Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ QUỐC PHÒNG NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Tiến Bình PGS.TS Phạm Đăng Ninh Phản biện 1: ………………………………………………………… ………………………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………………………… ………………………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………………………… ………………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… năm ĐẶT VẤN ĐỀ Về tính thời sự, tính cần thiết, ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài luận án Gãy đầu xương cánh tay chiếm khoảng từ 30 đến 40% gãy xương cánh tay, bao gồm gãy cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay Đây loaị gãy xương thường gặp đứng hàng thứ ba người 65 tuổi, sau gãy đầu xương đùi đầu xương quay Có khoảng 70% số trường hợp người 60 tuổi có đến 75% số phụ nữ Gãy đầu xương cánh tay thường có tổn thương phức tạp, gãy thành nhiều mảnh di lệch theo nhiều hướng Có nhiều cách phân loại tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay phân loại Neer Phân loại Neer dựa hình ảnh chụp X-quang qui ước khớp vai hai tư thẳng nghiêng để xác định mức độ tổn thương di lệch phần gãy Tuy nhiên cách phân loại dựa hình ảnh chụp X-quang theo hai chiều khơng gian không đánh giá đầy đủ số phần gãy mức độ di lệch phần gãy mấu động lớn, mấu động bé bị che lấp chồng hình Kỹ thuật chụp CLVT (cắt lớp vi tính) đời, đặc biệt nhờ có phần mềm dựng hình 3D nên việc đánh giá tổn thương giải phẫu đầy đủ xác hơn, làm sở để chủ động xây dựng kế hoạch phẫu thuật phù hợp chọn đường mổ, cách nắn chỉnh ổ gãy, phương tiện kết xương, vị trí đặt nẹp tiên lượng sau mổ Đối với gãy đầu xương cánh tay có di lệch lớn, gãy khơng vững định điều trị phẫu thuật kết hợp xương ưu tiên lựa chọn hàng đầu Nhiều phương pháp kết xương thực kết xương nẹp vít kinh điển, kết xương đinh nội tủy có chốt, kết xương chùm đinh đàn hồi gần kết xương nẹp khóa…Đối với gãy đầu xương cánh tay, nẹp khóa có tác dụng giữ cố định góc chỏm xương-thân xương cho bệnh nhân vận động sớm khơng xảy tình trạng di lệch thứ phát gây biến dạng varus, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi có thưa lỗng xương Những năm vừa qua, taị BV Đa khoa Hữu nghị Nghệ An, chúng tiến hành phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy kín đầu xương cánh tay bước đầu thu kết khả quan Nhằm khảo sát đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay đánh giá kết điều trị kết xương nẹp khóa, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu kết phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương cánh tay” Mục tiêu nghiên cứu là: Nhận xét đặc điểm tổn thương gãy đầu xương cánh tay phim chụp X-quang qui ước đặc điểm tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính nhóm I, II, III, IV, V VI theo phân loại Neer Đánh giá kết phẫu thuật điều trị gãy đầu xương cánh tay kết xương nẹp khóa Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An Đóng góp luận án Kết khảo sát đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay phim chụp CLVT có dựng hình 3D cho thấy tỷ lệ phân loại gãy theo Neer có cải thiện rõ gãy loại III, IV, V so với phân loại dựa phim chụp Xquang Luận án đánh giá kết phục hồi chức khớp vai sau phẫu thuật thang điểm Neer theo số VAS, điểm chức chi thể, điểm vận động khớp vai, điểm phục hồi hình thể giải phẫu Đây đóng góp thực tiễn lý luận cho chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình Bố cục luận án Luận án gồm 144 trang, đó: Đặt vấn đề: trang, Tổng quan tài liệu: 36 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 26 trang, Kết nghiên cứu: 31 trang, Bàn luận: 46 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang Có 124 tài liệu tham khảo Có nhiều tài liệu tham khảo mang tính cập nhật Việc trích dẫn tài liệu tham khảo rõ ràng, đảm bảo độ xác Cuối luận án có danh sách bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Phân loại gãy đầu xương cánh tay Có nhiều cách phân loại gãy đầu xương cánh tay cách phân loại theo Kocher, Bohler, Codman, Neer, AO…Trong phân loại Neer áp dụng rộng rãi lâm sàng Phân loại dựa phân chi đầu xương cánh tay thành phần: chỏm xương cánh tay, mấu động lớn, mấu động bé thân xương, phần bị gãy co kéo nên di lệch khác Gãy có di lệch hai mảnh gãy di lệch > cm gập góc > 45° Phân loại theo Neer C.S gồm nhóm sau: + Nhóm I: Các gãy đầu xương cánh tay khơng di lệch + Nhóm II: Gãy cổ giải phẫu có di lệch (hiếm gặp, nguy hoại tử tiêu chỏm ) + Nhóm III: Gãy cổ phẫu thuật có di lệch + Nhóm IV: Gãy mấu động lớn có di lệch + Nhóm V: Gãy mấu động bé + Nhóm VI: Gãy xương có sai khớp chỏm xương cánh tay * Phân loại gãy đầu xương cánh tay theo Neer C.S có ưu điểm sau: + Đánh giá chi tiết hình thái tính chất mức độ ổ gãy (đường gãy, mảnh gãy + Làm sở để định điều trị lựa chọn phương pháp điều trị + Dễ nhớ, dễ thực nên sử dụng rộng rãi lâm sàng Hình 1.1 Phân loại Neer gãy đầu xương cánh tay * Nguồn: Neer C S (1970)Error! Reference source not found 1.2 Các phương pháp điều trị gãy đầu xương cánh tay 1.4.1 Điều trị bảo tồn Có đến 80% trường hợp gãy đầu xương cánh tay không bị di lệch hay di lệch ít, điều trị bảo tồn cho kết phục hồi chức tốt Có nhiều phương pháp điều trị bảo tồn băng treo tay kiểu Desault cố định áo Desault, bó bột ngực cánh bàn tay … 1.4.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy đầu xương cánh tay trường hợp sau: - Gãy cổ giải phẫu ( Neer II) có di lệch bệnh nhân trẻ tuổi - Gãy cổ phẫu thuật (Neer III) có di lệch - Gãy mấu động lớn( Neer IV) di lệch - Gãy mấu động bé (Neer V) di lệch với mảnh gãy lớn hạn chế xoay cánh tay - Gãy Neer III có di lệch - Gãy Neer IV kết hợp xương bên người trẻ tuổi, cịn người lớn tuổi nên thay khớp bán phần - Gãy Neer II kèm trật khớp điều trị khơng mổ sau nắn kín phần khơng di lệch cịn cịn di lệch mở nắn kết hợp xương bên - Gãy Neer III, IV kèm trật khớp cần phải mở nắn kết hợp xương bên người trẻ, với người già chọn phương pháp thay khớp bán phần - Gãy mà chỏm bị vỡ thành nhiều mảnh mở nắn kết hợp xương bên nên cố gắng thực người trẻ, tổn thương 40% mặt khớp xem xét khả thay khớp bán phần Sau thăm khám lâm sàng thực phương tiện chẩn đốn hình ảnh học, bệnh nhân lựa chọn cách thức can thiệp phù hợp, bao gồm: xuyên đinh Kirschners qua da, đóng đinh nội tủy,nẹp vít thường nẹp vít khóa, thay khớp Các phương pháp phẫu thuật lựa chọn tùy theo kiểu gãy, tuổi, mức độ vận động chất lượng xương bệnh nhân Mục tiêu phẫu thuật phục hồi tốt mặt giải phẫu, cố định vững ổ gãy phép bệnh nhân tập vận động sớm Phẫu thuật cấp cứu đặt có biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh, gãy xương hở hay gãy xương có di lệch Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 101 BN gãy đầu xương cánh tay điều trị Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An từ tháng năm 2013 đến tháng 07 năm 2020 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn * Tiêu chuẩn chọn cho nghiên cứu mục tiêu - Các trường hợp bị gãy ĐTXCT chấn thương - Có đầy đủ phim X-quang khớp vai tổn thương hai tư thẳng nghiêng, phim chụp CLVT khớp vai có dựng hình 3D * Tiêu chuẩn chọn cho nghiên cứu mục tiêu - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Gãy kín ĐTXCT nhóm III, IV, V ( theo phân loại Neer) phẫu thuật kết xương nẹp khóa - Có phim chụp X-quang trước sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ * Tiêu chuẩn loại trừ cho nghiên cứu mục tiêu - Tuổi 18 - Gãy xương bệnh lý * Tiêu chuẩn loại trừ cho nghiên cứu mục tiêu 2: - Bệnh nhân gãy ĐTXCT có tổn thương mạch máu, thần kinh cánh tay - Gãy ĐTXCT nhóm VI (Neer VI) - Gãy ĐTXCT có rách chóp xoay (được phát mổ) - Gãy ĐTXCT chi sẵn có dị tật, di chứng chấn thương ảnh hưởng đến đánh giá chức chi - Có bệnh lý tồn thân chống định phẫu thuật - Da vùng khớp vai bị nhiễm khuẩn mãn tính Người bệnh gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng + theo dõi dọc, khơng nhóm chứng 2.2.1 Vật liệu nghiên cứu - Máy X quang: Máy chụp X quang kỹ thuật số hãng Philip - Máy CLVT: Máy chụp cắt lớp vi tính (CT) 32 lát cắt - Máy chụp C-arm: Model Ziehm 8000 - Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật chi trên; mũi khoan xương đường kính 3,0mm dài 200 mm; Dụng cụ dẫn hướng cho mũi khoan đường kính 3,0; Tuốc nơ vít dành cho vít đường kính 3,5mm; thước đo độ sâu lỗ vít - Nẹp khóa: Nẹp khóa đầu xương cánh tay loại Vít khóa đường kính 3,5 mm, cổ mũ vít có rãnh ren tương thích với lỗ nẹp 2.2.2 Phương pháp phẫu thuật 2.2.2.1 Chỉ định phẫu thuật kết xương nẹp khóa Gãy ĐTXCT có di lệch bao gồm: + Gãy phần: gãy cổ phẫu thuật XCT di lệch sang bên ≥ 10mm gập góc > 45º + Gãy phần: gãy cổ PT + gãy mấu động lớn có di lệch + Gãy phần: gãy cổ PT + gãy mấu động bé +gãy mấu động lớn có di lệch 2.2.2.2 Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa * Chuẩn bị bệnh nhân - Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng trước mổ Giải thích cho người bệnh người nhà - Tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ * Chuẩn bị phương tiện kết xương: nẹp khóa ĐTXCT AO nẹp MEDIOX * Các phương tiện kết khác: phẫu thuật kết xương chi trên, Máy C- arm 2.2.2.3 Phương pháp vơ cảm Gây mê nội khí quản tê đám rối thần kinh cánh tay 2.2.2.4 Kỹ thuật kết xương Chúng áp dụng kỹ thuật mổ Strohm P.C mô tả * Tư người bệnh: BN nằm ngửa, kê gối vai ; mổ theo đường rãnh Delta ngực, , cánh tay giạng 90 º, khuỷu tay duỗi, cẳng tay ngửa; mổ đường “ Neer cải biên ” để cánh tay khép sát thân giạng khoảng 300 * Kỹ thuật mổ: Thì 1: Bộc lộ tổn thương Đường mổ: theo đường rãnh Delta ngực theo đường Neer cải biên Thì 2: Đánh giá thương tổn - Bộc lộ ổ gãy, làm hai mặt gãy, đánh giá ổ gãy để lựa chọn nẹp phù hợp - Xác định tổn thương kết hợp, ý tổn thương chóp xoay Thì 3: Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kết xương - Bộc lộ tối thiểu đầu trung tâm, không mở bao khớp trừ chỏm xương cánh tay vỡ thành nhiều mảnh Khâu chóp xoat có rách - Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, găm đinh Kirschner cố định tạm thời ổ gãy - Đặt nẹp khóa, ý đặt đỉnh mấu động lớn cm Xuyên đinh Kirschner đường kính 1,8 mm qua lỗ nhỏ nẹp để cố định tạm thời Kiểm tra C-arm Với ổ gãy ĐTXCT có mảnh rời, trước đặt nẹp khóa phải dồn ép mảnh gãy khít nhau, tránh để khoảng giãn cách ổ gãy dẫn đến khơng liền xương Với trường hợp gãy có nhiều mảnh rời làm vững thành bên trong, cố gắng nắn chỉnh xếp lại mảnh sau bắt vít chéo đủ dài để làm vững thành trong, chống đổ gục chỏm sau - Khoan bắt vít đầu trung tâm vít xốp khóa từ 3- vít (lưu ý đầu vít cách bề mặt khớp tối thiểu từ – 10 mm), đầu ngoại vi cố định từ hai vít khóa trở lên, bắt qua hai vỏ xương - Kiểm tra C-arm đánh giá kết nắn chỉnh, vị trí nẹp chiều dài vít để tránh biến chứng vít xuyên thủng chỏm * Chăm sóc sau mổ: - Bất động tăng cường sau mổ: Đối với trường hợp kết xương vững chắc, sau mổ cần bất động treo tay đủ Trường hợp gãy phức tạp, nhiều mảnh (gãy phần) bất động áo Desault khoảng từ 2- tuần - Kháng sinh: Điều trị thời gian từ 5-7 ngày, phối hợp hai loại kháng sinh - Rút dẫn lưu sau 24 giờ, cắt vết mổ sau 14 ngày - Chụp X-quang hai tư thẳng nghiêng để đánh giá kết kết xương 2.3 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, áp dụng tập phục hồi chức khớp vai Timothy Crall 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 2.4.1 Các biến số chung * Phân loại tuổi theo nhóm ghi nhận tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất, tuổi trung bình * Giới: nam nữ * Nguyên nhân: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao * Cơ chế chấn thương: Trực tiếp, gián tiếp *Các nhận bệnh nội khoa kết hợp qua hỏi bệnh, mời chuyên khoa liên quan khám đánh giá 2.4.2 Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu gồm Phương pháp: Cho BN chụp phim khớp vai ỏ hai tư thẳng nghiêng - Cho BN chụp CLVT khớp vai dựng hình 3D - BS chuyên khoa X-quang, NCS BS chuyên khoa CTCH khoa khảo sát Phim X-quang phim chụp CLVT khớp vai BN thống kết theo nội dung nghiên cứu - Nhận xét phù hợp phân loại theo Neer dựa đặc điểm tổn thương ghi nhận phim chụp Xquang phim chụp CLVT Tính hệ số kappa Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1: Đặc điểm tổn thương giải phẫu phim chụp X quang qui ước phim chụp CLVT gãy ĐTXCT theo nhóm gãy phần gãy theo phân loại C.S Neer - Số phần xương gãy: - Phân nhóm gãy theo Neer - So sánh kết ghi nhận hình ảnh X-quang qui ước chụp CLVT, đánh giá mức độ phù hợp X quang so với CLVT - Nhận xét mối liên quan tổn thương giải phẫu (phim CLVT) nguyên nhân - Đặc điểm tổn thương kết hợp 2.4.3 Mục tiêu 2: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy đầu xương cánh tay nẹp khóa Gồm 54 trường hợp gãy ĐTXCT kết hợp xương nẹp khóa: *Các biến số ghi nhận trước mổ: - Đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật: tuổi, giới - Phân loại gãy theo Neer dựa vào số phần gãy; tổn thương kết hợp khớp vai: dựa hình ảnh chụp CLVT có dựng hình D - Bệnh lí nội khoa mãn tính kèm theo: bệnh lí tiểu đường, tăng huyết áp, đột quị não, suy gan, suy thận Dựa vào chẩn đoán BS chuyên khoa nội vào hỏi tiền sử, khám bệnh kết xét nghiệm CLS - Thời điểm phẫu thuật: thời gian tính từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến lúc đóng xong vết mổ - Đường mổ: đường rãnh Delta ngực đường Neer cải biên - Liên quan nhóm gãy, số phần gãy đường phẫu thuật - Tai biến phẫu thuật: + Toác vỡ thêm xương lúc nắn chỉnh cố định ổ gãy + Thương tổn mạch máu, thần kinh lúc phẫu thuật * Kết gần (trong thời kỳ hậu phẫu) - Diễn biến vết mổ - Các biến chứng: - Kết nắn chỉnh kết xương dựa phim X-quang sau mổ + Kết nắn chỉnh di lệch sang bên: di lệch sang bên đầu gãy < 1cm di lệch, ≥ 1cm di lệch lớn Hai đầu gãy khớp lại với không di lệch.(đánh giá phim chụp X-quang tư thế) + Đánh giá góc chỏm - thân xương cánh tay sau mổ dựa phim X-quang tư thẳng (AP) theo mô tả Pekka P + Kỹ thuật kết xương (đặt nẹp, bắt vít): ghi nhận dựa hình ảnh X quang khớp vai sau mổ * Đánh giá kết điều trị sau tháng • Tình trạng phần mềm: Vết mổ liền sẹo tốt hay có nhiễm khuẩn • Kiểm tra X-quang: chụp X-quang khớp vai với tư thẳng nghiêng + Đánh giá góc chỏm - thân xương cánh tay theo Pekka P gồm mức: tốt, xấu + Diễn biến liền xương: - Liền xương: + Lâm sàng: bệnh nhân vận động khớp vai sinh hoạt hàng ngày mà không cần trợ giúp cho chi gãy, khơng có cảm giác đau ổ gãy + Phim X quang: có cầu can bên nối hai đầu gãy phim Xquang (thẳng phim nghiêng) không thấy rõ khe đường gãy - Đánh giá liền xương theo Nguyễn Quang Long (can độ I, II, III) - Biến chứng thất bại dụng cụ: bật nẹp, gãy nẹp, bật vít, tụt vít - Biến chứng : viêm xương, khớp giả, liền xương di lệch lớn Đánh giá chức khớp vai theo tiêu chí thang điểm Neer bao gồm: Mức độ đau, chức khớp vai (sức cơ, tầm với, độ vững), biên độ vận động khớp vai (gấp, duỗi, dạng, xoay xoay trong), giải phẫu (xoay, gập góc, trật khớp, thu nhỏ mấu động), thất bại dụng cụ, viêm cơ, không lành xương, hoại tử chỏm) * Đánh giá kết xa với thời gian theo dõi tối thiểu sau mổ > 12 tháng Đánh giá kết xa với tiêu chuẩn tương tự đánh giá kết thời điểm sau mổ tháng: tình trạng sẹo mổ, kết liền xương X quang, biến chứng (thất bại dụng cụ, hoại tử chỏm) kết phục hồi chức Đánh giá kết chức cách cho điểm cụ thể với tiêu : + Mức độ đau khớp vai (35 điểm): + Phục hồi chức chi gãy (30 điểm): + Phục hồi biên độ vận động khớp vai (25 điểm): + Phục hồi hình thể giải phẫu (10 điểm): Điểm kết phục hồi chức tổng số điểm tiêu cộng lại chia thành mức: - Tốt : 90 - 100 điểm - Khá : 80 - 89 điểm - Trung bình: 70 – 79 điểm - Kém : 70 điểm * Đánh giá kết xa theo mức: tốt, khá, trung bình 2.7 Xử lý số liệu - Số liệu nghiên cứu thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Hình thái tổn thương giải phẫu 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứumục tiêu Phân bố tuổi giới Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi - giới (n = 101) Nhóm tuổi Giới tính Tổng % Nam Nữ Từ 18 đến 30 8 7,92 Từ 31 đến 40 10 9,90 Từ 41 đến 50 8,91 Từ 51 đến 60 12 20 19,80 Từ 61 đến 70 12 15 27 26,74 Từ 71 đến 80 11 13 12,87 Trên 80 10 14 13,86 Tổng số 52 49 101 % 51,5 48,5 Tuổi TB 52,46 ± 18,25 67,25 ± 15,60 100 Bảng 3.2 Phân bố theo giới - nguyên nhân (n = 101) Giới Tổng Nguyên nhân TNGT TNLĐ TNSH TNTT Nam 32 17 52 Nữ 18 29 49 Tổng 50 46 101 p 0.03 Có khác biệt nguyên nhân gãy ĐTXCT nam nữ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.03 (< 0.05) Cụ thể: với nguyên nhân TNGT tỷ lệ gặp nam giới gần gấp lần nữ giới ngược lại với nguyên nhân TNSH tỷ lệ gặp nữ giới lại nhiều gấp gần lần nam giới Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa kết hợp (n=101) Bệnh kèm theo Nhóm phẫu thuật Nhóm điều trị bảo tồn Cộng Suy thận 1 Bệnh tăng huyết áp 15 Đái tháo đường 10 Bệnh hô hấp 5 Nghiện rượu, xơ gan Bệnh khác Khơng có bệnh tồn thân 41 17 58 54 47 101 Tổng 3.1.1 Phân loại gãy xương theo tiêu chuẩn Neer C.S Bảng 3.4 Phân loại gãy theo Neer C.S dựa X-quang (n = 101) - Gãy xương nhóm V phim X-quang qui ước có trường hợp (chiếm 5,94%), phim chụp CLVT 13 trường hợp (12,87%), có trường hợp phù hợp hình ảnh phim X-quang qui ước, trường hợp khơng phù hợp hình ảnh CLVT (6 trường hợp thuộc nhóm IV 01 trường hợp thuộc nhóm III phim X-quang qui ước) Tỷ lệ phù hợp với nhóm V 6/13=46,15% * Đối với gãy ĐTXCT, hình ảnh chụp CLVT có dựng hình 3D đánh giá đẫy đủ đặc điểm tổn thương giải phẫu vị trí gãy, tính chất hình thái đường gãy số phần gãy Vì nghiên cứu sử dụng kết phân loại gãy ĐTXCT dựa vào hình ảnh CLVT Bảng 3.10 Phân loại số phần gãy CLVT theo độ tuổi (n = 101) Nhóm tuổi Số phần gãy Tổng % phần phần phần Từ 18 đến 30 7,92 Từ 31 đến 40 10 9,90 Từ 41 đến 50 8,91 Từ 51 đến 60 8 20 19,80 Từ 61 đến 70 13 12 27 26,73 Từ 71 đến 80 13 12,87 Trên 80 14 13,87 Tổng 33 50 18 100 % 32,67 49,51 17,82 100 Độ tuổi từ 18 đến 60 tuổi có 47 trường hợp (46,55%) Độ tuổi 60 tuổi có 54 trường hợp (53,45%), có 31 trường hợp gãy ĐTXCT ba phần, 18 trường hợp gãy hai phần trường hợp gãy bốn phần 3.2 Kết điều trị phẫu thuật gãy đầu xương cánh tay nẹp khóa 3.2.1 Đặc điểm nhóm BN điều trị phẫu thuật 3.2.1.1 Tuổi giới Bảng 3.11 Phân loại theo tuổi (n=54) Nhóm tuổi Giới tính Tổng % 5,6 16,7 Từ 41 đến 50 9,2 Từ 51 đến 60 7 14 25,9 Từ 61 đến 70 11 15 27,8 Từ 71 đến 80 7,4 Trên 80 7,4 Tổng số 26 28 54 100 % 48,1% 51,9% 100 49,42 ± 17,41 60,82 ± 13,84 55,33 ± 16,54 (18 - 89) (31 - 87) (18 – 89) Nam Nữ Từ 18 đến 30 Từ 31 đến 40 Tuổi TB 3.2.1.2 Nguyên nhân gãy xương Bảng 3.12 Nguyên nhân gãy xương (n = 54) Nguyên nhân gãy xương Số trường hợp Tỷ lệ (%) TNGT 32 59,3% TNSH 18 33,3 % TNLĐ 5,6% TN khác 1,9 Tổng số 54 100,0% Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao 32/54 trường hợp (59,3%), nguyên nhân tai nạn sinh hoạt chiếm 33,3%, tai nạn khác có trường hợp gãy ĐTXCT ngã cao 3.2.1.3.Đặc điểm tổn thương Bảng 3.2 Phân loại theo Neer dựa chụp CLVT (n = 54) Phần gãy Nhóm gãy Tổng % phần phần phần III 18 0 18 33,3 IV 24 30 55,6 V 11,1 Tổng 18 25 11 54 100,0 % 33,3 46,3 20,4 100 3.2.2 Phương pháp điều trị kết xương 3.2.2.1 Thời điểm phẫu thuật Bảng 3.15 Thời điểm phẫu thuật (n = 54) Thời gian từ lúc bị gãy xương tới lúc phẫu thuật Số trường hợp % Trong 24 đầu 5,6 Từ ngày thứ đến ngày thứ 32 59,3 Từ ngày thứ đến ngày thứ 10 13 24,1 Trên 10 ngày 11,1 Tổng số 54 100 Có 35 trường hợp (64,9%) mổ kết xương vòng ngày đầu sau gãy xương Có 13 trường hợp (24,1%) phẫu thuật từ ngày thứ sáu đến ngày thứ 10 trường hợp (11,1%) mổ sau mười ngày Đây trường hợp có chấn thương sọ não chấn thương ngực bụng kèm theo cần phải điều trị tổn thương đến điều kiện toàn thân toàn thân, cho phép thực phẫu thuật kết xương nẹp khóa 3.2.2.2 Phương pháp vơ cảm Tất BN vô cảm phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay Marcain 0,5% Khơng có trường hợp thực vơ cảm gây mê 3.2.2.3 Đường mổ Bảng 3.16 Đường mổ kết xương (n = 54) Phân loại theo Neer CLVT Nhóm gãy Đường mổ Cộng % 36 66,7 18 33,3 18 30 54 100 33,3 55,6 11,1 100 Neer III Neer IV Neer V Delta ngực 10 21 Neer cải biên Tổng % 3.2.3 Kết điều trị 3.2.3.1 Kết gần *Diễn biễn vết mổ: 100% trường hợp liền vết mổ kỳ đầu, khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ, tốc vết mổ viêm rị kéo dài *Kết nắn chỉnh Bảng 3.17 Kết nắn chỉnh ổ gãy sau mổ (n = 54) Kết Nhóm gãy (CLVT) nắn chỉnh Tổng % III IV V Hết di lệch 15 25 45 83,3 Di lệch 16,7 Di lệch nhiều 0 0 Tổng số 18 30 54 100 % 33,3 55,6 11,1 100 * Đánh giá góc chỏm - thân xương cánh tay trung bình kiểu gãy theo phân loại Neer sau mổ Bảng 3.18 Đánh giá góc chỏm-thân xương cánh tay trung bình sau mổ (n= 54) Góc chỏm – thân trung bình sau mổ Phân loại gãy theo Neer X±SD (min-max) Neer III (n = 18) 128,89° 6,09°(125°- 140°) Neer IV (n = 30) 125,93° 7,87°(110°-140°) Neer V (n = 6) 119,16° 7,36°(110°-130°) * Kỹ thuật kết xương Bảng 3.19 Vị trí nẹp tình trạng vít (n = 54) Tình trang vít Bắt đủ Thiếu vít đầu Vị trí nẹp vít nẹp Thiếu vít đầu nẹp Vít xuyên thủng chỏm Tổng % Cao 10 Thấp Ra trước 10 18,5 3,70 1,90 41 75,9 100 Đúng vị trí 41 Tổng 43 10 54 Tỷ lệ % 79,6 18,5 1,9 100 Có 41 trường hợp (75,9%) đặt nẹp vị trí, 13 trường hợp (24,1%) đặt nẹp chưa vị trí phổ biến nẹp đặt cao hơn, chiếm 18,5% (10/54 trường hợp), đầu ngoại vi nẹp lệch trước chiếm 1,9% (1/54 trường hợp) Về kỹ thuật bắt vít: 43/54 trường hợp (79,6%) bắt đủ vít,;11/54 trường hợp (20,4%) bắt khơng đủ vít, có có 10 trường hợp đặt nẹp cao để ép mảnh vỡ mấu động lớn nên khơng bắt vít đầu để tránh vít xuyên thủng chỏm, trường hợp đặt nẹp đầu ngoại vi bị trước nên bắt không đủ số vít vào thân xương 3.2.3.2 Kết thời điểm tháng *100% trường hợp tái khám thời điểm tháng Các bệnh nhân có sẹo mổ liền tốt, khơng có sưng tấy quanh vết mổ, viêm rị chảy dịch chỗ *Đánh giá góc chỏm - thân xương trung bình thời điểm tháng Bảng 3.20 Liên quan góc chỏm-thân xương sau mổ tháng phân loại gãy(n2=54) Góc chỏm - thân Kiểu gãy trung bình sau mổ tháng (n=54) X±SD(min-max) Neer III (n=18) 129,610 6,360(1250-1400) Neer IV (n=30) 124,830 6,080(1150-1350) Neer V (n=6) 125,500 ± 4,930(1100 - 1300) Nhận xét: Góc chỏm - thân trung bình sau mổ kiểu gãy Neer IV (n=30) 124,830 6,080(12501400) Của nhóm Neer V 115,500 ± 4,930(1100 - 1400) *Đánh giá tình trạng đau Bảng 3.21 Đánh giá tình trạng đau khớp vai thời điểm tháng (n = 54) Điểm đau khớp vai Số trường hợp Tỷ lệ (%) Dưới 15 1,85 15 9,26 25 13 24,07 30 - 35 35 64,82 Tổng 54 100.0 Điểm TB 30,20 ± 1,56 Tại thời điểm tái khám tháng, điểm đau trung bình 30,20 ± 1,56 Có 01 trường hợp đau rõ rệt, hạn chế vài dộng tác vận động Có 05 trường hợp đau chịu đựng giảm đau sử dụng thuốc + Đánh giá biên độ vận dộng khớp vai 9,26% 1,85% 22,22% 66,67% Biểu đồ 5: Biên độ vận động khớp vai thời điểm tháng (n = 54) Nhận xét: Thời điểm tái khám tháng có 11,11% số trường hợp có kết vận động trung bình *Đánh giá kết chung theo thang điểm Neer thời điểm tháng Bảng 3.22 Kết theo thang điểm Neer thời điểm tháng(n = 54) Kết chung Số trường hợp Tỷ lệ % Tốt (90 đến 100 điểm) 20 37,04 Khá (80 đến 89 điểm) 27 50,00 Trung bình (70 đến 79 điểm) 9,26 Kém (dưới 70 điểm) 3,70 Tổng 54 100.0 Điểm Neer trung bình 88,56 ± 8,25 (thấp 54, cao 99) Có 20 trường hợp (37,04,0%) đạt tốt với số điểm từ 90 – 100 điểm, 27 trường hợp (50,00%) đạt với số điểm từ 80 – 89 điểm, trường hợp (9,26%) đạt trung bình 02 trường hợp (3,70%) đạt mức 3.2.3.3 Kết xa *Chúng kiểm tra kết xa (>12 tháng) 44 trường hợp chiếm 81,48% trường hợp chưa đủ thời gian sau mổ 12 tháng trường hợp khơng có khả tái khám (1 trường hợp tử vong, trường hợp xuất lao động trường hợp tù) Thời gian theo dõi kết xa trung bình 28,16 ± 18,75 tháng (13 - 77 tháng) * Tình trạng sẹo sau mổ: 11,37 % 88,63% Biểu đồ 5: Tình trạng sẹo sau mổ Nhận xét: Có 39 trường hợp có sẹo mổ mềm mại trường hợp có sẹo lồi Khơng có trường hợp bị sẹo xấu dính xương viêm rị kéo dài * Kết phục hồi chức khớp vai + Mức độ đau khớp vai Bảng 3.23 Đánh giá tình trạng đau khớp vai (n ═ 44) Điểm đau khớp vai Số trường hợp Tỷ lệ (%) Dưới 15 0 15 2,3 25 18,2 30 - 35 35 79,5 Tổng 44 100.0 Điểm TB 33,55 ± 2,82 Điểm đau trung bình 33,55 ± 2,82 Có 35 trường hợp (79,5%) không đau khớp vai hoạt động hàng ngày, trường hợp (18,2%) đau nhẹ vận động mạnh, ảnh hưởng đến khả lao động Chỉ có 01 trường hợp (2,3%) đau mức độ vừa thay đổi thời tiết vận động mạnh + Phục hồi chức chi gãy 2,27% 2,27% 36,36% 59,10% Biểu đồ Kết đánh giá chức chi thể (n = 44) Điểm chức chi gãy trung bình 26,05 ± 3,67 (từ 14 – 30) Có 26 trường hợp (59,0%) đảm bảo chức chi thể tốt trương lực cơ, tầm với tay, vững vàng chi thể Có 16 trường hợp (36,4 %) chức chi thể trương lực cơ, tầm với tay + Phục hồi biên độ vận động khớp vai 4,50% 11,40% 84,10% Biểu đồ 7: Kết đánh giá biên độ vận động khớp vai (n = 44) Nhận xét: Điểm biên độ vận động khớp vai trung bình 21,55 ± 2,29 (từ 14 – 24) Có 37 trường hợp (84,1%) đạt biên độ vận động tốt tất động tác gấp, duỗi, dạng, xoay ngồi, xoay Có 05 trường hợp (11,4%) đạt biên độ vận động tất động tác gấp, duỗi, dạng, xoay ngồi, xoay Có trường hợp (4,5%) có hạn chế động tác dạng vai * Phục hồi hình thể giải phẫu 15,90% 84,10% Biểu đồ Kết phục hồi hình thể giải phẫu (n = 44) Điểm phục hồi giải phẫu trung bình 9,68 ± 0,74 (Từ 8-10) Có 37 trường hợp (84,1%) phục hồi giải phẫu hoàn hảo, trường hợp (15,9%) phục hồi giải phẫu mức * Kết chung Bảng 3.24 Kết chung theo thang điểm Neer (n = 44) Kết chung Số trường hợp Tỷ lệ % Tốt (90 đến 100 điểm) 26 59,0 Khá (80 đến 89 điểm) 16 36,4 Trung bình (70 đến 79 điểm) 2.3 Kém (dưới 70 điểm) 2.3 Tổng 44 100.0 Điểm Neer trung bình 90,73 ± 7,27 (thấp 66, cao 99) Có 26 trường hợp (59,0%) đạt tốt với số điểm từ 90 – 100 điểm, 16 trường hợp (36,4%) đạt với số điểm từ 80 – 89 điểm, trường hợp (2,3%) đạt trung bình 01 trường hợp (2,3%) đạt mức Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay 4.1.1 Kết khảo sát đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay Kết khảo sát hình ảnh phim chụp X quang qui ước 101 bệnh nhân theo phân loại Neer có đủ nhóm: nhóm I, nhóm II, nhóm III, nhóm IV, nhóm V nhóm VI ; số lượng bệnh nhân 5,1,37, 47,6 bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân gãy nhóm I khơng di lệch ít, gồm bệnh nhân gãy phần bệnh nhân khác gãy phần Số bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay có kèm theo sai khớp có bệnh nhân.Tất trường hợp gãy đầu xương cánh tay nhóm I nhóm II gãy khơng di lệch di lệch được điều trị bảo tồn Theo bảng 3.5, phim X-quang qui ước chúng tơi gặp 37 trường hợp nhóm III (gãy ĐTXCT đơn thuần) chiếm 36,64% Nhóm IV có 47 trường hợp, chiếm 46,54%, theo Neer nhóm IV nhóm có gãy mấu động lớn Trong nhóm không gặp trường hợp gãy mấu động lớn đơn thuần, số gãy mấu động lớn kèm theo gãy cổ phẫu thuật 42 trường hợp trường hợp gãy phần, tức vừa gãy mấu động lớn, vừa gãy cổ phẫu thuật vừa gãy mấu động bé Gãy ĐTXCT nhóm V có trường hợp (chiếm 5,93%) gãy mấu động bé hai phần tức gãy mấu động bé đơn không gặp trường hợp nào, có trường hợp gãy phần tức có gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay trường hợp lại gãy phần, tức gãy mấu động cổ phẫu thuật Kết khảo sát phim chụp cắt lớp vi tính bảng 3.6 cho thấy, phim chụp CLVT số trường hợp gãy nhóm IV có 47 trường hợp, chiếm 46,54%, gãy nhóm III có 30 trường hợp (chiếm 29,70%), gãy nhóm V có 13 trường hợp (chiếm 12,87%) So sánh với kết chụp X quang qui ước thấy số trường hợp gãy nhóm I, II khơng thay đổi Tuy nhiên nhóm III, 37 trường hợp chẩn đốn X quang nhóm III khảo sát hình ảnh CT số trường hợp gãy nhóm III đơn có 30 trường hợp, trường hợp cịn lại phát có gãy mấu động nên khơng xếp vào nhóm III Tuy số trường hợp gãy nhóm IV, khảo sát hình ảnh CT 47 số trường hợp gãy phần giảm từ 42 xuống 38 số gãy phần lại tăng từ lên trường hợp Điều giải thích phát thêm trường hợp gãy mấu động bé Tỷ lệ gãy nhóm IV nghiên cứu chúng tơi cao nghiên cứu Court-Brown C.M., báo cáo với 125 trường hợp gãy ĐTXCT có 57 trường hợp gãy di lệch (nhóm I), 49 trường hợp (39,2%) gãy nhóm III, 19 trường hợp (15,2%) gãy nhóm IV Tuy nhiên, so với nghiên cứu Park M.C tỷ lệ gãy xương nhóm IV nghiên cứu chúng tơi thấp tỷ lệ nhóm nghiên cứu tác giả; với 28 trường hợp gãy ĐTXCT điều trị có 67,9% gãy xương nhóm IV tỷ lệ gãy xương nhóm III nghiên cứu chúng tơi tương đương tỷ lệ gãy nhóm nghiên cứu (32,1%) Gãy xương thuộc nhóm III phim X-quang qui ước có 37 trường hợp (chiếm 41,1 %), khảo sát CT có 30 trường hợp phù hợp nhóm III trường hợp cịn lại khơng phù hợp nhóm gãy (thuộc nhóm IV V), tỷ lệ phù hợp 81,1% Gãy xương nhóm IV phim X-quang qui ước có 47 trường hợp (chiếm 46,54 %), cỏ 41 trường hợp phù hợp nhóm IV hình ảnh CLVT trường hợp khơng phù hợp nhóm gãy (thuộc nhóm V), tỷ lệ phù hợp 87,2% Gãy xương nhóm V phim X-quang qui ước có trường hợp (chiếm 5,93%), phim chụp CLVT 13 trường hợp (12,87 %), có trường hợp phù hợp hình ảnh phim X-quang qui ước, trường hợp khơng phù hợp hình ảnh CLVT Tỷ lệ phù hợp nhóm thể phim chụp CLVT X-quang qui ước thấp (46,15%) Như vậy, phim chụp CLVT cho phép đánh giá xác vị trí vùng gãy, đặc biệt gãy vùng mấu động bé Gãy nhóm VI gãy ĐTXCT kèm theo sai khớp, nghiên cứu chứng số trường hợp gãy nhóm VI Xquang chụp CLVT, kết thấy có trường hợp Từ bảng 3.8, đối chiếu kết phim X-quang qui ước phim chụp CLVT, phân loại nhóm gãy theo Neer cho thấy phù hợp hai phương pháp chẩn đốn theo nhóm gãy mức độ phù hợp tốt với hệ số k = 0,806 4.1.2 Vai trò chụp Xquang quy ước chụp CLVT chẩn đoán ghãy ĐTXCT Chụp X quang qui ước phương pháp quan trọng để chẩn đốn gãy xương nói chung gãy đầu xương cánh tay nói riêng Dựa hình ảnh X quang phim chụp khớp vai tư phát thấy đường gãy xương vùng vai, gãy cổ phẫu thuật, chỏm xương cánh tay, ổ chảo, gãy mỏm vai, gãy mỏm quạ xương bả vai…Riêng gãy đầu xương cánh tay, nhìn thấy đường gãy vị trí cổ phẫu thuật, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé với mức độ di lệch khác sai khớp Trong thực tế, gãy xương, chụp X quang khớp vai hai tư thẳng nghiêng Chúng thực chụp X quang khớp vai tư nách bệnh nhân đưa cánh tay dang 90º đau Do đó, dựa phim X quang qui ước khóp vai với tư thẳng nghiêng xác định chắn phần tổ thuơng gãy cổ phẫu thuật, gãy cổ giải phẫu sai khớp chỏm xương cánh tay ổ chảo; hình ảnh gãy mấu động lớn mấu động bé khơng thể xác định chồng hình Vì chẩn đốn gãy ba phần gãy bón phần dễ bị bỏ sót dựa vào phim chụp X quang khớp vai với hai tư thẳng nghiêng Theo Panchal K ( 2016) việc đánh giá gãy có di lệch nhiều hay dựa vào hình ảnh X quang khớp vai dễ bỏ sót theo định nghĩa Neer gãy có di lệch nhiều mảnh gãy phải di lệch ≥ cm gập góc> 45º Do lâm sàng khơng chắn nghi ngờ có gãy xương mấu động lớn mấu động bé chưa đủ để đánh giá mức độ di lệch chụp CT điều cần thiết Hình ảnh chụp CLVT khớp vai cho phép đánh giá chi tiết số lượng vị trí mảnh gãy, trạng thái di lệch sựu cắm gắn mảnh xương vào vào xương xốp, phạm vi mức độ gãy nhiều mảnh Dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khớp vai, phẫu thuật viên trả lời đầy đủ thông tin bao gồm: gãy đầu xương cánh tay vị trí nào, thuộc nhóm theo phân loại Neer, gãy gồm phần, mức độ di lệch phần gãy nhiều hay tổn thương phàn xung quanh ổ chảo, mỏm cùng, mỏm quạ Máy chụp CLVT đa dãy đại với khoảng cách lớp cắt từ 0,6 - 1mm cho phép dựng lại toàn hình ảnh ổ gãy xương theo khơng gian ba chiều Tái tạo hình ảnh theo bình diện Coronal Sagital thường dựng lại với máy chụp CLVT có lát cắt từ 2mm trở xuống Cũng giống hình ảnh chụp Xquang qui ước theo tư Grashey Neer, hình ảnh CLVT tái tạo theo bình diện Coronal Sagital thực lát cắt vng góc với ổ chảo xương cánh tay Theo Brorson S., cộng (2009), hình ảnh tái tạo theo khơng gian ba chiều (3D) giúp ích phân tích hình thái đường gãy, đặc biệt gãy phần di lệch Nhờ phương pháp tái tạo hình ảnh theo khơng gian ba chiều mà trước mổ dựng hình ảnh mơ dạng gãy ĐTXCT theo chiều không gian, cho phép phân tích chi tiết tổn thương gãy đầu xương cánh tay theo cách nhìn từ phía Như vậy, tác giả khẳng định hình ảnh chụp CLVT cho thấy rõ hơn, xác đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh tay, cụ thể vị trí gãy (nhóm gãy theo Neer), hình thái đường gãy, số lượng phần gãy mức độ di lệch phần… 4.2 Điều trị gãy kín đầu xương cánh tay 4.2.1 Về định điều trị gãy kín đầu xương cánh tay Theo nhiều nghiên cứu công bố, có đến > 80 % số gãy đầu xương cánh tay điều trị bảo tồn có gần 20 % điều trị phẫu thuật Theo Murray I.R cs (2011), trường hợp gãy xương mà định phẫu thuật bắt buộc bao gồm trường hợp gãy hở, gãy có tổn thương mạch máu, thần kinh, gãy xương bệnh lí, gãy đầu xương cánh tay chi có gãy xương cẳng tay gãy xương bả vai (bập bềnh bả vai), gãy cổ giải phẫu kiểu trượt chỏm sai khớp Nắn chỉnh kết xương thực với mục đích cải thiện kết phục hồi chức so với điều trị không mổ Điều trị phẫu thuật gãy ĐTXCT cịn có mục đích làm giảm nguy biến chứng, mà biến chứng thường xảy điều trị bảo tồn ví dụ không liền xương liền xương xấu Theo Ekaterina Kh cộng đưa phác đồ định điều trị dựa theo nhóm tuổi sau: - Đối với nhóm BN < 50 tuổi: +Điều trị bảo tồn gãy không di lệch + Chỉ định mổ kết xương bên (ORIF): trường hợp gãy phần, phần phần có di lệch; Trường hợp gãy rời chỏm xương cánh tay -Nhóm BN tuổi từ >50 – 70 + Điều trị bảo tồn gãy không di lệch + Mổ nắn chỉnh mở kết xương bên (ORIF): định cho trường hợp gãy phần, phần phần có di lệch + Phẫu thuật thay khớp: gãy cổ giải phẫu gãy xương + sai khớp - Độ tuổi >70: tình trạng thưa lỗng xương nặng có nhiều bệnh lí tồn thân kết hợp nên chiến thuật điều trị nhóm bệnh nhân có thay đổi + Điều trị bảo tồn gãy khơng di lệch Ngồi số trường hợp gãy 2,3 phần có di lệch điều kiện tồn thân khơng cho phép nên điều trị bảo tồn + Chỉ định mổ nắn chỉnh mở kết xương bên (ORIF) thu hẹp với nhóm gãy phần, phần có di lệch Theo Ekaterina Kh., khái niệm gãy di lệch với đầu xương cánh tay Neer mảnh gãy có di lệch > 1,0 cm di lệch gập góc > 45º Gãy không di lệch tác giả coi gãy phần Riêng gãy mấu động lớn mảnh gãy di lệch > 0,5 cm coi có di lệch.[75] 4.2.2 Vai trò chụp CT khớp vai xây dựng kế hoạch điều trị Theo Gregorya T.M tổng quan năm 2012 đưa ý kiến cho hình ảnh CT chìa khóa để xây dựng kế hoạch phẫu thuật Tác giả cho bảng phân loại Neer dựa cách chia đầu xương cánh tay làm phần theo giải phẫu nhằm phân loại gãy ĐTXCT thành loại gãy Theo Neer, di lệch phần định nghĩa dịch chuyển mảnh gãy > 1cm có di lệch gấp góc > 45 º Theo Duparc nguy hoại tử chỏm tăng theo số phần gãy từ gãy phần (khái niệm gãy không di lệch tương tự) đến gãy phần Theo Gregorya T.M., mục đích phân tích hình ảnh CT trước mổ chủ yếu để dự kiến bước nắn chỉnh phải thực mổ, dự kiến cách cố định để giữ kết nắn chỉnh tối ưu cố định tất phần gãy Hai đặc điểm phải đặc biệt ý phân tích gãy ba phần hướng chỏm xương cánh tay (ngửa lên hay khép) tồn lề xương thành xương bên (sự liên tục thành xương bên trong) Trong nghiên cứu chúng tôi, với BN điều trị phẫu thuật, trước mổ chụp Xquang qui ước chụp CT có dựng hình 3D Chúng tơi vào kết phân tích hình ảnh chụp CT BN để xây dựng kế hoạch mổ chi tiết: từ lựa chọn đường mổ, trình tự nắn chỉnh cố định nẹp khóa Chúng tơi trí với ý kiến nhiều tác giả cho dựa vào phân loại Neer để tiên lượng kết liền xương biến chứng gặp điều trị 4.2.3 Lý chọn nẹp khóa điều trị phẫu thuật Cho đến nay, nẹp khóa phương tiện kết xương sử dụng Nẹp khóa thiết kế để dùng cho hầu hết vị trí xương gãy Ở Việt Nam, nẹp khóa đưa vào sử dụng khoảng năm năm trở lại có nẹp khóa cho đầu xương cánh tay Điểm khác biệt nẹp khóa lỗ nẹp đầu vít có ren để bắt vít khóa chặt vào nẹp theo hướng định thay đổi Cấu trúc nẹp vít thành khối cố định nên cố định ổ gãy vững hơn, tránh di lệch thứ phát lỏng vít, tụt vít Nẹp khơng cần phải áp sát bề mặt xương nên lóc cốt mạc hơn, đơi dùng kỹ thuật luồn nẹp qua da mà mở rộng rãi phần mềm, bảo vệ tối đa mạch máu nuôi dưỡng ổ gãy giúp nhanh liền xương Nghiên cứu Walsh S ưu điểm kết xương nẹp khóa mổ với đường mổ xâm lấn, bệnh nhân vận động sớm, tỷ lệ biến chứng ít…Về mặt sinh học, vận động khớp vai lực tác động truyền từ ĐTXCT qua vít khóa chỏm đến nẹp truyền đến xương cánh tay kết xương nẹp khóa trì cố định vững góc chỏm – thân xương, nâng đỡ mảnh gãy lún, đặc biệt cố định vững trường hợp gãy ĐTXCT phần phần có thưa xương Tác giả kết luận nẹp khóa phương tiện tối ưu để điều trị gãy ĐTXCT có định phẫu thuật, kể trường hợp người cao tuổi có thưa lỗng xương Ổ gãy cố định nẹp khóa vừa trì vững vừa đảm bảo cung cấp máu đầy đủ, thuận lợi cho trình liền xương, tránh di lệch thứ phát cho phép bệnh nhân tập vận động sớm Ở Việt nam, có nhiều sở điều trị có chuyên khoa chấn thương thực tốt phương pháp này, nghiên cứu cách có hệ thống với số lượng lớn có phân loại theo Neer dựa hình ảnh chụp CLVT chưa nhiều.Trong nghiên cứu mình, chúng tơi đánh giá 101 trường hợp gãy ĐTXCT chọn 54 trường hợp để định kết xương nẹp khóa bao gồm trường hợp gãy nhóm III, IV nhóm V Chúng cho trường hợp gãy có di lệch, khơng thể điều trị bảo tồn định phẫu thuật nắn chỉnh mở kết xương nẹp khóa hồn tồn hợp lý 4.2.4 Kỹ thuật mổ kết xương nẹp khóa 4.2.4.1 Lựa chọn đường mổ Theo Chapmann M.W Neer C.S., đường mổ vào ĐTXCT tốt đường theo rãnh Delta ngực, đường thẳng vào mặt trước cổ phẫu thuật Gần số tác giả nghiên cứu sử dụng đường Neer cải biên hay gọi đường trước để mổ kết xương Đường Neer cải biên đường rạch da bắt đầu cách mỏm vai khoảng cm phía trước, dài khoảng từ - 10 cm tính từ mỏm vai, tách qua khe bó trước bó Delta để vào ổ gãy, mổ theo đương cần ý tránh làm tổn thương dây thần kinh mũ Buecking B thực nghiên cứu so sánh kết điều trị kết xương cánh tay nẹp khóa nhóm mổ theo đường rãnh Delta ngực nhóm mổ theo đường Neer cải biên Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền xương, điểm phục hồi chức biến chứng sau mổ hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Chúng đồng ý với ý kiến Buecking B., cho đường rãnh Delta ngực có ưu điểm đây: + Đường mổ đủ dài, mở vào trực tiếp mặt trước ổ gãy ĐTXCT, kiểm tra vừa xử lý tổn thương mặt ngồi (mấu động lớn) vừa kiểm sốt gãy cổ giải phẫu chỏm xương có Đường mổ giúp cho phẫu thuật viên đặt nẹp vị trí theo ý muốn, thuận lợi cho việc kết hợp xương kiểm tra kết + Khi mở theo đường rãnh Delta ngực mở rộng đường mổ lên hay xuống để xử trí tổn thương kết hợp gãy mỏm hay trường hợp đường gãy kéo dài xuống 1/3 xương cánh tay Đường mổ theo rãnh Delta ngực đường mổ linh hoạt áp dụng cho tất nhóm gãy, trường hợp nhóm IV, V, VI (gãy có kèm theo sai khớp vai) hay đường gãy toác dọc xuống thân xương mà phim X-quang trước mổ chưa thể đánh giá hết tổn thương + Đường mổ theo bờ trước Delta khơng phải xé có nguy tổn thương thần kinh mũ, bảo vệ tồn vẹn Delta Đóng vết mổ khơng khó khăn, thuận tiện cho chăm sóc vết mổ Tuy nhiên mổ theo đường rãnh Delta ngực có hạn chế, là: + Có nguy làm tổn thương tĩnh mạch đầu nằm rãnh Delta ngực Nếu rách tĩnh mạch thắt buộc sau mổ tay bị nề nhiều rối loạn hệ tĩnh mạch nông cánh tay + Tổn thương động mạch mũ trước nuôi dưỡng vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay Ngồi tổn thương bó mạch nách đám rối thần kinh cánh tay 4.2.4.2 Vấn đề nắn chỉnh ổ gãy kết xương Mục tiêu điều trị phẫu thuật gãy đầu xương cánh tay nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cố định ổ gãy vững nẹp khóa Theo Benjamin W.T., hiểu biết giải phẫu bình thường đầu xương cánh tay, thể gãy thường gặp phân loại gãy xương theo Neer cần thiết thực nắn chỉnh ổ gãy Neer dựa số phần gãy để chia thành gãy hai, ba gãy bốn phần Cách phân loại theo số phần liên quan với bốn phần đầu xương cánh tay bao gồm chỏm xương, thân xương, mấu động lớn mấu động nhỏ Theo Handford C., Robinson B.C., gãy ĐTXCT hai phần điều trị cách nắn chỉnh ổ gãy xương cố định chỏm vào với thân xương, quan tâm đến mấu động Tuy nhiên với kiểu gãy ba phần bốn phần cần kỹ thuật nắn chỉnh cố định chuẩn mực giải phẫu Chúng tơi có 18 trường hợp gãy ĐTXCT nhóm III, nhóm gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có di lệch Theo nguyên tắc nắn chỉnh đầu ngoại vi theo đầu trung tâm, cố định tạm thời đầu trung tâm đinh Kirschner đường kính mm xuyên từ vùng mấu động lớn vào chỏm xương cánh tay, để giữ cố định phần chỏm xương cánh tay nắn Sau tiến hành kéo nắn đầu ngoại vi theo đầu trung tâm, đặt nẹp khóa khoan hai đinh Kirschner cố định tạm thời nẹp vào xương, chụp kiểm tra C-arm thấy vị trí nẹp đạt yêu cầu khoan bắt vít khóa Kết đạt có 15 trường hợp nắn phục hồi hoàn toàn giải phẫu trường hợp ổ gãy cịn di lệch ít, khơng có ca cịn di lệch lớn Gãy ĐTXCT nhóm IV có 30 trường hợp, nhóm gãy mấu động lớn + gãy cổ phẫu thuật Trong mổ thường thấy mấu động lớn bị bật kéo lên Sau nắn chỉnh ổ gãy ĐTXCT vị trí giải phẫu, tiếp tục bộc lộ mảnh rời mấu động lớn đưa vị trí vị trí giải phẫu đặt nẹp kết xương Mấu động lớn mảnh dễ bị vỡ thao tác phẫu thuật viên không nhẹ nhàng, nhiều trường hợp mấu động lớn bị vỡ thành nhiều mảnh nhỏ nên khó nắn chỉnh xác Chúng tơi thường phải khâu tạm thời Safil thép để kéo giữ mảnh xương mấu động lớn, sau đặt nẹp khóa trùm lên để giữ mảnh rời Chúng đồng ý với nhận xét nhiều tác giả cho cho nẹp khóa có hình thể phù hợp với hình thể giải phẫu ĐTXCT nên kết xương đặt áp khít nẹp vào mặt ngồi đầu xương cánh tay, ơm gọn mấu động lớn giữ không để bị bật Kết qủa nắn chỉnh gãy nhóm IV chúng tơi đạt 25 trường hợp hết di lệch trường hợp cịn di lệch Tuy nhiên việc thiết kế vít bắt vào chỏm xương theo hướng định hạn chế đơi phẫu thuật viên muốn chủ động bắt vít tránh đường gãy khơng thể làm Đối với gãy ĐTXCT nhóm V, nghiên cứu gặp trường hợp Đây trường hợp gãy mấu động bé + gãy cổ phẫu thuật Theo Agudelo J., Rodia F kiểu gãy khó nắn chỉnh, dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm, không liền xương, liền xương lệch hạn chế vận động khớp vai nhiều tác giả nước đề cập 4.2.5 Kết chung Kết chung chúng tơi có 26 trường hợp đạt tốt 13 trường hợp gãy ba phần, trường hợp gãy hai phần trường hợp gãy bốn phần 16 trường hợp đạt kết có trường hợp gãy ba phần, trường hợp gãy hai phần trường hợp gãy bốn phần, 01 trường hợp có kết trung bình thuộc gãy ba phần 01 trường hợp có kết thuộc gãy hai phần Nghiên cứu Hessmann M., có 142 trường hợp phẫu thuât kết hợp xương nẹp vít Kiểm tra đánh giá 98 trường hợp (50 trường hợp gãy hai phần, 37 trường hợp gãy ba phần trường hợp gãy bốn phần), 69 % đạt tốt Năm 2009, Brunner F., báo cáo kết phẫu thuật cho 158 ổ gãy ĐTXCT, 29% gãy hai phần, 42% gãy ba phần, 22% gãy bốn phần, 5% gãy xương sai khớp Kiểm tra đánh giá xa thấy điểm Neer 76 ± 18,4, có 35 trường hợp (27%) đạt kết tốt, 37 trường hợp (28%) đạt khá, 27 trường hợp (20%) đạt trung bình 33 trường hợp (25%) đạt Nghiên cứu Bjorkenheim J M., nghiên cứu hồi cứu 72 trường hợp bị gãy đầu xương cánh tay có di lệch, tuổi trung bình 67, có 38 trường hợp gãy hai phần, 22 trường hợp gãy ba phần, 12 trường hợp gãy bốn phần, phẫu thuật sử dụng nẹp khóa cho kết sau phẫu thuật có 48 trường hợp phục hồi giải phẫu, 19 trường hợp góc cổ thân cịn khép nhẹ Đánh giá theo thang điểm Constant có trường hợp tốt, 32 trường hợp tốt, 31 trường hợp trung bình trường hợp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hình ảnh tổn thương giải phẫu 101 trường hợp gãy kín đầu xương cánh tay chấn thương kết điều trị phẫu thuật kết xương nẹp khóa cho 54 bệnh nhân nhóm, chúng tơi rút kết luận sau đây: Về đặc điểm tổn thương giải phẫu phim chụp X-quang quy ước phim chụp cắt lớp vi tính sau 1.1 Tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cánh theo phân loại Neer X quang qui ước gồm - Gãy đầu xương cánh tay khơng di lệch (nhóm I) có trường hợp - Gãy cổ giải phẫu thành phần khơng di lệch (nhóm II) có 1trường hợp - Gãy cổ phẫu thuật đơn (nhóm III) gồm 37 trường hợp(36,4%) - Gãy mấu động lớn di lệch (nhóm IV) có 47 trường hợp (46,54%),gồm chủ yếu gãy phần, lại gãy phần - Gãy mấu động bé di lệch có trường hợp ( 5,93%), chủ yếu gãy ba phần, lại gãy phần - Gãy đầu xương cánh tay kèm sai khớp vai có trường hợp ( 4,95%) Tổn thương gãy phần chiếm tỷ lệ cao nhất, gặp nhóm; số gãy phần đứng thứ hai gãy bốn phần đứng thứ ba - Tỷ lệ gãy đầu xương cánh tay có di lệch chiếm tỷ lệ cao nhất; nhóm di lệch nhóm có kèm theo sai khớp có tỷ lệ ngang 1.2 Trên phim chụp CLVT tỷ lệ tổn thương giải phẫu các nhóm gãy có thay đổi - Số trường hợp gãy đầu xương cánh tay nhóm I, nhóm II nhóm VI khơng thay đổi so với phim chụp X quang - Sự thay đổi chẩn đốn theo nhóm gãy số phần gãy nhóm (theo phân loại Neer) tập trung nhóm III, IV, V Nhóm IV chiếm tỷ lệ cao - Số trường hợp gãy cổ phẫu thuật đơn (nhóm III) gồm 30 trường hợp (29,7%), giảm Sự phù hợp chẩn đoán số phần gãy theo phân loại Neer dựa Xquang so với phim chụp CLVT mức tốt với hệ số K = 0,73 - Tuổin nhóm nghiên cứu trung bình 59,68±18,51 (18-89 tuổi); độ tuổi > 60 chiếm 53,46% số bệnh nhữ nữ nhiều gấp đôi số nam - Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm 50%, tai nạn sinh hoạt chiếm 45,6%, tai nạn lao động chiếm 3,3% tai nạn thể thao chiếm 1,1% Kết điều trị gãy đầu xương cánh tay nẹp khóa Phẫu thuật kết xương nẹp khóa gãy đầu xương cánh tay phương pháp điều trị cho kết tốt Phân loại tổn thương dựa hình ảnh CLVT có dựng hình 3D giúp xây dựng kế hoach trước mổ đầy đủ từ chọn đường mổ, cách nắn chỉnh, phương pháp cố định, tập luyện sau mổ tiên lượng - 100% BN điều trị kết xương nẹp khóa đạt liền vết mổ kì đầu - Kết nắn chỉnh kết xương nẹp khóa C- arm đạt hết di lệch 83,33% cịn lại di lệch Khơng có di lệch lớn - Kết xương nẹp khóa đảm bảo trì tốt kết nắn chỉnh, sau tháng kiểm tra góc cổ thân đạt mức tốt với tỷ lệ 90,74%; đạt BN chiếm 9,26% - Kết xa kiểm tra 81,48%, theo dõi TB 28,16 ± 18,75 tháng + Sẹo mổ mềm mại, khơng dính chiếm 88,63%), sẹo phì đại là11,4% + 100% số kiểm tra xa liền xương + Điểm chức khớp vai theo Neer 90,73 ± 7,27điểm ( 66 – 99) Đạt mức tốt chiếm 59,0 %, kết chiếm 36,4 %, trung bình 2,3% có 2,3% kết + Biến chứng hạn chế vận động khớp vai : trường hợp Khơng gặp biến chứng gãy nẹp, trơi tuột vít hoại tử chỏm DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Đức Vương, Nguyễn Tiến Bình (2020) Đánh giá kết qủa phẫu thuật điều trị gãy kín đầu xương cánh tay nẹp khóa Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An Tạp chí Y Học Việt Nam, số 01 – tháng năm 2020, trang – Nguyen Đuc Vuong, Nguyen Tien Binh (2021) Evaluation of anatomical characteristics of the proximal humeral fractures based on images of plain radiograph and computerized tomography scan Journal of Military Phamaco – Medicine, Vol 46, N02: 130-136 ... 7,36°(110°-130°) * Kỹ thu? ?t k? ?t xương Bảng 3.19 Vị trí nẹp tình trạng v? ?t (n = 54) T? ?nh trang v? ?t B? ?t đủ Thiếu v? ?t đầu Vị trí nẹp v? ?t nẹp Thiếu v? ?t đầu nẹp V? ?t xuyên thủng chỏm T? ??ng % Cao 10 Thấp Ra trước 10... khơng b? ?t v? ?t đầu để tránh v? ?t xuyên thủng chỏm, trường hợp đ? ?t nẹp đầu ngoại vi bị trước nên b? ?t khơng đủ số v? ?t vào thân xương 3.2.3.2 K? ?t thời điểm tháng *100% trường hợp t? ?i khám thời điểm tháng... phẫu, 19 trường hợp góc cổ thân khép nhẹ Đánh giá theo thang điểm Constant có trường hợp t? ? ?t, 32 trường hợp t? ? ?t, 31 trường hợp trung bình trường hợp K? ?T LUẬN Qua nghiên cứu hình ảnh t? ??n thương