Bệnh án gãy hai xương cẳng tay

1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay T sau tai nạn lao động. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau: Dấu chứng gãy 2 xương cẳng tay T: Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có một khối gồ ở đoạn giữa cẳng tay T). Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử động sấp – ngửa tay T. Các dấu chứng có giá trị: Không tê bì, không dị cảm cẳng và bàn tay T. Các ngón tay T cử động bình thường. Mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm. Ở vị trí tổn thương cẳng tay T không có vết thương hở, không chảy máu, không có lỗ dò thông ra ngoài. Hình ảnh Xquang:+ Gãy ⅓ giữa xương quay, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, đường gãy ngang hình răng cưa, di lệch ra trước 1 thân xương.+ Gãy ⅓ giữa và dưới xương trụ, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, đường gãy ngang hình răng cưa, không di lệch.+ Không tổn thương khớp kế cạnh. Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính: Gãy kín 13 giữa hai xương cẳng tay T.Bệnh kèm : Không rõ.Biến chứng: Chưa.

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: NGOẠI CHẤN THƯƠNG I/ PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên : PHẠM QUANG M Giới tính : Nam Tuổi : 24 Nghề nghiệp : Công nhân khí Dân tộc Địa : Kinh : Ngày vào viện : 17h02ph, ngày 18/10/2019 Ngày làm bệnh án :11h15’, ngày 21/10/2019 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau + hạn chế vận động vùng cẳng tay (T) sau tai nạn lao động Quá trình bệnh lý: Cách lúc nhập viện 30 phút, bệnh nhân đứng làm việc nhà máy bị trực tiếp cẳng tay (T) vào máy cuốn, khoảng 10 giây sau dừng máy lấy tay Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vùng cẳng tay (T), không tự nâng cẳng tay lên đau, đoạn cẳng tay (T) có khối gồ khơng có vết rách da hay chảy máu Tại khối gồ có sưng nề, khơng bầm tím, ấn vào đau chói Bệnh nhân đồng nghiệp xử trí bất động nẹp cứng với tư duỗi thẳng cánh-cẳng-bàn tay (T) Sau đó, bệnh nhân đỡ đau chuyển xe máy tới Khoa Cấp cứu – bệnh viện vào lúc 17 02 phút, ngày 18/10/2019 * Ghi nhận Khoa Cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: +Mạch : 80 lần/phút o +Nhiệt độ: 37 C +Huyết áp: 130/80 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim đều, rõ - Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rale - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ chạm - Khơng có cầu bàng quang - Sưng, đau vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay T, vận động ngón tay (T) bình thường, mạch quay (T) bắt Khơng có vết thương, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng bên ngồi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường * Tóm tắt định cận lâm sàng: Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng, nghiêng * Chẩn đoán Khoa Cấp cứu: Bệnh chính: Gãy hai xương cẳng tay trái Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa * Bệnh nhân xử trí bó bột cánh – bàn tay (T) chuyển vào khoa Ngoại Chấn thương vào lúc 20 39 phút, ngày 18/10/2019 * Ghi nhận khoa Ngoại Chấn thương: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút o + Nhiệt độ: 37 C + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng hào - Còn đau, hạn chế vận động cẳng tay (T) - Bó bột cánh – bàn tay (T) - Mạch quay (T) rõ, ngón tay cử động * Chẩn đoán khoa Ngoại Chấn thương: Bệnh chính: Gãy xương cẳng tay T Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa * Ghi nhận bệnh phòng khoa ngoại chấn thương (19 – 21/10/2019) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tim đều, T1 T2 rõ - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Hạn chế vận động cẳng tay (T) - Mạch quay (T) rõ, ngón vận động - Các thuốc dùng bệnh phòng: SAT (1500UI) x ống Rapiclav-625 x viên Mypara 500 x viên - Các xét nghiệm CLS định: Công thức máu, đông máu, sinh hóa máu, Siêu âm ổ bụng, X quang ngực thẳng - 8h59’ ngày 21/10/2019 : Hội chẩn duyệt mổ KHX nẹp vít cẳng tay (T)   III/ TIỀN SỬ Bản thân: - Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa - Không dị ứng thuốc Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI (11h15’, ngày 21/10/2019) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút o + Nhiệt độ: 37 C + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Chiều cao: 1,60 m - Cân nặng : 60 kg - BMI : 23,43 kg/m Thể trạng bình thường - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lông – tóc – móng bình thường Khám quan: a Hệ – xương – khớp: - Khám tay T: + Vùng cẳng tay T đau, đau tăng cử động, khơng lan + Khơng tê bì, khơng dị cảm vùng cẳng tay T + Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T + Sưng nề, bầm tím cẳng tay T + Các ngón tay cử động được, cảm giác tay T bình thường - Khám TK quay (T): + Cảm giác: khơng tê, khơng dị cảm ngón I-II-1/2 ngồi ngón III mặt mu + Vận động: Khơng sấp ngửa cẳng tay được, khơng có bàn tay rũ, duỗi- gấp- dạng- khép ngón bình thường Sinh hóa máu: (21/10/2019) Glucose 6,52 mmol/L Urea 3,4 mmol/L Creatinine 76 micro_mol/L Chụp X-quang ngực thẳng: (21/10/2019) Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: (21/10/2019) Echo (-)   Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng – nghiêng: (18/10/2019) - Gãy ⅓ xương quay, gãy hồn tồn, khơng có mảnh rời, đường gãy ngang hình cưa, di lệch trước thân xương - Gãy ⅓ xương trụ, gãy hồn tồn, khơng có mảnh rời, đường gãy ngang hình cưa, không di lệch - Không tổn thương khớp kế cạnh VII/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện lý đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay T sau tai nạn lao động Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: * Dấu chứng gãy xương cẳng tay T: - Dấu hiệu chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có khối gồ đoạn cẳng tay T) - Dấu hiệu không chắn gãy xương: Đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử động sấp – ngửa tay T ... Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng, nghiêng * Chẩn đoán Khoa Cấp cứu: Bệnh chính: Gãy hai xương cẳng tay trái Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa * Bệnh nhân xử trí bó bột cánh – bàn tay (T) chuyển... cẳng tay (T) - Bó bột cánh – bàn tay (T) - Mạch quay (T) rõ, ngón tay cử động * Chẩn đoán khoa Ngoại Chấn thương: Bệnh chính: Gãy xương cẳng tay T Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa * Ghi nhận bệnh. .. Hệ – xương – khớp: - Khám tay T: + Vùng cẳng tay T đau, đau tăng cử động, không lan + Khơng tê bì, khơng dị cảm vùng cẳng tay T + Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T + Sưng nề, bầm tím cẳng tay T