BỆNH án cơ XƯƠNG KHỚP

BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP I Hành Họ tên : Bùi Thị H Nữ 75 tuổi Nghề nghiệp : Làm ruộng Địa : Duy Tiên - Hà Nam Ngày vào viện : 21/2/2012 Khi cần liên lạc với : II Chuyên môn Lý vào viện : Đau nhiều khớp Bệnh sử : -Cách năm, BN xuất đau vùng thắt lưng , đau liên tục tăng lên đêm thay đổi thời tiết, đau lan xuống cẳng chân ngón chân khơng giảm nghỉ ngơi BN uống thuốc Bắc nhiều đợt không đỡ Một tháng trước nhập viện, bệnh nhân thấy đau nhiều khớp, tính chất đau theo trình tự : Khớp háng -> Khớp gối -> Cổ chân ; Khớp cổ tay -> Khớp bàn ngón, khớp đốt ngón -> Khuỷu -> Vai Trong vòng tuần trở lại đây, BN thấy khớp đau nhiều kèm theo cứng khớp buổi sáng (thời gian dài từ 1-2h), nặng mi mắt => BN tiêm thuốc thắng vào khớp (không rõ thuốc) thấy hết nặng mi mắt không đỡ đau BN lại khó khăn, khơng ngồi xổm được.BN ăn uống kém, gầy sút 2kg/1tháng BN không sốt, khơng ho, đại tiểu tiện bình thường => vào viện -Tình trạng : BN tỉnh, đau nhiều khớp (háng, gối, cổ chân ; khớp vai, khuỷu bàn tay) Tiền sử : - Bản thân: Mổ chửa lần Tiền sử dị ứng : Khơng có - Gia đình : Chưa phát bất thường Khám bệnh[B] a Tồn thân : - BN tỉnh ,tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy - Da ,niêm mạc : +) da, niêm mạc hồng Có ban đỏ mặt - Tổ chức da: không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi : +) Hạch hàm P, KT nhỏ, bề mặt nhắn, mật độ chắc, di động ,ấn ko đau - DHST : Mạch : yếu, 80l/phút HA : 110/70 mmHg Nhiệt độ : 37 b Cơ quan : - Cơ xương khớp : +) Cột sống : Đau dọc CSTL từ L1->L5, ấn có điểm đau chói L1, L2 kèm theo đau khối cạnh sống Hạn chế vận động nhiều CSTL tăng đường cong sinh lý nằm +) Khớp háng : Đau khớp háng bên , T > P.Hạn chế vận động ít, Lasségue :90o +) Khớp gối : Khớp gối nóng, đau bên ko sưng, đỏ Điểm đau lồi cầu xương đùi xương chày.Không hạn chế vận động Bập bềnh xướng bánh chè(-), Bào gỗ(-), Rút ngăn kéo (-).Khơng có kén Baker +) Khớp cổ chân : Khớp đau,nóng ko sưng,đỏ T >P +) Khớp khuỷu : Khớp đau, nóng, đỏ bên ko sưng.Ấn có điểm đau mỏm khuỷu, lồi cầu vùng quanh khớp Hạn chế vận động gấp nhiều duỗi +) Khớp cổ tay : P: sưng, nóng, đỏ ,đau T : đau ko nóng đỏ Hạn chế vận động khớp +) Khớp bàn tay : P: sưng ,nóng ,đỏ, đau khớp bàn ngón, đốt ngón gần T: đau khớp ko nóng đỏ Hạn chế vận động (nắm tay, đối chiếu) +) Các khớp khác chưa phát bất thường - Tim mạch : +) Lồng ngực cân đối, ko sẹo mổ cũ, ko THBH, ko ổ đạp bất thường +) Không rung miu, chạm dội Bard (-) Mỏm tim LS V đòn T +) Nhịp tim 80 ckp T1,T2 rõ ; ko có tiếng thổi - Hơ hấp : RRFN rõ, ko rale - Tiêu hóa : +) Bụng mềm, ko THBH, sẹo mổ cũ đường trắng rốn dài 15cm +) Gan, lách không sờ thấy +) Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ 75 tuổi nhập viện lý đau nhiều khớp Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát TC, HC sau : - Đau nhiều khớp (CS, háng, gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, bàn tay) kiểu viêm Cứng khớp buổi sáng > 1h - HCTM(-) Chẩn đoán sơ : Viêm đa khớp - TD VKDT ... chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ 75 tuổi nhập viện lý đau nhiều khớp Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát TC, HC sau : - Đau nhiều khớp (CS, háng, gối, cổ chân, khuỷu, cổ... Cơ xương khớp : +) Cột sống : Đau dọc CSTL từ L1->L5, ấn có điểm đau chói L1, L2 kèm theo đau khối cạnh sống Hạn chế vận động nhiều CSTL tăng đường cong sinh lý nằm +) Khớp háng : Đau khớp háng... +) Khớp gối : Khớp gối nóng, đau bên ko sưng, đỏ Điểm đau lồi cầu xương đùi xương chày.Không hạn chế vận động Bập bềnh xướng bánh chè(-), Bào gỗ(-), Rút ngăn kéo (-).Khơng có kén Baker +) Khớp