BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ VĂN PHƯƠNG Tuổi 43 Giới Nam Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Ấp Phương Quới B, Xã Phương Bình, Phụng Hiệp, Hậu Giang Ngày, giờ vào viện 23 giờ 58 p[.]
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I.PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên: LÊ VĂN PHƯƠNG Tuổi: 43 Giới: Nam - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: Ấp Phương Quới B, Xã Phương Bình, Phụng Hiệp, Hậu Giang - Ngày, vào viện: 23 58 phút 28/12/2019 - Ngày làm bệnh án: 7/1/2020 II.PHẦN CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện:đau vai (T) +đau cẳng chân (T) 2.Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân sau uống bia, có đội nón bảo hiểm, xe máy va chạm với xe máy khác chạy ngược chiều, bệnh nhân bị bánh xe xe máy tông thẳng trực tiếp vào cẳng chân (T) sau ngã xuống đập phần vai (T) xuống đường Sau ngã bệnh nhân cảm thấy đau, sưng vùng vai (T) cẳng chân (T), cẳng chân (T) có vết thương chảy máu # 1,5cm, đau nên bệnh nhân không đứng lên được, không tê chân, ngón chân cử động Bệnh nhân người xung quanh cố định có quấn dây thun chuyển đến bệnh viện Phụng Hiệp xe máy , bệnh nhận băng bó cố định cẳng chân (T), vai (T) khơng xử trí sau chuyển lên bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ xe cấp cứu 3.Tiền sử: a Bản thân: - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Nội khoa: +Gai cột sống cổ: năm, điều trị phịng khám số 10 khơng giảm, uống thuốc nam 3-4 tháng giảm -Thói quen: +Thường xun uống rượu, bia chai bia /lần, tuần khoảng 1-2 lần +Hút thuốc 23 gói-năm b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Xã hội: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 4.Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST: Mạch: 78 lần / phút To: 37oC HA: 90/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần / phút - Da niêm hồng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Bệnh nhân than đau vùng vai (T), tăng cử động, liên tục vùng xương đòn (T) - Vết thương mặt trước 1/3 cẳng chân (T) #1,5cm, liên tục cẳng chân (T) - Các ngón chân (T) vận động - Mạch mu chân (T) bắt được, rõ - Tim - Phổi - Bụng mềm * Xử trí cấp cứu: - NaCl 0,9% 500ml chai (TTM) - Tenafotin 2g lọ (TMC) - SAT 1500 UI ống (TDD) sau test - Cố định chân nẹp bột - Mang đai xương địn số 5.Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín 1/3 xương đòn (T) + gãy hở 1/3 xương cẳng chân (T)/TNGT chưa ghi nhận biến chứng 6.Diễn tiến bệnh phòng trước mổ: Ngày 1-9( 29/12-6/1): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, đau vùng vai (T) cẳng chân (T) ,da vùng cẳng chân (T) ấm , ngón chân hồng,tiêu tiểu, ăn uống bình thường, không sốt Bệnh nhân mang đai số cố định xương cẳng chân nẹp 7.CLS trước mổ 7.1.Công thức máu (29/12) Hc: 3,89 x1012/l BC: 14,77x109/l Hb: 13,1 g/l Neu: 84,8% Hct: 37,9 % Lympho: 8,7% MCV: 97,4 fL Mono:6,2% MCH: 33,7pg Axit:0,1% MCHC: 346g/l Baso:0,2% TC: 216x106/l 7.2.Đông cầm máu (29/12) INR: 0,98 APTT: 21,2 s PT%: 103% 7.3.Sinh hóa máu 29/12 Urea 3,6mmol/l Glucose 7,3mmol/l Creatinin 125micromol/l AST 66U/l 3/1 64micromol/l ALT 59U/L 44U/L eGFR 58,39ml/phút/1,73m2 125,83ml/phút/1.73m2 Na+ 134mmol/l 136mmol/l K+ 3,3mmol/l 4,3mmol/l Cl- 101mmol/l 100mmol/l Ca++ 2mmol/l 7.4.Xquang - Gãy 1/3 xương địn (T) - Bóng tim khơng to - Phổi bình thường - Gãy 1/3 xương chày (T) 7.5.ECG Chưa ghi nhận bất thường 8.Chẩn đốn trước mổ: Gãy kín 1/3 xương đòn (T) + gãy hở 1/3 xương chày (T) độ theo Gustilo 1984 /TNGT chưa ghi nhận biến chứng 9.Biên phẩu thuật: - Thời gian:19h ngày 6/1/2020 - PPPT: Kết hợp xương hình tăng sáng - PPVC:tê tủy sống - Tường trình phẩu thuật: Tê tủy sống, garo đùi (T) , nằm ngữa Rạch da dọc gan bánh chè (T), bộc lộ diện chày Rạch da mở ổ gãy, làm ổ gãy Nắn xương gãy Dùi lòng tủy số 10 Đóng đinh nội tủy có chốt size 9x320mm Bắt chốt xa chốt gần Xả garo, cầm máu Đóng vết mổ Kiểm tra hình tăng sáng đạt Băng vết mổ 10.Chẩn đốn sau mổ: Gãy kín 1/3 xương địn (T) + gãy hở 1/3 xương chày (T) độ theo Gustilo 1984 /TNGT chưa ghi nhận biến chứng 11.Tình trạng tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân than đau vùng vai (T), đau vết mổ ít, không tê chân (T), tiêu tiểu được, nước tiểu màu vàng nhạt 12 Khám hậu phẫu: lúc 10h ngày 7/1/2020, hậu phẫu ngày 12.1 Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình ( BMI= 20,8 kg/m2, CN= 60kg, CC= 1,7m) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút 12.2 Khám xương khớp: - Mất liên tục vùng xương đòn (T), xương chồi da - Vết mổ mặt trước 1/3 cẳng chân (T) xương bánh chè, không rỉ dịch, không sưng nề - Các ngón chân (T) vận động được, chi hồng - Cảm giác nông, sâu bên - Mạch mu chân bên - Chân (T) không biến dạng lệch trục, ngắn chi 12.3 Khám tim: - Ngực cân đối, không ổ đập bất thường - Mỏm tim gian sườn đường trung đòn trái - T1 T2 rõ, không nghe âm thổi, tim tần số 80 lần/ phút 12.4 Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang, êm dịu phế trường, khơng có ran 12.5 Khám bụng: - Bụng cân đối di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tn hồn bàng hệ - Có nhu động ruột - Gõ trong, đều, khơng có dấu hiệu gõ đục vùng thấp - Bụng mềm, ấn không đau 12.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 13 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 43 tuổi, vào viện đau vai (T) + đau cẳng chân (T) chẩn đoán trước sau mổ: Gãy kín 1/3 xương địn (T) + gãy hở 1/3 xương chày (T) độ theo Gustilo 1984 / tai nạn giao thông chưa ghi nhận biến chứng định mổ chương trình kết hợp xương Hôm hậu phẫu ngày ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mất liên tục vùng xương đòn, xương chồi da, bệnh nhân mang đai số - Vết mổ mặt trước 1/3 cẳng chân (T) xương bánh chè, khơng rỉ dịch, khơng sưng nề - Các ngón chân (T) vận động được, chi hồng - Cảm giác nông, sâu bên - Mạch mu chân (T) rõ - Chân (T) không biến dạng lệch trục, không ngắn chi 14 Kết luận: Hậu phẫu ngày sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân (T) + gãy kín 1/3 xương địn (T), ổn 15 Điều trị tiếp theo: - Tiếp tục kháng sinh, giảm đau - Chăm sóc vết mổ - Vận động tồn thân giường - Ăn uống đầy đủ khơng kiêng cử 16 Tiên lượng: - Gần: khá, đường gãy xương cẳng chân không phức tạp lắm, hậu phẫu ngày diễn tiến tốt có khả nhiễm trùng - Xa: khá, theo dõi liền xương địn khơng liền xương cần phải mổ kết hợp xương 17 Dự phòng: - Phòng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt - Vệ sinh thân thể, ăn uống đủ chất không kiêng cử - Tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp - Sau xuất viện tái khám hẹn thấy bất thường 18 Nhận xét: - Việc người dân xung quanh đưa bệnh nhân đến viện sớm có cố định chân quấn thun tốt, nhiên vận chuyển xe máy không an toàn dễ dẫn đến di lệch nhiều hơn, tổn thương mạch máu, thần kinh cho bệnh nhân, bệnh nhân cịn có tình trạng gãy xương địn nên vận chuyển nguy hiểm - Tại Phụng Hiệp bệnh nhân chẩn đoán kịp thời vận chuyển an toàn, nhiên chưa cố định xương đòn cho bệnh nhân -Tại bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ bệnh nhân chẩn đoán đúng, nhiên xét nghiệm men gan bệnh nhân cao nên mổ ngay, phải trì hỗn để men gan ổn định hợp lý - Bệnh nhân mổ kết hợp xương đóng đinh nội tủy hợp lý vùng cẳng chân phân bố không , chủ yếu tập trung phía sau nên lực co phân bố không đều, điều trị bảo tồn dễ di lệch thứ phát, xương gãy không phức tạp, phương pháp mổ khơng qua khớp nên bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ tránh hình thành huyết khối teo - Xương địn gãy khơng phức tạp nên mang đai số hợp lý + bệnh nhân trãi qua mổ xương cẳng chân nên xương đòn nên điều trị bảo tồn theo dõi lành xương ... 7.4.Xquang - Gãy 1/3 xương địn (T) - Bóng tim khơng to - Phổi bình thường - Gãy 1/3 xương chày (T) 7.5.ECG Chưa ghi nhận bất thường 8.Chẩn đoán trước mổ: Gãy kín 1/3 xương địn (T) + gãy hở 1/3 xương. .. trước sau mổ: Gãy kín 1/3 xương đòn (T) + gãy hở 1/3 xương chày (T) độ theo Gustilo 1984 / tai nạn giao thông chưa ghi nhận biến chứng định mổ chương trình kết hợp xương Hơm hậu phẫu ngày ghi... Gần: khá, đường gãy xương cẳng chân không phức tạp lắm, hậu phẫu ngày diễn tiến tốt có khả nhiễm trùng - Xa: khá, theo dõi liền xương địn khơng liền xương cần phải mổ kết hợp xương 17 Dự phòng: