Bài viết trình bày nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gẫy đầu dưới xương đùi, đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng phương pháp kết hợp xương bên trong.
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG PGS.TS Trần Đình Chiến, Thạc sĩ Đỗ Đức Bình, Thạc sĩ Bùi Mạnh Hà Tran Đinh Chien, Do Duc Binh, Bui Manh Ha TĨM TẮT 87 bệnh nhân (BN) gãy đầu xương đùi dược điều trị Khoa CTCH Bệnh viện 103 từ tháng 1-2007 đến 10-2012 ,có 65 BN nam 22 BN nữ, tuổi trung bình 40,6(15-87) Nguyên nhân gãy xương chủ yếu tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 67,82% 74 BN gãy xương kín (85,05%), 13 BN gãy xương hở (14,95%) Phân loại gãy xương theo AO gãy lồi cầu chiếm 44,82%, gãy lồi cầu chiếm 17,24%, gãy liên lồi cầu chiếm 37,94% Phương tiện kết hợp xương sử dụng gồm: vít xốp, Găm đinh Kirschner, Nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa Theo dõi xa từ 2-7 năm 68 BN Đánh giá kết theo tiêu chuẩn Sander R: Tốt 55,88%, Khá:25,00%, Trung bình: 13,24%, Kém: 5,88% Biến chứng: không liền xương 1, nhiễm khuẩn 2, hạn chế gấp gối 12 ABSTRACT 87 patients with fractures of the distal femur were treated at Hospital 103 from 1-2007 to 10-2012 Males 65, females 22 Average age 40,6 (15-87) The majority are caused by traffic accident ( 67,82%) 74 patients were close fracture, 13 were open fracture The AO classification: supracondylar fractures 44,82%; fractures of lateral, medial condyle and Hoffa: 17,24%, intracondylar fractures 37,94% Osteosynthese technique were condyar screw, Kirschner wire, DCS plate, condylar butress plate, locking plate Results accoding to Sander R score in 68 patients were: 55,88% good, 25% fair, 13,24% average, 5,88% poor Complications: nonunion 1, infection 2, limitation of flexion of knee 12 ĐẶT VẤN ĐỀ GĐDXĐ gãy xương lớn, chiếm 6-7% tổng số gãy xương đùi thường gặp sau chấn thương mạnh, trực tiếp Đây loại gãy xương gần khớp phạm khớp, bao gồm gãy lồi cầu, gãy TLC,LLC xương đùi Đây loại gãy xương khó điều trị, dễ để lại di chứng liền lệch, hạn chế vận động khớp gối thối hóa khớp Điều trị gãy đầu xương đòi hỏi phải chỉnh hình tốt giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững ổ gãy phép BN tập vận động sớm Gãy kín, gãy hở độ I, II đến sớm phương pháp điều trị chọn lựa kết hợp xương bên Trước KX vít xốp, nẹp vít, đinh Rush đinh nội tuỷ có chốt; Nhược điểm: không chống di lệch khép Gần loại nẹp liền khối: nẹp góc 950, sau nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), gần nẹp khoá sử dụng điều trị Đây PTKX có nhiều ưu điểm chống di lệch khép Khoa CTCH bệnh viện 103 thời gian từ 1-2007 đến 9-2012 thu dung điều trị cho 87 bệnh nhân GDDXĐ Nghiên cứu nhằm mục đích: Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẩu gẫy đầu xương đùi Đánh giá kết điều trị gẫy đầu xương đùi phương pháp kết hợp xương bên Phần Phần chấn thương chung 207 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Kết xương nẹp ốp lồi cầu: Gãy liên lồi cầu có nhiều mảnh rời, không sử dụng nẹp DCS - Kết xương găm đinh Kirschner: Bong sụn tiếp hợp lồi cầu ,hoặc gãy xương hở nhiều mảnh rời Có thể kết hợp với vít xốp Đối tượng nghiên cứu: Gồm 87 bệnh nhân tuổi từ 15 đến 85 chẩn đoán gãy TLC, LLC, lồi cầu lồi cầu xương đùi điều trị phẫu thuật kết hợp xương Bệnh Viện 103 từ tháng 1/2007 đến tháng 09/2012 , có 65 BN nam 22 BN nữ - Đường mổ: Đường mổ sau ngoài, sau trong: gãy lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài, lồi cầu đùi gãy Hoffa Phương pháp nghiên cứu: Đường mổ trước ngoài: qua khe rộng thẳng trước.Chỉ định cho gãy L LC Nghiên cứu hồi cứu tiến hành 62 BN, thời gian từ 1-2007 đến 9-2010 Nghiên cứu tiến cứu: Gồm 25 BN, thời gian từ tháng 10-2010 đến tháng 9-2012 Phương pháp đánh giá kết quả: - Kết gần :Tiến triển vết mổ: Liền vết mổ, nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu.Kết X quang sau mổ Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm tổn thương giải phẫu: Tổn thương xương phân loại gãy xương theo AO-ASIF; gãy xương hở theo Gustilo; Tổn thương phần mềm tổn thương kết hợp - Kết xa: Đánh giá theo tiêu chuẩn Sanders R năm 1991 dựa vào tiêu chí sau: Triệu chứng đau, chức vận động khớp gối, biến dạng chi thể, phục hồi khả lao động - Kết điều trị: kết gần sau mổ, kết xa sau mổ 12 tháng thời điểm lấy phương tiện kết xương - Kết chung: Phân thành bốn mức độ :Tốt, Khá, trung bình, Chỉ định kỹ thuật kết hợp xương KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN - Kết xương nẹp DCS: Gãy xương loại A1, A2, A3; C1, C2, Gãy liên lồi cầu xương đùi C3 mảnh rời 3.1 Đặc điểm số liệu nghiên cứu: - Tuổi giới: Tổng số bệnh nhân 87 bn Tuổi từ 15 đến 87 tuổi Tuổi trung bình: 40,16 - Kết xương vít xốp: Gãy lồi cầu trong, lồi cầu đơn gãy kiểu Hoffa Số lượng bệnh nhân năm sau: Bảng 1: Phân bố bn theo tuổi giới (n = 87) Độ tuổi 15-17 18-30 31- 50 51-60 61-87 Cộng Nam 22 18 11 65 Nữ 3 22 Coäng 31 24 14 12 87 Tỷ lệ (%) 6.89% 35.64% 27.59% 16.09% 13.79% 100% Nam giới có: 65 bn chiếm 74.71% Nữ giới có: 22 bn chiếm 25.29% Đa số bệnh nhân độ tuổi lao động Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Đoàn Việt Quân (1999), Giang Hoài Nam năm 2001, Thân Trọng Đoàn (2004), Mize (1989), Siliski (1989) 208 Nguyên nhân chủ yếu gãy đầu xương đùi TNGT 59 BN (Chiếm 67,82%), Tai nạn lao động 11 BN (12,64%), Do ngã 17 BN (19,54%) - Phân loại gãy xương theo AO- ASIF: Bảng (n = 87): Loại gẫy Nhóm A Nhóm B Nhóm C Số BN Tỉ lệ (%) A1 18 20,68 A2 16 18,39 A3 5,75 Coäng 39 44,82% B1 07 8,05 B2 06 6,89 B3 02 2,30 Coäng 15 17,24% C1 15 17,24 C2 10 11,49 C3 9,21 Coäng 33 37,94% Trong trường hợp gãy TLC có trường hợp gãy phưc tạp (A3) Trong trường hợp gãy LLC có trường hợp gãy phức tạp (C3) Chiếm tỷ lệ cao gãy TLC loại A2: 42,11% - Có 74 BN gãy xương kín (85,05%) 13 BN gãy xương hở (14,95%) -Tổn thương kết hợp Có BN có tổn thương kết hợp bao gồm chấn thương sọ não gãy xương khác( BN có tổn thương kết hợp).Gãy đầu xương đùi có nguyên nhân chủ yếu TNGT Với lực chấn thương mạnh gây nhiều tổn thương phối hợp đứt dây chằng bên, dây chằng chéo, rách sụn chêm, gãy xương lân cận xương bánh chè, mâm chày đồng thời tổn thương mạch máu thần kinh lại dễ bị bỏ sót bệnh cảnh gãy xương làm lu mờ Trong tổn thương quan trọng cần phát xử trí tổn thương động mạch khoeo Nếu bỏ sót phát muộn dẫn đến hậu phải cắt cụt chi Đặc biệt gãy ĐDXĐ có trật khớp gối tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo cao Năm 1991 Ianacome, Taffet nhận thấy có khoảng 1% có tổn thương động mạch loại gãy xương đùi.Trong nhóm nghiên cứu BN có tổn thương kết hợp bao gồm chấn thương sọ não gãy xương khác( BN có tổn thương kết hợp), nhiên không gặp trường hợp tổn thương mạch máu, thần kinh -Thời điểm phẫu thuật : Đa số BN gãy xương kín kéo liên tục PT từ ngày thứ đến ngày thứ (94,59%) Những bệnh nhân có tổn thương kết hợp phải điều trị muộn tổn thương khác điều trị ổn định cho phép phẫu thuật Đối với gãy hở đa số BN mổ cấp cứu trước 6h (69,23%) -Phương pháp kết hợp xương: 15 BN gãy lồi cầu trong, lồi cầu gãy Hoffa dược kết xương vít xốp đơn thuần; BN bong sụn tiếp hợp găm đinh Kirschner tăng cường bó bột đùi bàn chân 4-5 tuần; bệnh nhân gãy liên lồi cầu nhiều mảnh không sử dụng nẹp vít nẹp DCS găm đinh Kirschner kết hợp với vít xốp tăng cường bó bột; Nẹp DCS đươc sử dụng nhiều (57,48%), chủ yếu định cho bệnh nhân gãy lồi cầu liên lồi cầu mà mảnh xương lớn cho phép bắt vít ép; Nẹp ốp nẹp khoá đươc định cho 11 bệnh nhân bị gãy liên lồi cầu C3 mảnh vỡ không bé - Kết điều trị: Kết gần: Trong 87 BN mổ KHX có 85 BN liền vết mổ kỳ đầu BN bị nhiễm khuẩn vết mổ, trường hợp BN bị gãy hở độ II, loại C3, trường hợp sau cắt mở cho thoát dịch, dùng kháng sinh mạnh ổn định sau tuần, trường hợp thứ viêm dò sâu dẫn tới viêm xương phải chấp nhận dò mủ tới liền xương tháo nẹp giải ổ viêm xương, sau bệnh nhân lành khỏi 87,35% BN kiểm tra đạt độ vững sau kết hợp xương cho tập vận động sớm 11 bệnh nhân găm đinh kirschner bó bột tăng cường 4-6 tuần sau cho tập vân động Kết xa: Theo dõi xa từ năm trở lên 68 BN Thời gian theo dõi trung bình 26,6 tháng (12 tháng đến 54 tháng) Bệnh nhân theo dõi lâu năm Kết liền xương: 67/68 BN(99,53%) liền xương bệnh nhân khớp giả gãy liên lồi cầu nhiều mảnh không ghép xương kỳ đầu Bệnh nhân phải ghép xương mào chậu tự thân, sau liền xương tốt Phục hồi chức năng: 42 BN gấp gối 1250 (61,77%); 8BN hạn chế gấp gối khoảng 100 - 1240 (11,76%); 12 BN hạn chế gấp gối khoảng 90 - 990 (17,65%); BN gấp gối 900 (8,82%) Trong có BN cứng duỗi khớp gối gần hồn tồn (Chỉ gấp gối 10 - 150);Khơng có bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối Phục hồi giải phẫu: 58 BN liền xương thẳng trục (85,29%); BN gấp góc vào 100 (11,76%); BN gấp góc vào 100 (2,95%) - Kết chung sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn Sanders R (n = 68) 68 BN: Loại tốt 38 BN chiếm Phần Phần chấn thương chung 209 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 tỷ lệ 55,88%; Loại 17 BN chiếm tỷ lệ 25,00%; Loại trung bình BN chiếm tỷ lệ 13,24%; Loại BN chiếm tỷ lệ 5,88%.Như kết tốt, là: 80,88% - Biến chứng Nhiễm khuẩn vết mổ :Chúng gặp BN nhiễm khuẩn nông vết mổ, xuất ngày thứ sau mổ với biểu đau, tấy đỏ, chảy dịch vết mổ Đây BN gãy hở độ II loại C3 mổ thứ 12 sau tổn thương Đã tiến hành cắt thưa cho thoát dịch, kháng sinh mạnh toàn thân Vết mổ tiến triển thuận lợi, liền da viện sau 16 ngày Bệnh nhân theo dõi xa bị cứng duỗi khớp gối gần hoàn tồn (Gấp gối 10o), sau phải tiến hành phẫu thuật làm vận động khớp tháo nẹp trường hợp nhiễm khuẩn sâu dẫn tới viêm xương ,được tháo mủ sớm, bơm rửa oxy già dùng kháng sinh khơng có kết quả; Tuy nhiên nẹp vít cịn tác dụng cố định nên khơng tháo bỏ nẹp mà chấp nhận dò mủ ,1 năm sau xương liền tháo nẹp giải viêm dị Bệnh nhân sau lành khỏi - Di chứng thường gặp: Mất hạn chế vận động khớp gối di chứng thường gặp sau gãy ĐDXĐ Nguyên nhân thường gặp co ngắn tứ đầu, dính tứ đầu vào khối can xung quanh ổ gãy hay xơ dính diện khớp, viêm thối hóa khớp gối sau mổ KHX bên Trong số bệnh nhân chúng tơi có BN (Chiếm 22,22%) bị hạn chế từ o - 90o, có BN bị cứng duỗi gần hồn tồn khớp gối (Chỉ gấp gối 10 - 15o).Các bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối hầu hết nữ (5/6 BN), có BN cao tuổi Thơng thường trường hợp hạn chế vân động gối ít,cơ tứ đầu đùi không bị co ngắn, mà bị dính cánh bánh chè tứ đầu đùi vào khối can xương tháo nẹp cần giải phóng chỗ xơ dính Những trường hợp hạn chế nhiều thường liên quan đến co ngắn tứ đầu đùi đòi hỏi phải làm dài phục hồi vận động khớp gối KẾT LUẬN Nghiên cứu 87 bệnh nhân gãy đầu xương đùi điều trị phẫu thuật KHX bên Bệnh Viện 103 từ tháng 1-2007 đến tháng 9-2012 có số nhận xét sau: 210 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gẫy đầu xương đùi: *Tổn thương xương: Dựa phân loại AO-ASIF cho thấy: gãy xương nhóm A có 39 BN chiếm 44,82%, gãy xương nhóm B có 15 BN chiếm 17,24%( có BN gãy kiểu Hoffa), gãy xương nhóm C tổn có 33 BN chiếm 37,94% Gãy xương kín có 74 BN chiếm 85,05%; gãy xương hở có 13 BN chiếm 14,95% *Tổn thương kết hợp: Có BN bị tổn thương kết hợp chấn thương sọ não gãy xương khác; Có BN bị đứt bán phần tứ đầu đùi; Không gặp trường hợp tổn thương mạch máu thần kinh kết hợp Kết điều trị: * Phương pháp kết xương: Gãy lồi cầu đùi lồi cầu đùi ngồi kết xương vít xốp Gẫy lồi cầu liên lồi cầu loại C1, C2 kết xương nẹp DCS Đối với gãy xương loại C3 dùng nẹp khóa tốt khơng có điều kiện dùng nẹp ốp lồi cầu đùi nên cho tải trọng muộn,Với gãy xương loại C3 mảnh xương nhỏ không sử dụng nẹp vít bắt vít xốp kết hợp với găm đinh Kirschner bó bột tăng cường * Kết gần: 76% kết xương vững tạo điều kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm; 97,70% liền vết mổ kỳ đầu; BN bị nhiễm khuẩn có bệnh nhân bị viêm xương * Kết xa (n=68): Liền xương: 95,53%, có BN bị khớp giả phải ghép xương - Kết chung: Tốt: 55,88%; Khá: 25,00%; Trungbình:13,24%; Kém: 5,88% * Biến chứng thường gặp loại gãy hạn chế vận động cứng duỗi khớp gối Biên độ vận động khớp gối: 61,77% gấp gối 125o, 11,76% gấp gối từ 100 đến 1240 17,65% gấp gối 90 đến 990, 8,82% gấp gối 900 Nguyên nhân hạn chế vận động cứng duỗi khớp gối do: Tổn thương giải phẫu gãy ĐDXĐ phức tạp dẫn đến xơ, dính tứ đầu đùi vào khối can xương; Chế độ tập luyện phục hồi chức sau mổ chưa ý mức Tài liệu tham khảo Thân Trọng Đoàn (2004), Đánh giá kết điều trị gãy kín TLC – LLC xương đùi người lớn nẹp góc AO Bệnh viện trung ương Huế, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, HVQY Bùi Mạnh Hà (2009), Đánh giá kết điều trị gãy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi người lớn nẹp DCS bệnh viện 103, Luận văn thạc sĩ y học, HVQY Nguyễn Văn Hỷ (2006), “Đánh giá kết điều trị gãy liên lồi cầu xương đùi phẫu thuật kết hợp xương bên trong”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 5, tr.6-12 Lê nguyên Khải, Nguyễn Vĩnh Thống (2009), Nhận xét kết điều trị gãy kín đầu xương đùi kết xương nẹp Kỷ yếu đại hội CTCH toàn quốc lần thứ HVQY Giang Hoài Nam (2001), Đánh giá kết điều trị gãy kín lồi cầu liên lồi cầu xương đùi người lớn kết hợp xương bên trong, Luận văn Thạc sỹ Y học, Hà Nội Đỗ Duy Trung (2009), Nhận xét kết điều trị gãy kín đầu xương đùi nẹp nâng đỡ lồi cầu BV 108 Tạp chí Y dược học Quân số 34 tr 138140 Ali F., Saleh M (2000), “Treatment of isolated complex distal femoral fractures by external fixation”, Injury No 31, pp.139 - 14 Chapman JR, Henley MB (1994) Double plating of distal femur fracture : indication and technique Tech Orthop 9, 1994; 210 Heiney J.P, et al (2009),”Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of trigen intramedullary (I.M), dynamic condylar screw(DSC) and locking compression plate (LCP) condylar plate”, J Trauma, 66 (2), pp.443 -9 10 Jeon I.H, Oh C.W, Kim S.J (2004), “Minimally invasive percutaneous plating of distal femoral fractures using the dynamic condylar screw”, J Trauma,(57), pp 1048 - 52 11 Khan M.A, Shafique M, Sahibzada A.S (2006), “Management of type- A supracondylar fractures of femur with dynamic condylar screw (DCS)”, Journal of Medical Sciences, Vol, 14.N0.1 12 Wang J ,Weng L (2003), Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts and autogenous bone grafting J Bone joint Surg, 85A(3) ,pp 436-440 Phần Phần chấn thương chung 211 ... kín (85,05%) 13 BN gãy xương hở (14,95%) -Tổn thương kết hợp Có BN có tổn thương kết hợp bao gồm chấn thương sọ não gãy xương khác( BN có tổn thương kết hợp) .Gãy đầu xương đùi có nguyên nhân... sâu .Kết X quang sau mổ Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm tổn thương giải phẫu: Tổn thương xương phân loại gãy xương theo AO-ASIF; gãy xương hở theo Gustilo; Tổn thương phần mềm tổn thương kết hợp. .. có tổn thương động mạch loại gãy xương đùi. Trong nhóm nghiên cứu BN có tổn thương kết hợp bao gồm chấn thương sọ não gãy xương khác( BN có tổn thương kết hợp) , nhiên khơng gặp trường hợp tổn thương