Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy đầu dưới xương đùi và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng phương pháp kết hợp xương bên trong. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trần Đình Chiến*; Nguyễn Đăng Long*; Đỗ Đức Bình* TĨM TẮT 87 bệnh nhân (BN) gãy đầu xương đùi (GĐDXĐ) điều trị Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2007 đến 10 - 2012, kết cho thấy: 65 BN nam 22 BN nữ, tuổi trung bình 40,6 (15 - 87 tuổi) Nguyên nhân gãy xương chủ yếu tai nạn giao thơng (TNGT) (67,82%) 74 BN (85,05%) gãy xương kín, 13 BN (14,95%) gãy xương hở Phân loại gãy xương theo AO: gãy lồi cầu: 44,82%, gãy lồi cầu: 17,24%, gãy liên lồi cầu: 37,94% Phương tiện kết hợp xương sử dụng gồm: vít xốp, găm đinh Kirschner, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa Theo dõi xa từ 2,5 - 4,5 năm cho 68 BN Đánh giá kết theo tiêu chuẩn Sander R: tốt 55,88%, khá: 25,00%, trung bình: 13,24%, kém: 5,88% Biến chứng: không liền xương BN, nhiễm khuẩn BN, hạn chế gấp gối 12 BN * Từ khóa: Gãy đầu di xng ựi; Kt hp xng bờn trong; Đặc điểm giải phẫu The characterrs of ANATOMICAL injury and TREATMENT OUTCOMES OF distal femur fracture BY intrafixation AT 103 HOSPITAL SUMMARY 87 patients with fractures of the distal femur were treated at 103 Hospital from - 2007 to 10 - 2012 Males: 65, females: 22 Mean age 40.6 (15 - 87) The main cause was due to traffic accident ( 67.82%) There were 74 patients with close fracture, 13 patients with open fracture According to AO’s classification: supracondylar fractures 44.82%; fractures of lateral, medial condyle: 17.24%, intracondylar fractures 37.94% Osteosynthese technique included condylar screw, Kirschner wire, DCS plate, condylar butress plate, locking plate Results were evaluated accoding to Sander R score: 55.88% good, 25% fair, 13.4% average, 5.88% poor Complications: nonunion patient, infection patients, limitation of flexion of knee 12 patients * Key words: Distal femur fractures; Intrafixation; Anatomical features ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương đùi gãy xương lớn, chiếm - 7% tổng số gãy xương đùi thường gặp sau chấn thương mạnh, trực tiếp Đây loại gãy xương gần khớp phạm khớp, bao gồm gãy lồi cầu, gãy lồi cầu (TLC), gãy liên lồi cầu (LLC) xương đùi, gãy xương vùng khó điều trị, dễ để lại di chứng liền lệch, hạn chế vận động khớp gối thối hóa khớp * Bệnh viện Qn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Đình Chiến (chien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/03/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 04/04/2014 Ngày báo đăng: 14/04/2014 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Điều trị GĐDXĐ đòi hỏi chỉnh hình tốt giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững ổ gãy giúp BN tập vận động sớm Tránh biến chứng hạn chế vận động khớp gối, liền lệch thối hóa khớp Trường hợp gãy kín, gãy hở độ I, II đến sớm, phương pháp điều trị chọn lựa kết hợp xương bên Dựa theo phân loai gãy xương AO, chọn phương tiện kết hợp xương cho phù hợp Trước đây, thường kết hợp xương vít xốp, nẹp vít, đinh Rush đinh nội tuỷ có chốt Mỗi phương tiện kết hợp xương có ưu, nhược điểm khác Gần đây, loại nẹp liền khối: nẹp góc 950, sau nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) nẹp khoá sử dụng điều trị Các nghiên cứu cho thấy hiệu tốt phương tiện kết hợp xương điều trị GĐDXĐ chống di lệch khép gây mở góc vào Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 thời gian từ - 2007 đến - 2012 thu dung điều trị cho 87 BN GĐDXĐ Nghiên cứu nhằm: - Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu gẫy đầu xương đùi - Đánh giá kết điều trị GĐDXĐ phương pháp kết hợp xương bên ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 87 BN (65 BN nam, 22 nữ) tuổi từ 15 - 85 chẩn đoán gãy TLC, LLC, lồi cầu lồi cầu xương đùi, điều trị phẫu thuật kết hợp xương Bệnh viện Quân y 103 từ - 2007 đến 09 - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tiến hành 62 BN từ - 2007 đến - 2010 Nghiên cứu tiến cứu: 25 BN từ 10 - 2010 đến - 2012 * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm tổn thương giải phẫu: phân loại gãy xương theo AO - ASIF, gãy xương hở theo Gustilo Tổn thương phần mềm tổn thương kết hợp - Kết điều trị: kết gần sau mổ, kết xa sau mổ 12 tháng thời điểm lấy phương tiện kết xương * Chỉ định kỹ thuật kết hợp xương: - Kết xương nẹp DCS: gãy xương loại A1, A2, A3; C1, C2, gãy LLC xương đùi C3 mảnh rời - Kết xương vít xốp: gãy lồi cầu trong, lồi cầu đơn gãy kiểu Hoffa - Kết xương nẹp ốp lồi cầu: gãy C3 có nhiều mảnh rời, khơng sử dụng nẹp DCS - Kết xương găm đinh Kirschner: bong sụn tiếp hợp TLC, gãy xương hở nhiều mảnh rời Có thể kết hợp với vít xốp - Đường mổ: đường mổ sau ngoài, sau trong: gãy TLC, gãy lồi cầu ngoài, lồi cầu đùi gãy Hoffa Đường mổ trước ngoài: qua khe rộng thẳng trước Chỉ định cho gãy LLC * Phương pháp đánh giá kết quả: - Kết gần: diễn biến vết mổ: liền vết mổ kỳ đầu, nhiễm khuẩn vết mổ liền kỳ hai, nhiễm khuẩn sâu Kết X quang sau mổ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 - Kết xa: đánh giá theo tiêu chuẩn Sanders R (1991) dựa vào tiêu chí sau: triệu chứng đau, chức vận động khớp gối, biến dạng chi thể, phục hồi khả lao động - Kết chung: phân thành bốn mức độ: tốt, khá, trung bình, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN nghiên cứu - Tuổi giới: Tổng số BN: 87 BN Tuổi từ 15 - 85 Tuổi trung bình: 40,16 Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi giới (n = 87) Nam 22 18 11 65 Nữ 3 22 Cộng 31 24 14 12 87 6,89% 35,64% 27,59% 16,09℅ 13,79℅ 100℅ Tỷ lệ (%) Có 65 BN nam (74,71%), 22 BN nữ (25,29%) Đa số BN độ tuổi lao động, phù hợp với nghiên cứu Đoàn Việt Quân (1999), Giang Hoài Nam (2000) [5], Thân Trọng Đoàn (2004) [1], Mize (1989), Siliski (1989) Nguyên nhân chủ yếu GĐDXĐ TNGT (59 BN = 67,82%), tai nạn lao động 11 BN (12,64%), ngã 17 BN (19,54%) Bảng 2: Phân loại gãy xương theo AO - ASIF LOẠI GÃY Nhóm A Nhóm B SỐ BN TỶ LỆ (%) A1 18 20,68 A2 16 18,39 A3 5,75 Cộng 39 44,82% B1 07 8,05 B2 06 6,89 B3 02 2,30 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Nhóm C Cộng 15 17,24% C1 15 17,24 C2 10 11,49 C3 9,21 Cộng 33 37,94% Trong trường hợp gãy TLC, BN gãy phức tạp (A3) Trong trường hợp gãy LLC, BN gãy phức tạp có mảnh rời mặt khớp (C3) Gãy TLC loại A2 chiếm tỷ lệ cao (42,11%) - 74 BN gãy xương kín (85,05%) 13 BN gãy xương hở (14,95%) - BN có tổn thương kết hợp, bao gồm chấn thương sọ não gãy xương khác (trong đó, BN có tổn thương kết hợp) Nguyên nhân chủ yếu GĐDXĐ TNGT Với lực chấn thương mạnh gây nhiều tổn thương phối hợp đứt dây chằng bên, dây chằng chéo, rách sụn chêm, gãy xương lân cận xương bánh chè, mâm chày, đồng thời tổn thương mạch máu thần kinh lại dễ bị bỏ sót bệnh cảnh gãy xương làm lu mờ Trong đó, tổn thương quan trọng cần phát xử trí tổn thương động mạch khoeo Nếu bỏ sót phát muộn dẫn đến phải cắt cụt chi Đặc biệt, GĐDXĐ có trật khớp gối, tỷ lệ tổn thương động mạch khoeo cao Trong nhóm nghiên cứu này, BN có tổn thương kết hợp, bao gồm chấn thương sọ não gãy xương khác (trong BN có tổn thương kết hợp), nhiên, không gặp trường hợp tổn thương mạch máu, thần kinh - Thời điểm phẫu thuật: đa số BN gãy xương kín kéo liên tục phẫu thuật từ ngày thứ đến ngày thứ (94,59%) Những BN có tổn thương kết hợp phải điều trị muộn hơn, tổn thương khác ổn định cho phép phẫu thuật Đối với gãy hở, đa số BN mổ cấp cứu trước (69,23%) - Phương pháp kết hợp xương: 15 BN gãy lồi cầu trong, lồi cầu gãy Hoffa kết xương vít xốp đơn thuần; BN bong sụn tiếp hợp găm đinh Kirschner tăng cường bó bột đùi bàn chân - tuần; BN gãy LLC nhiều mảnh không sử dụng nẹp vít nẹp DCS găm đinh Kirschner kết hợp với vít xốp tăng cường bó bột; nẹp DCS sử dụng nhiều (57,48%), chủ yếu định cho BN gãy TLC LLC mà mảnh xương lớn cho phép bắt vít ép; nẹp ốp lồi cầu định cho 11 BN bị gãy LLC C3, mảnh vỡ không bé - Kết điều trị: Kết gần: 87 BN mổ kết hợp xương, 85 BN liền vết mổ kỳ đầu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 BN bị nhiễm khuẩn vết mổ, BN bị gãy hở độ II, loại C3, BN sau cắt mở cho thoát dịch dùng kháng sinh mạnh kết hợp ổn định sau tuần, trường hợp thứ 2, viêm rò sâu dẫn tới viêm xương phải chấp nhận rò mủ tới liền xương tháo nẹp giải ổ viêm xương, sau BN lành khỏi 87,35% BN kiểm tra đạt độ vững sau kết hợp xương trình mổ cho tập vận động sớm 11 BN găm đinh Kirschner bó bột tăng cường - tuần, sau cho tập vận động - Kết xa: theo dõi xa ≥ năm cho 68 BN Thời gian theo dõi trung bình: 26,6 tháng (12 - 54 tháng) BN theo dõi lâu 4,5 năm Kết liền xương: 67/68 BN (99,53%) liền xương BN khớp giả gãy LLC nhiều mảnh không ghép xương kỳ đầu BN phải ghép xương mào chậu tự thân, sau liền xương tốt Phục hồi chức năng: 42 BN gấp gối > 1250 (61,77%); BN (11,76%) hạn chế gấp gối khoảng 100 - 1240; 12 BN (17,65%) hạn chế gấp gối khoảng 90 - 990; BN (8,82%) gấp gối < 900, đó, BN cứng duỗi khớp gối gần hoàn toàn (chỉ gấp gối 10 - 150); khơng có BN bị hạn chế duỗi gối Phục hồi giải phẫu: dựa vào trục xương: 58 BN liền xương thẳng trục (85,29%); BN gấp góc vào < 100 (11,76%); BN gấp góc vào 100 (2,95%) - Kết chung sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn Sanders R: loại tốt: 38 BN (55,88%); loại khá: 17 BN (25,00%); loại trung bình: BN (13,24%); loại kém: BN (5,88%) Như vậy, kết tốt, khá: 80,88% - Biến chứng: nhiễm khuẩn vết mổ: BN nhiễm khuẩn nông vết mổ, xuất ngày thứ sau mổ với biểu đau, tấy đỏ, chảy dịch vết mổ Đây BN gãy hở độ II loại C3, mổ thứ 12 sau tổn thương Đã tiến hành cắt thưa cho dịch, kháng sinh mạnh tồn thân Vết mổ tiến triển thuận lợi, liền da viện sau 16 ngày BN theo dõi xa bị cứng duỗi khớp gối gần hoàn toàn (gấp gối 10o), sau phải phẫu thuật làm vận động khớp tháo nẹp trường hợp nhiễm khuẩn sâu dẫn tới viêm xương, tháo mủ sớm, bơm rửa oxy già dùng kháng sinh, khơng có kết quả; nhiên nẹp vít tác dụng cố định nên khơng tháo bỏ nẹp mà chấp nhận rò mủ, năm sau xương liền tháo nẹp giải viêm rò BN sau lành khỏi - Di chứng thường gặp: hạn chế vận động khớp gối di chứng thường gặp sau GĐDXĐ Nguyên nhân thường gặp co ngắn tứ đầu, dính tứ đầu vào khối can xung quanh ổ gãy hay xơ dính diện khớp, viêm thối hóa khớp gối sau mổ kết hợp xương bên Trong số BN chúng tôi, BN (22,22%) bị hạn chế gấp khớp gối từ - 90o, có BN bị cứng duỗi gần hoàn toàn khớp gối (chỉ gấp gối 10 - 15o) Những BN hạn chế vận động khớp gối hầu hết nữ (5/6 BN), BN TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 cao tuổi Thông thường, trường hợp hạn chế vận động gối ít, tứ đầu đùi khơng bị co ngắn, mà bị dính cánh bánh chè tứ đầu đùi vào khối can xương tháo nẹp cần giải phóng chỗ xơ dính Những trường hợp hạn chế nhiều thường liên quan đến co ngắn tứ đầu đùi, đòi hỏi phải làm dài phục hồi vận động khớp gối KẾT LUẬN Nghiên cứu 87 BN GĐDXĐ điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên Bệnh viện Quân y 103 từ 2007 đến - 2012, chúng tơi có số nhận xét sau: * Đặc điểm tổn thương giải phẫu GĐDXĐ: - Tổn thương xương: dựa phân loại AO - ASIF, gãy xương nhóm A: 39 BN (44,82%), gãy xương nhóm B: 15 BN (17,24%) (trong đó, BN gãy kiểu Hoffa), gãy xương nhóm C có 33 BN (37,94%) Gãy xương kín 74 BN (85,05%); gãy xương hở 13 BN (14,95%) - Tổn thương kết hợp: BN bị tổn thương kết hợp chấn thương sọ não gãy xương khác Không gặp trường hợp tổn thương mạch máu thần kinh kết hợp * Kết điều trị gãy TLC LLC xương đùi: - Phương pháp kết xương: gãy lồi cầu đùi lồi cầu đùi kết xương vít xốp Gãy TLC loại A LLC loại C1, C2 kết xương nẹp DCS Đối với gãy xương loại C3, dùng nẹp khóa tốt nhất, khơng có điều kiện dùng nẹp ốp lồi cầu đùi, nên cho tải trọng muộn Với gãy xương loại C3 mảnh xương q nhỏ, khơng sử dụng nẹp vít được, bắt vít xốp kết hợp với găm đinh Kirschner bó bột tăng cường - Kết gần: 76% kết xương vững tạo điều kiện cho BN tập vận động sớm 97,70% liền vết mổ kỳ đầu; BN bị nhiễm khuẩn, đó, BN bị viêm xương - Kết xa (n = 68): liền xương: 95,53%, BN bị khớp giả phải ghép xương - Kết chung: tốt: 55,88%, khá: 25,00%, trung bình: 13,24%, kém: 5,88% - Biến chứng thường gặp hạn chế vận động cứng duỗi khớp gối Biên độ vận động khớp gối: 61,77% gấp gối > 125o, 11,76% gấp gối từ 100 - 1240 17,65% gấp gối 90 - 990, 8,82% gấp gối < 900 Nguyên nhân hạn chế vận động cứng duỗi khớp gối do: tổn thương giải phẫu GĐDXĐ phức tạp dẫn đến xơ, dính tứ đầu đùi vào khối can xương; chế độ tập luyện phục hồi chức sau mổ chưa ý mức TÀI LIỆU THAM KHẢO Thân Trọng Đồn Đánh giá kết điều trị gãy kín TLC - LLC xương đùi người lớn nẹp góc AO Bệnh viện TW Huế Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa cấp II Học viện Quân y 2004 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Bùi Mạnh Hà, Đánh giá kết điều trị gãy TLC LLC xương đùi người lớn nẹp DCS Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2009 Nguyễn Văn Hỷ Đánh giá kết điều trị gãy LLC xương đùi phẫu thuật kết hợp xương bên Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ 2006, tr.6-12 Lê Nguyên Khải, Nguyễn Vĩnh Thống Nhận xét kết điều trị gãy kín đầu xương đùi kết xương nẹp Kỷ yếu Đại hội Chấn thương Chỉnh hình tồn quốc lần thứ Học viện Quân y 2009 Giang Hoài Nam Đánh giá kết điều trị gãy kín TLC LLC xương đùi người lớn kết hợp xương bên Luận văn Thạc sỹ Y học Hà Nội 2001 Ali F, Saleh M Treatment of isolated complex distal femoral fractures by external fixation Injury 2000, No 31, pp.139-114 Chapman JR, Henley MB Double plating of distal femur fracture: indication and technique Tech Orthop 1994, 9, p.210 Heiney JP et al Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of trigen intramedullary (I.M), dynamic condylar screw(DSC) and locking compression plate (LCP) condylar plate J Trauma 2009, 66 (2), pp.443-449 10 Jeon I.H, Oh C.W, Kim S.J Minimally invasive percutaneous plating of distal femoral fractures using the dynamic condylar screw J Trauma 2004 (57), pp.1048 -1052 Đỗ Duy Trung Nhận xét kết điều trị gãy kín đầu xương đùi nẹp nâng đỡ lồi cầu Bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí Y - Dược học Quân 2009, 34, tr.138-140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ... giá kết điều trị g y TLC LLC xương đùi người lớn nẹp DCS Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2009 Nguyễn Văn Hỷ Đánh giá kết điều trị g y LLC xương đùi phẫu thuật kết hợp. .. g y xương khác Không gặp trường hợp tổn thương mạch máu thần kinh kết hợp * Kết điều trị g y TLC LLC xương đùi: - Phương pháp kết xương: g y lồi cầu đùi lồi cầu đùi ngồi kết xương vít xốp G y. .. nghiên cứu: - Đặc điểm tổn thương giải phẫu: phân loại g y xương theo AO - ASIF, g y xương hở theo Gustilo Tổn thương phần mềm tổn thương kết hợp - Kết điều trị: kết gần sau mổ, kết xa sau mổ