Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả và một số kinh nghiệm qua việc tuyển chọn các cặp hiến và nhận thận theo quy trình được áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 KẾT QUẢ TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN GHÉP VÀ HIẾN THẬN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103: KINH NGHIỆM QUA 188 TRƢỜNG HỢP Đỗ Mạnh Hà*; Bùi Văn Mạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết kinh nghiệm qua việc tuyển chọn cặp hiến-nhận thận Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp: hồi cứu 188 cặp hiến-nhận thận từ - 1992 đến 01 2015 Kết quả: tất trƣờng hợp đƣợc lựa chọn theo quy trình thống Bộ Y tế, lấy thận hiến an tồn hầu hết nhận thận thành cơng với tỷ lệ ngày cao Để bảo đảm ghép thận thành công, việc tuyển chọn phải tiến hành chặt chẽ theo bƣớc, tầm sốt nhiễm trùng, đánh giá chức gan ngƣời nhận chức thận ngƣời cho đóng vai trò quan trọng Trong nghiên cứu này, bệnh nhân (BN) thất bại giai đoạn sớm sau ghép liên quan đến nhiễm trùng nặng sau ghép Kết luận: quy trình tuyển chọn ngƣời hiến nhận thận áp dụng Bệnh viện Quân y 103 an toàn cã kết tốt * Từ khoá: Tuyển chọn; Hiến-nhận thận Result of Recipient and Donor Work up for Kidney Transplantation at 103 Hospital: Experiences from 188 Cases Summary Objectives: To evaluate the results and experiences from the pairs of recipient and donor worked-up for kidney transplantation at 103 Hospital Patients and method: 118 pairs of donor and recipient were selected for kidney transplantation between June, 1992 to January, 2015 were retrospectively reviewed Results: All cases were selected according to the Ministry of Health’s protocol All surgeries of donor were safe and almosts the recipients were successful after receiving the graft kidney To make sure the success of kidney transplantation, recipient and donor work up must be carried out step by step Screening of infectious diseases, evaluation of recipient’s liver function and donor’s kidney function must be done thoroughly In our experience, early graft loss or death has closed relation to posttransplant severe infection Conclusion: The recipient and donor work-up protocol had applied in our hospital is safe and with well results * Key words: Recipient and donor work-up; Kidney transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận phƣơng pháp tiên tiến đƣợc áp dụng ngày rộng rãi để điều trị cho BN bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối, lần đƣợc thực thành công Việt Nam Bệnh viện Quân y 103 Ghép thận từ ngƣời sống hiến thận kỹ thuật liên quan đồng thời đến phẫu thuật lớn, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 08/04/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/06/2015 Ngày báo đăng: 17/07/2015 93 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 ngồi việc bảo đảm thành cơng BN nhận thận, việc bảo đảm an toàn tuyệt đối cho ngƣời hiến thận mổ lâu dài nguyên tắc Việc tuyển chọn phải tiến hành cách thận trọng theo quy trình khoa học Dựa quy trình tuyển chọn mà Bộ Y tế ban hành [1, 2], kết hợp với điều kiện thực tế Bệnh viện Quân y 103, tiến hành nghiên cứu phân tích kết 188 cặp BN nhận-hiến thận nhằm mục tiêu: Đánh giá kết số kinh nghiệm qua việc tuyển chọn cặp hiến nhận thận theo quy trình áp dụng Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 188 cặp BN nhận thận-hiến thận Bệnh viện Quân y 103 từ - 1992 đến - 2015 Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu hồi cứu, mô tả * Phương pháp tiến hành: - Tuyển chọn cặp BN ghép thận hiến thận theo Quy trình ghép thận Ủy ban Ghép thận Quốc gia, Bộ Y tế ban hành [1, 2] - Thu thập số liệu từ biên tuyển chọn BN nhận hiến thận đƣợc Hội đồng Chuyên môn Bệnh viện thông qua * Nội dung nghiên cứu: - Nguyên tắc tuyển chọn ngƣời nhậnhiến thận: 94 + Nguyên tắc chung tuyển chọn ngƣời nhận hiến thận: Tình nguyện nhận thận hiến thận Khơng có chống định tuyệt đối nhận thận hiến thận theo quy định đƣợc ban hành Ngƣời nhận hiến thận có nhóm máu hệ ABO có nhóm máu ABO phù hợp theo quy tắc truyền máu, có nhóm máu Rh Phản ứng đọ chéo (cross-match) ngƣời nhận-hiến thận âm tính + Đối với ngƣời nhận thận: Bị suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ (hoặc cuối giai đoạn IIIb, chƣa phải lọc máu chu kỳ) có nguyện vọng ghép thận Tuổi từ 16 - 60 Không mắc bệnh nội khoa trầm trọng, ung thƣ, bệnh truyền nhiễm cấp tính mạn tính có chống định ghép theo quy trình + Đối với ngƣời hiến thận: Tình nguyện hiến thận mục đích nhân đạo Tuổi từ 18 - 60, ƣu tiên lựa chọn ngƣời hiến tuổi ngƣời nhận thận trƣờng hợp có nhiều ngƣời hiến Có đủ thận, khơng có tiền sử bệnh thận - tiết niệu, sức khỏe tốt Khơng có chống định cho thận theo quy trình Bộ Y tế * Các bước tuyển chọn người nhận thận-hiến thận: trình tuyển chọn chúng tơi tn thủ theo trình tự sau: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 - Bƣớc 1: + Thầy thuốc chuyên khoa tiếp xúc với ngƣời nhận hiến thận Hỏi tiền sử bệnh, xác định tình trạng tâm lý, nguyện vọng ghép thận hiến thận, số vấn đề điều kiện kinh tế - xã hội - hồn cảnh gia đình riêng + Làm xét nghiệm định hƣớng: nhóm máu ngƣời nhận-hiến, marker viêm gan B, C, HIV; siêu âm X quang thận ngƣời hiến để loại trừ sỏi tiết niệu bất thƣờng thận-tiết niệu ngƣời hiến + Nếu đủ điều kiện: tƣ vấn cho ngƣời nhận, ngƣời hiến gia đình vấn đề liên quan đến ghép thận (thuận lợi, khó khăn, nguy cơ, chi phí ), yêu cầu vấn đề dùng thuốc chống thải ghép, theo dõi sau ghép thận + Làm thủ tục pháp lý theo quy định: đơn xin nhận thận, hiến thận, giấy cam kết phẫu thuật Khi đủ điều kiện trên, BN ngƣời hiến thận đƣợc nhận vào viện nội trú để tiến hành tiếp xét nghiệm khác - Bƣớc 2: + Xét nghiệm đánh giá tình trạng sức khỏe chung ngƣời nhận hiến thận: huyết học, sinh hóa, vi sinh vật, xét + Xét nghiệm miễn dịch học đánh giá hòa hợp miễn dịch ngƣời nhận ngƣời hiến thận: tiền mẫn cảm, HLA, đọ chéo huyết + Chụp động mạch thận ngƣời hiến CT-64 lớp cắt (Multi Slides Computer Tomography - MSCT) - Bƣớc 3: hội chẩn thông qua Hội đồng Chuyên môn Bệnh viện - Bƣớc (chuẩn bị mổ): + Bổ sung xét nghiệm theo ý kiến hội chẩn + Kiểm tra lại lần đọ chéo trƣớc ghép xét nghiệm trƣớc tuần Làm lại xét nghiệm cần thiết trƣớc phẫu thuật * Tiêu chuẩn đánh giá số biến chứng: - Thải ghép cấp: chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học - Đột quỵ não: chẩn đoán xác định chụp cắt lớp vi tính sọ não - Nhồi máu tim cấp: dựa vào kết chụp mạch vành - Bệnh CMV: sốt, CMV-IgG (+), CMV-PCR máu/nƣớc tiểu (+); có dấu hiệu tổn thƣơng thận (thể thận), ruột (thể ruột), viêm phổi kẽ (thể phổi)… nghiệm chẩn đốn hình ảnh Đối với - Lao quan: hội chứng nhiễm ngƣời hiến thận, cần làm đầy đủ xét độc lao (+), cấy đờm: lao (+), mô bệnh nghiệm để đánh giá tình trạng chức học: nang lao điển hình thận (protein niệu, siêu âm Doppler, UIV, xạ hình thận) * Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp toán thống kê y học 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 188 cặp BN nhận ngƣời hiến thận đƣợc tuyển chọn để tiến hành phẫu thuật ghép thận phẫu thuật lấy thận ghép Biểu đồ 1: Phân bố số lƣợng BN đƣợc ghép thận theo năm (n = 188) Bảng 1: Phân bố tuổi, giới ngƣời nhận hiến thận (n = 188) ĐỐI TƢỢNG GIỚI TUỔI Nhỏ Lớn Trung bình Nam Nữ Ngƣời nhận (n = 188) 17 60 34,3 9,8 136 52 Ngƣời hiến (n = 188) 21 67 43,2 11,2 86 102 Độ tuổi trung bình ngƣời nhận trẻ, tuổi trung bình ngƣời hiến thận cao so với ngƣời nhận, nam nhiều nữ hai đối tƣợng * Nguyên nhân gây suy thận mạn trước ghép (n = 188): Viêm cầu thận mạn: 182 BN (96,81%); viêm thận-bể thận mạn: 02 BN (01,06%); tăng huyết áp nguyên phát: 03 BN (01,60%); đái tháo đƣờng: 01 BN (0,53%) Hầu hết BN bị suy thận mạn viêm cầu thận mạn * Phân bố BN theo quan hệ người nhận-hiến thận (n = 188): Bố mẹ cho chiếm tỷ lệ cao nhất: 81 BN (43,08%); cho bố mẹ: 01 BN (0,53%); anh em cho nhau: 40 BN (21,28%); quan hệ khác: 04 BN (02,12%); không huyết thống: 62 BN (32,98%) Bảng 2: Phân bố BN theo nhóm máu (n = 188) NGƢỜI NHẬN NHÓM MÁU NGƢỜI HIẾN Nhóm máu A 42 22,34 33 17,55 Nhóm máu B 31 16,49 35 18,62 Nhóm máu O 105 55,85 113 60,11 Nhóm máu AB 10 05,32 07 03,72 Cùng nhóm máu 168 89,36 168 89,36 Nhóm máu O chiếm tỷ lệ lớn ngƣời nhận hiến thận Tỷ lệ nhóm máu hệ ABO 89,36% 96 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 * Phân bố BN theo mức độ phù hợp HLA (n = 188): * Xét nghiệm marker virut viêm gan (n = 188): Phù hợp 6/6: BN (2,66%); phù hợp 0/6: 10 BN (5,32%): phù hợp haplotype: 87 BN (46,28%); phù hợp - 2: 46 BN (24,47%): phù hợp - 5: 40 BN (21,27%) HBsAg (+): 03 BN (1,60%); anti-HCV (+): 05 BN (2,66%); HBsAg (-): 185 BN (98,40%): anti-HCV (-): 183 BN (97,34%) Mức độ phù hợp HLA haplotype (1 HLA-A, HLA-B, HLA-DR) chiếm tỷ lệ cao (46,28%), hoàn toàn khơng phù hợp 5,32% BN có HbsAg (+) BN anti-HCV (+) trƣớc ghép, nhƣng nồng độ virut thấp ( 60 tuổi Những ngƣời tuổi cận 60 thƣờng kèm theo số bệnh lý khác nên cần cân nhắc đƣa ngƣời > 55 tuổi vào tuyển chọn hiến thận Quá trình tuyển chọn chúng tơi chƣa gặp trƣờng hợp có nhóm máu 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 89,36% ngƣời nhận hiến thận Bệnh viện Quân y 103 có nhóm máu hệ ABO Chúng tơi chƣa thấy có khác biệt rõ rệt kết sau ghép trƣờng hợp nhận thận từ ngƣời hiến khác nhóm máu hệ ABO, nhƣng phù hợp theo quy tắc truyền nhóm máu Trong số BN nhận thận từ ngƣời hiến thận không huyết thống vài năm gần đây, 10/188 BN (5,32%) hoàn tồn khơng phù hợp HLA Các trƣờng hợp đƣợc dùng thuốc dự phòng thải ghép cấp (simulect) vào ngày mổ ngày thứ sau mổ Sau ghép, tất không xảy thải ghép cấp, BN không đƣợc dùng simulect Trong số 62 BN (32,98%) nhận thận từ ngƣời hiến không huyết thống, ghi nhận lần thải ghép cấp điều trị thành công corticoid liều cao Nhƣ vậy, với việc dùng thuốc dẫn nhập basiliximab (hoặc daclizumab), vấn đề thải ghép giai đoạn sớm đƣợc kiểm sốt ghép thận cho BN hồn tồn không phù hợp HLA với ngƣời hiến thận Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi kết lâu dài sau ghép Đối với nguy bệnh truyền nhiễm, đặc biệt lƣu ý đến marker số virut nhƣ viêm gan B, C, Cytomegalo virut (CMV) Khi ngƣời hiến dƣơng tính với marker HbsAg, anti-HCV, anti-HBc-IgM không đƣợc hiến thận Trong số BN ghép thận, BN trƣớc ghép marker viêm gan B âm tính, nhƣng BN bị viêm gan B cấp tính nặng năm đầu sau ghép, BN tử vong teo gan cấp; BN tử vong sau ghép 19 ngày suy đa tạng, suy gan nặng Vì vậy, xét nghiệm sàng lọc viêm gan cần đƣợc thực với test nhanh biện pháp khác (ELISA) Từ 98 năm 2000 trở đi, tiến hành sàng lọc nhiễm CMV EBV xét nghiệm kháng thể IgG IgM Tỷ lệ dƣơng tính với CMV-IgG ngƣời nhận hiến thận cao (bảng 3), nhiên khơng có chống định ghép thận Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đa số ca ghép có huyết dƣơng tính với CMV trƣớc ghép (66,7 - 81,3% ngƣời nhận 57,7 - 75% ngƣời hiến) > 50% số trƣờng hợp huyết dƣơng tính với EBV [4, 5] Trong nghiên cứu này, 22,88% BN bị nhiễm trùng loại sau ghép thận Nguy nhiễm trùng sau ghép không giảm sức đề kháng chung thuốc ức chế miễn dịch mà liên quan đến tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng trƣớc ghép nhƣ lao, viêm gan, CMV Vì vậy, trình sàng lọc nhiễm trùng trƣớc ghép phải tiến hành đầy đủ xác để loại trừ trƣờng hợp nhiễm trùng tiềm tàng bùng phát sớm sau ghép thận Theo quy trình nhiều trung tâm ghép thận, nguyên tắc lấy thận ghép ngƣời hiến mức lọc cầu thận (MLCT) > 80 ml/phút lấy bên thận có MLCT nhỏ Khi chƣa có xạ hình thận, đánh giá chức thận ngƣời hiến qua hệ số thải creatinin nội sinh dựa vào xét nghiệm nƣớc tiểu 24 Tuy nhiên, cách làm có độ tin cậy khơng cao nhiều yếu tố gây sai số Những năm gần đây, đánh giá MLCT ngƣời hiến thận xạ hình thận Phƣơng pháp cho phép đánh giá chức thận với độ xác cao, tính đƣợc MLCT chung MLCT thận riêng biệt, giúp lựa chọn thận hiến thích hợp dễ dàng xác mà không cần lấy máu nƣớc tiểu Vì vậy, xạ hình thận TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 kỹ thuật thiếu việc lựa chọn ngƣời hiến thận Về chuẩn bị sức khỏe cho ngƣời nhận thận: việc lọc máu cần đạt mức độ tối ƣu (lọc máu đủ), lần lọc cuối ngày trƣớc ghép cách ngày với heparin trọng lƣợng phân tử thấp Chuẩn bị tốt sức khỏe cho BN trƣớc ghép góp phần quan trọng cho thành công ghép Cần giữ nồng độ albumin, protein máu mức bình thƣờng, trì lƣợng hồng cầu ≥ 3,5 tera/l, hemoglobin ≥ 100 g/l Nếu BN thiếu máu nặng, cần truyền máu, nên truyền máu tách bạch cầu để cải thiện tình trạng thiếu máu BN mà không lo ngại tăng nguy thải ghép Tình trạng viêm mạn tính BN suy thận mạn thƣờng nặng với số máu lắng, CRP procalcitonin tăng cao Do vậy, cần điều trị tốt tình trạng viêm BN trƣớc ghép thận Ngồi việc bắt buộc phải tầm sốt kỹ tác nhân nhiễm trùng nhƣ HBV, HCV, giang mai, lao, ký sinh trùng sốt rét, virut họ Herpesviridae, enzym gan phải bình thƣờng, sau ghép thuốc chống thải ghép liều cao gây độc gan Đái tháo đƣờng tiến triển sau ghép liên quan đến thuốc chống thải ghép, làm tăng nguy nhiễm trùng ảnh hƣởng đến kết ghép 2,13% BN bị đái tháo đƣờng sau ghép, xuất sớm năm đầu Do vậy, việc đánh giá xác tình trạng đƣờng huyết BN nhƣ tiền đái tháo đƣờng, rối loạn dung nạp glucose, chí đái tháo đƣờng thực bắt buộc phải đƣợc tiến hành đầy đủ trƣớc ghép - Số lƣợng BN nam ghép thận nhiều (72,34%) so với nữ, nhƣng BN nữ hiến thận chiếm tỷ lệ cao (54,26%) so với nam Độ tuổi trung bình ngƣời hiến thận cao (43,2 11,2) so với ngƣời nhận thận (34,3 9,8) Bố mẹ cho (43,08%) không huyết thống (32,98%) chủ yếu, anh em cho chiếm tỷ lệ 21,28% 46,28% BN nhậnhiến thận phù hợp HLA haplotype 89,36% nhóm máu 10/188 BN (5,32%) hồn tồn khơng phù hợp HLA Tỷ lệ ngƣời nhận có huyết dƣơng tính với CMV cao (93,54%) - Để bảo đảm ghép thận thành công, việc tuyển chọn phải tiến hành chặt chẽ, thận trọng theo bƣớc Cần tầm soát nhiễm trùng ngƣời nhận hiến thận, đánh giá chức gan ngƣời nhận chức thận ngƣời hiến đóng vai trò quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế - Hội đồng Chuyên môn Ghép tạng Quy trình ghép thận từ ngƣời sống cho thận 2002 Bộ Y tế Quy trình ghép thận từ ngƣời sống cho thận 2006 Bệnh viện Chợ Rẫy Kỷ yếu cơng trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992 - 2010 Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 2010 Bệnh viện Chợ Rẫy Hội nghị tổng kết chƣơng trình ghép thận 2000 KẾT LUẬN Bùi Đức Phú CS Ghép thận Bệnh viện Trung ƣơng Huế Hội thảo chiến lƣợc ghép tạng Việt Nam Bệnh viện Chợ Rẫy 2010 Qua tuyển chọn 188 cặp BN nhận-hiến thận Bệnh viện Quân y 103, chúng tơi có kết luận: Gabriel M Danovitch et al Handbook of Kidney Transplantation Third Edition Lippincott Williams & Wilkins 2010 99 ... kết số kinh nghiệm qua việc tuyển chọn cặp hiến nhận thận theo quy trình áp dụng Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 188 cặp BN nhận thận -hiến thận Bệnh. .. Nguyên tắc tuyển chọn ngƣời nhậnhiến thận: 94 + Nguyên tắc chung tuyển chọn ngƣời nhận hiến thận: Tình nguyện nhận thận hiến thận Khơng có chống định tuyệt đối nhận thận hiến thận theo quy định... tổng kết chƣơng trình ghép thận 2000 KẾT LUẬN Bùi Đức Phú CS Ghép thận Bệnh viện Trung ƣơng Huế Hội thảo chiến lƣợc ghép tạng Việt Nam Bệnh viện Chợ R y 2010 Qua tuyển chọn 188 cặp BN nhận -hiến thận