Nhận xét lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương cánh tay loại gãy thân xương dài gặp lâm sàng, chiếm khoảng 2-3% tổng số loại gãy xương người lớn chiếm khoảng 8-19% gãy thân xương dài Do cấu tạo giải phẫu xương nên trẻ em gặp loại gãy Vị trí xương gãy hay gặp 1/3 thân xương, chiếm khoảng 60% nơi hay gặp tổn thương thần kinh quay Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường khơng khó, chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng XQ thường quy Tuy nhiên liệt thần kinh quay hay gặp gãy xương cánh tay, nên cần phải ý khám, phát biến chứng sớm để có thái độ xử lý hợp lý Liệt thần kinh quay không hồi phục di chứng sau tổn thương thần kinh quay, gây tàn tật nghiêm trọng chức bàn tay Người bệnh khơng thể duỗi ngón tay dạng ngón cái, khó khăn việc cầm nắm Sự duỗi chủ động cổ tay làm khả vững cổ tay, đặc biệt làm giảm lực bóp bàn tay Kết phục hồi chức thần kinh quay phụ thuộc nhiều vào tính chất tổn thương, thời gian, phương pháp điều trị Do vậy, với tổn thương đến muộn sai sót chẩn đốn ảnh hưởng đến kết điều trị Trên giới, có số cơng trình nghiên cứu tình hình tổn thương thần kinh quay bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ 1,8-16% Ở Việt Nam có vài nghiên cứu tổn thương thần kinh quay bệnh nhân gãy xương cánh tay chủ yếu mặt điều trị tổn thương thần kinh quay mà chưa có thống kê tỷ lệ tổn thương thần kinh quay gãy xương cánh tay chưa có mơ tả dấu hiệu lâm sàng cụ thể gãy xương cánh tay có kèm theo tổn thương thần kinh quay Sở dĩ mặt thực hành lâm sàng, để chẩn đoán trường hợp tổn thương thần kinh quay bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay khơng phải lúc dễ dàng bị bỏ qua đặc biệt tuyến sở Với lý tiến hành nghiên cứu “Nhận xét lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay” với mục đích Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tổn thương thần kinh quay bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay Nhận xét tỷ lệ liệt thần kinh quay số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh quay bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cánh tay 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Xương cánh tay xương dài, khớp với xương vai khớp với hai xương cẳng tay Thân xương thẳng trông bị xoắn theo trục dọc thân xương Xương có thân hai đầu Thân xương tròn trên, hình lăng trụ tam giác hình dẹt sang hai bên Thân xương có ba mặt (trước trong, trước sau) ba bờ (trước, ngoài) * Mặt: Mặt trước ngoài: gần có chỗ gồ hình chữ V gọi lồi củ delta, có delta bám cánh tay trước bám Mặt trước trong: Phẳng nhẵn, có lỗ ni xương mạch máu ni xương Do gãy vị trí trở xuống ảnh hưởng cho nguồn cấp máu Mặt sau: có rãnh xoắn chếch xuống ngoài, chỗ nối 1/3 dưới, gọi rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay động mạch cánh tay sâu nằm Do có rãnh xoắn kèm theo biến đổi giải phẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên điểm yếu dễ gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn mảnh rời to hay kèm theo có tổn thương thần kinh quay Hình 1.1 Xương cánh tay Hình 1.2 Xương cánh tay (nhìn trước) [3] (nhìn sau) [3] * Bờ: Bờ trong: Ở mờ, sắc mỏng liên tiếp với mỏm lồi cầu gọi mào lồi cầu trong, có vách gian bám Bờ ngồi: Ở rõ nét bờ liên tiếp với mỏm lồi cầu ngoài, gọi mào lồi cầu ngồi, có vách gian ngồi Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn trên, mờ trịn lại kéo dài tới gờ nhỏ hố vẹt hố quay Đầu : gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ to củ bé Đầu nối với thân xương cổ phẫu thuật, điểm yếu thường hay bị gãy Trục đầu xương hợp với trục thân xương góc 130° Đầu dưới: dẹt bè ngang sang hai bên, cấu tạo khối diện khớp hố, mỏm kèm Hố khuỷu mặt sau để tiếp nhận mỏm khuỷu gấp tay Giữa mỏm lồi cầu mỏm khuỷu xương trụ có rãnh cho thần kinh trụ qua gọi rãnh thần kinh trụ Cấu trúc ống tuỷ xương cánh tay Xương cánh tay có hình trụ trịn phía trên, xuống trở nên bẹt, có hình lăng trụ tam giác Do hình dạng ống tuỷ bẹt dần xuống Theo nghiên cứu Mourgues cộng [85] đường kính ống tuỷ người lớn tăng dần từ lên trên; 1/3 8-9mm, 1/3 11-12mm, 1/3 17-18mm Túi ống tuỷ cách bờ hố khuỷu 2mm Trên mặt phẳng đứng ngang ống tuỷ hồn tồn thẳng, mặt phẳng đứng dọc cong trước chút Vỏ xương dày 1/3 khoảng 4-5mm, lên cao vỏ xương mỏng Nhìn thiết đồ cắt ngang, cánh tay ống trịn, có xương cánh tay Hai vách liên từ hai cạnh xương chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu khu cánh tay tr ước khu cánh tay sau Trong khu cánh tay trước có nhị đầu cánh tay trước, khu cánh tay sau có tam đầu Hầu hết mạch máu thần kinh nằm ống cánh tay dọc theo bờ nhị đầu Do thần kinh quay có đường phức tạp hay bị tổn thương gãy xương phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm thần kinh quay quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương thần kinh quay 1.1.2 Giải phẫu thần kinh quay 1.1.2.1 Nguyên ủy: Thần kinh quay ngành Đám rối thần kinh cánh tay, tách từ ngành sau đám rối bó trước sau 1.1.2.2 Đường liên quan Thần kinh quay xuống sau ĐM nách, tiếp với ĐM cánh tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu đến vùng cánh tay sau Ở cánh tay sau, rãnh thần kinh quay mặt sau xương cánh tay Khi tới bờ ngồi xương cánh tay, xun qua vách gian trước, vào rãnh nhị đầu Khi tới ngang đường nếp gấp khuỷu, chia thành hai nhanh tận nơng sâu Hình 1.3 Giải phẫu thần kinh quay 1.1.2.3 Phân nhánh: - Các nhánh bên: nhánh chi phối cho tam đầu, khuỷu, cánh tay quay duỗi cổ tay quay tay dài - Các nhánh bì: có nhánh + Thần kinh bì cánh tay sau: cảm giác cho vùng sau cánh tay + Thần kinh bì cánh tay dưới- ngồi: cảm giác cho phần cánh tay + Thần kinh bì cánh tay: cảm giác cho vùng mặt sau cánh tay 1.1.2.4 Nhánh tận - Nhánh nông: Đi xuống che phủ cánh tay quay nằm so với ĐM quay Khi đến chỗ nối 2/3 với 1/3 cẳng tay vịng sau gân cánh tay-quay cảm giác cho nửa mu bàn tay, mu ngón tay cái, mu đốt ngón trỏ nửa ngồi mu đốt ngón - Nhánh sâu: chạy vòng vùng cẳng tay sau quanh cổ xương quay Đầu tiên ngửa, sau lớp vùng cẳng tay sau Nhánh sâu chi phối cho hầu hết vùng cẳng tay sau trừ cơ: có khuỷu, cánh tay quay duỗi cổ tay quay dài * Sự cấp máu cho thân xương cánh tay Thân xương cánh tay nhận cấp máu nuôi dưỡng nhánh tách từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu động mạch mũ cánh tay sau Các nhánh cấp máu cho vòng mạch màng tuỷ vòng mạch màng xương Ngoài nhánh nhỏ tham gia cấp máu cho màng xương Theo nghiên cứu Caroll S.E 1963 [29] lỗ động mạch ni xương có lỗ gặp 2/3 trường hợp Trong lâm sàng nên coi nguồn cấp máu chủ yếu cho thân xương cánh tay vào điểm Vị trí lỗ nuôi xương hay gặp nằm điểm xương cánh tay đỉnh điểm bám delta, gãy nửa xương thường không gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu Nghiên cứu nguồn cấp máu cho thân xương cánh tay vào qua vùng bề mặt giới hạn bắt đầu mặt 1/3 xoắn vào lên tới mặt sau 1/3 thân xương 1.1.3 Đặc điểm sinh lý cánh tay Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi khớp: vai, đòn, bả vai lồng ngực, khớp khuỷu Do đóng vai trò quan trọng hoạt động đời sống làm việc hàng ngày thể thao Khớp vai Là khớp tổng hợp cho phép cử động bình diện Cử động sinh lý bình thường khớp vai sau: Gấp (đưa trước): 0-180° Duỗi ( đưa sau): 0-50° Dạng: 0-180°, chủ yếu delta Khép: khơng thể có diện thân mình, kết hợp với đưa trước đưa sau Xoay xoay ngoài: tư khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh tay khép bng bên thân xoay ngồi 0-80°, xoay 0-95° (bàn tay đưa sau thân mình) Khớp khuỷu : khớp dạng lề, động tác chủ yếu gấp, duỗi Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt 10-15° người yếu gấp đạt 145-150° Sấp ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vào vận động khớp cánh tay quay khớp quay trụ khớp quay trụ 1.2 Nguyên nhân chế gãy xương Hầu hết gãy thân xương cánh tay hậu lực chấn thương trực tiếp như: bị vật cứng đánh vào tay, tai nạn ô tô chấn thương khác máy móc Các mảnh đạn chọc thủng phần mềm gây g ãy xương Thường loại gây gãy ngang chéo ngắn Gãy lực gián tiếp gặp ngã đè lên khuỷu, ngã chống tay duỗi co mạnh (khi ném bóng, lựu đạn) Vị trí hay gặp chỗ nối 1/3 1/3 thân thường gãy chéo xoắn có mảnh rời Ngồi cịn có gãy ung thư di u xương, gãy sơ sinh tai biến sản khoa 10 * Do đặc điểm giải phẫu xương cánh tay giải phẫu định khu cánh tay nên gãy xương hay gặp chỗ nối 1/3 1/3 dưới, thường có tổn thương thần kinh quay kèm theo di lệch hai đầu xương làm kéo căng, kẹt, chọc phải thần kinh quay 1.3 Giải phẫu bệnh 1.3.1 Sự di lệch đầu xương gãy phân loại gãy Di lệch - Gãy cao: đầu dạng, xoay gấp trước delta nhóm gai, trịn bé, gai kéo Đầu bị kéo lên xoay vào nhị đầu, quạ cánh tay kéo - Gãy thấp: đầu di lẹch xuống ngoài, mang theo vách gian có thần kinh quay chui qua, đầu lên trên, sau vào Phân loại gãy: Dựa theo Th.Ruedi cộng (1992) [47] hội phẫu thuật chỉnh hình (AO) A: Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy chéo xoắn B: Gãy có mảnh rời: hình nêm, hình cánh bướm C: Gãy phức tạp: gãy 2-3 tầng, gãy có nhiều mảnh vụn, gãy có đường gãy dọc 30 Chotigavanich C (1990) tendon transfer fos radial nerve palsy Bulletin of the Hospital for Joint Diseases Othopaedic Institute 50(1),1-10 31 Christopher CR (1990) Preoperative and Postoperative management of tendon transfers after radial nerve injury Rehabilitation of the Hand sugery and therapy Ed,697-704 32 Chuinard RG, Boyes JH, Stark HH, Ashworth CR (1978) tendon transfers for radial nerve palsy: Use of superficialis tendons for digital extension J hand Surg 3, 560-570 33 Crenshaw AH (2003) Fractures of Shoulder, Arm, and Forearm Cambell’s operative orthopaedics Vol3 10 Ed CV Mosby, St louis, 3002-3042 34 Curtis RM (1974) Fundamental Principles of tendon transfer Orthop Clin North Am 5,231-242 35 Entin MA (1964) Restoration of function of paralyzed hand Surg Clin North Am 44,1049-1059 36 Garcia A, Maeck B.H: radial nerve Injuries in factures of the shaft of humerus American journal of Surgery, 1960, 99, 625-629 37 Green DP (2005) Operative Hand surgery,5 Ed Elsevier Churchill Livingstore, Philadelphia, 1113-1128 38 Jones R(1916) On suture of nerves, and alternative methods of treament by transplantation of tendon Br Med J 1,641-643 39 Jones R(1916) On suture of nerves, and alternative methods of treament by transplantation of tendon Br Med J 1,679-682 40 Jones R (1916) Tendon translantation incases of musculospiral injuries not amenable to suture Am J Sug 35,333-335 41 Littler JW (1977) Restoration of power and stability in the partially paralyzed hand In converse JM(ed): reconstructive plastic Surgery.2 nd Ed.WB Saunders, Philadelphia,pp.3266-3280 42 Luckey CA, McPherson SR(1974) Tendinous reconstruction of the hand following inreparable injury to the peripheral nerve and brachial plexus.J Bone Joint Surg 29,560-581 43 Mayer L (1916) The physiological method of tendon transplantation Surg Gynecol Obstet 22, 182-197 44 Mackinnon SE, Dellon AL (1985) The overlap pattern of the antebrachial cutaneous nerve and the superficial branch of the radial nerve J hand Surg 10A, 522-526 45 McMinnRHM,Hutchings RT (1977) Color atlas of Human Anatomy Chicago, Year Book Medical 46 Milford LW (1980) Radial nerve palsy In Edmonson AS, Crenshaw AH(eds): Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol1.6th ED.CV Mosby,St Louis,pp.297-300 47 Muller ME., Nazarian S., Koch P., Sonatzker J., (1990), The comprehensive classification of fractures of long bones, Springer-Verlag, Berlin- Heidelberg-New York 48 Omer GE (1968) Evalucation and reconstruction of the forearm and hand after acute traumatic peripheal nerve injuries J Bone Joint Surg 50A,1454-1478 49 Omer GE (1974) The techniques and timing of tendon transfers Orthop Clin North Am 5,243-252 50 Omer GE (1980) Tendon transfers for reconstruction of the forearm and hand following peripheral nerve injuries In Omer GE, Spinner M(eds): Management of Peripheral nerve Problems.WB Saunders,Philadelphia 51 Omer GE (1982) Reconstructive procedures for extremities with peripheral nerve defects Clin Orthop 163,80-91 52 Palmer AK,Werner FW,MurphyD,GlissonR 91985) Functional wrist motion:a biomechanical study.J hand Surg [Am],10A,39-46 53 Parker D (1963) Radial nerve paralysis treted by tendon transplant and arthrodesis of the wrist J Bone Joint Surg 45B,626 54 Parer AR (1959) Some useful tendon transplants J Bone Joint Surg 41B,217 55 Penner DA (1972) Dorsal Splint for radial palsy Am J Occup Ther 26,46-47 56 Riordan DC (1959) Surgery of the paralytic hand Pp.89-90 AAOS Instructional Coures Lectures, Vol 16 CV Mosby, St Louis 57 Riordan DC (1964) Tendon Transfers for nerve paralysis of the hand and wrist Curr Prac Orthop Surg 2,17-40 58 Riordan DC (1968) Tendon Transfers for median, ulnar or radial nerve palsy J Bone Joint Surg 50B, 441 59 Riordan DC (1974) Radial nerve paralysis Orthop Clin North Am 5, 283-287 60 Riordan DC (1983) Tendon transfers in hand surgery J Hand Surg 8(2), 748-753 61 Said GZ (1974) A modified tendon transference for radial nerve paralysis J Bone Joint Surg 56B,320-322 62 Saikku LA (1947) Tendon transplantation for radial paralysis Factors influencing the results of tendon transplantation Acta Chir Scand 96:suppl.132.7-100 63 Scuderi C (1949) Surgical Disorders of the Peripheral Nerve, nd Ed Churchill Livingstone, Edinburgh,31 64 Seddon H (1943): Three types of nerve injury Brain, 1943, 66;237 65 Shaw J L., Sakellarides: Radial- nerve paralysis associated with factures of humerus A review of 45 cases J bone and joint Surgery, 1967, 49A: 899-902 66 Skoll, PJ.Hudson, DA.de Jager, W.Singer,M.(2000) Long-term Result of tendon transfer for radial nerve palsy in patients with limitted rehabilitation Annals of Plastic Surgery.45(2),122-126 67 Spinner M (1972) The radial nerve In Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm WB Saunders, Philadelphia, 28-65 68 Starr Cl (1922) Army experiences with tendon transference.J.Bone Joint Surg 4,3-21 69 Steindler A (1919) Operative treatment of paralytic conditions of the upper extremity J Orthop Surg 1,608-624 70 Stephan Kruft, Heimburg DV, Reill P (1997) Treatmentof irreversible lesion of the radial nerve by tendon transfer: indication and long-term results of the Merle d’Aubigne Procedure Plastic and Reconstructive Sur vol 100,No1,610-616 71 Stiles HJ (1918) Operative treatment of nerve injuries Am J Orthop Surg 16,351-363 72 Sunderland S: Nerves and nerve injuries nd Edition Edinburgh, Churchill Livingstone, 1978 73 Sunderland S: The anatomic foundation of peripheral nerve Repair techniques Orth Clinics of North America, 1981, 12,2:245-266 74 Susan EM, Christin BN (2005) Green’s Operative hand Surgery.5 th Ed Elsevier Churchill livingstone,phialadelphia,1037-1039 75 Thomas FB (1944) A splint for radial (musculospiral) nerve palsy.J.Bone Joint Surg 26,602-605 76 Thomas FB (1951) An inproved splint for radial (muculospiral) nerve paralysis.J.Bone Joint Surg 33B,272-273 77 Thomsen M, Rasmussen KB (1969) Tendon transfers for defective long extensors of the wrist and fingers Scand J Plast Reconstr Surg 3,71-78 78 Tsuge K, Adachi N (1969) tendon transfer for extensor palsy of forearm Hiroshima J Med Sci 18,219-232 79 Tytherleigh- Strong G, Walls N., McQueen M.M, (1998), Abstract of “The epidemiology of humeral shaft factures”, J Bone Joint Surg Br, 80 (2), pp 278-280 80 Wehbe MA, Hunter JM (1985) Flexor tendon gliding in the hand Part I In vivo excursions J hand Surg 10A,570-574 81 White WL (1960) Restoration of function and blance of the wrist and hand by tendon transfers Surg Clin North AM 40, 427-459 82 Youm H, Thambyrajah K, Flatt AE: Tendon excursion of wrist movers J Hand Surg 9A, 202-209 83 Young HH, Lowe GH: Tendon Transfer operation for irreparable paralysis of the radial nerve Surg Gynecol Obstet 84,1100-1104 84 Zachary RB (1946) tendon Transplantation for radial paralysis Br J Surg 23,350-364 Tiếng Pháp 85 Caffinière D, Benzimra R., Lacaze F., Chaine A.(1999), “Embrochage centromédullaire des fractures de la diaphyse humérale: Une ostéosynthése risqué minimum A propos de 82 cas” Rev Chir Orthop, 85, p 125-135 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu trường môn - Ban Chủ Nhiệm khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức quan tâm, động viên tơi q trình học tập nghiên cứu bệnh viện Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Xuân Thuỳ Thạc sỹ Lưu Danh Huy- người thầy tận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến q báu dìu dắt tơi bước q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh, chị bác sỹ, cán nhân viên khoa Chấn thương chỉnh hình, phịng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ thời gian hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị trước, bạn bè đồng nghiệp sát cánh động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn người thân gia đình ln cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho tơi vượt qua khó khăn suốt trình học tập nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày tháng Sinh viên năm 2012 Nguyễn Văn Quyết LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình Tác giả luận văn Nguyễn Văn Quyết MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN QUYẾT NHẬN XÉT LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CÁNH TAY CĨ TỔN THƯƠNG THẦN KINH QUAY KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khóa 2006 - 2012 HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN QUYẾT NHẬN XÉT LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CÁNH TAY CÓ TỔN THƯƠNG THẦN KINH QUAY KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khóa 2006 - 2012 Người hướng dẫn khoa học: ThS.LƯU DANH HUY PGS.TS.NGUYỄN XUÂN THUỲ HÀ NỘI - 2012 ... lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay? ?? với mục đích Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tổn thương thần kinh quay bệnh nhân gãy kín thân xương. .. Những bệnh nhân gãy hở thân xương cánh tay - Những tổn thương thần kinh quay bệnh lý mà khơng gãy kín thân xương cánh tay - Những tổn thương gãy kín xương cánh tay có kèm theo chấn thương sọ não... bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tỷ lệ liệt thần kinh quay bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay Nghiên cứu thực 60 bệnh nhân có tổn thương thần kinh quay kèm theo Trong tổng số 270 bệnh nhân gãy kín