Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 114 Reproduction, Department of Obstetrics and Gynecology", Mar USA: 2(3), pp.409 – 17. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY CÓ VÉT HẠCH D2 NGUYỄN QUANG BỘ - NCS Trường Đại học Y- Dược Huế LÊ MẠNH HÀ - Khoa Ngoại Tiờu húa - BVTW Huế TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét mối liên quan các đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư dạ dày được phẫu thuật và đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch mức D2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện ở 56 trường hợp được chẩn đoán ung thư dạ dày và được điều trị phẫu thuật cắt đoạn hoặc cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch D2. tiến hành xác định vị trí, kích thước, hình thể và đánh giá giải phẫu bệnh khối u. Thời gian thực hiện từ tháng 1/2012 đến tháng 7/2013. Phương pháp mô tả tiến cứu. Kết quả: U hang môn vị 62,5%, bờ cong nhỏ 30,3%, bờ cong vị lớn 3,6%, các vị trí khác ít gặp. kích thước u >5cm chiếm tỉ lệ cao (51,8%). Hình ảnh đại thể thể loét chiếm đa số 53,6%, thể sùi chiếm 28,6%, thể thâm nhiễm và kết hợp chiếm 7,8%%. Biểu mô tuyến 96,4%, trong đó chủ yếu gặp ung thư thể tuyến ống biệt hóa tốt 35,2%, biệt hóa vừa 27,8%. Di căn hạch vùng cao N1, N2 là 80,4%. Phần lớn ung thư giai đoạn III (53,57%). Không có tử vong do phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng chung sau mổ gặp 8,9%. Thời gian sống : Thời gian sống ở các thời điểm 6-9 tháng, > 9- 12 tháng, >12- 15 tháng, >15-18 tháng tương ứng là (91,1%, 80,4%, 72%, 64%). Kết luận: Chúng tôi nghiên cứu xác định các týp đại thể và mô bệnh học ung thư dạ dày có ý nghĩa trong việc theo dõi đánh giá và tiên lượng điều trị bệnh; Phẫu thuật cắt dạ dày và nạo vét hạch D2 trong nghiên cứu không làm tăng tỉ lệ biến chứng chung sau mổ. Bệnh nhân sau mổ 18 tháng có thời gian sống thêm tương đối cao 64%, điều này một phần nào đã chỉ ra lợi ích của phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch rộng rãi và tỉ mỉ đã góp phần kéo dài thới gian sống thêm. Tuy nhiên, để đánh giá thời gian sau mổ chính xác, khoa học, có tính thuyết phục cao chúng tôi cần có thời gian theo dõi nhiều hơn và số bệnh nhân lớn hơn. Từ khóa: ung thư dạ dày, phẫu thuật, hình thái, giải phẫu bệnh. SUMMARY STUDY OF CHARACTETERISTICS OF ANAPATHOLOGICAL INJURIES IN THE SURGICAL TREATMENT FOR GASTRIC CANCER WITH D2 LYMPHADENECTOMY Objective: The goal of this study is to consider the morphological features and correlativeness of gastric cancer patients who operated at digestive Surgical Depatment in Hue Central Hospital from January 2012 to July 2013. In the other hand, for gastric cancer surgery with D2 lymph node dissection, We had been valuted the early result of this technique. Patients and methods: The study on 46 cases underwent partial or total gastrectomy with D2 limphadenectomy. We were examined identify the location, size, macroscopic appearance and anapathology. Result: Morbid anatomy after operation: The tumor were found most at antrum and pylorus (62,5%), lesser curvature (30,3%); the tumor size >5 cm 51,8%; the ulcerative type 53,6%, the swelling type 28,6%, the diffusely infiltrating type 7,8%; most found adenocacrcinoma 96,4% with highest rate of little tubular adenocarcinoma 63%, higher diferentation: 35,2%, median diferentation: 27,8%. Classification by disease phase : The most disease phase is phase III (53,57%). incidence of metastasis lymh node in D2 lymphadenectomy wase 80,4%. Result of treatment by early surgery: The postoperative mortality and morbidity rate were 0% and 8,9%. Life duartion with treament periods of 6-9 months; over 9 to 12 months; over 12-15 months; over 15 to 18 months are (91.1%; 80.4%; 72%; 64%), respectively. Conclusion: the histopathological typing and macroscopic findings play an very important role in the follow - up prognosis and treatmenr of gastric cancer. The gastrectomy and D2 lyphadenectomy in this study did not increase the complication rate after surgery. However, to assess of postoperated patients accurately, scientific, persuasively, the research need to be done a prolonged time period, greater number of patients. Keywords: Gastric cancer, Surgery, Morphology, Anapathology. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày thường gặp, chiếm vị trí hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Trên thế giới, ung thư dạ dày (UTDD) chiếm tỷ lệ 10,5% các loại ung thư. Ở nam UTDD đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, ở nữ UTDD đứng hàng thứ 4 sau ung thư vú, tử cung, đại tràng. Việc chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày hiện nay có nhiều tiến bộ. Nhưng ung thư dạ dày vẫn là bệnh còn tiên lượng xấu. Trong các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân thì hình thái giải phẫu bệnh đại thể và các týp mô bệnh học giữ vai trò rất quan trọng. Tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương Huế hàng năm số bệnh nhân ung thư dạ dày nhập viện điều trị khá cao. Việc chẩn đoán mô bệnh học Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 115 sinh thiết nội soi và sau phẫu thuật cắt dạ dày cho thấy ung thư dạ dày chiếm vị trí hàng đầu. Tuy nhiên, những nghiên cứu các đặc điểm và mối liên quan về tổn thương giải phẫu bệnh ung thư dạ dày trong những năm gần đây còn hạn chế. Trong số đó có khoảng 50-60% được phẫu thuật triệt để bằng cắt đoạn dạ dày, cắt dạ dày toàn bộ và nạo vét hạch D1, D2. Dĩ nhiên, thời gian mổ kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng cao hơn, tỷ lệ tử vong có thể cao hơn, tiên lượng trước mổ còn khó khăn. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch D2”nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu mối liên quan các đặc điểm hình thái đại thể và vi thể ung thư dạ dày được phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch D2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 56 bệnh nhân ung thư dạ dày đã được phẫu thuật cắt đoạn hoặc cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch mức D2 từ tháng 01/2012 đến tháng 7/2013. Tất cả các trường hợp này đều được nội soi sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học trước mổ. - Tiêu chuẩn chọn bệnh: . Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày bằng giải phẫu bệnh. . Phẫu thuật cắt bán phần hay toàn bộ dạ dày có vét hạch D1 hoặc D2 . Đánh giá kết quả di căn bằng kết quả sinh thiết tức thì D2 âm tính. - Tiêu chuẩn loại trừ: . Di căn xa: Di căn gan, phúc mạc, cuống gan, buồng trứng. . Phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng (kèm cắt lách, cắt đại tràng ngang, gan trái) hoặc các phẫu thuật tạm thời: nối vị tràng hoặc mở thông dạ dày. . Đánh giá hạch D2 dương tính. . Các bệnh nhân có kèm theo các bệnh suy thận, đái đường, tai biến mạch máu não hoặc kèm một ung thư khác, bệnh nhân trên 75 tuổi. 2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả tiến cứu với số lượng 56 bệnh nhân. 3. Xử lý số liệu: Theo chương trình SPSS 16.0 for Windows. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tuổi và giới Trong số bệnh nhân là 56. Tuổi thấp nhất là 37, tuổi cao nhất la 75. Tuổi trung bình 56,7± 10,9 Tỷ lệ bệnh nhân ung thư dạ dày nhóm tuổi từ 41- 60 là 53,6% cao hơn so với các nhóm tuổi còn lại (p<0,05) Tiếp đến là bệnh nhân dạ dày nhóm tuổi từ 61-70 tỷ lệ chiếm 23,2%, nhóm tuổi trên 71 chiếm 14,3%. Tỷ lệ nam/nữ = 1,8, Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (p<0,01). 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 1. Vị trí ung thư dạ dày Vị trí Tâm vị Thân vị Hang Bờ Bờ Cộng u môn vị cong nhỏ cong lớn n 1 1 34 18 2 56 % 1,78 1,78 60,72 32,15 3,75 100 Ung thư dạ dày ở vùng hang môn vị chiếm 60,72%, vùng bờ cong nhỏ chiếm 32,15%, ở thân vị và tâm vị chiếm 1,78% và bờ cong lớn 3,57%. Bảng 2. Kích thước u Kích thước u <3cm 3 - 5 > 5 cm Cộng n 11 16 29 56 % 19,6 28,6 51,8 100 Kích thước khối u>5cm chiếm 51,8%, u<3cm chỉ chiếm 19,6%. Bảng 3. Các týp giải phẫu bệnh Kết quả giải phẫu bệnh Ung thư biểu mô tuyến Ung thư liên kết Không có kết quả Cộng n 54 0 2 56 % 96,4 0 3,6 100 Số bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu mẫu mô tuyến là 54 chiếm tỷ lệ 96,4%. Bảng 4. Các týp đại thể Hình ảnh đại thể Sùi Thâm nhiễm cứng Loét xân lấn đến thanh mạc Cộng n 16 6 30 4 56 % 28,6 10,7 53,6 7,1 100 Hình ảnh xâm lấn đến thanh mạc chiếm 7,1% Hình ảnh đại thể u dạ dày trong mổ loét chiếm tỷ lệ 53,6% thể sùi 28,6% và thể thâm nhiễm cứng 10,7%. Bảng 5. Các týp mô bệnh học (WHO 2000) Gi ải phẫu bệnh lý khối u n T ỷ lệ % Ung thư biểu mô tuyến ống biệt hóa tốt 19 35,2 Ung thư biểu mô tuyến ống biệt hóa vừa 15 27,8 Ung thư biểu mô biệt hóa kém 13 22,2 Ung thư biểu mô không biệt hóa 9 14,8 Tổng cộng 56 100,0 Có 14,8% bệnh nhân là ung thư biểu mô không biệt hóa, còn lại đều là ung thư biểu mô biệt hóa, trong đó biệt hóa tốt chiếm tỷ lệ là 35,2%. Ung thư biểu mô tuyến ống chiếm 63%. Bảng 6. Liên quan giữa kích thước khối u và độ xâm lấn của khối u Kích thước u T <3 cm 3-5 cm >5 cm n Tỷ lệ % T1 9 2 0 11 19,6 T2 2 9 16 27 48,2 T3 0 5 13 18 32,2 T4 0 0 0 56 100,0 Tổng cộng 11 16 29 Thương tổn ung thư xâm lấn đến lớp cơ và lớp thanh mạc ( T2 và T3) chiếm tỷ lệ 80,4%, T1 chiếm 19,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Khối u kích thước từ 3-5 cm có 14/16 u xâm lấn ở mức độ T2 và T3. Có 100% khối u có kích thước >5 cm có độ xâm lấn T2 và T3. Bảng7. Liên quan kích thước với vị trí của khối u Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 116 Kích thước(cm) Vị trí <3 cm 3-5 (cm) >5 cm n Tỷ lệ (%) Bờ cong vị bé 7 4 6 17 30,3 Hang môn vị 4 8 23 35 62,5 Thân vị 0 1 0 1 1,8 Tâm vị 0 1 0 1 1,8 Bờ cong vị lớn 0 2 0 2 3,6 Tổng cộng 11 16 29 56 100,0 Tỷ lệ (%) 19,6 28,6 51,8 Bệnh nhân có khối u dạ dày >5cm chiếm 51,8%, bệnh nhân có kích thước khối u từ 3-5cm chiếm 28,6% và u <3cm 19,6% Vị trí thường gặp nhất của u dạ dày là hang môn vị chiếm 62,5%, vùng bờ cong nhỏ chiếm 30,3% với p<0,05. Bảng 8. Liên quan giữa hạch di căn và độ xâm lấn của khối u N T N0 N1 N2 N3 Tổng Tỷ lệ % T1 0 2 9 0 11 19,6 T2 0 15 12 0 27 48,2 T3 0 8 10 0 18 32,2 T4 0 0 0 0 0 0 Tổng 0 25 31 0 56 100,0 Thương tổn xâm lấn đến lớp cơ di căn hạch chiếm tỷ lệ 48,2%, thương tổn ung thư ở lớp niêm mạc có tỷ lệ di căn hạch chiếm tỷ lệ 19,6%, không có di căn xa (M0). Bảng 9. Phân giai đoạn ung thư dạ dày sau mổ T.N.M Giai đoạn T N M n Tỷ lệ % Giai đoạn 0 Tis N0 M0 0 0 Giai đoạn I T1 T1 N0 N1 M0 M0 0 2 3,57 Giai đoạn II T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0 M0 M0 9 15 0 42,86 Giai đoạn III IIIA T2 T3 N2 N1 M0 M0 12 8 53,57 IIIB T3 N2 M0 10 Giai đoạn IV T4 T(1,2,3,4) N2 N(0,1,2) M0 M1 0 0 0 Ung thư dạ dày giai đoạn II và III chiếm 96,33%, không có giai đoạn 0 và IV. Bảng 10. Liên quan giải phẩu bệnh lý và hình thái đại thể của khối u Giải phẫu bệnh Hình ảnh đại thể Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém Không biệt hóa Tổng Tỷ lệ % n % n % n % n % Thể loét 13 44,9 6 20,7 5 17,2 5 17,2 29 53,7 Thể sùi 5 31,3 8 50,0 1 6,2 2 12,5 16 29,6 Thể thâm nhiễm cứng 0 1 16,7 5 83,3 6 11,2 Thể xâm lấn đến thanh mạc 1 33,3 0 1 33,3 1 33,3 3 5,5 Tổng cộng 19 35,2 15 27,8 12 22,2 8 14,8 54 100,0 Ung thư dạ dày loại biệt hóa kém gặp ở thể thâm nhiễm chiếm 83,3%, loại biệt hóa vừa gặp ở thể sùi chiếm 50%. Bảng 11. Liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch Hạch di căn Vị trí khối u N0 N1 N2 N3 n n % n % Hang môn vị 0 14 40 21 60 0 35 Bờ cong vi bé 0 11 64,7 6 35,3 0 17 Tâm vị 0 1 0 1 Thân vị và bờ cong v ị lớn 0 3 0 3 Tổng cộng 0 25 44,6 31 55,4 0 56 Di căn hạch N2 chiếm tỷ lệ 55,4%, N1 là 44,6%. Ung thư vùng hang môn vị di căn hạch N2 là 60%. Ung thư bờ cong vị bé di căn hạch N1 là 64,7%. 3. Kết quả phẫu thuật Bảng 12. Phẫu thuật dạ dày và phục hồi lưu thông tiêu hóa Cắt dạ dày Phương pháp phục hồi lưu thông Bán phần Toàn bộ Tổng Tỷ lệ Roux-en-Y 14 5 19 33,39 Polya 37 0 37 66,07 Tổng 51 5 56 100 Tỷ lệ 91 9 Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày được áp dụng chiếm tỷ lệ 91%, cắt toàn bộ dạ dày chiếm 9%. Bảng 13. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ D1 D2 n Tỷ lệ (%) Chảy máu 0 0 0 0 Bục miệng nối 0 1 1 1,78 Nhiễm trùng vết mổ 1 2 3 5,35 Viêm phổi hậu phẫu 1 0 1 1,78 Tổng cộng 2 3 5 8,9 Tỷ lệ biến chứng chung cho phẫu thuật là 8,9%. Bảng 14.Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn ung thư dạ dày Thời gian giai đoạn 6-9 tháng N=56 >9-12 tháng N=5 6 >12-15 tháng N=50 >15-18 tháng N=50 Sống % Sống % Sống % Sống % In=2 2 100 2 100 2 100 2 100 Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 2 IIn=24 22 91,7 21 87,5 18/22 81,8 16/22 72,7 IIIn=30 27 90 22 73,3 16/26 61,5 14/26 53,8 Tổng 51 91,1 45 80,4 36 72 32 64 Tỷ lệ bệnh nhân sống 18 tháng giai đoạn II là 72,7%, giai đoạn III là 53 Biểu đồ 1: Tỉ lệ sống sau mổ 90 80.4 72 64 87.5 81.8 72.7 91.1 0 20 40 60 80 100 6 9 >9 12 >12 15 >15 18 tháng III chung Thời gian 6-9 tháng số bệnh nhân chết 5, còn sống là 51/56=91,1%. Thời gian >9-12 tháng số bệnh nhân còn sống là 45/56=80,4%(chết thêm 6).Thời gian >12-15 tháng số bệnh nhân còn sống là 36/50=72% chết 14 (6 bệnh nhân chỉ theo dõi tối đa được 10 tháng), chết thêm 3.Thời gian theo dõi 15-18 tháng có 50 bệnh nhân, trong đó có 18 bệnh nhân chết, số bệnh nhân còn sống là 32/50=64% BÀN LUẬN 1. Tuổi và giới - Về tuổi: Ung thư dạ dày thường gặp ở người lớn tuổi. Trong 56 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật, chúng tôi gặp bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 37 tuổi, cao nhất là 75. Tuổi trung bình 56,7 ± 10,9. Nhóm tuổi 41-60 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất chiếm 53,6%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của một số tác giả [4], [9]. - Về giới: Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1,8. Nghiên cứu của Lê Mạnh Hà, Trịnh Văn Vân cũng tương tự [2]. 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh - Về vị trí của khối u: theo kết quả ở bảng1cho thấy u ở hang môn vị chiểm tỷ lệ 60,7%, u ở bờ cong vị bé chiếm 32,2%, u ở thân vị, tâm vị, bờ cong vị lớn chiếm 7,2%. Ung thư ở vùng hang môn vị gặp nhiều nhất, kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [7]: ung thư ở hang môn vị là 55,88%, ở bờ cong nhỏ là 28,76%, ở tâm phình là 9,8%. Như vậy ung thư dạ dày ở hang môn vị và bờ cong nhỏ chiếm tỷ lệ 92,9%, điều này phù hợp với chỉ định phẫu thuật cắt bán phần dạ dày của chúng tôi (91%), trong nghiên cứu chúng tôi chỉ có 9% được chỉ định cắt dạ dày toàn bộ (5/56 bệnh nhân): trong đó 1 ung thư ở tâm vị, 1 ung thư ở thân vị, 2 ung thư ở bờ cong vị lớn, 1 ung thư ở bờ cong vị bé nhưng có kích thước >8cm. - Về kích thước khối u : Kết quả bảng 2, kích thước khối u>5cm chiếm tỷ lệ cao nhất 51,8%, u<3cm chỉ chiếm 19,6%. Như vậy khối u>3cm chiếm tỷ lệ 80,4%. Kết quả này phù hợp với kết quả của Trịnh Hồng Sơn [9] 88,3%, Lê Mạnh Hà [9] 81,5%. Phần lớn bệnh nhân ung thư dạ dày của chúng tôi đều ở giai đoạn II và III, điều này cho thấy khi khám thấy u dạ dày trên lâm sàng thì ung thư thường đã ở giai đoạn III. Nhận xét của chúng tôi tương tự Phan Văn Hội [5], Đỗ Đình Công [1]. - Về hình ảnh đại thể: Kết quả ở bảng 4 cho thấy về hình ảnh đại thể trong và sau phẫu thuật phù hợp với hình ảnh nội soi trước mổ, thể loét đa số với tỷ lệ 53,6%, thể sùi chiếm tỷ lệ 28,6%, thể thâm nhiễm chiếm 10,7%. Thực tế cho thấy các tổn thương: sủi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức độ khác nhau, do đó cần căn cứ vào tổn thương nào là chủ yếu để xếp loại, chính vì vậy mà kết quả của các tác giả có khác nhau. Kết quả của chúng tôi tương tự với một số tác giả như Phạm Văn Hội [5], Nguyễn Xuân Huyên [6] với thể loét khoảng 50%, Lê Mạnh Hà [3] 42,8%. - Về hình ảnh vi thể: Về hình ảnh vi thể kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3 và bảng 5 cho thấy ung thư biểu mô tuyến dạ dày chiếm 96,4% trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến ống 63%, chỉ có 14,8% là loại ung thư biểu mô không biệt hóa và loại kém biệt hóa 22,2% còn lại đều là loại biệt hóa tốt và vừa, trong đó biệt hóa tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 35,2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có ung thư biểu mô thể nhầy, thể nhú. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Hội [8] ung thư biểu mô tuyến chiếm 92,6%, thể tuyến ống chiếm 57,4%. Các tác giả như Lê Mạnh Hà [2], Nguyễn Đình Hối [4], Nakamura [10] cũng có nhận xét tương tự. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp. - Về liên quan giữa kích thước và vị trí khối u: Về kích thước của khối u kết quả bảng 7 cho thấy số bệnh nhân có khối u kích thước trên 5cm chiếm tỷ lệ 51,8%,u có kích thước từ 3-5 chiếm tỷ lệ 26,8%, u có kích thước nhỏ hơn 3cm chiếm tỷ lệ 19,6%. Liên quan của khối u với vị trí như sau: U ở hang môn vị chiếm tỷ lệ 62,5%, u ở vùng bờ cong vị bé 30,3%, u ở tâm vị, thân vị, bờ cong vị lớn chỉ chiếm 7,2% với p<0,05. Các khối u có kích thước lớn hơn 5cm chủ yếu nằm ở hang môn vị (p<0,01). Kết quả này cũng tương tự kết quả của Trịnh Hồng Sơn [7], (55,88%), Đỗ Đình Công [1] (84,86%), Lê Mạnh Hà, Nguyễn Văn Lượng [3] (53,1%). Nhưng một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài thì có sự khác biệt rõ như nghiên cứu của Mulholland M.W [11] tại Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân u ở phần dạ dày gần (tâm vị, thân vị, đáy vị) và phần dạ dày xa (hang vị và môn vị) là như nhau khoảng 40%. Sự khác biệt này có lẽ do ung thư dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hoặc do ảnh hưởng của những yếu tố như: chủng tộc, màu da, điều kiện kinh tế xã hội, chế độ ăn, yếu tố gen có ảnh hưởng nhất định đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cũng như vị trí của ung thư ở dạ dày [4], vấn đề này cần được nghiên cứu thêm để làm rõ. Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 118 - Về liên quan giữa kích thước và độ xâm lấn của khối u: Kết quả nghiên cứu ở bảng 6 cho thấy kích thước của khối u trên 5cm có tỷ lệ xâm lấn T2, T3 cao nhất chiếm 51,8%, kích thước 3-5cm có độ xâm lấn T2,T3 chiếm 25,0%, kích thước dưới 3cm với độ xâm lấn t2 chỉ chiếm 3,57%. Mức độ xâm lấn của khối u T1 là 19,6%, T2 là 48,2%, T3 là 32,3% không có T4. Từ kết quả trên chúng tôi đưa ra nhận định : kích thước của khối u tỷ lệ thuận với mức độ xâm lấn của khối u nghĩa là kích thước khối u càng ngày càng lớn thì khả năng xâm lấn càng lớn, nhận định này cũng phù hợp với nhiều tác giả Lê Mạnh Hà, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Đình Hối [4]. - Về liên quan giữa độ xâm lấn của khối u và hạch vùng : Kết quả nghiên cứu (bảng 8) cho thấy khối u ở T1 di căn N1 18,2%, N2 86,8%. Khối u T2 di căn hạch N1 :55,6%, N2 : 44,5%, khối u T3 di căn hạch N1 :44,6%, N2 : 55,6%, tỷ lệ di căn hạch chung là của T1 : 19,6%, T2 : 48,2%, T3 : 33,2%. Tỷ lệ hạch vùng là N1 :44,6%, N2 : 55,4%. Trên lâm sàng về mặt đại thể chúng tôi không phát hiện được hạch N0 và N3. Như vậy độ xâm lấn của khối u liên quan đến mức độ di căn hạch vùng. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Trịnh Hồng Sơn [8] N1 31,4%, N2 53,4%, của Lê Mạnh Hà, Nguyễn Văn Lượng [10] N127,7%, N2 44,6%. Theo tác giả Kjyoshi sawai và cộng sự khi dùng CH – 40 để định hướng vét hạch cho 1010 bệnh nhân đã rút ra được nhận xét : Đối với bệnh nhân ung thư dạ dày có u T1 thì hạch di căn giới hạn ở chặng 1, nếu bệnh nhân ung thư dạ dày ở 1/3 giữa và 1/3 trên xâm lấn lớp cơ hoặc thanh mạc thì hạch di căn giới hạn ở chặng 2. Nếu ung thư dạ dày 1/3 dưới thì di căn giới hạn ở chặng 3. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét này. - Về liên quan giữa giải phẫu bệnh lý với hình thái đại thể của khối u : Qua nghiên cứu của chúng tôi bảng 10 cho thấy thể loét chiếm đa số tỷ lệ 53,6%, thể sùi chiếm 28,6%, thể thâm nhiễm chiếm 17,8%, thể kết hợp chiếm tỷ lệ 3,57%, kết quả này phù hợp với kết quả của Lê Mạnh Hà [3], Nguyễn Văn Huyên[6] tỷ lệ loét khoảng 50%. Sự liên quan giữa hình thái đại thể khối u cho thấy ung thư biểu mô tuyến ống biệt hóa tốt thường gặp ở dạng sùi còn kém biệt hóa thường gặp ở dạng thâm nhiễm. Theo Huỳnh Ngọc Linh khi nghiên cứu 102 bệnh nhân cho thấy liên quan giữa mô bệnh học và hình thái tổn thương đại thể (p<0,01) loại Carcinoma tuyến ống (loại biệt hóa tốt và biệt hóa vừa) thường có tổn thương chồi sùi hoặc loét sùi. Một số tác giả khác như : Ming, Nakamura [10] cũng cho nhận xét tương tự. - Về liên quan giữa vị trí, kích thước khối u và hạch vùng : Qua nghiên cứu (bảng 7 và bảng 11) thấy vị trí của khối u trong ung thư dạ dày ở hang môn vị là nhiều nhất chiếm 62,5% tiếp đến là ở bờ cong vị bé 30,3%, thấp nhất là ở vùng tâm vị, thân vị, đáy vị chiếm 7,8%. Đối với ung thư ở vị trí hang môn vị thì hạch N2 : 60,0% trong khi hạch N1 là 40,0%, ngược lại khi vị trí ở bờ cong vị bé thì hạch N2 :64,7% và N2 : 35,3% (p<0,05). Như vậy di căn hạch của u ở vùng hang môn vị chủ yếu ở chặng 2, còn u ở vùng bờ cong vị bé chủ yếu di căn vào chặng 1. Nhận xét của chúng tôi tương tự với Trịnh Hồng Sơn [7], Lê Mạnh Hà, Nguyễn Văn Lượng. Liên quan kích thước khối u với di căn hạch khi nghiên cứu chúng tôi thấy khối u nhỏ hơn 3cm không có N0 chỉ có 2 trường hợp N1, khối u kích thước từ 3-5cm và trên 5cm hạch N2 chiếm tỷ lệ cao nhất (93,5%) (p<0,05) điều đó cho thấy kích thước của khối u càng lớn thì khả năng di căn hạch vùng càng cao. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của J.Pelz, S.Mekel [11] đường kính của khối u nhỏ hơn 2cm có nguy cơ di căn hạch vùng chỉ chiếm 1%, đường kính lơn hơn 3cm di căn hạch 21% (p<0,001). - Về phân giai đoạn ung thư dạ dày theo T.N.M : Trong nghiên cứu của chúng tôi có 56 bệnh nhân ung thư dạ dày được lựa chọn trong khi phẫu thuật (với kết quả sinh thiết hạch tức thì D2 âm tính). Vì vậy độ xâm lấn của khối u không có bệnh nhân nào ở Tis và T4, hạch vùng không có bệnh nhân nào ở N0 và N3, không có bệnh nhân nào ở M1 (vì bệnh nhân có M1 là tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi mẫu nghiên cứu của chúng tôi). Vì thế kết quả ngiên cứu của chúng tôi (bảng 9) như sau : - T1 : 19,6%, T2 : 48,2%, T3 : 32,2%. - N1 :44,6%, N2 :55,4% Từ đó chúng tôi phân giai đoạn ung thư dạ dày theo bảng 9 trong đó giai đoạn I :3,57% giai đoạn II :42,8%, giai đoạn III :53,5% không có bệnh nhân nào ở giai đoạn 0 và IV. Như vậy có 96,3% bệnh nhân ở giai đoạn II,III. Kết quả này tương tự với kết quả của các tác giả trong nước như : Trịnh Hồng Sơn [7], Đỗ Đình Công [2], Lê Mạnh Hà, Nguyễn Văn Lượng, [2]. Tỷ lệ phẫu thuật ở giai đoạn II là : D1 48,2%, D2 44,8%,ở giai đoạn III là : D1 37%, D2 62,9%. Số lượng bệnh nhân được vét hạch D1 và D2 là 29 và 27, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Sở dĩ như vậy là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có sinh thiết tức thì ở D2 âm tính, và bốc thăm vét hạch một cách ngẫu nhiên. Điều này cũng giải thích tại sao ung thư dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn II và III chiếm ưu thế. 3. Kết quả phẫu thuật - Về phẫu thuật cắt dạ dày và phục hồi lưu thông tiêu hóa : Tất cả 56 bệnh nhân chúng tôi đều tiến hành cắt dạ dày và nạo vét hạch D2, hoặc D1, theo kết quả ở bảng 12 trong đó 91% cắt bán phần dạ dày, 9% cắt toàn bộ. Cắt bán phần với sự tôn trọng vùng an toàn giữa cực trên của khối u với diện cắt dạ dày còn lại trên 6cm và kết quả sinh thiết tức thì âm tính ở diện cắt của phần dạ dày giữ lại. Cắt dạ dày toàn bộ được Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 119 chỉ định cho ung thư ở vị trí tâm vị, thân vị, bờ cong vị lớn (1/3 giữa, 1/3 trên dạ dày) [12]. Vét hạch D1 ở 51,7%, vét hạch D2 ở 48,3%. Sở dĩ kết quả cắt dạ dày của chúng tôi cao hơn các tác giả khác bởi trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân trong mổ có sinh thiết tức thì hạch D2 âm tính vì vậy ung thư thường ở giai đoạn I,II,III, độ xâm lấn u không có T4, nghĩa là khối u chưa xâm lấn ra tổ chức xung quanh, chưa có di căn xa. Chính vì vậy chỉ định cắt dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với chỉ định của nhiều tác giả [4], [12]. - Về biến chứng sau mổ : Biến chứng sau mổ (bảng 13) trong 56 bệnh nhân đã được phẫu thuật ung thư dạ dày, không có trường hợp nào rò mỏm tá tràng. Bục miệng nối ruột non – dạ dày 01 trường hợp chiếm 1,78%. Cũng trên bệnh nhân này xảy ra nhiễm trùng vết mổ do mổ lại lần 2 để khâu chổ xì. Bục miệng nối là biến chứng gặp nhiều hơn rò mỏm tá tràng trong phẫu thuật cắt dạ dày, nhất là trong cắt dạ dày do ung thư. Theo Nguyễn Đình Hối [4] nghiên cứu trên 224 bệnh nhân được cắt đoạn dạ dày do ung thư có 8 bệnh nhân bục miệng nối chiếm tỷ lệ 3,57%, Trịnh Hồng Sơn [8], Lê Mạnh Hà [3] 0,9%, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp. - Về thời gian sống sau mổ: Từ biểu đồ 1 cho thấy tỷ lệ sống giảm dần theo thời gian từ 91,1% 6-9 tháng đầu, còn lại 64% ở thời điểm 15-18 tháng so với kết quả Lê Mạnh Hà [10] tỷ lệ sống sau 9 tháng là 45,2%. Nếu tính ở thời điểm >12 tháng thì tỷ lệ sống của chúng tôi là 72% cao hơn Nguyễn Đình Hối [4], Đỗ Đình Công [1] là 69,4%. Điều này một phần nào đó đã chỉ ra lợi ích của phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch rộng rãi và tỉ mỉ góp phần kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Từ bảng 14 cho ta thấy nếu giai đoạn càng cao tỷ lệ sống càng thấp. Tỷ lệ sống ở các thời điểm 6-9 tháng đầu và 15-18 tháng đối với ung thư dạ dày giai đoạn II được phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch D1 hoặc D2 là 91,7% và 72%, và đối với ung thư ở giai đoạn III là 90% và 53,8%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Đỗ Đình Công [1], Lê Mạnh Hà [2], Trịnh Hồng Sơn [9]. Điều đáng lưu ý là trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn II và III là 96,4% cao hơn các tác giả khác. Để đánh giá thời gian sống thêm sau mổ chính xác, khoa học, có tính thuyết phục cao chúng tôi cần có thời gian theo dõi nhiều hơn và số bệnh nhân nhiều hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày hay toàn bộ vét hạch D1 hoặc D2 tại kho Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2004 đến 06/2006 chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Bệnh ung thư dạ dày gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,8 tuổi trung bình là 56,7± 10,9 tuổi. 2. Ung thư biểu mô tuyến chiếm 96,4% trong đó thể tuyến ống biệt hóa tốt và biệt hóa vừa chiếm 63%. Về đại thể thể loét chiếm 53,6%; thể sùi chiếm 28,6%; thể thâm nhiễm và thể kết hợp chiếm 7,8%. 3. Có sự liên quan giữa đặc điểm hình thái khối u, giải phẫu bệnh và phân giai đoạn ung thư dạ dày: kích thước của khối u>5cm chiếm tỷ lệ 51,8%; Thương tổn ung thư xâm lấn đến lớp cơ và lớp thanh mạc ( T2 và T3) chiếm tỷ lệ 80,4% ; di căn hạch vùng cao N1, N2 là 80,4%. Khối u càng lớn thì mức độ xâm lấn, di căn hạch vùng càng cao. Khối u <3cm tỷ lệ hạch vùng N1 19,6%. Vị trí của khối u chủ yếu gặp ở vùng hang môn vị (62,5%), bờ cong vị bé (30,3%). Khi lâm sàng có khối u phần lớn ung thư giai đoạn III. 4. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật cắt dạ dày bán phần với sự tôn trọng vùng an toàn (>6cm) kèm theo nạo vét hạch D1 hoặc D2 là phương pháp chủ yếu điều trị ung thư dạ dày ở giai đoạn II và giai đoạn III khi sinh thiết hạch D2 âm tính (91% phẫu thuật cắt dạ dày bán phần, 9% cắt dạ dày toàn bộ). Kết quả Thời gian sống ở các thời điểm 6-9 tháng, > 9-12 tháng, >12- 15 tháng, >15-18 tháng tương ứng là (91,1%, 80,4%, 72%, 64%). Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm điều trị sau mổ khác nhau không có ý nghĩ thống kê. Y HC THC HNH (893) - S 11/2013 120 TI LIU THAM KHO 1. ỡnh Cụng (2003), i chiu lõm sng, gii phu bnh carcinụm tuyn d dy vi kt qu sm sau m, Lun ỏn Tin s Y hc, i hc Y Dc TP H Chớ Minh. 2. Lờ Mnh H, Nguyn Vn Lng (2006), Nghiờn cu c im hch di cn trong ung th d dy ti bnh vin Trung ng Hu, Y hc thc hnh, (536), tr.400- 406. 3. Lờ Mnh H, Nguyn Vn Lng, Phan ỡnh Tun Dng (2006), Nghiờn cu mt s yu t liờn quan gia mụ bnh hc, v trớ hch di cn trong ung th d dy, (536), Y hc thc hnh, tr.459-470. 4. Nguyn ỡnh Hi (1980), Bnh hc ung th d dy, Y hc TpHCM, tr.464-408 5. Phm Vn Hi, Hong Mnh An, Phm Gia Khỏnh (2002), Nghiờn cu c im di cn hch bch huyt trong ung th 1/3 di d dy, Y hc thc hnh (491), tr.93-98. 6. Nguyn Xuõn Huyờn, Phm Quang C (2001), Bnh ung th d dy, Nh Xut bn Y hc. 7. Trnh Hng Sn, c Võn (1997), c im di cn hch bch huyt ca ung th d dy. Y hc thc hnh (11), tr.11-15. 8. Trnh Hng Sn, Trng Sn, c Võn (1998), K thut no vột hch vựng cung gan v u ty, Ngoi khoa,(2), tr.1-7. 9. Trỡnh Hng Sn (2001), Nghiờn cu no vột hch trong iu tr phu thut ung th d dy, Lun ỏn tin s Y hc, Trng i hc Y H ni. 10.Japanese Research Society for Gastric Cancer (1981), The general rule for gastric cancer study in surgery and pathology, j.Surg, 11, pp. 127. 11.Pelz J., Merkel S., Horbach T., Papadopoulos T., Hohenberger W.(2004), Determination of nodal status and treatment in early gastric cancer, EJSO, (30), pp. 935-941. Sự THAY ĐổI MộT Số CHỉ Số SINH Lý HOá SINH TRƯớC Và SAU CHạY THậN NHÂN TạO DO SUY THậN TạI BệNH VIệN HữU NGHị ĐA KHOA NGHệ AN Nguyễn Văn Hơng TểM TT ti c tin hnh vi mc tiờu ỏnh giỏ s thay i mt s ch s sinh lý, húa sinh trc v sau chy thn nhõn to nhng bnh nhõn suy thn. i tng nghiờn cu l 60 bnh nhõn suy thn mn (STM) v 54 bnh nhõn suy thn cp (STC) ti Bnh vin Hu ngh a khoa Ngh An. Cỏc ch tiờu nghiờn cu l mt s triu chng c nng, ch s huyt hc (cỏc ch s v hng cu v bch cu), huyt ỏp ng mch (HA TT, HA TTr), ch s húa sinh (creatinin, urờ, K + , Kt/V v URR). Kt qu cho thy: tui thng gp nhúm STM l 40-59, nhúm STC l 60. Cỏc ch s sinh lý húa sinh trc v sau chy thn nhõn to (CTNT) ó c ci thin cú ý ngha nh gim cỏc triu chng: da xanh, au u, hoa mt, chúng mt, thiu niu, vụ niu, phự. Trc CTNT huyt ỏp ca nhúm STM l 171,38 25,54 mmHg/103,45 15,65 mmHg; ca nhúm STC l 124,44 30,46 mmHg/80 11,18 mmHg/. Sau CTNT huyt ỏp ca nhúm STM l 139,4 14 mmHg/80,9 9,1 mmHg; ca nhúm STC l 102,22 23,33 mmHg/64,44 13,33 mmHg. Creatinin nhúm STM sau 6 thỏng CTNT gim 10,83% (p > 0,05); sau 12 thỏng gim 24,11% (p < 0,05); nhúm STC gim 37,74%. Kt qu nghiờn cu ny cú th giỳp ớch cho cỏc thy thuc lõm sng trong vic theo dừi iu tr bnh nhõn suy thn. T khúa : sinh lý húa sinh, suy thn, chy thn nhõn to SUMMARY Topics to be conducted with the aim of assessing changes some physiological indicators, biochemical before and after hemodialysis in patients with renal failure. Study subjects are 60 patients with chronic renal failure and 54 patients with acute renal failure at the Nghe An general friendship hospital. Indicators of research is a symptom of energy, blood indices (indices of erythrocytes and leukocytes), blood pressure, arterial, index biochemistry (creatinine, urea, K +, Kt / V and URR ). Results show that age is common in chronic renal failure group was 40-59, in the STC group was 60. The physiological indicators - biochemistry before and after hemodialysis has been improved significantly reduce symptoms such as: pale skin, headache, lightheadedness, dizziness, oliguria, anuria, edema. Before dialysis the blood pressure of chronic renal failure group was 171.38 25.54 mmHg/103, 45 15.65 mmHg; of acute renal failure group was 124.44 30.46 mmHg/80 11, 18 mmHg /. After dialysis the blood pressure of chronic renal failure group was 139.4 14 mmHg/80, 9 9.1 mmHg; of acute renal failure group was 102.22 23.33 mmHg/64, 44 13, 33 mmHg. Creatinine in chronic renal failure group after 6 month of dialysis decreased 10.83% (p> 0.05) after 12 months 24.11% reduction (p <0.05) in groups of acute renal failure decreased 37, 74%. Results of this study may be helpful for clinicians in monitoring treatment of patients with renal failure. T VN Phng phỏp thn nhõn to l phng phỏp iu tr hu hiu cho cỏc trng hp suy thn cp tớnh nng v suy thn mn tớnh giai on cui. Chy thn nhõn to ó lm gim t l t vong v kộo di cuc sng cht lng cho cỏc bnh nhõn b suy thn. Ti Bnh vin Hu Ngh a khoa Ngh An s bnh nhõn suy thn n iu tr ngy mt gia tng. Hiu qu ca chy thn nhõn to l rt ln i vi cỏc bnh nhõn suy thn mn giai on cui v suy . các đặc điểm tổn thư ng giải phẫu bệnh ung thư dạ dày được phẫu thuật và đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch mức D2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên. vong có thể cao hơn, tiên lượng trước mổ còn khó khăn. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm tổn thư ng giải phẫu bệnh trong phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch D2 nhằm. và sau phẫu thuật cắt dạ dày cho thấy ung thư dạ dày chiếm vị trí hàng đầu. Tuy nhiên, những nghiên cứu các đặc điểm và mối liên quan về tổn thư ng giải phẫu bệnh ung thư dạ dày trong những