Đang tải... (xem toàn văn)
Tóm tắt :Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì lý do đau đùi trái do TNGT. Gãy kín 13 giữa xương đùi trái, kết quả xq xương đùi trái thẳng : gãy13 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắnDấu chứng có giá trị khác: Không có lỗ dò thông với bên ngoài Các ngón chân trái cử động bình thường, cảm giác bình thường, mạch bẹn bắt rõ, mạch mu chân bắt rõ.Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh chính:Gãy kín 13 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn. Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa
a BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I.HÀNH CHÍNH Họ tên: Trần Quốc R Giới: Nam Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phịng Địa chỉ: huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi Ngày vào viện: 15/9/2019, 3h38’ Ngày làm bệnh án: 19/9/2019, 16h II.BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau đùi trái không tai nạn giao thơng 2.Q trình bệnh lý: Khoảng 23h ngày 14/9/2019, bệnh nhân xe máy ( với vận tốc khoảng 50km/h, trước khơng sử dụng đồ uống có cồn ) tự ngã với tư nghiêng người sang (T), đập phần đùi (T) vào vạch phân cách bên lề đường Sau té, bệnh nhân cảm thấy đau dội vùng đùi (T), bàn chân (T) xoay ngoài, chân (T) không cử động tự đứng dậy Bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không buồn nôn Bệnh nhân người nhà đưa tới bệnh viện địa phương tỉnh Quảng Ngãi xe máy mà không sơ cứu trước Tại đây, bệnh nhân nẹp cố định chân (T) chuyển tới bệnh viện Đà Nẵng vào lúc 3h38’ ngày 15/9/2019 • Bệnh nhân định: Chụp X-quang khung chậu thẳng, chụp X-quang xương đùi thẳng nghiêng Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Gãy xương đùi (T) Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Xử trí: máng bột đùi cẳng bàn chân trái Bệnh nhân chuyển vào điều trị khoa Ngoại Chấn thương: Diễn biến bệnh phòng (từ ngày 15-19/9/2019) • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu ổn • Sưng đau vùng đùi (T), hạn chế vận động III.TIỀN SỬ Tiền sử thân - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa trước - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước - Trước khơng có triệu chứng đau tương tự - Không ghi nhận tiền sử dị ứng Tiền sử gia đình: khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15đ • Da, niêm mạc hồng • Sinh hiệu: mạch: 70 l/p nhiệt: 37oC huyết áp: 120/80mmHg • • nhịp thở: 20 l/p Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Cơ xương khớp: .Khám chân trái : chân trái bất động hỗ trợ(máng bột đùi cẳng bàn chân trái ) • Đau 1/3 đùi trái • Hạn chế vận động chân trái • Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu , khơng có lỗ dị thơng bên ngồi • Sưng nề vùng trước đùi trái • Không thấy biện dạng chi • Ấn đau 1/3 mặt trước đùi trái • Chưa khám cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương • Khơng sờ thấy đầu xương gãy gồ lên da • Đo : chiều dài tương đối : chân phải : 86cm, chân trái: 83cm chiều dài tuyệt đối : chân phải : 82cm, chân trái : 78cm • Khám vận động chân trái: - Các khớp ngón chân, cổ chân cử động giới hạn bình thường - Khơng gấp – duỗi khớp gối • Khám mạch máu, thần kinh chân trái: - Mạch mu chân, chày sau rõ - Sờ chi ấm - Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm Khám chi trên, khám chân phải chưa có dấu hiệu bất thường b Khám thần kinh: - Không đau đầu , khơng chóng mặt - Khơng có vết thương vùng đầu - Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường - Dấu cứng cổ (-) - Khơng có dấu thần kinh khu trú c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Dấu chứng có giá trị khác: - Khơng có lỗ dị thơng với bên ngồi - Các ngón chân trái cử động bình thường, cảm giác bình thường, mạch bẹn bắt rõ, mạch mu chân bắt rõ Chẩn đốn sơ : - Bệnh chính:Gãy kín 1/3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa 2.Biện luận Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện lý đau dội vùng đùi trái TNGT đập trực tiếp vùng đùi vào vạch phân cách, bệnh nhân có triệu chứng chắn gãy xương (Biến dạng chi:Bàn chân trái xoay ngoài, Ngắn chi: chiều dài tương đối chân trái 83cm < chân phải 86cm ; chiều dài tuyệt đối chân trái 78cm< chân phải 82cm , ngắn chi khoảng 4cm ) triệu chứng không chắn gãy xương ( Đau dội, sưng nề vùng 1/3 đùi trái, Mất hoàn toàn chân trái, X quang xương đùi thẳng nghiêng: Gãy 1/3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn) Nên chẩn đoán gãy xương 1/3 xương đùi trái bệnh nhân rõ Khám bệnh nhân không ghi nhận vết thương hở bệnh nhân ,khơng có lỗ dị thơng với bên ngồi, nên chẩn đốn gãy kín 1/3 xương đùi trái ... BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt : Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện lý đau đùi trái TNGT Gãy kín 1/3 xương đùi trái, kết xq xương đùi trái thẳng : gãy1 /3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ... Nên chẩn đoán gãy xương 1/3 xương đùi trái bệnh nhân rõ Khám bệnh nhân không ghi nhận vết thương hở bệnh nhân ,khơng có lỗ dị thơng với bên ngồi, nên chẩn đốn gãy kín 1/3 xương đùi trái ... ? ?Bệnh nhân định: Chụp X-quang khung chậu thẳng, chụp X-quang xương đùi thẳng nghiêng Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Gãy xương đùi (T) Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Xử trí: máng bột đùi