Nhận xét lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay

Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về tổn thương thần kinh quaytrên bệnh nhân gãy xương cánh tay nhưng chủ yếu về mặt điều trị tổn thươngthần kinh quay mà chưa có thống kê về tỷ lệ tổn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương cánh tay là loại gãy thân xương dài ít gặp trên lâmsàng, chiếm khoảng 2-3% trong tổng số các loại gãy xương và ở người lớnchiếm khoảng 8-19% gãy thân xương dài Do cấu tạo giải phẫu của xươngnên ở trẻ em ít gặp loại gãy này Vị trí xương gãy hay gặp nhất là 1/3 giữa củathân xương, chiếm khoảng 60% và đây cũng là nơi hay gặp tổn thương thầnkinh quay Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chủ yếudựa vào các dấu hiệu lâm sàng và XQ thường quy Tuy nhiên liệt thần kinhquay rất hay gặp trong gãy xương cánh tay, nên cần phải chú ý khám, pháthiện biến chứng này sớm để có thái độ xử lý hợp lý

Liệt thần kinh quay không hồi phục là 1 di chứng sau tổn thương thầnkinh quay, gây tàn tật nghiêm trọng về chức năng của bàn tay Người bệnhkhông thể duỗi các ngón tay và dạng ngón cái, do đó rất khó khăn trong việccầm nắm Sự mất duỗi chủ động cổ tay làm mất đi khả năng vững chắc cổ tay,

và đặc biệt làm giảm lực bóp của bàn tay Kết quả phục hồi chức năng thầnkinh quay phụ thuộc rất nhiều vào tính chất tổn thương, thời gian, phươngpháp điều trị Do vậy, với những tổn thương đến muộn và sai sót trong chẩnđoán có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về tình hình tổnthương thần kinh quay ở bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ1,8-16% Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về tổn thương thần kinh quaytrên bệnh nhân gãy xương cánh tay nhưng chủ yếu về mặt điều trị tổn thươngthần kinh quay mà chưa có thống kê về tỷ lệ tổn thương thần kinh quay khigãy xương cánh tay và chưa có các mô tả dấu hiệu lâm sàng cụ thể khi gãyxương cánh tay có kèm theo tổn thương thần kinh quay Sở dĩ như vậy vì về

mặt thực hành lâm sàng, để chẩn đoán 1 trường hợp tổn thương thần kinhquay trên bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay không phải lúc nào cũng dễdàng và có thể bị bỏ qua đặc biệt là ở các tuyến cơ sở Với những lý do trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay” với

mục đích

1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thần kinh quay trên bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay.

2 Nhận xét tỷ lệ liệt thần kinh quay và một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh quay ở bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cánh tay

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Xương cánh tay là một xương dài, khớp ở trên với xương vai vàkhớp ở dưới với hai xương cẳng tay Thân xương thẳng và trông như bịxoắn theo trục dọc của thân xương Xương có một thân và hai đầu Thânxương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và hình dẹt sang haibên ở dưới Thân xương có ba mặt (trước trong, trước ngoài và sau) và ba

bờ (trước, trong và ngoài)

* Mặt:

Mặt trước ngoài: ở gần giữa có một chỗ gồ hình chữ V gọi là lồi củ

delta, có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới

Mặt trước trong: Phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho

mạch máu nuôi xương Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởngcho nguồn cấp máu

Mặt sau: có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ

nối 1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay vàđộng mạch cánh tay sâu nằm Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giảiphẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ

gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm

theo có tổn thương thần kinh quay

Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng liên tiếp với mỏm trên lồi

cầu trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám

Bờ ngoài: Ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm

trên lồi cầu ngoài, gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài

Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên, nhưng rất mờ ở giữa vì tròn

lại và ở dưới kéo dài tới một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay

Đầu trên : gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật,

củ to và củ bé Đầu trên nối với thân xương bởi cổ phẫu thuật, là mộtđiểm yếu thường hay bị gãy Trục của đầu xương hợp với trục của thânxương một góc 130°

Đầu dưới: dẹt và bè ngang sang hai bên, được cấu tạo bởi một khốicác diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm Hố khuỷu ở mặt sau để tiếp nhậnmỏm khuỷu khi gấp tay Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu củaxương trụ có một rãnh cho thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần kinh trụ

Cấu trúc ống tuỷ xương cánh tay

Xương cánh tay có hình trụ tròn ở phía trên, càng xuống dưới càng trởnên bẹt, có hình lăng trụ tam giác Do vậy hình dạng ống tuỷ cũng bẹt dần khixuống dưới Theo nghiên cứu của Mourgues và cộng sự [85] thì đường kínhcủa ống tuỷ ở người lớn sẽ tăng dần từ dưới lên trên; 1/3 dưới là 8-9mm, 1/3giữa là 11-12mm, 1/3 trên là 17-18mm Túi cùng dưới của ống tuỷ cách bờtrên hố khuỷu 2mm Trên mặt phẳng đứng ngang thì ống tuỷ hoàn toànthẳng, nhưng trên mặt phẳng đứng dọc thì cong ra trước một chút Vỏxương dày nhất ở 1/3 giữa khoảng 4-5mm, khi càng lên cao vỏ xươngcàng mỏng Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ởgiữa có xương cánh tay Hai vách liên cơ từ hai cạnh của xương chạyngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu là khu cánh tay trước và khucánh tay sau Trong khu cánh tay trước có cơ nhị đầu và cơ cánh tay

trước, khu cánh tay sau có cơ tam đầu Hầu hết mạch máu thần kinh đềunằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu Do thần kinhquay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương cũng nhưkhi phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm và thần kinh quay

là rất quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương thần kinh quay

1.1.2 Giải phẫu thần kinh quay

1.1.2.1 Nguyên ủy:

Thần kinh quay là một trong các ngành cùng của Đám rối thần kinhcánh tay, tách ra từ các ngành sau của đám rối bó trước sau và ngoài

1.1.2.2 Đường đi và liên quan

Thần kinh quay đi xuống ở sau ĐM nách, tiếp đó nó cùng với ĐM cánhtay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu đi đến vùng cánh tay sau Ở cánhtay sau, nó đi ở rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay Khi đi tới bờngoài xương cánh tay, nó xuyên qua vách gian cơ ngoài ra trước, vào rãnh nhịđầu ngoài Khi đi tới ngang đường nếp gấp khuỷu, nó chia ra thành hai nhanhtận nông và sâu

Hình 1.3 Giải phẫu thần kinh quay 1.1.2.3 Phân nhánh:

- Các nhánh bên: các nhánh cơ chi phối cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơ

cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay tay dài

- Các nhánh bì: có 3 nhánh

+ Thần kinh bì cánh tay sau: cảm giác cho vùng giữa và sau cánh tay.

+ Thần kinh bì cánh tay dưới- ngoài: cảm giác cho phần dưới cánh tay + Thần kinh bì cánh tay: cảm giác cho vùng giữa mặt sau cánh tay.

1.1.2.4 Nhánh tận

- Nhánh nông: Đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay quay nằm

ngoài so với ĐM quay Khi đến chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới cẳng tay thì nóvòng ra sau ở dưới gân cơ cánh tay-quay và cảm giác cho nửa ngoài mu bàntay, mu ngón tay cái, mu đốt 1 ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt 1 ngón 3

- Nhánh sâu: chạy vòng ra vùng cẳng tay sau ở quanh cổ xương quay.

Đầu tiên nó đi trong cơ ngửa, sau đó nó đi giữa 2 lớp cơ vùng cẳng tay sau

Nhánh sâu chi phối cho hầu hết các cơ ở vùng cẳng tay sau trừ 3 cơ: cókhuỷu, cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài.

* Sự cấp máu cho thân xương cánh tay

Thân xương cánh tay nhận cấp máu nuôi dưỡng các nhánh tách ra

từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mũ cánhtay sau Các nhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tuỷ và vòngmạch màng xương Ngoài ra các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu chomàng xương

Theo nghiên cứu của Caroll S.E 1963 [29] thì lỗ động mạch nuôixương chỉ có một lỗ gặp ở 2/3 trường hợp Trong lâm sàng nên coinguồn cấp máu chủ yếu cho thân xương cánh tay sẽ đi vào tại một điểm

Vị trí lỗ nuôi xương hay gặp nằm ở điểm giữa xương cánh tay và dướiđỉnh điểm bám của cơ delta, cho nên gãy nửa trên xương thường khônggây nguy hiểm cho nguồn cấp máu Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguồncấp máu chính cho thân xương cánh tay đi vào qua một vùng bề mặt giớihạn bắt đầu ở mặt trong 1/3 dưới và xoắn vào trong lên tới mặt sau 1/3giữa thân xương

1.1.3 Đặc điểm sinh lý cánh tay

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi do các khớp: vai, cùng đòn, bảvai lồng ngực, khớp khuỷu Do đó nó đóng một vai trò quan trọng trongcác hoạt động đời sống làm việc hàng ngày và thể thao

Khớp vai

Là một khớp tổng hợp cho phép cử động trên mọi bình diện Cửđộng sinh lý bình thường của khớp vai như sau:

Gấp (đưa ra trước): 0-180° Duỗi ( đưa ra sau): 0-50°

Dạng: 0-180°, chủ yếu do cơ delta

Khép: không thể được vì có sự hiện diện của thân mình, chỉ có thểđược nếu được kết hợp với đưa ra trước hoặc đưa ra sau

Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh taykhép buông bên thân mình thì xoay ngoài được 0-80°, xoay trong 0-95°(bàn tay đưa ra sau thân mình).

Khớp khuỷu : là một khớp dạng bản lề, động tác chủ yếu là gấp, duỗi.

Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10-15° ở nhữngngười cơ yếu và gấp đạt 145-150° Sấp và ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vàovận động của khớp cánh tay quay và khớp quay trụ trên cũng như khớpquay trụ dưới

1.2 Nguyên nhân và cơ chế gãy xương

Hầu hết gãy thân xương cánh tay là hậu quả của lực chấn thươngtrực tiếp như: bị vật cứng đánh vào tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thươngkhác do máy móc Các mảnh đạn có thể chọc thủng phần mềm gây gãyxương Thường loại này gây gãy ngang hoặc chéo ngắn

Gãy do lực gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chống tayduỗi hoặc co cơ mạnh (khi ném bóng, lựu đạn) Vị trí hay gặp là chỗ nối1/3 giữa và 1/3 dưới của thân và thường là gãy chéo xoắn có mảnh rời

Ngoài ra còn có gãy do ung thư di căn hoặc u xương, gãy sơ sinh dotai biến sản khoa

* Do đặc điểm giải phẫu của xương cánh tay và giải phẫu định khucủa cánh tay nên gãy xương hay gặp ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới,thường có tổn thương thần kinh quay kèm theo do sự di lệch hai đầuxương làm kéo căng, kẹt, chọc phải thần kinh quay

- Gãy thấp: đầu trên di lẹch xuống dưới và ra ngoài, mang theo váchgian cơ có thần kinh quay chui qua, đầu dưới lên trên, ra sau và vào trong.

Phân loại gãy: Dựa theo Th.Ruedi và cộng sự (1992) [47] của hội phẫu

thuật chỉnh hình (AO)

A: Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy chéo xoắn

B: Gãy có 1 mảnh rời: hình nêm, hình cánh bướm

C: Gãy phức tạp: gãy 2-3 tầng, gãy có nhiều mảnh vụn, gãy cóđường gãy dọc

Hình 1.4 Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO [47]

Vị trí gãy

- Đầu trên: gãy cổ xương cánh tay, vỡ chỏm, vỡ mấu động lớn và nhỏ

1.3.2 Tổn thương thần kinh quay

Do đặc điểm giải phẫu, thần kinh quay dễ bị tổn thương chỗ nằm sátxương và chui qua vách gian cơ ngoài: nó dễ bị co kéo, dằng giật, và do

sự di lệch của xương nên thần kinh quay có thể bị đầu nhọn của xươngchọc phải, kẹt vào giữa ổ gãy hoặc có thể bị đứt rời, hoặc đứt 1 phần

- Năm 1943, Seddon [64] [65] đưa ra phân loại tổn thương thầnkinh đơn giản

+ Liệt nhẹ: rất khó chẩn đoán sau khi chấn thương, thường chỉ chẩnđoán hồi cứu sau khi các dấu hiệu phục hồi xuất hiện sớm Không có thoáihoá ngoại vi có thể có thoái hoá myelin cục bộ do thiếu máu, teo cơ ít,điện chẩn cơ còn tốt Chức năng thần kinh phục hồi sau 6-8 tuần

+ Đứt sợi trục dưới bao: có tổn thương trung bình các sợi trục vàbao myelin bị đứt đoạn nhưng ống mô kẽ bao bó bao ngoài còn nguyênvẹn Teo cơ ít, điện chẩn cơ có tổn thương nhẹ, thoái hoá ngoại vi các sợi

trục tổn thương, chức năng phục hồi sau 6 tháng.

Do endoneurium còn nguyên sợi trục phục hồi một cách tự nhiên,thời gian hồi phục phụ thuộc vào vị trí tổn thương của thần kinh.

+ Đứt đoạn dây thần kinh: là một tổn thương thần kinh nặng, dâythần kinh đứt rời hoàn toàn cả phần bao xơ, áo ngoài và các bó thần kinh,mất hoàn toàn vận động và cảm giác, teo cơ nhiều, không có khả năng tựphục hồi mà tạo neurinom tại đầu gần của dây thần kinh bị đứt

- 1968 Sunderland [72], [73] chia tổn thương thần kinh làm 5 độ.+ Độ I: liệt vận động và mất một phần cảm giác hoặc thần kinh thựcvật do thần kinh bị phù nề Các dấu hiệu chỉ thoáng qua

+ Độ II: Đứt sợi trục, mất vận động và mất cảm giác hoàn toàn trênlâm sàng, có thoái hoá ngoại vi, ống sợi thần kinh còn nguyên vẹn, tiênlượng tốt

+ Độ III: Phần lớn sợi trục bị đứt rời, lâm sàng như đứt đoạn dâythần kinh Bao bó và vỏ xơ còn nguyên vẹn, chức năng có thể tự hồi phục

+ Độ IV: Không có sợi trục nào đi qua vị trí tổn thương và các bólộn xộn Khả năng hồi phục kém, dễ tạo thành u thần kinh

+ Độ V: Dây thần kinh đứt rời hoàn toàn, hai đầu xa nhau trên 4cm

1.4 Sinh lý bệnh

1.4.1 Sinh lý bệnh của tổn thương thần kinh

1.4.1.1 Dây thần kinh bị đứt rời: khi dây thần kinh bị đứt rời thì xảy ra

các hiện tượng sau: thoái hoá và tái tạo

- Quá trình thoái hoá: Xảy ra ngay sau chấn thương, quá trình nàyxảy ra tại tế bào thần kinh trung ương và toàn bộ chiều dài dây thần kinhđó( cả đầu gần và đầu ngoại vi) Sự thoái hoá của đầu ngoại vi rõ nét hơntrung tâm Quá trình này phụ thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương dâythần kinh: tổn thương càng cao thì sự thoái hoá càng rõ nét

+ Đầu gần: chiều dài dây thần kinh ngắn lại, ngay sau chấn thươngsợi trục phân rã lên cao, sau 3 ngày vỏ myelin bị thoái hoá, quá trình nàychỉ thoái hoá đến điểm Ranvier gần vị trí tổn thương Thời gian thoái hoáhết khoảng 10-20 ngày

+ Thân tế bảo thần kinh trung ương ở tuỷ sống cũng bị thay đổi

 Nếu vị trí tốn thương cao, thương tổn nặng thì tế bào bị thoáihoá nhiễm sắc và bị phá huỷ hoàn toàn

 Nếu vị trí tổn thương thấp, dây thần kinh còn nguyên vẹn, tếbào thần kinh trung ương chỉ bị thoái hoá nhẹ và không bịtiêu huỷ

+ Đầu xa:

 Chiều dài dây thần kinh cũng bị ngắn lại

 Sự thoái hoá cũng xảy ra ngày đầu tiên, sau 48 giờ toàn bộsợi trục đã thay đổi đến tận các cúc tận cùng

 Lớp vỏ myelin nhỏ đi, phân rã thành mảnh, các tế bàoSchwann hoại tử hoàn toàn Ống của sợi trục trở nên trốngrỗng, do sợi trục bị thoái hoá, ống này nhỏ lại.

+ Cúc tận cùng co nhỏ lại, các nhánh axon bị tiêu huỷ, các nhân nhỏ

đi, chìm sâu vào tế bào cơ

- Quá trình tái tạo.

Sau 10-20 ngày, sự tái tạo bắt đầu, sợi trục một ngày tái tạo được 8mm, nó được chia ra làm 3 giai đoạn

5-+ Sự nối liền 2 đầu

Các tế bào Schwann trên nền tổ chức fibrin, phát triển nhanh sau 10ngày thì các tế bào Schwann đã bò vào đầy làm cầu nối 2 đầu Nếu 2 đầuthần kinh bị đút xa nhau > 4cm thì quá trình này xảy ra kém, hoặc khôngxảy ra

+ Sự tái tạo của sợi trục qua miệng nối

 Nếu đây thần kinh được khâu phục hồi hoặc ở gần nhau thì sựlắng đọng dịch mô trong mô kẽ thần kinh và fibrin ít, do đóphần lớn các sợi trục có điều kiện thuận lợi chui vào đầu ốngngoại vi

 Nếu dây thần kinh không được khâu nối, 2 đầu xa nhau, fibrinnhiều, tế bào Schwann không thể kết nối 2 đầu hoặc 2 đầuđược nối với nhau bằng một khối fibrin và tế bào Schwannlớn thì các sợi trục sẽ tái tạo không định hướng, tạo thành cácquai và xoắn, tổ chức xơ xâm nhập tạo thành u thần kinh sựtắc nghẽn càng lớn u thần kinh càng to

 Myelin tái tạo chậm hơn so với sợi trục.

 Quá trình này rất dễ xảy ra các sợi trục không đi đúng vàoống cũ của nó do đó sợi trục cảm giác có thể chui vào ống củasợi trục vận động và ngược lại hoặc các sợi trục vận động táitạo lại, đi không đúng vào cơ cần chi phối

+ Tiếp xúc với các cúc tận cùng

Khi các sợi trục tới cúc tận cùng thì nó phải hoà nhập, kích thíchcúc tận cùng hoạt động trở lại Nếu các cúc tận cùng này bị xơ hoá, mấtquá nhiều nhân thì sợi trục đó sẽ tái tạo cúc tận cùng mới Những chứcnăng thần kinh của cúc tận cùng này rất kém

Sau 12-18 tháng có quá nhiều cúc tận cùng bị phá huỷ, xơ hoá (nếukhông có sợi trục đến) Do đó, mặc dù dây thần kinh được phục hồi, sợitrục có thể bò đến được các cơ quan chi phối, nhưng chức năng các cơquan này hồi phục rất tồi

1.4.1.2 Thần kinh không bị đứt đoạn

- Thần kinh liệt do thiếu máu: không có thoái hoá, sự phục hồi nhanh

- Thần kinh liệt do đụng dập, giằng kéo, kẹt vào hai đầu xương: gây

ra đứt sợi trục dưới bao, gây chảy máu trong dây thần kinh Có sự thoái hoáđầu ngoại vi là chính Sự tái tạo tốt và không tạo nên u thần kinh

1.4.2 Hậu quả của liệt dây thần kinh

Các dây thần kinh có chức năng chi phối vận động, cảm giác chocác cơ, ngoài ra nó còn có chức năng dinh dưỡng cho các cơ Khi dây thần

kinh bị tổn thương, thường dẫn đến các rối loạn vận động, biểu hiện là liệtnhẽo ở các cơ do thần kinh đó chi phối, phản xạ gân xương đều giảm Từtuần thứ 2, điện chẩn cơ bắt đầu thoái hoá và các cơ mất hẳn các kíchthích điện khi đã hoàn toàn xơ hoá.

1.4.2.1 Da và mạch

Rối loạn vận mạch do mất chi phối của thần kinh, hệ mao mạch lúcđầu bị co nhỏ, sau bị giãn vì vậy màu da thay đổi lúc đầu hồng sau 3-4ngày da tái Vùng da do thần kinh tổn thương chi phối mất nếp nhăn, nhiệt

da bị thay dổi so với vùng da xung quanh

Rối loạn vận mạch gây rối loạn dinh dưỡng: các đầu ngón teo nhỏ,móng mọc chậm, móng gãy hoặc quặp lại, loét hoại tử

1.4.2.2 Cơ

Teo cơ do cơ mất cơ năng bình thường và rối loạn dinh dưỡng cơ

Cơ bị giảm về kích thước, sau 3-4 tuần chỉ còn 50%, nhân tế bào teo nhỏdẫn đến cơ bị thiểu dưỡng Quá trình teo cơ và rối loạn vận mạch đi cùngnhau như một vòng bệnh lý luẩn quẩn Sau cùng các tổ chức xơ hoá bòdần vào tổ chức cơ, cơ ít mạch nuôi bị teo nhỏ mất cơ năng hoặc biếnthành tổ chức xơ

Kích thích điện là nghiệm pháp chống teo cơ có hiệu quả, cần làmnghiệm pháp này ngay sau chấn thương 2 tuần khi miệng nối thần kinh đ ãliền, khi cơ không bị teo các tận cùng vận động ít bị thoái hoá vì vậy sựhồi phục chức năng tốt hơn

1.4.2.3 Xương khớp ít bị ảnh hưởng:

Do tổn thương thần kinh ngoại vi, trừ các trường hợp tổn thươngthần kinh ngoại biên ở trẻ đang tuổi trưởng thành, do teo cơ, xương khớpphát triển không cân đối dẫn đến biến dạng chi

1.4.2.4 Các cơ không liệt:

Do mất cơ năng cơ liệt, cơ không liệt mất đối lập nên thường xuyên

bị co không kiểm soát Vì phải có thời gian bất động tạm để điều trị, ítnhiều các cơ không liệt cũng bị teo cơ

Chính vì những điều này nên tổn thương thần kinh quay do gãyxương cánh tay cần mổ sớm để bệnh nhân vận động sớm, tránh teo cơ vàthoái hoá cúc tận cùng vận động, tạo điều kiện tốt nhất cho thần kinh phụchồi nhanh và hoàn thiện sớm Ngay sau mổ khi bệnh nhân chưa vận độngđược cần làm nẹp bàn tay duỗi để căng cơ vùng cẳng tay trước

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Gãy xương

Cần chú ý thời gian chấn thương và cơ chế chấn thương

- Phải khám toàn diện để đánh giá các tổn thương phối hợp, nhất làcác trường hợp bệnh nhân mê do chấn thuwong sọ não

- Khám cẩn thận, người thầy thuốc cần khám chức năng thần kinhquay khi có gãy thân xương cánh tay, nhất là gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới,gãy chéo xoắn, gãy có mảnh rời, đặc biệt là những bệnh nhân sơ cứu bằngnẹp bột hoặc đã điều trị bảo tồn (nắn bó)

* Lâm sàng

+ Đau chói tại nơi gãy

+ Mất hoặc giảm chức năng chi bị gãy

+ Sưng nề bầm tím tại nơi bị chấn thương

+ Chi bị biến dạng, gập góc, ngắn chi cả chiều dài tương đối vàtuyệt đối.

+ Có thể phát hiện được các di dộng bất thường (lục cục xương gãy)

* X Quang: Là phương tiện chẩn đoán chính, để phát hiện đường gãy,

mức độ gãy, di lệch các đầu xương

X quang là phương tiện chẩn đoán có độ tin cậy cao, nó có thể giúpcho tiên lượng mức độ nặng nhẹ và tổn thương thần kinh kèm theo

Hình 1.5 Tổn thương TK quay khi gãy thân xương cánh tay

1.5.2 Chẩn đoán tổn thương thần kinh quay

Chẩn đoán có liệt thần kinh quay không khó, nhưng người thầythuốc cần chú ý khám có tổn thương thần kinh quay trong gãy xương cánhtay không

* Chẩn đoán liệt dựa vào:

- Liệt vận động:

 Các cơ do thần kinh quay chi phối liệt nhẽo

 Mất duỗi cảng tay, cẳng tay không ngửa được

 Mất duỗi cổ tay và mất duỗi đốt I các ngón

 Mất cảm giác vùng thần kinh quay chi phối đặc biệt là da vùng mu tay giữa ngón I và II

 Tư thế: bàn tay rủ cổ cò

Hình 1.6 Dấu hiệu bàn tay rủ

- Khám cảm giác cần đánh giá được

 Cảm giác đau, nóng, lạnh, cảm giác tiếp xúc và cảm giác sâu

 Dùng test phân biệt hai điểm của Weber để đánh giá sự nhạy cảm của da.

Hình 1.7 Vùng chi phối đặc hiệu của thần kinh quay

- Đánh giá phản xạ gân cơ tam đầu

- Điện chẩn cơ trước mổ kiểm tra sự liên tục của thần kinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 270 trường hợp đã được chẩn đoán vàđiều trị gãy kín thân xương cánh tay trong đó có 60 trường hợp tổn thươngthần kinh quay tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ năm

2008 đến 2010

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Dựa vào phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu: khai thác những thôngtin trong bệnh án cũ về hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnhnhân dược chẩn đoán gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinhquay nhằm đánh giá các đặc điểm

2.2.1 Cỡ mẫu:

Gọi n là số lượng cỡ mẫu cần thiết, α là sai sót loại I, β là sai sót loại II(tức 1-β là power), hệ số ảnh hưởng là ES, thì công thức chung để ước tính cỡmẫu là:

n=(Z α /2+Z β)

2 (ES )2

2.2.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi: chia làm 3 mẫu; trẻ em ( dưới 18 tuổi ), độ tuổi lao động ( 18-60 ), vàngoài độ tuổi lao động ( trên 60 tuổi )

- Giới

- Nghề nghiệp: chia làm 4 mẫu (nông dân, công nhân, cán bộ, nghề khác)

2.2.3 Các yếu tố liên quan

- Nguyên nhân chấn thương : TNGT,TNSH,TNLĐ

- Sơ cứu trước khi đến viện

2.2.4 Đặc điểm lâm sàng

- Bàn tay rủ

- Dạng ngón cái

- Duỗi bàn tay và các ngón tay

- Rối loạn cảm giác

- Tình trạng huyết động toàn thân

2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

- Vị trí gãy trên XQ thường quy

- Kiểu gãy trên XQ

- Công thức máu: số lượng hồng cầu và hematocrit

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán tổnthương thần kinh quay trên bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay và đãđược đánh giá qua mổ tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm 2008- 2010

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân gãy hở thân xương cánh tay

- Những tổn thương thần kinh quay do bệnh lý mà không do gãy kínthân xương cánh tay

- Những tổn thương gãy kín xương cánh tay có kèm theo chấn thương

sọ não

2.5 Xử lý số liệu

- Nhập số liệu bằng phần mềm epidata

- Phân tích và quản lý bằng phần mềm stata

- Sử dụng các test thống kê t-test và test Chi-square để phân tích

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ liệt thần kinh quay trên bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay

Nghiên cứu được thực hiện trên 60 bệnh nhân có tổn thương thầnkinh quay kèm theo Trong tổng số 270 bệnh nhân gãy kín thân xươngcánh tay, chiếm tỷ lệ 22,22%

Nghề khác chiếm tỷ lệ cao nhất (56,67%) sau đó đến nông dân (21,67%)

3.2 Các yếu tố liên quan

3.2.1 Nguyên nhân chấn thương

28,33

11,67

0 15

30

45

60

TNGT TN sinh hoạt TN lao động

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chấn thương Nhận xét :

Nguyên nhân chấn thương gặp nhiều nhất trong TNGT (60%) sau đóđến TNSH (28,33%)

3.2.2 Sơ cứu trước khi đến viện

Bảng 3.4 Sơ cứu trước khi đến viện

Sơ cứu trước

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong vấn đề có hay không

sơ cứu cho bệnh nhân trước khi đến viện

3.3 Triệu chứng lâm sàng

3.3.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng thường gặp

Tỷ lệ %

Triệu chứng lâm sàng n %

Nhận xét:

Dấu hiệu rối loạn cảm giác gặp nhiều nhất trên lâm sàng chiếm tới 90%sau đó đến dấu hiệu mất dạng ngón cái (63,33%)

3.3.2 Triệu chứng lâm sàng trong liệt hoàn toàn và không hoàn toàn

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng trong liệt hoàn toàn và không hoàn toàn

Triệu chứng lâm sàng

Liệt hoàntoàn(n=26)

Liệt không hoàn

3.4 Cận Lâm Sàng

3.4.1 Vị trí gãy xương trên XQ

Bảng 3.7 Vị trí gãy xương trên XQ

3.4.2 Kiểu gãy xương trên XQ

Bảng 3.8 Kiểu gãy xương trên XQ

3.5 Mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng

3.5.1 Mối liên hệ giữa gãy liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn với vị trí gãy xương trên XQ

Bảng 3.9 Mối liên hệ giữa gãy liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn với vị

trí gãy xương trên XQ

Kiểu liệt Gãy 1/3

n % n % n %Hoàn toàn 14 87,5

3.5.2 Mối liên quan giữa kiểu liệt trên lâm sàng với kiểu gãy xương trên XQ

Hoàn toàn Không hoàn toàn

Gãy đơn giản Gãy phức tạp

Biểu đồ 3.2 Mối liên quan giữa kiểu liệt trên lâm sàng với kiểu gãy xương

trên XQ

Nhận xét:

Liệt hoàn toàn thường gặp trong gãy xương phức tạp

Liệt không hoàn toàn thường gặp trong gãy xương đơn giản

Tỷ lệ %