ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ gãy đầu dưới XƯƠNG QUAY BẰNG nẹp KHÓA tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP từ THÁNG 12015 12018

Đối với các dạng gãy này, nếu không được điều trị tốt thường đểlại các di chứng như liền lệch, biến dạng cổ tay, hạn chế chức năng của cổ taynhư sấp ngửa gấp duỗi… Đối với các trường hợp

NGUYỄN MINH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

TỪ THÁNG 1/2015 - 1/2018

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN MINH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

TỪ THÁNG 1/2015 - 1/2018

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Hướng dẫn khoa học : ThS.BS Vũ Đức Tâm Nhóm nghiên cứu : BS.Nguyễn Minh Thành

BS.Nguyễn Văn Thưởng BS.Lương Thành Đạt

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và chân thành cảm ơn tới:

- Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp;

- Trung tâm Nghiên cứu khoa học – hợp tác quốc tế bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp.

- Khoa Ngoại Chấn Thương bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp

Tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác vànghiên cứu đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs Vũ Đức Tâm, người đã

trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu vàhoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm đề cương cónhững nhận xét quý báu để tôi hoàn chỉnh đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của các bạn bè, đồngnghiệp trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Thành

Chữ viết tắt Viết đầy đủ

ĐDXQ : Đầu dưới xương quay

PHCN : Phục hồi chức năng

PTKHX : Phương tiện kết hợp xương

RI : Radial inclination (Góc nghiêng quay trụ của mặt khớp

xương quay)

RL : Radial length (Độ dài mặt khớp xương quay)

RT : Radial tilt (Góc nghiêng bên của mặt khớp xương quay)

UV : Ulnar variance (Độ chênh quay trụ)

TNGT : Tai nạn giao thông

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNLĐ : Tai nạn lao động

TNTT : Tai nạn thể thao

Tiếng Anh

Chữ viết tắt Viết đầy đủ

AO : Association for Osteosynthesis

C-arm : Màn tăng sáng

DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và các tham số đầu dưới xương quay 3

1.1.1 Đầu dưới xương quay 3

1.1.2 Các khớp được tạo bởi đầu dưới xương quay 5

1.1.3 Tổ chức phần mềm 6

1.1.4 Các tham số X quang của đầu dưới xương quay 8

1.2 Nguyên nhân và cơ chế gãy đầu dưới xương quay 9

1.2.1 Nguyên nhân gãy đầu dưới xương quay 9

1.2.2 Cơ chế của gãy đầu dưới xương quay: trực tiếp, gián tiếp, kết hợp 9

1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu và phân loại gãy đầu dưới xương quay10 1.3.1 Đặc điểm đường gãy 10

1.3.2 Tính chất di lệch 10

1.3.3 Tổn thương phần mềm 10

1.3.4 Phân loại gãy đầu dưới xương quay 10

1.4 Biến chứng, di chứng gãy dầu dưới xương quay 13

1.4.1 Biến chứng sớm 14

1.4.2 Di chứng 14

1.5 Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương quay 14

1.5.1 Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột 15

1.5.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật 15

Chương 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu 26

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu: Từ 01/2018 đến 10/2018 gồm bệnh nhân Các bước nghiên cứu như sau: 26

2.3 Kỹ thuật mổ 27

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 27

2.3.2 Phương pháp vô cảm 27

2.3.3 Kỹ thuật mổ 27

2.3.4 Chăm sóc sau mổ 29

2.3.5 Tập phục hồi chức năng 30

2.4 Đánh giá kết quả điều trị 33

2.4.1 Đánh giá kết quả gần 33

2.4.2 Đánh giá kết quả xa 33

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.6 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 41

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41

3.1.1 Phân loại theo tuổi và giới 41

3.1.2 Phân loại mức độ gãy xương ( Theo AO) 41

3.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý 42

3.2.1 Bên bị tổn thương 42

3.2.2 Thương tổn kết hợp 42

3.2.3 Tính chất gãy xương 42

3.2.4 Thời gian từ lúc bị gãy xương tới lúc được phẫu thuật 42

3.2.5 Các kỹ thuật kết xương đã được áp dụng 43

3.2.6 Thời điểm đánh giá sau mổ 43

3.3 Kết quả điều trị 43

3.3.1 Kết quả gần 43

Chương 4 50

BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 50

4.1.1 Tuổi và giới 50

4.1.2 Phân loại gãy xương 50

4.2 Về thời điểm mổ 51

4.3 Đường mổ 51

4.4 Về kết quả điều trị 52

4.4.1 Kết quả liền vết mổ 52

4.4.2 Kết quả chỉnh sửa biến dạng cổ tay 52

4.4.3 Kết quả liền xương 53

4.4.4 Tình trạng đau cổ tay 53

4.4.5 Sự phục hồi chức năng vận động 54

4.4.6 Kết quả chung 55

KẾT LUẬN 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 3.1 Phân loại theo nhóm tuổi và giới (n = ) 41

Bảng 3.2 Tổn thươngkết hợp, (n = ) 42

Bảng 3.3 Thời điểm phẫu thuật, (n = 32) 42

Bảng 3.4 Khả năng trở lại làm việc 44

Bảng 3.5 Tình trạng đau cổ tay 45

Bảng 3.6 Các biến chứng 45

Bảng 3.7 Kết quả điều trị theo các nhóm tuổi (n = ) 46

Bảng 3.8 Kết quả điều trị theo loại gãy (n = ) 47

Biểu đồ 3.1 Phân loại gãy xương theo AO 41 Biểu đồ 3.2 Kết quả chung theo Fernandez D.L 46

Hình 1.1 Mặt trước của đầu dưới xương quay 3

Hình 1.2 Mặt sau của đầu dưới xương quay 4

Hình 1.3 Mặt khớp của đầu dưới xương quay 4

Hình 1.4 Các khớp ở cổ tay 6

Hình 1.5 Minh hoạ các tham số X quang của đầu dưới xương quay 8

Hình 1.6 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo Fernandez [48] 12

Hình 1.7 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO [36] [48] 13

Hình 1.8 Kết xương bằng khung cố định bên ngoài 16

Hình 1.9 Hình ảnh minh họa lỗ vít có ren của nẹp khóa 18

Hình 1.10 Nẹp khóa và vít khóa 19

Hình 1.11 Nguyên lý hoạt động của nẹp khóa 21

Hình 2.1 Nẹp khóa ĐDXQ Youbetter 25

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ 28

Hình 2.3 Minh hoạ đường mổ Henry và các thành phần liên quan [41].28 Hình 2.4 Đường mổ và bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương quay 29

Hình 2.5 Bài tập biên độ vận động cổ tay 30

Hình 2.6 Bài tập sức căng cổ tay 30

Hình 2.7 Bài tập tăng cường sức căng gấp duỗi cổ tay 31

Hình 2.8 Bài tập gấp duỗi cổ tay vơi vật nặng có trọng lượng nhỏ 31

Hình 2.9 Bài tập cho các ngón tay 32

Hình 2.10 Bài tập sấp ngửa cẳng tay 32

Hình 2.11 Đo các tham số RT, RI, RL, UV trên film Xquang thẳng, nghiêng 34

Hình 2.12 Thước đo biên độ vận động 36

Hình 2.13 Đo lực nắm bàn tay 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu dưới xương quay là loại gãy hay gặp, chiếm 1/6 trong các loạigãy xương Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, tai nạn laođộng….Thường hay gặp ở người già có tình trạng loãng xương cao Ngày nay

tỷ lệ gãy đầu dưới xương quay tăng lên, một phần do gia tăng tai nạn giaothông và thường xảy ra với tuổi trẻ, kiểu gãy thường phức tạp, có mảnh rời vàphạm khớp Đối với các dạng gãy này, nếu không được điều trị tốt thường đểlại các di chứng như liền lệch, biến dạng cổ tay, hạn chế chức năng của cổ taynhư sấp ngửa gấp duỗi…

Đối với các trường hợp gãy xương quay không di lệch hoặc di lệch ít thìphương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh và bó bột cẳng bàn tay có kếtquả tốt Đối với những trường hợp gãy phức tạp việc điều trị bảo tồn khôngnắn chỉnh hết các di lệch, nên phải chỉ định phẫu thuật Điều trị phẫu thuật kếtxương để phục hồi hình thể giải phẫu, nhằm tạo điều kiện cho bệnh nhân tậpvận động sớm phục hồi chức năng tốt

Có nhiều phương pháp được áp dụng cho gãy đầu dưới xương quay nhưkết xương nẹp vít, xuyên đinh kirschner, kết xương bằng cố định ngoài… Tuynhiên đối với các trường hợp gãy phức tạp, phạm khớp và có mảnh rời, thì cácphương pháp trên cũng còn hạn chế như: chỉnh khó hết di lệch, không cố địnhvững ổ gãy, không chống lún được mặt khớp…

Những năm gần đây với sự phát triển của các phương tiện kết xươngmới, vật liệu tốt đã mở ra cơ hội nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân Nẹpkhóa là loại phương tiện kết xương có nhiều ưu điểm về cơ sinh học, đã khắcphục được những hạn chế của nẹp vít thông thường, hạn chế lỏng nẹp vít,chống lún mặt khớp tốt, chống di lệch thứ phát sau mổ, cố định ổ gãy vững,giúp bệnh nhân tập vận động sớm Đây là giải pháp tốt cho những trường hợp

gãy xương phức tạp phạm khớp ở các đầu xương, trong đó có đầu dưới xươngquay, đặc biệt là ở những bệnh nhân có thưa xương và loãng xương.

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều tác giả đã sử dụng nẹp khóa cho gãyđầu dưới xương quay và có kết quả rất tốt

Jupiter J.B và cộng sự đã nghiên cứu 150 bệnh nhân gãy đầu dưới xươngquay và kết luận điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật nẹp khóa

có thể dẫn đến kết quả tốt, rất tốt với số lượng hạn chế các biến chứng

Shang Z.G phẫu thuật điều trị bằng nẹp khóa 21 bệnh nhân với loại gãyđầu dưới xương quay - C3 (AO) Tác giả kết luận với loại gãy đầu dướixương quay - C3 (AO) kết hợp xương bằng nẹp khóa phục hồi chức năngsớm, dẫn đến một kết quả lâm sàng tốt hơn và tiên lượng khả quan

Tại Việt Nam, một số cơ sơ chấn thương chỉnh hình đã sử dụng nẹp khóađiều trị các trường hợp gãy các xương dài nói chung và gãy đầu dưới xươngquay nói riêng Tuy nhiên qua tham khảo tài liệu chúng tôi chỉ mới thấy cómột báo cáo về đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết xương điều trị gãyđầu dưới xương quay bằng nẹp khóa ở người già, tại Hội nghị chấn thươngchỉnh hình toàn quốc lần thứ XIV- 10/2015 Tác giả Võ Thành Toàn đã báocáo 30 bệnh nhân trên 60 tuổi, gãy đầu dưới xương quay phạm khớp đượcđiều trị phẫu thuật bằng nẹp khóa Kết quả điều trị được cho là tốt và không

có biến chứng nào Tác giả kết luận phẫu thuật điều trị bằng nẹp khóa là lựachọn thích hợp cho gãy đầu dưới xương quay ở người lớn tuổi

Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm trong ứng dụng phươngtiện kết xương mới này trong điều trị gãy đầu dưới xương quay, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới

xương quay bằng nẹp khóa tại bệnh viện Đa Khoa Nông Nghiệp ” với mục tiêu:

Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật kết xương nẹp khóa

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và các tham số đầu dưới xương quay

1.1.1 Đầu dưới xương quay

Đầu dưới xương quay được giới hạn ở phía dưới màng liên cốt, từkhoảng 5 cm trên mỏm trâm quay trở xuống

1.1.1.1 Về hình thể

Đầu dưới xương quay trông như hình vuông, có sáu mặt :

- Mặt trên: gắn với thân xương

Hình 1.1 Mặt trước của đầu dưới xương quay

Nguồn: Netter F.H (2008) [10]

- Mặt trước: tương đối nhẵn và hơi cong lõm ra trước, cơ sấp vuông

bám ở trên bờ dưới khoẳng 1 cm, các dây chằng trước của khớp cổ tay bám

vào bờ dưới (Hình 1.1)

- Mặt trong: hơi trũng, hình tam giác, giới hạn bởi sự tách đôi của bờ trong,

ở dưới có hõm trụ (hõm sigma) tiếp khớp với diện khớp vòng của chỏmxương trụ Bờ dưới hõm trụ 1cm là nơi bám của dây chằng tam giác

- Mặt sau: ở ngoài có lồi củ Lister, là một gờ ròng rọc để gân cơ

duỗi dài ngón cái đổi hướng đi xuống vào ngón cái Ở trong, có các gờ và

rãnh dọc để các gân cơ duỗi đi qua, các gờ và rãnh làm tăng độ cứng chắc của

xương Phía trên các gờ và rãnh là điểm yếu của xương (Hình 1.2)

Hình 1.2 Mặt sau của đầu dưới xương quay

Nguồn: Netter F.H (2008)[10]

- Mặt ngoài, ở sau là mỏm trâm quay, nơi cơ ngửa dài và dây chằng bên

ngoài của khớp cổ tay bám vào Giữa mỏm trâm quay và lồi củ Lister là mộtrãnh dọc cho hai gân cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, trước mỏm trâm quay

có rãnh của hai gân cơ dạng dài và duỗi ngắn ngón cái

Hình 1.3 Mặt khớp của đầu dưới xương quay

Nguồn: Netter F.H (2008)[10]

- Mặt dưới: hay mặt khớp, lõm lòng chảo hướng xuống dưới, có hai diện

khớp, diện ngoài hình tam giác tiếp khớp với xương thuyền, diện trong sâu hơn,hình vuông tiếp khớp với xương bán nguyệt (Hình 1.3)

- Mỏm trâm quay: xuống thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1 cm

1.1.1.2 Về cấu trúc

Đầu dưới xương quay hình thành từ hai quá trình cốt hóa Cốt hóa nộisụn tạo nên xương xốp, các bè xương xắp xếp theo hướng chịu lực củaxương Cốt hóa cốt mạc tạo nên lớp mỏng xương đặc bọc ở ngoài và làm choxương to ra Mặt khớp không bị cốt hóa, phát triển nhờ sụn khớp [5]

1.1.1.3 Về cấp máu nuôi dưỡng

Đầu dưới xương quay được cấp máu rất phong phú Nguồn cấp máu chủyếu từ động mạch quay và động mạch liên cốt trước [10]

1.1.2 Các khớp được tạo bởi đầu dưới xương quay

1.1.2.1 Khớp quay trụ dưới

Diện khớp vòng của chỏm xương trụ, hình vành khăn, chiếm 2/3 ngoài,tiếp khớp với hõm trụ của đầu dưới xương quay Bao khớp bám quanh cácdiện khớp, dính vào bờ trước và sau của dây chằng tam giác, bao hoạt dịchlót ở phía trong Các dây chằng quay trụ trước, sau và dây chằng tam giácchằng giữ ở ngoài khớp (Hình 1.4)

Động tác của khớp là sấp ngửa cẳng tay, khi đầu dưới xương quay lănquanh chỏm xương trụ: Sấp / Ngửa: 800 – 900/ 00/ 800 – 900 [5],[4]

1.2.2.2 Khớp cổ tay

Là khớp nối đầu dưới hai xương cẳng tay và các xương cổ tay [14].Tám xương cổ tay xếp thành hai hàng, tiếp khớp, chằng buộc thành mộtkhối (tụ cốt cổ tay) Đầu trên của khối là diện khớp lồi cầu gồm xươngthuyền, xương bán nguyệt và xương tháp Diện khớp đầu dưới hai xươngcẳng tay chủ yếu là mặt khớp của đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụtiếp khớp gián tiếp qua dây chằng tam giác (Hình 1.4)

Bao khớp dày ở mặt trước, mỏng ở sau và rất chắc ở hai bên Dây chằngcủa khớp chủ yếu là các dây chằng trước, sau, bên trong và bên ngoài bám từ

hai xương cẳng tay xuống các xương cổ tay.

Hình 1.4 Các khớp ở cổ tay

Nguồn: Netter F.H (2008)[10] [14]

Đường khớp là đường vòng cung, hai đầu là hai mỏm trâm quay và trụ.Mỏm trâm quay ở dưới đỉnh của vòng cung khoảng 2 cm, mỏm trâm trụ ởdưới khoảng 1cm

Khớp cổ tay là khớp lồi cầu nên có thể gấp, duỗi, nghiêng quay, nghiêngtrụ Do đặc điểm của mặt khớp đầu dưới xương quay mà biên độ của gấp vànghiêng trụ lớn hơn duỗi và nghiêng quay Biên độ gấp, duỗi còn được tănglên nhờ cử động của khớp giữa cổ tay

thần kinh cơ bì, thần kinh bì cẳng tay trong và nhánh bì của thần kinh giữa.

- Cân bọc xen lẫn với dây chằng vòng trước cổ tay: Dây chằng vòng

trước bám từ các lồi củ của xương thuyền và xương thang đến xương đậu và

móc của xương móc, đậy trên mãng lõm ra trước của các xương cổ tay để tạothành ống cổ tay

- Lớp dưới cân: Gồm các gân cơ, mạch máu, thần kinh.

Các gân cơ xếp thành bốn lớp từ nông vào sâu: Gân cơ ngửa dài, gân cơ

gan tay lớn, gân cơ gan tay bé , gân cơ trụ trước, gân cơ gấp chung nông ngón tay, gân gấp sâu ngón giữa, ngón nhẫn, ngón trỏ và ngón út Cơ sấp vuông bám vào ¼ dưới hai xương cẳng tay

Động mạch quay: Ở ¼ dưới cẳng tay, động mạch quay nằm trong rãnh mạch, giữa cơ ngửa dài và cơ gan tay lớn, trước cơ sấp vuông Đến gần

mỏm trâm quay, động mạch chạy chếch ra ngoài và ra sau, vòng quanh mỏmtrâm quay, qua khe giữa gân cơ dạng dài, duỗi ngắn ngón cái và dây chằngbên ngoài khớp cổ tay để vào hố lào

Bó mạch TK trụ: nằm trên dây chằng vòng trước cổ tay, trong một trẽ

cân của cơ trụ trước ép vào dây chằng, ngoài xương đậu khoảng 1 cm [7]

Dây thần kinh giữa: nằm ở giữa cổ tay, trong khe giữa cơ gan tay lớn và

gan tay bé Trong ống cổ tay, thần kinh nằm trên gân gấp nông ngón trỏ vàngoài gân ngón giữa [10],[5]

1.1.3.2 Khu sau

- Da và tổ chức dưới da: Da ở khu sau dày hơn da ở khu trước Dưới da

có các nhánh nông tĩnh mạch và thần kinh Có hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch đầu của ngón cái và tĩnh mạch ngón út Các nhánh thần kinh gồm: các

nhánh của dây bì cẳng tay trong và dây trụ ở trong, dây quay ở giữa, dây cơ bì

ở ngoài

- Cân bọc cổ tay: dày lên thành dây chằng vòng sau cổ tay.

- Lớp dưới cân: gồm các gân cơ và mạch máu.

1.1.4 Các tham số X quang của đầu dưới xương quay

Giải phẫu đầu dưới xương quay có 4 tham số X quang đóng vai trò chìakhóa (key radiographic parameters) để đánh giá giúp cho lựa chọn điều trị vàtiên lượng trên lâm sàng (Hình 1.5):

Hình 1.5 Minh hoạ các tham số X quang của đầu dưới xương quay

Nguồn: J Am Acad Othorp Surg (1997)[49]

- Góc nghiêng quay trụ của mặt khớp xương quay (RI - radial inclination; radio-ulnar inclination) trên X quang thẳng RI là góc tạo bởi

đường vuông góc với trục dài xương quay và đường tiếp tuyến với mép bênquay và bên trụ của khớp (Hình 1.5 – A)

- Độ dài của mặt khớp xương quay (RL – radial length; radial height)

trên X quang thẳng RL là khoảng cách giữa hai đường thẳng vuông góc với

trục xương quay vẽ từ mép bên quay và mép bên trụ của mặt khớp xươngquay (Hình 1.5 – B) Lượng hóa sự thua kém của RL so với chuẩn là giá trịcủa sự ngắn xương quay

- Độ chênh quay trụ, (UV - ulnar variance; radioulnar length;

radio-ulnar index) trên X quang thẳng, là khoảng cách giữa hai đường thẳng vuông

góc với trục xương quay đường thứ nhất tiếp xúc với chỏm xương trụ, đườngthứ hai đi qua mép bên trụ của mặt khớp xương quay (Hình 1.5 – C) UV > 0khi đường thứ nhất ở ngoại vi hơn so với đường thứ hai, trường hợp ngượclại UV < 0.

- Góc nghiêng bên của mặt khớp xương quay (RT-radial tilt; lateral

tilt) trên X quang nghiêng Bình thường, RT là góc mở về phía trước, tạo bởiđường vuông góc với trục xương quay và đường tiếp xúc với mép trước vàsau của khớp (Hình 1.5 - D)

Cách xác định các tham số X quang như mô tả ở trên là theo Gartland

1.2 Nguyên nhân và cơ chế gãy đầu dưới xương quay

1.2.1 Nguyên nhân gãy đầu dưới xương quay

Căn cứ vào tính chất, đặc điểm của lực chấn thương chia ra làm bốnnhóm nguyên nhân của gãy ĐDXQ: TNGT, TNSH, TNLĐ, TNTT

1.2.2 Cơ chế của gãy đầu dưới xương quay: trực tiếp, gián tiếp, kết hợp.

1.2.2.1 Cơ chế trực tiếp

- Đập đầu dưới xương quay vào vật cứng ( chủ động)

- Lực tác động trực tiếp vào đầu dưới xương quay ( thụ đông)

1.2.2.2 Cơ chế gián tiếp

- Ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế bàn tay duỗi hết mức, đầudưới xương quay bị ép giữa mặt đất và sức nặng thân người, làm đầu ngoại vi

di lệch ra sau lên trên

- Ngã chống mu bàn tay xuống đất, cổ tay gấp, làm đầu ngoại vi di lệch

ra trước và lên trên.

1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu và phân loại gãy đầu dưới xương quay

1.3.1 Đặc điểm đường gãy

Đường gãy ngang, hoặc chéo vát…

1.3.2 Tính chất di lệch

- Gãy Pouteau- Colles: đoạn ngoại vi di lệch ra sau, ra ngoài và lên trên

- Gãy Goyran - Smith: đầu ngoại vi di lệch ra trước ( gãy kiểu gập)

Ngoài ra còn có gãy phạm khớp, gãy nội sụn….[6],[39],[36]

1.3.3 Tổn thương phần mềm

Như các gãy xương ở các vị trí khác, gãy đầu dưới xương quay cũng cóthể tổn thương các phần mềm Ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau, tùy thuộcvào mức độ của lực chấn thương

1.3.4 Phân loại gãy đầu dưới xương quay

Có rất nhiều phân loại được áp dụng cho gãy đầu dưới xương quay như:

1.3.4.1 Phân loại của MayO

- Loại 1: Gãy ĐDXQ không di lệch hoặc di lệch ít

- Loại 2: Gãy ĐDXQ đơn giản nhưng di lệch

- Loại 3: Gãy ĐDXQ theo chiều trước sau

- Loại 4: Gãy ĐDXQ nhiều mảnh nhỏ

1.3.4.2 Phân loại theo Frykman’s

Tính chất gãy xương Gãy đầu dưới xương trụ

Gãy phạm khớp cổ tay và quay trụ dưới VII VIII

1.3.4.2 Phân loại theo Fernandez

Phân loại theo Fernandez

Type

I

Nănglượng thấp

Gãy đơn giản(Colles, Smith)

Type

II Giằng xé

Gãy mặt khớp đơngiản: Barton’s vàBarton’s ngược

Type

III Nén ép

Gãy bề mặt khớp 1phần khớp gãy vụn

Type

IV Nhổ giật

Gãy xương kèmtheo trật khớp cổ

tay

Type

V

Nănglượng cao

và kết hợp

Gãy nhiều mảnhphức tạp có thểkèm theo trật khớp

Hình 1.6 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo Fernandez [48]

1.3.4.4 Phân loại của A.O

AO chia gãy ĐDXQ thành 3 loại A, B, C Mỗi loại lại chia thành 3nhóm: nhóm A là gãy ngoài khớp, nhóm B và C là gãy phạm khớp

Cách phân loại này dựa vào vị trí giải phẫu bị tổn thương nên khá chi

tiết và thuận lợi cho mục đích nghiên cứu Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng.

A1: Gãy ngoài khớp của xương trụ, xương quay nguyên vẹn

A2: Gãy ngoài khớp xương quay đơn giản:

A3: Gãy ngoài khớp xương quay nhiều mảnh:

B1: Gãy phạm khớp một phần xương quay dọc:

B2: Gãy phạm khớp một phần xương quay di lệch mặt lưng

B3: Gãy phạm khớp một phần xương quay di lệch mặt trước

C1: Gãy phạm khớp hành xương đơn giản xương quay

C2 Gãy phạm khớp hoàn toàn của xương quay

C3 Gãy phạm khớp hoàn toàn của xương quay, gãy nhiều mảnh

Hình 1.7 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO [36] [48]

1.4 Biến chứng, di chứng gãy dầu dưới xương quay

1.4.1 Biến chứng sớm

Gãy kín thành gãy hở: Do đầu xương chọc thủng da, ổ gãy thông với bênngoài Thông thường đầu ngoại vi bị kéo lên trên, ra trước và ở ngay dưới da.Những sơ xuất trong khi sơ cứu, cố định bước đầu thì đầu ngoại vi sẽ chọcthủng phần mềm, gây nên biến chứng gãy hở

1.4.2 Di chứng

- Liền lệch: Liền lệch xương trong gãy đầu dưới xương quay thường gặp

trong các trường hợp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh, bó bột Do nắn chỉnhkhông đạt yêu cầu song vẫn chấp nhận kết quả nắn chỉnh và bó bột, di lệchthứ phát sau khi nắn chỉnh Liền lệch làm trở ngại đến biên độ vận động củakhớp cổ tay, biên độ vận động của khớp cổ tay giảm nhiều Làm ảnh hưởngđến chức năng và sinh hoạt của người bệnh

- Cứng khớp hoặc hạn chế vận động khớp cổ tay: Thường gặp ở những

BN cao tuổi, chất lượng xương kém, gãy phức tạp hoặc có những thương tổnkết hợp Nguyên nhân cũng có khi là sự sai sót về chỉ định, kỹ thuật kết xương

và sự luyện tập phục hồi chức năng sau mổ của BN là không tốt

- Chậm liền xương, khớp giả:

Chậm liền xương và khớp giả trong điều trị gãy đầu dưới xương quaykhông nhiều Đặc biệt là khi có những sai sót về lựa chọn phương pháp điềutrị, cách thức tiến hành các kỹ thuật điều trị và chăm sóc BN sau khi được làmcác kỹ thuật điều trị Một số các ví dụ: do chèn cơ vào ổ gãy vẫn tiến hànhbảo tồn, kéo dãn quá mức trong điều trị bảo tồn, lỏng bột, vận động quá sớmkhi ổ gãy chưa được cố định vững chắc…

- Hội chứng ống cổ tay: Do thần kinh giữa bị chèn ép ở cổ tay, giữa

xương gãy và dây chằng vòng phía trước gây đau , teo ô mô cái, tê bì ngón 2,3

1.5 Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương

1.5.1 Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột

Thường được áp dụng đối với các trường hợp gãy xương vững, ít di lệch

Kỹ thuật: Nắn chỉnh được tiến hành dưới gây tê tại chỗ Sau khi nắnchỉnh đạt yêu cầu cho bó bột từ 1/3T cẳng tay đến khớp bàn ngón tay, bàn taythẳng theo trục cẳng tay hoặc hơi duỗi khoảng 20-30 độ Sau bó cho chụp lại

XQ để kiểm tra lại Nếu đạt thì giữ bột khoảng 5 tuần Trong quá trình mangbột cần chú ý đến di lệch thứ phát trong bột Sau 5 tuần cho chụp lại XQ kiểmtra và tháo bột [3]

1.5.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

1.5.2.1 Xuyên đinh kirschner cố định ổ gãy xương

Phương pháp cố định này là xuyên các đinh qua da từ mặt mu vào vị tríđường gãy của mảnh xương gãy không phạm khớp phía ngoại vi của ổ gãyxương Sau đó các đinh này được khoan tiến về phía trung tâm cho tới khichúng đạt được sự bám chắc chắn qua vỏ xương ở mặt gan phía trung tâm của

Hình 1.8 Kết xương bằng khung cố định bên ngoài

(Nguồn: AO)Nhược điểm: cồng kềnh, cố định không vững chắc ổ gãy, dễ nhiễm trùngchân đinh, và không nắn chỉnh được ổ gãy hết về vị trí giải phẫu

1.5.2.3 Kết xương bằng nẹp vít

Nẹp vít thông thường được giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895 vàđược phổ biến rộng rãi bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của thế kỷ XX,nẹp vít không khóa thông thường (nonlocked plate) đã được phát triển để cóthể cố định vững chắc nhiều ổ gãy xương ở những vị trí gãy khác nhau

Khi kết hợp xương, nẹp được áp sát vào bề mặt xương sau khi ổ gãyđược nắn chỉnh lại về hình thể giải phẫu chính vì vậy chúng có hình dáng,kích thước phù hợp với từng vị trí ổ gãy Các thế hệ nẹp vít không khóathông thường đã được giới thiệu trong quá trình nghiên cứu, phát triển vàứng dụng là:

cung cấp đủ độ vững giúp chi thể vận động sớm; không bị mất vững cho đếnkhi đạt được liền xương; hạn chế thương tổn đến nguồn cấp máu cho xương.Nhằm đạt được mục tiêu này, nên mổ đường mổ nhỏ, hạn chế lóc cốt mạc đểđẩy mạnh sự liền xương Đúng như lý tưởng thì kết cấu nẹp - vít - xương sẽcho phép nắn chỉnh thẳng trục cơ học của chi thể và đặt lại khớp một cáchphù hợp di lệch trong khoảng dưới 2 mm.

Kết xương bằng nẹp vít là phương pháp kết xương được áp dụng kháphổ biến, phù hợp với trang thiết bị và trình độ ở các tuyến Đây cũng làphương pháp cho kết quả tốt

Ưu điểm của nẹp vít là cố định ổ gãy tương đối vững, có thể áp dụng chohầu hết các thể gãy đầu dưới xương quay

Tuy nhiên trong những trường hợp chất lượng xương không tốt, thưaloãng xương hoặc xương gãy phức tạp, nhiều mảnh rời nhỏ thì nẹp vít lại cốđịnh không vững chắc ổ gãy, dễ lỏng nẹp vít [30 Nẹp vít được bắt sát vàothành xương nên cản trở quá trình can xương, do đó thời gian liền xương sẽkéo dài hơn

1.5.2.4 Kết xương nẹp khóa

Kết hợp xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dù đạt đượcthành công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn tồn tại những hạn chế:hiện tượng tiêu xương dưới nẹp, gãy lại sau tháo nẹp, không liền xương hoặcchậm liền xương, khớp giả Loãng xương, xương xốp, xương gãy vụn, xươngbệnh lý có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tới không đạt được một

mô men lực nhất định để cố định vững Bộc lộ rộng phần mềm làm tăng diệntiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tăng tổn thương đến nguồn mạch máucho mảnh xương gãy và các mô mềm Mặt khác nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ

và sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy xương bằng nẹp vítthông thường

Những nghiên cứu sinh lý chỉ ra việc liền xương phụ thuộc rất lớn vàonuôi dưỡng ở hai đầu gãy, các mảnh rời còn nuôi dưỡng, vai trò của cốt mạc

và sự “dịch chuyển” của mảnh gãy Vì vậy khi kết xương cần cố định vữngchắc, không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cầnthẳng trục và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy Trên cơ sở

đó, một số tác giả đã có một số phương pháp nhằm tăng khả năng cố định củanẹp thông thường tuy nhiên vẫn ảnh hưởng đến nuôi dưỡng tại ổ gãy: bơm ximăng để tăng bắt chắc các vít, dùng đai ốc Schuhli; dùng nẹp Zespol; PC - fix

và nẹp cố định ít xâm lấn Sự thành công của các phương tiện trên cùng vớicác nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những nghiên cứu cơbản về nẹp khóa vào thập kỷ 70 và được chế tạo, sử dụng để kết xương vàonhững năm 90 của thế kỷ XX với mục đích cố định vững chắc và bảo vệ tối

đa nguồn nuôi dưỡng xương

Hình 1.9 Hình ảnh minh họa lỗ vít có ren của nẹp khóa.

Đặc điểm cơ sinh học của nẹp khóa.

- Đặc điểm cơ học của nẹp khóa.

Đối với nẹp vít thông thường cấu trúc nẹp - vít - xương không thực sựvững chắc do:

+ Lỗ trên nẹp bao giờ cũng rộng hơn đường kính thân vít

+ Bề mặt trơn trượt của nẹp tiếp xúc với bề mặt trơn trượt của xương.+ Phụ thuộc vào khoảng trống của khe gãy, chất lượng xương để tạo ra

mô men xoắn với vít

Lực ma sát giữa vít - nẹp và giữa nẹp - xương chống lại sự tác động theotrục, lực xoắn vặn, lực uốn để mang lại sự ổn định cho cấu trúc Như vây, nếusiết vít chặt, lực xoắn vặn tăng tạo nhiều lực ép giữ nẹp và xương Tuy nhiên,đầu vít quá chặt lại làm hủy hoại diện tiếp xúc của xương vào vít (hiện tượng

“trờn vít”) và hậu quả là làm ảnh hưởng đến quá trình liền xương Đây là dấuhiệu hạn chế đáng chú ý, đặc biệt trong trường hợp thiếu kinh nghiệm, gãy vỡnhiều mảnh, khuyết xương, xương xốp hoặc loãng xương…

Hơn nữa, trong thực tế lâm sàng, xương có sự đàn hồi, nghĩa là có lựcxoắn từ vít không làm cho xương duy trì sự mềm dẻo trong nhiều giờ Kết quả

là xương đáp ứng lại bằng sự thay đổi hình dạng và hiện tượng đó cũng làmgiảm đi độ chặt của nẹp, vít và là nguyên nhân gây lỏng vít

+ Nẹp khóa: đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở mũ vít có

các vòng ren được ta rô ngoài cho phép gắn chặt vít vào các vòng ren được ta

rô trong ở lỗ vít trên nẹp

Các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vữngchắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào sự ma sát giữa vít - nẹp - xương vàkhông đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp không épsát bề mặt xương

Hình 1.10 Nẹp khóa và vít khóa

Việc vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho nẹp khóa có nguyên lý làmviệc giống như khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theo trục vàlực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rất nhỏ.Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tươngđương nhau Điều này làm cho cấu trúc nẹp - xương chịu lực một cách dànđều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mệt mỏi Việc chống lại các lực cóhại là do vít được khóa vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vít quahai thành xương như ở nẹp vít thông thường Vì vậy đôi khi không cần bắt vítqua hai thành xương hoặc ở bệnh nhân bị loãng xương thì cấu trục kết xươngnẹp khóa vẫn bảo đảm đủ độ vững Với nguyên lý cơ học như vậy, nẹp khóa

đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường Có thể sử dụngnẹp khóa ở dạng bắc cầu qua ổ gãy mà vẫn đảm bảo độ vững, cải thiện việc

cố định vững chắc ở các trường hợp thưa xương, loãng xương Đồng thời dễdàng áp dụng kỹ thuật kết xương ít xâm lấn (LISS) và kết xương qua da(MIPO) Mặc dù không có phản chỉ định tuyệt đối, nhưng có một số trườnghợp lâm sàng, kết xương nẹp khóa là không cần thiết Đó là khi chất lượngxương còn tốt, gãy đơn giản ở thân xương có chỉ định kết xương nén ép hoặcgãy xương ở những vị trí giải phẫu nghiêm cấm kết xương qua da

Khi việc sử dụng nẹp khóa ngày càng được mở rộng và số lượng ổ gãyđược kết xương nẹp khóa tăng lên thì cũng thấy có những ca thất bại Kếtxương nẹp khóa có thể thất bại khi chịu lực tải sinh lý vượt ra ngoài thông sốthiết kế Vít khóa có thể lỏng, trôi ra khỏi nẹp, không khóa chặt với nẹp nữa

do việc vặn vít vào nẹp đã làm phá hủy các đường ren (ren của vít khôngtrùng khít vào ren của nẹp) hoặc vặn vít chưa đủ để gắn hết các ren vít vàocác ren của nẹp Hơn nữa, cũng giống như các phương tiện kết xương khác,vít có thể bị gãy hay lỏng ra do chịu lực có tính chu kỳ Do đó vẫn cần phải cócác nghiên cứu lâm sàng đầy đủ để giảm các biến chứng, cải thiện chức năngcho bệnh nhân và tránh lạm dụng nẹp khóa một cách tùy tiện

Đặc điểm sinh học của kết xương nẹp khóa.

Hình 1.11 Nguyên lý hoạt động của nẹp khóa

* Nguồn: Fracture in adults

Nguyên lý AO khi sử dụng nẹp thông thường khuyến khích phục hồi giảiphẫu và kết xương vững chắc Điều này đòi hỏi phải bóc tách phần mềm rộngrãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiều mảnh gây tổn thương mô nuôidưỡng xương tại ổ gãy Đồng thời nẹp vít thông thường tạo lực nén ép lớn lên

bề mặt xương nên gây tiêu xương dưới nẹp và ảnh hưởng đến quá trình liềnxương do cốt mạc Thực tế, trong thực hành lâm sàng, không thể thườngxuyên phục hồi hoàn toàn giải phẫu và khó có thể thực sự kết xương vữngchắc Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp làm giảm cung cấpmáu từ màng xương là những thiệt hại Cuối cùng, khi liền xương kì đầu làmục đích đáng được khen ngợi thì không phải lúc nào cũng đạt được nó

Sử dụng nẹp khóa là chúng ta đang cố gắng kiểm soát sự chuyển độngcủa các mảnh gãy trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền xương diễn

ra một cách thuận lợi nhất Đối với các ổ gãy vụn có thể được nắn chỉnh giántiếp để khôi phục lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiềucốt mạc cũng như phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy Nẹp khóa có thể luồnngoài cốt mạc và không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu choliền xương được bảo vệ Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cầnbộc lộ rộng rãi, quá trình liền xương diễn ra hai kì thuận lợi

1.5.2.5 Kết quả ứng dụng nẹp khóa trong kết xương ĐDXQ

- Trên thế giới

Năm 2015, LP Hung đã nghiên cứu 57 BN gãy đầu dưới xương quay có

độ tuổi từ 61 đến 80, trong đó 26 BN được kết xương nẹp khóa và 31 BNđược nắn chỉnh bó bột Kết quả được đánh giá sau 9 đến 12 tháng cho thấy sựphục hồi chức năng cuả nhóm BN được kết xương nẹp khóa là tốt hơn hẳn sovới nắn chỉnh bó bột

Năm 2013, Karantana A và cộng sự đã nghiên cứu so sánh gãy đầu dướixương quay di lệch điều trị bằng nẹp khóa và nắn chính kín xuyên đinh kirschnerqua da Kết quả đánh giá theo hai thang điểm là PEM và quick DASH Nghiêncứu cho thấy, ở thời điểm 6 tuần sau phẫu thuật, biên độ vận động khớp cổ taycủa nhóm điều trị nẹp khóa tốt hơn Nhưng, sau 6 tháng và 1 năm thì hai nhómnhư nhau Sức nắm bàn tay ở nhóm nẹp khóa tốt hơn ở mọi thời điểm đánh giá.Ngoài ra, điều trị bằng nẹp khóa cho phép chỉnh di lệch trước sau và chỉnh chiềucao đầu dưới xương quay tốt hơn Tác giả đã kết luận: điều trị nẹp khóa chophép phục hồi chức năng sớm hơn, nắn chỉnh ổ gãy về giải phẫu tốt hơn và sứcnắm bàn tay tốt hơn

Năm 2012, Shang Z.G nghiên cứu 19 bệnh nhân (2 trường hợp cả haibên) với loại gãy đầu dưới xương quay C3 (AO) được điều trị bằng nẹpkhóa Trong số các bệnh nhân, tuổi trung bình là (45,3 ± 17,4) Tất cả cácbệnh nhân được mổ và thời gian trung bình là (6,7 ± 3,5) ngày, đã được điềutrị với sự hỗ trợ nẹp bột cẳng bàn tay trong 6 tuần Kết quả:19 bệnh nhân (21

cổ tay) được theo dõi một thời gian trung bình là 10,5 tháng Theo tiêu chuẩnBatra và Gupta, 13 cổ tay được đánh giá có điểm số > 80 điểm, 5 cổ tay 70-90điểm, 3 < 70 điểm Theo tiêu chuẩn của Gartland và Werley Sarmiento, 17 cổtay có một kết quả tuyệt vời, 3 tốt và 1 trung bình Tác giả kết luận với loạigãy đầu dưới xương quay - C3 (AO) kết hợp xương bằng nẹp khóa phục hồichức năng sớm, dẫn đến một kết quả lâm sàng tốt hơn và tiên lượng khả quan

Nhìn chung các tác giả thế giới cho rằng điều trị gãy đầu dưới xươngquay bằng kết xương nẹp khóa là 1 phương pháp an toàn và hiệu quả, khắcphục và hạn chế được các biến chứng thường gặp khi sử dụng các phươngpháp phẫu thuật khác như xuyên đinh Kirschner, khung cố định ngoài hay nẹpvit thông thường Nẹp khóa hay được các tác giả sử dụng cho loại gãy phạmkhớp, di lệch nhiều hay nhiều mảnh Đặt nẹp mặt trước (mặt lòng) được nhiềutác giả sử dụng để cố định ổ gãy xương Ưu điểm của phương pháp này là cốđịnh vững chắc ổ gãy, hoạt động như một khung cố định ngoại nên ít ảnhhưởng tới sự liền xương hơn, bệnh nhân có thể tập các bài tập phục hồi chứcnăng sớm hơn qua đó sớm trở lại với công việc hàng ngày Nhược điểm củaphương pháp là chi phí cho cuộc mổ là hơn nẹp vít thông thường.

- Tại Việt Nam

Hiện nay nẹp khóa nói chung và nẹp khóa đầu dưới xương quay nóiriêng đã được nhiều bệnh viện và trung tâm chấn thương chỉnh hình áp dụng.Năm 2015, Võ Thành Toàn và cộng sự đã báo cáo 30 bệnh nhân từ 60tuổi trở lên, được chẩn đoán gãy đầu dưới xương quay thấu khớp có di lệch,thất bại trong bó bột được kết hợp xương nẹp khóa Trong 30 bệnh nhân được

nghiên cứu nữ chiếm 70%, gấp hơn 2 lần so với nam là 30% Nguyên nhân

chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ khá cao 83% Lứa tuổi hay gặpnhất là 65-70 tuổi (67%) Các bệnh nhân bị gãy đầu dưới xương quay di lệchđược kết hợp xương nẹp vít khóa cho kết quả tốt Không có ca nào tổn thươnggân, mạch máu, thần kinh Đánh giá kết quả dựa vào phim X - quang theoLidstrom và Frykman được Sarmiento [37] cải biên cho kết quả: Rất tốt(27%), tốt (40%), khá (33%), thất bại (0%) Đánh giá về chức năng dựa vào

hệ thống bảng của Green và O’Brien được Cooney và cộng sự [37] cải biếncho kết quả: Rất tốt và tốt (83,7%), khá (16,3%), xấu ( 0%) Tác giả đưa rakết luận điều trị kết hợp xương nẹp vít khóa là lựa chọn thích hợp cho gãy đầudưới xương quay ở người lớn tuổi

Gãy đầu dưới xương quay là gãy xương hay gặp và có nhiều phương pháp điều trị Việc lựa chọn phương pháp điều trị đúng đắn cho từng loại gãy xương sẽ hạn chế các di chứng và cho phép bệnh nhân phục hồi chức năng sớm.

Từ năm 2015 đến nay, tại bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp đã sử dụngnẹp khóa cho các trường hợp gãy đầu dưới xương quay phạm khớp, do vậychúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những BN gẫy ĐDXQ, được điều trị bằng phẫu thuật kết xươngnẹp khóa tại Bệnh viện Đa Khoa Nông Nghiệp từ tháng 1/2015 đến tháng10/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

BN từ 18 tuổi trở lên, gãy kín đầu dưới xương quay loại B2, B3, C1, C2,C3 (phân loại theo tiêu chuẩn của A.O) có chỉ định phẫu thuật Có đủ hồ sơlưu trữ, phim X quang và địa chỉ rõ ràng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bao gồm những BN gãy xương bệnh lý u xương, lao xương, viêm xương

và các BN dưới 18 tuổi

2.1.4 Nẹp khóa được sử dụng

- Là loại nẹp khóa Youbetter do công ty Tân Minh Thành cung cấp.

- Có cấu tạo phù hợp với giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay, cóloại dùng riêng cho từng bên trái và phải, chỉ có ren khóa ở các lỗ vít phầnđầu xương còn phần thân xương các lỗ vít không có ren

Hình 2.1 Nẹp khóa ĐDXQ Youbetter

Nguồn: Ảnh tự chụp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu theo dõi dọc mô tả lâm sàng khôngđối chứng

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Từ 01/2015 đến 01/2018 gồm BN

Các bước nghiên cứu như sau:

- Lập danh sách, thu bệnh án, phim XQ trước mổ, sau mổ, khi tháo nẹp vít

- Nghiên cứu các vấn đề: tuổi, giới, nguyên nhân, cơ chế chấn thương,phân loại mức độ ổ gãy xương theo AO, thời gian xử trí, cách thức phẫu thuật,kết quả sau mổ (gần, xa) và các biến chứng Gửi giấy mời BN kiểm tra

- Kiểm tra BN: có ba hình thức sau

+ Sau khi BN đến tháo phương tiện kết xương tại viện

+ Mời BN đến kiểm tra tại bệnh viện

+ Khám và kiểm tra BN tại nhà

- Ghi chép vào bệnh án nghiên cứu, phân tích đánh giá kết quả

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu: Từ 01/2018 đến 10/2018 gồm bệnh nhân

Các bước nghiên cứu như sau:

- Tiếp nhận BN, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Tiến hành phân loại mức độ gãy xương (theo tiêu chuẩn của A.O )

- Tham gia phẫu thuật, ghi chép sau mổ

- Theo dõi BN sau mổ:

+ Diễn biến gần tại vết mổ và ổ gãy

+ Kết quả liền xương và phục hồi chức năng và các biến chứng

+ Quản lý BN: hẹn kiểm tra định kỳ, đánh giá kết quả điều trị

- Ghi chép vào bệnh án nghiên cứu, phân tích đánh giá kết quả vào cácthời điểm sau mổ 2 tháng,3 tháng, 6 tháng và 12 tháng

- Đánh giá kết quả và xử lý số liệu thu được bằng phần mềm SPSS 20.0