tơi cần rèn luyện kỹ thuật nhiều nhằm đáp ứng yêu cầu bệnh nhân phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cánh tay Tính an tồn - tai biến Mạch, Huyết áp trung bình, SpO2: Mạch, huyết áp trung bình, SpO2 bệnh nhân thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuốc gây tê, loại phẫu thuật, tâm lý bệnh nhân, mức độ đau thực thủ thuật Qua theo dõi mạch (biểu đồ 1), huyết áp trung bình (biểu đồ 2) SpO2 (biểu đồ 3) chúng tơi khơng thấy có biến đổi nhiều suốt thời gian phẫu thuật Điều cho thấy việc áp dụng kỹ thuật siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cách tay đảm bảo an toàn sinh hiệu cho bệnh nhân Chạm mạch máu, liệt hoành, chọc vào đỉnh phổi: Biến chứng thực thủ thuật làm giảm hiệu phẫu thuật, gây khó chịu cho bệnh nhân, chí ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Để hạn chế tối đa biến chứng người thực kỹ thuật gây tê cần nắm vững mốc giải phẫu; tổn thương mạch máu, thần kinh xảy tiến hành đâm kim; phải kiểm tra 145 trước bơm thuốc tê biết thuốc tê lan Kỹ thuật dùng siêu âm gây tê gíúp người làm thủ thuật quan sát rõ đường kim lan toả thuốc tê, đó, hiệu ức chế cảm giác cao giảm thiểu tối đa biến chứng thực kỹ thuật trình nghiên cứu chúng tơi khơng gặp biến chứng chạm mạch máu,liệt hoành hay chọc vào đỉnh phổi Các nghiên cứu giới với số lượng bệnh nhân lớn cho thấy tỉ lệ có biến chứng dùng siêu âm thấp KẾT LUẬN: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí xương địn kỹ thuật đơn giản, an tồn hiệu qua phẫu thuật chỉnh hình chi Để hiệu thành công cao, hạn chế biến chứng cần xác định xác vị trí thần kinh cần phong bế, tránh làm tổn thương mạch máu, thần kinh Việc sử dụng siêu âm kỹ thuật mang lại nhiều lơi ích, thấy rõ đường kim, lan toả thuốc tê hiệu vơ cảm cao hơn, hạn chế tối đa biến chứng giúp bệnh nhân phẫu thuật viên hài lòng tiến hành phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Anh (2014), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay", Bộ môn Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất y học, Đại học Y Hà Nội, pp 291-299 Nguyễn Ngọc Bính , Chiên N T (2013), "Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian bậc thang hỗn hợp lidocain, bupivacain dexamethason phẫu thuật chi trên", Tạp chí Y học Qn Hồng Văn Chương (2000), Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch theo hướng nách - mỏm quạ, Luận án Tiến sỹ Y học, HV Quân Y Nguyễn Viết Quang (2014), "Đánh giá kết bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm", Y học thực hành 902 (1), pp 21-25 Công Quyết Thắng (2009), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay", Nguyễn Thụ, chủ biên, Bài giàng Gây Mê hồi Sức, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 7- 15 Trương Vĩnh Tỵ (2012), "Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua ngã gian bậc thang phẫu thuật chi trên", Y Học Việt Nam, pp 119-124 146 Trần Viết Vinh, Nguyễn Văn Chừng et al (2008), "Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay xương đòn Lidocaine", Nghiên cứu Y học 12 (1) Brendan T., Tsui B(2007), "Complications of Brachial Plexus Anesthesia", Bredan T Finucane, Complications of Regional Anesthesia, pp 121-148 Gianesello L., Pavoni V., Coppini R et al (2010), "Comfort and satisfaction during axillary brachial plexus block in trauma patients: comparison of techniques", J Clin Anesth 22 (1), pp 7-12 10 K Gamo, Kuriyama K., (2014), "Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in upper limb surgery", Bone & joint journal 96-B (6), pp 795-799 11 Leslie C Thomas, Sean K Graham, Kristie D Osteen et al (2011), "Comparison of Ultrasound and Nerve Stimulation Techniques for Interscalene Brachial Plexus Block for Shoulder Surgery in a Residency Training Environment, The Ochsner Journal 11 (3), pp 246-252 12 Mithun Duncan, Shetti A N., Tripathy D K et al (2013), "A comparative study of nerve stimulator versus ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block", Anesth Essays Res (3), pp 359-364 13 Sanchez, Hugo B, Mariano et al (2008), Pneumothorax Following Infraclavicular Brachial Plexus Block for Hand Surgery, United States, pp 709 14 Shweta S Mehta , Shruti M Shah (2015), "Comparative study of supraclavicular brachial plexus block by nerve stimulator vs ultrasound guided method", NHL Journal of Medical Sciences (1), pp 49-52 15 Walid Trabelsi (2013), "Ultrasound does not shorten the duration of procedure but provides a faster sensory and motor block onset in comparison to nerve stimulator in infraclavicular brachial plexus block", Korean J Anesthesiol 64 (4), pp 327-333 16 Yuan JM, XH Y., SK F et al (2012), "Ultrasound guidance for brachial plexus block decreases the incidence of complete hemi-diaphragmatic paresis or vascular punctures and improves success rate of brachial plexus nerve block compared with peripheral nerve stimulator in adults", Chin Med J (Engl),125 (10), pp 1811-1816  ... cánh tay (ĐRTKCT) phương pháp vô cảm dùng phẫu thuật chi Tùy vào vị trí phẫu thuật, người gây tê chọn vị trí gây tê liên bậc thang, gây tê xương đòn, gây tê xương đòn, gây tê đường nách [5] Gây tê. .. siêu âm có nhiều ưu điểm hiệu vơ cảm cao; tai biến, biến chứng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí đòn hướng dẫn siêu âm phẫu thuật chi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... 47 bệnh nhân phẫu thuât chi từ 1/3 cánh tay đến bàn tay gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm, thực khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang