Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng đinh Metaizeau. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có theo dõi dọc trên 48 bệnh nhân (BN) gãy đầu dưới xương chày được kết xương bằng đinh Metaizeau tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
TạP CHí Y - DƯợc học quân số 4-2020 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY BẰNG ĐINH METAIZEAU Nguyễn Đức Bình1,2, Nguyễn Hạnh Quang2, Nguyễn Tiến Bình1 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày đinh Metaizeau Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả có theo dõi dọc 48 bệnh nhân (BN) gãy đầu xương chày kết xương đinh Metaizeau Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Kết quả: Rất tốt: 9,1%; tốt: 81,8%; trung bình: 9,1% kém: 0,0% Khơng ghi nhận biến chứng viêm xương khớp giả Kết luận: Phương pháp kết hợp xương (KHX) đinh Metaizeau định hợp lý cho gãy đầu xương chày * Từ khoá: Gãy đầu xương chày; Đinh Metaizeau ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, trường hợp gãy đầu xương chày thường mổ mở, KHX nẹp vít Kỹ thuật đem tới nắn chỉnh tốt, nhiên có khơng nguy nhiễm trùng [1] Một số báo cáo cho thấy, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao [2] Olerud Karlstrom [3] báo cáo: KHX nẹp vít có tượng chậm liền xương, nhiễm trùng gãy nẹp Để giảm nguy này, số phương pháp áp dụng gồm: KHX cố định giai đoạn đầu, sau KHX xâm lấn tối thiểu sau KHX đinh nội tủy coi phương pháp lý tưởng cho gãy thân xương [4] dần mở rộng cho gãy đầu xương chày Phương pháp có ưu điểm khơng phải mở ổ gãy, độ vững cao với nhiều điểm cố định Tuy nhiên, đầu xương chày loe rộng, ngắn, số trường hợp phạm khớp dẫn tới biến chứng không liền xương, liền lệch gãy đinh khó khăn áp dụng phương pháp Để khắc phục vấn đề trên, áp dụng KHX đinh Metaizeau - chùm đinh có đường kính nhỏ, đàn hồi với đầu uốn cong [5] Những đinh đóng vào ống tuỷ đầu cong toả hướng, neo vào vùng hành xương Tuy nhiên, liệu với hai đinh thông thường có đủ độ vững khơng hay phải đóng thêm hai đinh nữa? Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích: Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày đinh Metaizeau Bộ mơn - Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Người phản hồi: Nguyễn Đức Bình (binhstpaul@yahoo.com) Ngày nhận bài: 6/4/2020 Ngày báo đăng: 2/6/2020 67 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2020 I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 48 BN gồm 31 nam, 17 nữ, tuổi từ 30 - 87 (trung bình: 56,1) * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi; gãy kín đầu xương chày loại A (phân loại AO/OTA), có tổn thương phần mềm mức độ 0, 1, (phân loại Tschern) gãy hở độ I, II, IIIA (phân loại Gustilo) * Tiêu chuẩn loại trừ: BN gãy xương bệnh lý; dị dạng ống tuỷ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả có theo dõi dọc * Nội dung nghiên cứu: - Thăm khám lâm sàng đánh giá phim X quang trước mổ - Dụng cụ: Chuẩn bị C-arm, bàn mổ chỉnh hình dụng cụ phẫu thuật - Vô cảm: Gây tê tuỷ sống gây mê nội khí quản - Kỹ thuật mổ: + Đặt BN nằm bàn chỉnh hình, kéo nắn phục hồi giải phẫu ổ gãy xương chày C-arm Hình 1: Tư BN + Trong trường hợp có gãy xương mác, có định mổ tiến hành phẫu thuật kết xương mác nẹp vít đóng đinh Kirschner trước + Dưới C-arm, đóng đinh Metaizeau xi dịng từ đầu xương chày qua ổ gãy xuống đầu xương chày + Kiểm tra C-arm, thấy doãng mộng chày mác, bắt vít vỏ xương cứng đường kính 3,5 mm qua vỏ xương để cố định khớp chày mác di 68 TạP CHí Y - DƯợc học quân sè 4-2020 * Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết chỉnh trục xương chày theo Johner-Wrush: Tiêu chuẩn Hình 2: Chụp C-arm kiểm tra kết KHX - Chăm sóc sau phẫu thuật: + Rút dẫn lưu sau mổ 48 + Hướng dẫn BN tập vận động khớp cổ chân khớp gối sau 48 + Tập đi: Những BN KHX đinh tăng cường nẹp bột tập chống nạng có tỳ phần lên chân mổ từ ngày đầu sau mổ hết tuần thứ Những BN KHX đinh phải tăng cường bột cẳng bàn chân, chống nạng không tỳ lên chân mổ tuần đầu + Thời gian hẹn BN đến mổ tháo phương tiện kết xương sau tối thiểu năm * Đánh giá kết quả: + Kết gần: Diễn biến vết mổ, kết nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kết kết xương + Kết xa: Sau mổ tối thiểu 12 tháng; đánh giá mặt: tình trạng sẹo mổ, tình trạng liền xương ổ gãy, kết phục chỉnh trục xương theo tiêu chuẩn Johner-Wrush [6] kết phục hồi chức Olerud (1984) [7] Rất tốt Tốt Trung bình Kém Mức độ xoay cổ chân - 5º - 10º 11 - 20° > 20° Trục thẳng - 1° - 5° Trục nghiêng - 5° - 10° 11 - 20° > 20° Ngắn chi Không Không - 10° > 10° < cm > cm Kết chỉnh trục coi tốt tất số đạt mức tốt; kết khác lấy tương ứng với số có mức biến dạng lớn số Đánh giá mức độ xoay cách để BN nằm sấp, góc xoay cổ chân xác định đường nối hai mắt cá chân đường vng góc với trục dọc đùi mức độ xoay so sánh với chân lành (thông thường cổ chân thường xoay 12 - 15o) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu * Đặc điểm chung: - 48 BN gồm 31 BN nam (64,6%), 17 BN nữ (35,4%) - Tuổi từ 30 - 87 (trung bình: 56,1 tuổi) - Nguyên nhân: Tai nạn giao thông: 33 BN (68,6%); tai nạn sinh hoạt: 14 BN (29,2%); chấn thương thể thao: BN (2,1%) * Đặc điểm tổn thương: - Gãy kín: 34 BN (70,8%); gãy hở: 14 BN (29,2%) - Phân loại gãy hở (Gustilo): Độ I: BN; độ II: BN; độ IIIa: BN 69 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2020 - Phân loại tổn thương phần mềm gãy kín: Độ 0: 15 BN (44,1%); độ 1: 14 BN (41,2%); độ II: BN (14,7%) - Phân loại gãy (Muller-AO): A1: 16 BN (33,3%); A2: 23 BN (47,9%); A3: BN (18,8%) - Khoảng cách từ khe khớp chày-sên tới đường gãy: < cm: 29 BN (60,4%); - cm: 19 BN (39,6%) - Gãy xương mác: 41 BN (85,4%) - Tổn thương khớp chày-mác dưới: BN (12,5%) - Kết hợp xương mác: Nẹp: 32 BN (78%); đinh Kirschnner: BN (4,9%); không KHX: BN (17,1%) - Số đinh Metaizeau sử dụng kết xương: đinh: BN (10,4%); đinh: 28 BN (58,3%); đinh: 15 BN (31,3%) Kết điều trị * Kết gần: - Vết mổ: liền sẹo kỳ đầu: 45 BN (93,8%); nhiễm khuẩn nông: BN (6,2%) - Kết chỉnh trục xương chày sau mổ: Rất tốt: 10 BN (20,8%); tốt: 35 BN (72,9%); trung bình: BN (6,3%); kém: 0,0% * Kết thời điểm tháng: - Kết chỉnh trục xương chày: Bảng 1: Kết tháng tháng Tỷ lệ (%) n Rất tốt 10 10 20,8 Tốt 33 33 68,8 Trung bình 4 8,3 Kém 1 2,1 Tổng 48 48 100,0 70 - Thời gian liền xương: < 12 tuần: 25 BN (52,1%); 12 - 24 tuần: 23 BN (47,9%) - Kết PHCN thời điểm tháng: Rất tốt: BN (12,5%); tốt: 37 BN (77,1%); trung bình: BN (10,4%); kém: 0,0% * Kết xa: - Kiểm tra 33 BN với thời gian theo dõi trung bình 28,6 tháng (tối thiểu: 12 tháng xa nhất: 59 tháng) - Tình trạng sẹo mổ: sẹo mềm mại khơng viêm rị: 100% - Kết liền xương đạt 100% - Kết trục xương chày: Rất tốt: BN (15,2%); tốt: 26 BN (78,8%); trung bình: BN (6,0%); kém: 0,0% - Kết PHCN: Rất tốt: BN (15,2%); tốt: 25 BN (75,8%); trung bình: BN (8,0%); kém: 0,0% - Kết xa: Rất tốt: BN (9,1%); tốt: 27 BN (81,8%); trung bình: BN (9,1%); kém: 0,0% BÀN LUẬN Về liền vết thương Theo nghiên cứu Mcnab [8], Rhinelander [9], đoạn 1/3 đầu xương chày nơi cấp máu cẳng chân Hơn nữa, phần mềm xung quanh có da gân nên gãy đầu xương chày mổ kết xương nẹp vít nguy nhiễm khuẩn tốc vết mổ lộ xương nẹp vít cao Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn 6,2%, tương đồng với kết nghiên cứu Kruppa (7,1%), Nork (6,4%) thấp so với nghiên cứu Mustaq (9,5%), Palvuvadi (10%) T¹P CHí Y - DƯợc học quân số 4-2020 Về trục xương chày Chỉ định KHX đinh nội tuỷ có chốt điều trị gãy đầu xương chày khơng khuyến khích cho ổ gãy gần khớp, đầu ngoại vi cịn q ngắn, khơng đủ để bắt vít chốt chống xoay Đinh Metaizeau với đầu cong phía xa trở nên ưu việt ổ gãy vùng với kiểu chốt khoá bên Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm sau mổ có BN lệch trục mức trung bình, BN vẹo ngồi 7o BN vẹo 8o Tỷ lệ BN đạt kết tốt tốt 93,7% Tại thời điểm tuần sau mổ, số BN lệch trục so với thời điểm sau mổ khơng thay đổi (3 BN), có BN ổ gãy di lệch thêm từ mức trung bình (vẹo 7o) xuống mức (vẹo 18o) Tại thời điểm tháng, số BN lệch trục xuất thêm BN di lệch thứ phát Tại thời điểm trước, BN có kết chỉnh trục tốt, sau BN vẹo 9o BN vẹo 8o Tỷ lệ tốt tốt 89,6% Tại thời điểm tháng, kết chỉnh trục X quang lâm sàng không thay đổi so với thời điểm tháng Điều lý giải thời điểm tháng, số BN chưa liền xương hoàn tồn hầu hết có can cầu hình thành, góp phần khơng nhỏ vào độ vững ổ KHX Ở kết xa, kết tốt tốt 94% Tỷ lệ lệch trục KHX đinh nội tuỷ nghiên cứu Prasad 20%, Egol 14% Về thời gian liền xương Nghiên cứu cho thấy, KHX đinh đàn hồi kích thích hình thành sớm can xương ngoại vi, góp phần trì độ vững ổ kết xương, sớm giúp BN giải phóng khỏi hỗ trợ nạng, nhanh chóng hồ nhập với sinh hoạt hàng ngày Đây ưu điểm lớn phương pháp KHX đinh đàn hồi Tại thời điểm 1,5 tháng, kết phim X quang cho thấy, có hình ảnh can xương ngoại vi tất BN mức độ, lứa tuổi dạng gãy khác Tuy nhiên, chưa có xuất can xương mặt ổ gãy Tất BN KHX đinh (40 BN) tỳ hồn tồn chân bên gãy mà khơng có cảm giác đau Tại thời điểm tháng, có 25 BN (52,1%) xuất can xương mặt ổ gãy, nhiên gần nửa số BN (23 BN) chưa thấy mờ nhạt, đa số ổ gãy ngang ổ gãy chéo Tất BN bỏ nạng tỳ chân hoàn toàn Tại thời điểm tháng, hầu hết BN liền xương vững, bắt đầu có sửa chữa can xương; BN 65 tuổi, gãy hở độ IIIA, phần xương có ổ gãy chưa liền hoàn toàn, sau 12 tháng ổ gãy liền xương Thời gian liền xương trung bình nghiên cứu Collinge 21 tuần, Redfern tháng Đối với xương mác, tất liền xương, thời gian liền xương trung bình 3,5 tháng Về phục hồi chức Chúng chọn thời điểm PHCN tối thiểu tháng khoảng thời điểm xương liền, BN tỳ chân hồn toàn Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, kết đánh giá chức cổ chân theo thang điểm Olerud có BN (10,4%) đạt kết trung bình, khơng có kết kém, tỷ lệ đạt kết tốt tốt 89,6% Đối với kết xa, chúng tơi nhận thấy có cải thiện, BN có kết PHCN trung bình thi im sau 71 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2020 tháng chuyển lên mức tốt; tỷ lệ tốt tốt 91% Trước BN đau lại, phù nề, hạn chế vận động khớp cổ chân Kiểm tra lại thời điểm 15 18 tháng, triệu chứng khơng cịn, BN trở lại với cơng việc sinh hoạt hàng ngày Kết bắt nguồn từ ưu điểm KHX đinh đàn hồi, đạt tiêu chuẩn chung KHX bên nắn chỉnh giải phẫu, đảm bảo độ vững, tạo điều kiện cho phục hồi chức sớm ưu riêng FIN KHX kín khơng làm tổn thương thêm phần mềm Chính vậy, khả phục hồi phần mềm quanh cổ chân thuận lợi hơn, vùng cổ chân, phần mềm da bọc xương Một ưu khác kết phục hồi chức FIN khác hoàn toàn so với kết KHX nẹp vít, đinh nội tủy có chốt KHX vững Đó liền xương mau chóng với xuất can cầu giai đoạn sau (tuần thứ 3) liên kết lực đầu xương gãy với yếu tố phần mềm xung quanh qua đinh đàn hồi sau KHX Trong nghiên cứu De Caffiniere [5], kết PHCN tốt tốt 85,8%, Ehlinger [10] kết 83,2% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật điều trị gãy đầu xương chày đinh Metaizeau tăng sáng cho 48 BN, chúng tơi có kết luận sau: KHX đinh Metaizeau hiệu gãy đầu xương chày với ưu điểm phục hồi tốt giải phẫu, cố định ổ gãy vững bảo tồn tối đa hệ thống mạch nuôi dưỡng ổ gãy Kết gần liền vết mổ 72 kỳ đầu đạt 100%, kết liền xương đạt 100% Kết phục hồi chức đạt tốt: 9,1%, tốt: 81,8% trung bình: 9,1%; khơng có kết TÀI LIỆU THAM KHẢO Wyrsch B, MM, McAndrew M, et al Operative treatment of fractures of the tibial plafond A randomized, prospective study J Bone Joint Surg Am 1996; 78:1646-1675 McCann PA, JM, Mitchell ST, et al Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia Orthop Rev 2011; 35:413-418 Olerud S, KG Tibial fractures treated by AO compression osteosynthesis Experiences from a five year material Acta Orthop Scand Suppl 1972; 140:1-104 Whittle AP, WG Fractures of the lower extremity Campbells’s Operative Orthopaedics 2003:2757-2761 de la Caffiniere JY, R Benzimra, N Chanzy Treatment of distal metaphyseal fractures of the tibia with the interlocking flexible osteosynthesis system Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1999; 85(1):42-50 R Johner W Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation Clinical Orthopaedics and Related Research 1983; 178:7-25 Olerud C, H Molander A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture Arch Orthop Trauma Surg 1984; 103(3):190-194 Macnab I, WG De Haas The role of periosteal blood supply in the healing of fractures of the tibia Clin Orthop Relat Res 1974; 105:27-33 Rhinelander FW Tibial blood supply in relation to fracture healing Clin Orthop Relat Res 1974; 105:34-81 10 Ehlinger M, P Adam, A Gabrion, et al Distal quarter leg fractures fixation: the intramedullary nailing alone option Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(6):674-682 ... thuật điều trị gãy đầu xương chày đinh Metaizeau tăng sáng cho 48 BN, chúng tơi có kết luận sau: KHX đinh Metaizeau hiệu gãy đầu xương chày với ưu điểm phục hồi tốt giải phẫu, cố định ổ gãy vững... phương tiện kết xương sau tối thiểu năm * Đánh giá kết quả: + Kết gần: Diễn biến vết mổ, kết nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kết kết xương + Kết xa: Sau mổ tối thiểu 12 tháng; đánh giá mặt: tình... Về trục xương chày Chỉ định KHX đinh nội tuỷ có chốt điều trị gãy đầu xương chày khơng khuyến khích cho ổ gãy gần khớp, đầu ngoại vi cịn q ngắn, khơng đủ để bắt vít chốt chống xoay Đinh Metaizeau