1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT. Với cơ chế lực tác động trực tiếp vào cẳng chân T. Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ IIIb 13 dưới xương cẳng chân Tgãy mâm chày trái .Bệnh nhận được duyệt mổ cấp cứu vào lúc 2 giờ ngày 161 đang hậu phẫu ngày thứ 3. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:Dấu chứng trước mổ: Dấu chứng gãy hở xương cẳng chân T:Dấu hiệu chắc chắn+ Biến dạng cẳng chân T gập góc ra ngoài.+ Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ IIIA 13 dưới xương cẳng chân Tgãy mâm chày trái.Dấu hiệu không chắc chắn: + Đau nhói tại ổ gãy.+ Hạn chế cử động cẳng chân T.Vết thương hở tổn thương phầm mềm phức tạp đã cắt lọc mặt ngoài cẳng chân T 15x7 cm, Vết thương mặt trong cẳng chân T 12x10cm.X quang:+ Gãy xương chày, vị trí 13 dưới thân xương, gãy đường ngang nhiều mảnh ( gãy hoàn toàn), di lệch sang bên ( ra ngoài, ra sau) và chồng ngắn, gập góc.+ Gãy cương mác, vị trí 13 giữa thân xương, gãy đường ngang nhiều mảnh, di lệch sang bên ( vào trong, ra sau), chồng ngắn và gập góc.+ Gãy mắt cá ngoài, đường gãy ngang, chưa thấy di lệch.+ Vỡ mâm chày ngoài đường ngang, dọc,, không di lệch.Dấu chứng phẫu thuật:Hướng điều trị: Cố định ngoại vi trong điều trị gãy hở chi dướiTrình tự phẫu thuật:+ VT mặt trong và mặt ngoài cẳng chân T 2 cm+ Cắt lọc tổ chức dập nát+ Súc rửa sạch vết thương+ Thấy gãy 13 dưới 2 xương cẳng chân T+ Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T còn thiếu da+ Băng gạc ẩm Vaseline+ Xuyên 2 đinh cố định mâm chày ngoài chân TX quang sau mổ: Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 3:Đau vùng cằng chân trái, còn nhiều mảng bầm tím ở vùng khoeo.Cố định ngoài Muller cẳng chân T. Vết thương phức tạp đã cắt lọc mặt ngoài cẳng chân T 15x7 cm và vết thương mặt trong cẳng chân T 12x10cm: Vết thương hở , đỏ hồng, còn rỉ máu thấm đỏ băng gạc. Mạch mu chân và mạch chày sau bắt rõ. Da chân trái hồng ấm Cảm giác nông và sâu tốt. Dấu chứng có giá trị:Sinh hiệu ổn.Không sốt.Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ cố định ngoài Muller cẳng chân Tgãy hở độ IIIB 13 dưới xương chày T, 13 giữa xương mác Tgãy mâm chày ngoài chân Tgãy mắt cá ngoài chân T.Bệnh kèm: KhôngBiến chứng: theo dõi nhiễm trùng.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: Nguyễn Văn L 2/ Tuổi: 37 3/ Giới: Nam 4/ Dân tộc: Kinh 5/ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 6/ Địa chỉ: Quảng Trị 7/ Ngày vào viện: 19 45ngày 15 tháng năm 2021 8/ Ngày làm bệnh án: 19g00 ngày 18 /1/2021 II BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT 2/ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 2h, bệnh nhân lái xe qua đường (có đội mũ bảo hiểm) bị xe máy khác hướng (vng góc) tơng mạnh vào chân bên T, bệnh nhân ngã văng khỏi xe thấy đau nhói đồng thời có vết thương lớn chảy máu rỉ rả 1/3 cẳng chân T, vùng cẳng chân T bị biến dạng gập góc phía ngồi Bệnh nhân tỉnh, khơng đau đầu, khơng buồn nơn Sau bệnh nhân đưa xe cấp cứu (có đặt nẹp cố định cẳng chân) đến bệnh viện Liên Chiểu vào lúc 19 chẩn đoán gãy hở phức tạp xương cẳng chân (T) tiêm morphin, băng ép cầm máu nẹp cố định chi chuyển lên bệnh viện vào lúc 19 giờ45 phút • • Ghi nhận khoa cấp cứu bệnh viện đà nẵng: 19h, 15/1/2021 - Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 điểm - Sinh hiệu: Mạch :80 l/p Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 120/70 mmHg - Nhịp thở: 20 l/p Hệ thống xương khớp: + Đau sưng biến dạng cẳng chân T, vết thương phức tạp cẳng chân T mặt mặt # 15 cm + Mạch mu chân (+) + Cử động ngón chân (+) - Các quan khác chưa phát bất thường • Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Gãy hở độ IIIA 1/3 xương cẳng chân T/gãy mâm chày trái - Bệnh kèm: Không - Biến chứng:Chưa •Chuyển mổ (2h16p, 16/1/2021) - Hướng điều trị: Cố định ngoại vi điều trị gãy hở chi - Trình tự phẫu thuật: + VT mặt mặt cẳng chân T #2 cm + Cắt lọc tổ chức dập nát + Súc rửa vết thương + Thấy gãy 1/3 xương cẳng chân T + Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T thiếu da + Băng gạc ẩm Vaseline + Xuyên đinh cố định mâm chày chân T •Chẩn đốn sau mổ: - Bệnh chính: Hậu phẫu mổ cố định cẳng chân T/gãy hở độ IIIB 1/3 xương cẳng chân T/gãy mâm chày chân T - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa • Diễn biến bệnh phòng sau mổ: ( 16-18/1/2021) - Bệnh tỉnh - Sinh hiệu ổn - Da niêm mạc hồng - Vết thương rỉ máu băng, đau vùng cẳng chân cử động, tê bàn chân - Mạch mu chân mạch chày sau bắt được, sờ ấm cẳng chân T - Cảm giác cẳng chân T bình thường - Hạn chế vận động cẳng chân T III TIỀN SỬ: Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận đái tháo đường Ngoại khoa: chưa phẫu thuật trước Không dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Sống khỏe IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 9h, 18/1/2021 Toàn thân: Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3: Bệnh tỉnh táo, GCS = 15đ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Da, niêm mạc hồng nhạt Khơng phù, khơng xuất huyết da Lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng lớn Các quan: 2.1 Cơ xương khớp Chân trái: Đau vùng cẳng chân trái Cẳng chân đặt CĐN Muller, vùng khoeo có nhiều vết bầm tím Vết thương phức tạp cắt lọc mặt cẳng chân T 15x7 cm vết thương mặt cẳng chân T 10x10cm: hở, đỏ hồng, rỉ máu thấm đỏ băng gạc • - Khám vận động chân T: + Không gập, duỗi cổ chân, xoay cẳng chân + Hạn chế vận động khớp gối +Vận động các ngón chân giới hạn bình thường - Khám thần kinh, mạch máu chân T: + Cẳng chân bàn chân sờ ấm + Mạch mu chân, chày sau bắt rõ + Cảm giác nông sâu tốt - Khám chân P, chi chưa phát bất thường ... ngồi chân T •Chẩn đốn sau mổ: - Bệnh chính: Hậu phẫu mổ cố định ngồi cẳng chân T /gãy hở độ IIIB 1/3 xương cẳng chân T /gãy mâm chày chân T - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa • Diễn biến bệnh. .. 45ngày 15 tháng năm 2021 8/ Ngày làm bệnh án: 19g00 ngày 18 /1/2021 II BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT 2/ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 2h, bệnh nhân lái... 2.1 Cơ xương khớp Chân trái: Đau vùng cẳng chân trái Cẳng chân đặt CĐN Muller, vùng khoeo có nhiều vết bầm tím Vết thương phức tạp cắt lọc mặt ngồi cẳng chân T 15x7 cm vết thương mặt cẳng chân