Bệnh án gãy xương cẳng tay, gãy xương mác

Tóm tắtBệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì sưng đau biến dạng cổ tay trái, đau 13 dưới cẳng chân trái sau tai nạn lao động. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra được 1 số hội chứng và dấu chứng sau:a. Dấu chứng gãy xương quay T Dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay + Sưng cổ tay (T) + Đau vùng cổ tay (T) + Mất cơ năng vùng cổ tay (T): bệnh nhân không thể sấp ngửa cẳng bàn tay Dấu chứng chắc chắn gãy xương quay +Lạo xạo vùng cổ tay (T) (ghi nhận ở trung tâm y tế Sơn Trà)+Biến dạng cổ tay trái: +Nhìn nghiêng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra sau, gồ lên, hình lưng đĩa (dấu hiệu Velpeau).+Nhìn thẳng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra ngoài làm cho trục cẳng tay không qua ngón giữa mà qua ngón IV. Mỏm trâm trụ lồi ra. 2.Dấu chứng gãy xương mác TDấu chứng nghi ngờ gãy xương mácSưng ở vị trí ⅓ dưới xương mácĐau khi ấn nhẹ vị trí ⅓ dưới xương mác3. Dấu chứng gãy xương cổ tay TDấu chứng nghi ngờ gãy xương thuyềnĐau sưng cổ tay TĐiểm đau chói ở hõm lào giải phẫu4. Dấu chứng có giá trị khác Không có tê bì , dị cảm chân tay Vận động các ngón tay, chân bình thường Mạch quay (+), mu chân, chày sau (+) Tiếp đất bằng tư thế chống bàn tay xuống, cổ tay duỗi tối đa Bệnh tỉnh táo, GCS 15đ, không nôn, ko buồn nôn, không đau đầu, không chóng mặt CT sọ não: chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương Không chảy máu, không có ổ thông vết thương với môi trường ngoài Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới (T) Gãy cổ tay T chưa rõ vị trí + Gãy kín ⅓ dưới xương mác (T) Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chưa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I/ PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên Tuổi Giới tính : NGUYỄN VĂ : 32 : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp Địa : Thợ xây : Đức Thọ, Hà Tĩnh Ngày nhập viện : 23 13 phút ngày 20/04/2021 Ngày làm bệnh án : 10 30 phút ngày 23/04/2021 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Sưng đau biến dạng cổ tay trái đau 1/3 cẳng chân trái sau tai nạn lao động Quá trình bệnh lý -Bệnh nhân khai ngày nhập viện, lúc làm việc bị ngã từ giàn giáo xuống bê tông, độ cao khoảng 4m Bệnh nhân tiếp đất với tư chống bàn tay trái xuống, cổ tay duỗi tối đa, khuỷu gấp; va vùng thái dương nửa người bên trái vào bề mặt bê tông Sau va chạm bệnh nhân tỉnh táo, bệnh nhân đau nhiều kèm biến dạng hạn chế vận động cổ tay trái Đau vùng khuỷu tay phải Đau ⅓ cẳng chân bên trái, không biến dạng, vết trầy da ngón tay phải Bệnh nhân khơng sơ cứu sau đồng nghiệp đưa đến trung tâm y tế quận Sơn Trà xe máy Tại ghi nhận: bệnh nhân đau nhiều, sưng nề kèm biến dạng hạn chế vận động cổ tay trái, nghe tiếng lạo xạo cử động Vùng khuỷu tay phải có đau Vùng ⅓ chân bên trái có cảm giác đau không biến dạng Tại bệnh nhân cho chụp Xquang chẩn đoán gãy đầu xương quay kèm trật khớp quay trụ trái Bệnh nhân nẹp cố định cẳng - bàn tay trái, khơng xử trí thêm chuyển đến bệnh viện Từ lúc va chạm đến lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, không nhức Ghi nhận cấp cứu:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, đồng tử bên 2mm, PXAS (+)  Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 120/80mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút  Da, niêm mạc hồng hào, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Có vết thương ngồi da ngón tay phải #2cm  Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe ran  Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang  Cơ xương khớp: • Tay trái: Đau, sưng, hạn chế vận động cổ tay, chỏm xương trụ bị lệch sau so với trục chi, khơng chảy máu, khơng có ổ thơng vết thương với mơi trường ngồi • Tay phải: Đau vùng khuỷu tay • Chân trái: Đau, sưng vùng ⅓ xương mác  Lòng bàn tay, bàn chân ấm; chi trên: mạch quay (+), chi dưới: mạch chày sau (+), mạch mu chân (+)  Khơng có dấu thần kinh khu trú  Chỉ định CLS: Chụp Xquang ngực thẳng; Corona virus real time PCR; chụp Xquang khớp khuỷu thẳng, nghiêng chếch; Chụp Xquang xương cổ chân thẳng, nghiêng chếch; Siêu âm ổ bụng; Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng tiêm thuốc cản quang  Ghi nhận X-quang trung tâm y tế quận sơn trà: Gãy đầu xương quay (T), mảnh, đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn sang bên, gập góc phía mu bàn tay; kèm trật khớp quay trụ  Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: Gãy đầu xương quay (T) + chấn động não + Theo dõi gãy xương mác (T) + Theo dõi chấn thương khuỷu (P) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa  Xử trí lúc vào viện: Đã bó bột cẳng - bàn tay trái, xẻ dọc, chuyển khoa Ngoại Chấn Thương lúc 07 20 ngày 21/04/2021 Diễn biến bệnh phòng: (21/04/2021 –23/04/2021)  Bệnh tỉnh, tiếp xúc  Sinh hiệu ổn  Các ngón tay, ngón chân chi cử động Vết thương ngồi da ngón tay phải #2cm đóng mày  Đau cổ tay trái, vùng ⅓ xương mác  Sưng nề vùng cẳng - bàn tay trái, sưng nhẹ vùng cẳng chân trái  Mạch quay (+); mạch mu chân, mạch chày sau (+) Điều trị bệnh phòng:  Mypara 500mg x viên, uống sáng – chiều – tối  Huyết kháng độc tố uốn ván tinh chế (SAT) x ống tiêm bắp  Fabadroxil 500 (599mg) x viên, uống sáng tối III/ TIỀN SỬ a.Bản thân:  Nội khoa: -Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn -Chưa ghi nhận bệnh lý khác  Ngoại khoa -Khơng có tiền sử gãy xương trước -Chưa ghi nhận tiền ngoại khoa b.Gia đình:  Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan ... lồi 2.Dấu chứng gãy xương mác T • Dấu chứng nghi ngờ gãy xương mác • Sưng vị trí ⅓ xương mác • Đau ấn nhẹ vị trí ⅓ xương mác Dấu chứng gãy xương cổ tay T  Dấu chứng nghi ngờ gãy xương thuyền •... a Dấu chứng gãy xương quay T - Dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay + Sưng cổ tay (T) + Đau vùng cổ tay (T) + Mất vùng cổ tay (T): bệnh nhân sấp ngửa cẳng bàn tay - Dấu chứng chắn gãy xương quay... khơng biến dạng Tại bệnh nhân cho chụp Xquang chẩn đoán gãy đầu xương quay kèm trật khớp quay trụ trái Bệnh nhân nẹp cố định cẳng - bàn tay trái, khơng xử trí thêm chuyển đến bệnh viện Từ lúc