Bệnh án gãy kín thân xương đùi

Tóm tắt :Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì lý do đau đùi trái do TNGT. Gãy kín 13 giữa xương đùi trái, kết quả xq xương đùi trái thẳng : gãy13 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắnDấu chứng có giá trị khác: Không có lỗ dò thông với bên ngoài Các ngón chân trái cử động bình thường, cảm giác bình thường, mạch bẹn bắt rõ, mạch mu chân bắt rõ.Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh chính:Gãy kín 13 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn. Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

I.HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Trần Quốc R

2 Giới: Nam

3 Tuổi: 28

4 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

5 Địa chỉ: huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi

6 Ngày vào viện: 15/9/2019, 3h38’

7 Ngày làm bệnh án: 19/9/2019, 16h

gì trước đó Tại đây, bệnh nhân được nẹp cố định chân (T) và chuyển tới bệnh viện Đà Nẵng vào lúc 3h38’ ngày 15/9/2019.

•  

Bệnh nhân được chỉ định: Chụp X-quang khung chậu thẳng, chụp X-quang xương đùi thẳng nghiêng

Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Gãy xương đùi (T)

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

Xử trí: máng bột đùi cẳng bàn chân trái

Bệnh nhân được chuyển vào điều trị tại khoa Ngoại Chấn thương:

Diễn biến tại bệnh phòng (từ ngày 15-19/9/2019)

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Sinh hiệu ổn

• Sưng đau vùng đùi (T), hạn chế vận động

III.TIỀN SỬ

1 Tiền sử bản thân

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa trước đây

- Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa trước đây

- Trước đây không có triệu chứng đau tương tự

- Không ghi nhận tiền sử dị ứng

2 Tiền sử gia đình: không ghi nhận các bệnh lý liên

quan

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

• Sưng nề vùng trước đùi trái

• Không thấy biện dạng chi

• Ấn đau 1/3 giữa mặt trước đùi trái

• Chưa khám được cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương

• Không sờ thấy đầu xương gãy gồ lên dưới da

• Đo : chiều dài tương đối : chân phải : 86cm, chân trái: 83cm chiều dài tuyệt đối : chân phải : 82cm, chân trái : 78cm

• Khám vận động chân trái:

- Các khớp ngón chân, cổ chân cử động trong giới hạn bình thường

- Không gấp – duỗi được khớp gối

• Khám mạch máu, thần kinh chân trái:

- Mạch mu chân, chày sau rõ

- Sờ chi ấm

- Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm

 Khám chi trên, khám chân phải chưa có dấu hiệu bất thường

 Đm chi dưới : đm bẹn , đm mu chân, đm chày sau hai bên bắt rõ, đều, trùng với nhịp tim 

h Các cơ quan khác

- Mũi, tai không có máu, dịch chảy ra

- Chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường khác 

• X-quang xương đùi trái thẳng: 15/9/2019

- Xương gãy : xương đùi trái

+Vị trí : 1/3 giữa xương đùi trái

+Đường gãy :gãy có mảnh rời thứ 3

+Di lệch: chồng ngắn, sang bên, gập góc mở vào trong

• X-quang khung xương chậu thẳng(15/9/2019)Không thấy tổn thương khung chậu

VI.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt :

Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì lý do đau đùi trái

do TNGT Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái, kết quả

xq xương đùi trái thẳng : gãy1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn

 Dấu chứng có giá trị khác:

- Không có lỗ dò thông với bên ngoài

- Các ngón chân trái cử động bình thường, cảm giác bình thường, mạch bẹn bắt rõ, mạch mu chân bắt rõ

2.Biện luận

Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì lý do đau dữ dội vùng đùi trái do TNGT đập trực tiếp vùng đùi vào vạch phân cách, trên bệnh nhân có 1 triệu chứng chắc chắn gãy xương (Biến dạng chi:Bàn chân trái xoay ngoài, Ngắn chi: chiều dài tương đối chân trái 83cm < chân phải 86cm ; chiều dài tuyệt đối chân trái 78cm< chân phải 82cm , ngắn chi khoảng 4cm ) và 3 triệu chứng không chắc chắn gãy xương ( Đau

dữ dội, sưng nề vùng 1/3 giữa đùi trái, Mất cơ năng hoàn toàn chân trái, X quang xương đùi thẳng nghiêng: Gãy 1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn) Nên chẩn đoán gãy xương 1/3 giữa xương đùi trái trên bệnh nhân này đã rõ.

Khám bệnh nhân không ghi nhận vết thương hở ,không có lỗ dò thông với bên ngoài, nên chẩn đoán gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái trên bệnh nhân này

- Phân độ gãy xương đùi có tổn thương phần mềm theo Winquist và Hansen: phân độ gãy xương độ 1 (gãy có mảnh rời nhỏ kích thước dưới 25 % bề rộng thân xương)

3 Chẩn đoán cuối cùng :

- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn, phân độ 1 theo Winquist và Hansen

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

Nguyên tắc điều trị:

• Phục hồi lại cấu trúc giải phẫu của chi: trục,

độ xoay, chiều dài xương đùi

• Bất động đủ vững ổ gãy

• Phục hồi chức năng của chi và toàn thân

• Theo dõi và phòng ngừa, điều trị các biến chứng

Phương pháp điều trị cụ thể:

 Bệnh nhân nam, 28 tuổi với gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái– đường gãy phức tạp – di lệch chồng ngắn có mảnh rời thứ 3, phân độ 1 theo Winquist và Hansen, trong điều kiện có đầy đủ cơ sở vật chất kỹ thuật thì điều trị phẫu thuật là hướng điều trị hàng đầu cho bệnh nhân này

 Cụ thể: đóng đinh nội tủy có chốt ngược dòng

là phương pháp được lựa chọn trên bệnh nhân này

Sau phẫu thuật:

+ Giúp phục hồi sức mạnh cơ bắp, vận động khớp

và tính linh hoạt của chân.

+ Chuyên viên vật lý trị liệu sẽ bắt đầu hướng dẫn những bài tập cụ thể trong thời gian bệnh nhân nằm viện Chuyên viên cũng sẽ hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng nạng hay khung tập đi.

VIII.TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: trung bình

•Không chèn ép khoang

•Chưa ghi nhận tổn thương mạch máu thần kinh

•Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn

2 Tiên lượng xa: trung bình

Thời gian hồi phục từ 4-6 tháng, BN nằm lâu dễ dẫn đến các biến chứng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu,

suy mòn, loét điểm tì…

Tuy nhiên, tập vận động sớm sau phẫu thuật dễ gây gãy chốt, cong đinh

Các biến chứng tại chỗ có thể xảy ra sau phẫu thuật:

• Liền lệch, chậm liền xương, khớp giả

• Teo cơ tứ đầu đùi do đụng dập và ít vận động

• Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối

• Thoái hóa khớp háng

• Viêm xương tủy xương

IX.DỰ PHÒNG

Trước phẫu thuật:

 Không để mất máu nhiều gây biến chứng toàn thân như sốc, choáng

 Bất động để phòng ngừa:

+ Xương chọc thủng gây gãy kín thành gãy hở + Đầu xương gãy chọc vào ĐM đùi và các nhánh của

nó gây tổn thương mạch máu

Sau phẫu thuật:

 Dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp

 Tập vận động phù hợp để phòng ngừa các biến

chứng sau phẫu thuật

 Sau khi ra viện tái khám theo hẹn của bác sĩ

Tập phục hồi chức năng

• Ngày đầu sau mổ: tập thở để ngăn ngừa biến chứng phổi sau hậu phẫu, tự cử động bàn chân, cổ chân để gia tăng tuần hoànchi

• Ngày 2: Co cơ tĩnh, cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông lớn. Tập vận động tự do các cơ thân mình, chân lành và tiếp tục tập như với ngày thứ nhất

• Ngày 3-4: Tập như ngày thứ nhất và hai +Tập chủ động trợ giúp nhẹ nhàng đối với cử động của khớp hông. Không 

làm động tác xoay trong, xoay ngoài. Tập chủ động trợ 

giúp gập gối trong giới hạn mà bệnh nhân chịu được. Tập chủ động có lực kháng các chi lành

• Tuần thứ 2: Sau khi cắt chỉ tiếp tục tập như tuần thứ nhất. Tập đi nạng không chống chânđau.

• Tuần thứ 3 trở đi: Tập các động tác chủ động tăng tiến Tập chủ động có lực kháng bằng tay kỹ

thuật viên Tập chủ động có lực kháng cho nhóm

cơ ụ ngồi và cơ tứ đầu đùi Tập gập duỗi, dạng 

áp khớp hông. Hướng dẫn đi nạng chịu một phần sức nặng ở tuần thứ 6

• Tuần 12: Có thể bỏ nạng hoàn toàn nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau kiểm tra X-quang. Tập xe đạp khi tầm vận động khớp gối đạt 90°