Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày sớm

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày sớm

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng học viện quân y lê minh sơn nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung th dạ dày sớm Chuyên ngành : ngoại - tiêu hoá Mã số : 62.72.07.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại : học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. hà văn quyết TS. hoàng mạnh an Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân Phản biện 2 : PGS. TS. Lê Đình Roanh Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân Y. Vào hồi: 14 giờ, ngày 30 tháng 12 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân Y - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đã đăng in có liên quan đến luận án 1. Lê Minh Sơn (2003), Ung th dạ dày và helicobacter Pylory, Y học thực hành, (3), tr. 68-69. 2. Hà Văn Quyết, Lê Minh Sơn (2006), "Nhận xét về chẩn đoán và thơng tổn ung th dạ dày sớm (Early gastric cancer) nhân 70 trờng hợp", Ngoại khoa, (6), tr. 71-79. 3. Lê Minh Sơn, Nguyễn Ngọc Khánh (2008), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nội soi ung th dạ dày sớm ở Hà nội", Y học Thực hành, 3(599+600), tr. 51-53. 4. Lê Minh Sơn, Nguyễn Ngọc Khánh (2008), "Phân tích các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung th dạ dày sớm", Y học Thực hành, 3(599+600), tr. 66-68. 1 đặt vấn đề UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu để chỉ các tổn thơng ung th phát triển tại lớp niêm mạc và dới niêm mạc cha xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không có di căn hạch. UTDD sớm có tiên lợng rất tốt với thời gian sống sau 5 năm sau phẫu thuật tới hơn 90%. Chẩn đoán sớm UTDD là một bớc quyết định trong chiến lợc điều trị UTDD, thông qua chiến lợc sàng lọc khám định kỳ phối hợp giữa khám lâm sàng, xét nghiệm và chụp Xquang phổi. ở Nhật Bản, UTDD phát hiện qua sàng lọc ở tỷ lệ 1/1000 và 1/2 số này là UTDD sớm. Tại Châu Âu và Bắc Mỹ, chiến thuật sàng lọc UTDD trớc tiên nhằm vào những ngời có hội chứng UTDD. Triệu chứng lâm sàng đáng quan tâm là đầy bụng, khó tiêu và tuổi. ở Việt Nam, UTDD chỉ đợc phát hiện rải rác qua bệnh nhân tự đến, khám lâm sàng nội soi, sinh thiết ở một số bệnh viện lớn có đủ trang thiết bị. Thống kê của một số tác giả ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ UTDD sớm đi từ 0,65% đến 4,7%. Tuy nhiên, cho tới nay, cha có một công trình nào đề cập đầy đủ toàn diện về UTDD sớm. Mục tiêu của đề tài: 1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ung th dạ dày sớm. 2. Mô tả thơng tổn của ung th dạ dày sớm về nội soi và giải phẫu bệnh lý. 3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung th dạ dày sớm. Những đóng góp mới của luận án - Mô tả mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong UTDD sớm ở Việt Nam từ tập hợp 110 bệnh nhân UTDD sớm - Xác định hình ảnh tổn thơng qua nội soi trong UTDD sớm - Chỉ ra 4 yếu tố liên quan đén di căn hạch trong ung th dạ dày sớm ở Việt Nam, đó là: 2 Yếu tố tuổi: Khi tuổi của bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi, thì khả năng UTDD sớm có di căn giảm đi 13% (P<0,01) Tổn thơng theo phân loại mô bệnh học của WHO: Tổn thơng tế bào ung th thuộc loại ống hoặc nhẫn có nguy cơ di căn hạch tăng gấp nhiều lần so với ung th biểu mô tuyến nhú (P<0.001) Số hạch vét tăng lên thêm 1 hạch, thì khả năng phát hiện có di căn hạch tăng thêm 30% (P<0,02). Vị trí tổn thơng qua nội soi: tổn thơng phát hiện trên nội soi ở vị trí 1/3 giữa hoặc 1/3 dới có nguy cơ gây di căn cao hơn rất có ý nghĩa thống kê (OR >100; p < 0,001). - Khẳng định phẫu thuật ngoại khoa đa lại tiên lợng tốt cho điều tri UTDD sớm: tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ đạt 91%. Bố cục của luận án: Luận án gồm 116 trang, ngoài phần Đặt vấn đề : 3 trang, Kết luận và Kiến nghị : 2 trang, luận án có 4 chơng : Chơng 1: Tổng quan: 37 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu : 11 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu : 37 trang; Chơng 4: Bàn luận: 26 trang; Để nghiên cứu, luận án có Luận án có 46 bảng, 4 hình, 2 ảnh và 13 biểu đồ, 178 tài liệu tham khảo gồm 29 tiếng Việt, 142 tiếng Anh, 7 tiếng Pháp. Chơng 1 TổNG QUAN 1.1. Tổng quan về ung th dạ dày sớm 1.1.1. Dịch tễ học UTDD là một trong những bệnh ung th thờng gặp nhất trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung th phổi. Nhật Bản là nớc có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới (77,9/100.000 dân ở nam giới và 33,3/100.000 dân ở nữ giới). Trái lại, UTDD mắc thấp ở Đông Bắc Phi, Nam á, Châu úc, Bắc Mỹ. ở Việt Nam, tỷ lệ 3 mắc UTDD đang đứng hàng thứ hai ở cả hai giới qua ghi nhận ung th ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004. 1.1.2. Phân loại ung th dạ dày sớm Phân loại của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản, UTDD sớm đợc chia thành 3 kiểu chính và những kiểu phụ: - Kiểu 1: Kiểu lồi (protruded ) - Kiểu 2: Kiểu bề mặt (superficial) IIa: Kiểu nhô nông (Elevated) IIb: Kiểu phẳng (Flat) IIc: Kiểu lõm nông (Depressed) - Kiểu 3: Kiểu lõm sâu (Excavated) Kiểu phối hợp: Kiểu III và IIc. 1.2. Chẩn đoán ung th dạ dày sớm 1.2.1. Sàng lọc ung th dạ dày sớm Sàng lọc UTDD chỉ đợc tiến hành ở Nhật Bản với phơng pháp chụp XQ hàng loạt, tất cả những ngời trên 40 tuổi ở Việt Nam, cha thể thực hiện sàng lọc UTDD tại cộng đồng. 1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán ban đầu của UTDD thờng rất khó vì có tới trên 80% BN UTDD sớm hầu nh không có triệu chứng. 1.2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng Chẩn đoán X-Quang và nội soi là hai phơng pháp chính thờng đợc sử dụng để phát hiện tổn thơng dạ dày. Những kỹ thuật mới đa ra gần đây nh X-quang chụp đối quang kép, nội soi phóng đại, siêu âm nội soi, nội soi nhuộm màu và quang phổ quang học cho phép phát hiện những thơng tổn ở giai đoạn sớm mà các phơng pháp cổ điển không phát hiện đợc. Tuy nhiên, vẫn phải cần thêm chẩn đoán tế bào học mới khẳng định đợc UTDD sớm. 1.3. Điều trị ngoại khoa ung th dạ dày và ung th dạ dày sớm Ngoại khoa là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTDD sớm với 4 chỉ định cắt cực trên dạ dày, cực dới dạ dày hoặc cắt dạ dày toàn bộ với vét hạch triệt để ở mức D2. Theo phân loại của Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày đợc chia thành 4 nhóm: - D 0 : Cắt dạ dày với nạo vét hạch không hoàn toàn chặng 1. - D 1 : Cắt dạ dày với vét hạch hoàn toàn ở chặng 1. - D 2 : Cắt dạ dày toàn bộ với vét hạch chặng 1 và 2. - D 3 : Cắt dạ dày với vét hạch ở chặng 1, 2, 3. 1.4. Chẩn đoán và điều trị ung th dạ dày sớm ở Việt Nam UTDD sớm ở Việt Nam ít đợc phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trớc mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hồi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Một số tác giả ở Việt Nam đã bắt đầu đi vào tìm hiểu UTDD sớm nh nội soi trong UTDD sớm (Hà Văn Mạo, 1978), điều trị phẫu thuật UTDD sớm (Hà Văn Quyết, 1992), nạo vét hạch trong UTDD (Trịnh Hồng Sơn, 2001), một số nhận xét về UTDD sớm (Bùi Văn Lạc, 2002; Vũ Hải 2004), nạo vét hạch UTDD sớm với định hớng của cacsbon hoạt tính (Nguyễn Xuân Kiên, 2005), và sử dụng nhuộm màu Indigocarmin trong nội soi chẩn đoán sớm UTDD (Nguyễn Thị Quỹ, 2008). Tuy nhiên, cho đến nay cha có một công trình nào nghiên cứu riêng về UTDD sớm một cách đầy đủ. Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Gồm những BN UTDD sớm có kết quả mô bệnh học sau mổ đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Nghiên cứu Ung th Nhật Bản. 5 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - UTDD muộn - Không đợc xét nghiệm mô bệnh học - BN không theo dõi đợc sau mổ 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Phơng pháp nghiên cứu mô tả sử dụng kết hợp các kỹ thuật phân tích mô tả, hồi quy logistic, hồi quy Cox, và phân tích thời gian sống sau mổ theo kỹ thuật Kaplan-Mayer. Bảng dới đây tóm tắt phơng pháp nghiên cứu và tiến trình phân tích. 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu cho toàn bộ nghiên cứu đợc xác định theo công thức: 2 2 )2/1( )1(* * d pp zn Trong đó: n: Số BN UTDD sớm cần có. p: tỷ lệ sống sót sau mổ 5 năm; chọn p = 0,80. d: Độ chính xác tơng đối, chọn d = 10% hay 0,10. u vo (Inputs) Tiến trình phân tích (Analytical Process) Kt qu mong i (Expected outputs/outcomes) 110 BN UTDD sm KQ 1: Triệu chứng lâm sng UTDD sớm KQ 2: Hình nh tn thng d dy sm qua ni soi KQ3: c im tn thng GPB, di cn hch KQ4: Thi gian sng sau m UTDD sm Hồi Quy Logistic Phõn tớch mụ t Kaplan - Meier & hồi quy Cox 6 2 )2/1( z : Hệ số tin cậy thống kê (z=1,96) ứng với ngỡng xác suất tin cậy 95% (hay = 0,05). cỡ mẫu tối thiểu n=62. 2.2.2. Số lợng đối tợng nghiên cứu trên thực tế Tổng cộng 110 BN và bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn đối tợng nêu trên đợc thu thập ở 4 bệnh viện Việt Đức, Xanh Pôn, bệnh viện K, và bệnh viện TWQĐ 108 trong khoảng thời gian từ 1997 đến 12/2007. 2.2.3. Phơng pháp phân tích thống kê Thống kê mô tả và phân tích nhị biến (bi-variate annalysis) đợc sử dụng để mô tả tần suất các triệu chứng lâm sàng, các hình ảnh tổn thơng qua nội soi, tế bào học và phân bố của chúng theo các đặc điểm cụ thể về giới, tuổi, tiền sử bệnh. Mô hình phân tích đa biến (multi-variate analysis) hồi quy logistics với kỹ thuật chọn biến step-wise forward áp dụng trong lợng hóa vai trò của các yếu tố khác nhau (tuổi, giới, kích thớc tổn thơng, hình ảnh tỏn thơng, mức độ biệt hóa của tế bào, mức độ xâm lấn, vị trí của tổn thơng xét với chiều cao của dạ dày) giải thích tình trạng di căn hạch. Kỹ thuật phân tích Survival Analysis (phân tích sống còn) theo phơng pháp Kaplan-Mayer đợc sử dụng để tính xác suất sống sau mổ. Mô hình phân tích đa biến hồi quy Cox xác định các yếu tố liên quan (gồm tình trạng phản ứng lympho bào, ung th mô đệm, mức độ biệt hóa tế bào, týp Lauren, TMN sau mổ, tình trạng di căn, mức độ cắt dạ dày, và tình trạng nạo vét hạch) đến thời gian sống sau mổ của BN. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu: 2.3.1. Triệu chứng lâm sàng: Bao gồm các chỉ tiêu mô tả sau: o Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực sống o Thời gian xuất hiện bệnh 7 o Triệu chứng cơ năng (chủ quan): Đau bụng, ợ hơi, ợ chua, chán ăn, gầy sút, nôn ra máu, đi ngoài phân đen. o Triệu chứng thực thể: Phù, hạch ngoại biên, thiếu máu. 2.3.2. Cận lâm sàng Nội soi: Hình ảnh nội soi và phân loại tổn thơng theo tiêu chuẩn của Hội Nội soi UTDD Nhật Bản JEGCA. Mô bệnh học: Phân loại mô bệnh học theo phân loại WHO 2000. 2.3.3. Các chỉ tiêu mô tả can thiệp phẫu thuật Vị trí, kích thớc, mức độ xâm lấn của tổn thơng, hạch di căn. Chỉ định cắt dạ dày, phơng pháp cắt dạ dày Các kỹ thuật vét hạch kèm theo đợc mô tả theo phân loại về UTDD của Hiệp hội Nghiên cứu Ung th dạ dày Nhật Bản (JRSGC). Đánh giá kết quả phẫu thuật: Kết quả sớm: hậu phẫu, tai biến, biến chứng, tử vong; Kết quả xa: thời gian sống sau một thời gian theo dõi xác định (tính bằng năm). 2.3.4. Nghiên cứu giải phẫu bệnh 2.3.4.1. Giải phẫu bệnh đại thể * Trong mổ: Quan sát đại thể xác định vị trí u, độ sâu xâm lấn ở thành dạ dày và xâm lấn các cơ quan lân cận, vị trí của các hạch lympho. * Sau mổ: Nghiên cứu trên mảnh dạ dày đợc cắt bỏ. - Quan sát mặt ngoài, mặt trong; ghi nhận mức độ thay đổi thanh mạc. - Xác định số lợng, vị trí, kích thớc, hình thái đại thể của thơng tổn. 2.3.4.2. Nghiên cứu mô bệnh học Theo kỹ thuật hớng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản. 2.3.5. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê Stata phiên bản 9.0. 8 Chơng 3 kết quả nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi đối tợng Độ tuổi n % < 30 tuổi 2 1,8 31 - 40 tuổi 9 8,2 41 - 50 tuổi 31 28,2 51 - 60 tuổi 29 26,4 61 - 70 tuổi 30 27,3 > 70 tuổi 9 8,2 Tổng 110 100,0 Trên 110 BN có chẩn đoán chắc chắn bằng mô bệnh học, phân bố trên cho thấy có tới 90% UTDD sớm gặp ở nhóm BN >40 tuổi. Tuổi cao nhất 82 tuổi, thấp nhất 20 tuổi, tuổi trung bình 55,1 tuổi. Tỷ suất nam/nữ = 1,55. Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp của UTDD sớm Triệu chứng n % Đau thợng vị 102 92,7 Gầy sút 75 68,2 Đầy bụng khó tiêu 53 48,2 Chán ăn 42 38,2 ợ hi 31 28,2 Nôn 30 27,3 ợ chua 28 25,5 Bỏng rát sau xơng ức 20 18,2 Phân đen 14 12,7 Sốt 4 3,6 Nôn ra máu 4 3,6 Phân lỏng 2 1,8 Các triệu chứng chủ yếu trong UTDD sớm là: Đau trên rốn (92,7%), gầy sút (68%) và đầy bụng khó tiêu (48,2%). 9 Bảng 3.3. Hình ảnh nội soi UTDD sớm Loại tổn thơng n % Loại I 5 4,6 Loại Iia 9 8,2 Loại Iib 15 13,6 Loại Iic 40 36,4 Loại IIa - III 2 1,8 Loại IIc - III 3 2,7 Loại III 36 32,7 73,6% Tổng 110 100,0 Loại tổn thơng hay gặp nhất là loại IIC (36,4%) và III (32,7%). Các dạng tổn thơng phẳng ít gặp hơn. Tổn thơng dạng lõm & loét (có hoặc không phối hợp với các dạng khác) chiếm tới 73,6%. Bảng 3.4. Các phơng pháp điều trị 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dới Cắt dạ dày * Toàn bộ 5 (29,4%) 7 (41,2%) 5 (29,4%) * 2/3 0 (0,0%) 2 (33,3%) 4 (66,7%) * 3/4 0 (0,0%) 19 (50,0%) 19 (50,0%) * 4/5 2 (4,1%) 22 (44,9%) 25 (51,0%) Thiết lập tiêu hoá * Polya 2 (16,7%) 3 (25,0%) 7 (58,3%) * Finster 0 (0,0%) 35 (49,93%) 36 (50,7%) * Pean 0 (0,0%) 6 (42,9%) 8 (57,1%) * Roux-en-Y 5 (38,46%) 6 (46,15%) 2 (15,38%) Vét hạch * D 0 0 (0,0%) 3 (27,3%) 8 (72,7%) * D 1 3 (6,8%) 22 (50,0%) 19 (43,2%) * D 2 2 (5,3%) 18 (47,4%) 18 (47,4%) * D 3 2 (11,8%) 7 (41,2%) 8 (47,0%) Phẫu thuật chủ yếu áp dụng là cắt bán phần dạ dày (79%). Cắt toàn bộ dạ dày chiếm tỷ lệ nhỏ (15,5%). 10 Bảng 3.5. Tỷ lệ giữa vét hạch và có di căn hạch Không di căn Có di căn Tổng n % n % n % D0 10 90,9 1 9,1 11 100,0 D1 40 90,9 4 9,1 44 100,0 D2 33 86,8 5 13,2 38 100,0 D3 14 82,3 3 17,7 17 100,0 Mối liên quan giữa mức độ vét hạch và tình trạng di căn hạch cha đủ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Số hạch vét trung bình là 6,5 5,8. Trong đó, gặp phổ biến là 4 hạch, BN có số hạch đợc vét nhiều nhất là 28, ít nhất là 0. Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thơng Đặc điểm tổn thơng n % Vị trí theo chiều cao: 1/3 trên 7 6,0 1/3 giữa 50 45,0 1/3 dới 53 49,0 Vị trí theo chu vi : Bờ cong nhỏ 68 62,0 Mặt sau 8 7,0 Bờ cong lớn 9 8,0 Mặt trớc 23 21,0 Mặt sau + mặt trớc 1 1,0 Hết chu vi 1 1,0 Kích thớc: < 1 cm 12 10,9 1 - 2 cm 50 45,5 >2 - 3 cm 22 20,0 >3 - 4 cm 15 13,6 > 4 cm 11 10,0 Tổn thơng gặp chủ yếu ở 1/3 giữa và 1/3 dới, và theo chu vi, chủ yếu gặp ở bờ cong nhỏ, và mặt trớc. Kích thớc tổn thơng gặp nhiều nhất dạng 1-2 cm. 11 Bảng 3.7. Tỷ lệ thay đổi thanh mạc trong UTDD sớm Thay đổi thanh mạc n % Cha thay đổi thanh mạc 84 76,4 Có thay đổi thanh mac 26 23,6 Tổng 110 100,0 Tỷ lệ có thay đổi thanh mạc trong tổn thơng UTDD sớm chiếm 23,6%. Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thơng giải phẫu bệnh lý n % Phân loại theo WHO 2000 UT biểu mô tuyến nhú 3 2,7 UT biểu mô tuyến ống 70 63,26 UT biểu mô tế bào nhẫn 28 25,5 UT biểu mô tuyến vẩy 0 0 UT biểu mô tế bào vẩy 0 0 UT biểu mô tuyến nhầy 0 0 Loại khác 9 8,2 Tổng 110 100,0 Phân loại theo Lauren Týp ruột 62 56,4 Týp lan toả 48 43,6 Tổng 110 100,0 Tổn thơng ung th chủ yếu gặp ở dạng ung th biểu mô tuyến (66%), trong đó tuyến ống là chủ yếu (63,3%). 12 Bảng 3.9. Liên quan giữa các yếu tố với tình trạng thay đổi thanh mạc Yếu tố xét Nhóm cha thay đổi thanh mạc (n=84) Nhóm có thay đổi thanh mạc (n=26) Xác suất (P) Thời gian đau < 3 tháng 40 (48%) 15 (58%) 4-6 tháng 26 (31%) 7 (27%) >6 tháng 18(21%) 4 (15%) P>0,05 Có tiền sử dạ dày 43 (51%) 17 (65%) P>0,05 Hình ảnh tổn thơng qua nội soi Dạng phẳng (I, Iia, IIb) 24 (29%) 5 (19%) Dạng loét (IIc, III, III+IIc) 60 (71%) 21 (81%) P>0,05 Tuổi <56 55 9 P>0,05 Giới tính Nam 58 (69%) 9 (35%) P>0,05 Phản ứng lympho bào Yếu 37 21 Mạnh 47 5 P=0,001 Các yếu tố nh thời gian đau, hình ảnh tổn thơng nội soi, tuổi, giới đều cha tìm thấy mối liên quan với sự thay đổi thanh mạc. Riêng yếu tó phản ứng lympho bào có sự liên quan rất có ý nghĩa thống kê (P=0,01). 13 Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch Hạch (-) Hạch (+) Xác xuất ( ) Tuổi: < 56 42 (82,4%) 9 (17,6%) > 56 55(93%) 4 (6,8%) 2 = 3,1 p = 0,078 Giới: Nam 58 (86,6%) 9 (13,4%) Nữ 39 (90,7%) 4 (9,3%) 2 = 0,4 p = 0,513 Kích thớc ổ loét: 2 cm 58 (87,9%) 8 (12,1%) > 2 cm 39 (88,6%) 5 (11,4%) 2 = 0,01 p = 0,9 Hình ảnh tổn thơng: Dạng phẳng (I, Iia, Iib) 26 (89,7%) 3(10,3%) Dạng loét (IIc, III, IIc-III) 7 (87,6%) 10 (12,4%) 2 = 0,08 p = 0,8 Độ biệt hoá: Có biệt hoá 88 (87,1%) 13 (12,9%) Không biệt hoá 9 (100%) 0 (0%) 2 = 1,31 p = 0,252 Mức độ xâm lấn: Niêm mạc 82 (96,5%) 3 (3,5%) Dới niêm mạc 15 (60%) 10 (40%) 2 = 24,66 p = 0,00001 Tổn thơng theo chiều cao: 1/3 trên 7 (100%) 0 (0%) 1/3 giữa 42 (84%) 8 (16%) 1/3 dới 48 (90,6%) 5 (9,4%) 2 = 2,066 p = 0,3 Chỉ tìm thấy một yếu tố liên quan đến di căn hạch đó là mức độ tổn thơng ở niêm mạc và dới niêm mạc. 14 Bảng 3.11. Đặc điểm của các bệnh nhân bị di căn hạch STT Tuổi Giới tính Vị trí tổn thơng Týp đại thể Nhóm hạch di căn Mức độ vét hạch Phơng pháp phẫu thuật Tình trạng hiện tại 1. 67 Nam 1/3 trên 0-I 4,5 D 2 Cắt 4/5 Chết 2. 41 Nữ 1/3 dới 0-IIb 5 D 2 Cắt 4/5 Sống 3. 38 Nữ 1/3 dới 0-III 4 D 3 Cắt 4/5 Sống 4. 44 Nam 1/3 giữa 0-III 3 D 2 Cắt toàn bộ Sống 5. 26 Nam 1/3 dới 0-III 3, 5 D 3 Cắt 2/3 Sống 6. 67 Nam 1/3 dới 0-III 4 D 0 Cắt 4/5 Sống 7. 45 Nam 1/3 giữa 0-III 6 D 2 Cắt 4/5 Sống 8. 65 Nam 1/3 giữa 0-IIc 4 D 1 Cắt toàn bộ Sống 9. 36 Nữ 1/3 giữa 0-III 3, 7 D 3 Cắt toàn bộ Sống 10. 65 Nữ 1/3 giữa 0-III 3 D 1 Cắt 4/5 Sống 11. 68 Nam 1/3 giữa 0-IIc 3 D 3 Cắt 4/5 Sống 12. 45 Nam 1/3 dới 0-IIc 3, 4, 8 D 2 Cắt 4/5 Sống 13. 48 Nam 1/3 dới 0-IIc 5 D 1 Cắt 4/5 Sống Di căn hạch chủ yếu gặp ở các tổn thơng ở 1/3 giữa và 1/3 dới với các nhóm hạch chủ yếu ở chặng thứ nhất. Bảng 3.12. Tỷ suất chênh (Odds Ratio) xác định yếu tố liên quan với tình trạng di căn trong ung th dạ dày sớm Mô hình đơn biến Mô hình đa biến đầy đủ Yếu tố OR 95% CI OR 95% CI Tuổi (số năm) 0,95 0,90-0,996 0,87 0,78-0,97 Tế bào học theo phân loại WHO 2000: Nhú (so sánh) 1,0 1,0 ống 111 10 - 150 246 35 - 312 Nhẫn 125 35 - 445 375 39 - 450 Số lợng hạch vét 1,16 1,06 - 1,27 1,3 1,10-1,54 Vị trí tổn thơng: 1/3 trên (so sánh) 1,0 1,0 1/3 giữa 154 100 - 200 124 100 - 200 1/3 dới 84 25 - 278 117 47 - 288 Bảng trên cho thấy, trong một loạt các yếu tố đợc xét, có 4 yếu tố chính liên quan đến tình trạng di căn UTDD sớm, đó là: tuổi của BN, loại tế bào học theo phân loại của WHO, số lợng hạch đợc vét trong phẫu thuật, và vị trí tổn thơng. 15 3.7. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ 110 BN UTDD đợc mổ từ tháng 7/1997-6/2007, theo dõi đến 28/12/2007. Thời gian theo dõi ngắn nhất: 171 ngày, dài nhất: 3803 ngày. Kết quả sớm : - Tử vong: 0 - Bục mỏm tá tràng: 0 - Chảy máu sau mổ: 1 Có 105 BN còn sống, 5 BN đã chết. Tỷ lệ theo dõi đợc là 100%. 34 BN có thời gian theo dõi đủ 1825 ngày (5 năm), trong đó 33 BN còn sống, 1 BN đã chết. Tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ là 91%. Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân sống theo các năm Số BN chết Tổng số BN TLTV TL sống cộng dồn Sống < 1 năm 1 110 0,9 99,1 Sống < 2 năm 1 78 1,3 97,8 Sống < 3 năm 0 62 0,0 97,8 Sống < 4 năm 2 51 3,9 93,9 Sống < 5 năm 1 34 2,9 91,0 Sống > 5 năm 0 33 0,0 91,0 Bảng 3.14. Phân tích đặc điểm lâm sàng bệnh học liên quan đến tỷ lệ sống sót sau mổ Yếu tố Tổng số BN Số BN sống Tỷ lệ sống % p Tuổi < 55 55 51 92,7 > 55 55 54 98,1 > 0,05 Vét hạch Triệt để 52 50 96,2 Không triệt để 58 55 94,8 > 0,05 Kích thớc u < 2 cm 44 42 95,5 > 2 cm 66 63 95,5 > 0,05 Cắt dạ dày Toàn bộ 17 17 100,0 Cắt bán phần 93 88 94,5 > 0,05 Vị trí tổn thơng 1/3 trên 7 7 100,00 1/3 dới 50 48 96,0 1/3 dới 53 50 94,3 > 0,05 16 Cha thấy mối liên quan giữa các yếu tố trênvới thời gian sống sau mổ. 3.9. Đa phân tích-tính tỷ suất nguy cơ theo phơng pháp hồi quy Cox Bảng 3.15. Đa phân tích - Tính tỷ suất nguy cơ theo phơng pháp hồi quy Cox Các yếu tố Tỷ suất nguy cơ Khoảng tin cậy 95% p Phản ứng lympho bào 1,976 0,298 - 13,107 0,480 UT mô đệm 0,267 0,049 - 1,436 0,124 Độ biệt hóa 2,069 0,419 - 10,217 0,372 Týp Lauren 0,207 0,009 - 4,854 0,328 TMN sau mổ 11228,314 0,000 - 4,057E+236 0,973 Di căn 0,000 0,000 - 5,854E+228 0,975 Cắt dạ dày 1,801 0,605 - 5,356 0,290 Nạo vét hạch 1,059 0,378 - 2,965 0,914 Các yếu tố phản ứng lympho bào, ung th mô đệm, độ biệt hóa, týp Lauren, TMN sau mổ, di căn, cắt dạ dày, nạo vét hạch không ảnh hởng tới tiên lợng sống của BN UTDD sớm. Chơng 4 Bàn luận 4.1. Đặc điểm bệnh nhân ung th dạ dày sớm 4.1.1. Tuổi và giới - Tuổi: Tuổi trung bình là 55,111,8 tuổi (thấp nhất là 20 tuổi và cao nhất là 82 tuổi), Độ tuổi thờng gặp: 41-70 tuổi chiếm tỷ lệ 81,9%, <30 tuổi chỉ gặp 2 trờng hợp (1,8%) và >70 tuổi cũng gặp rất ít. - Giới: Tỷ lệ nam/nữ: 67/43 = 1,55; [...]... Điều trị ngoại khoa trong ung th dạ dày sớm Chúng tôi cha t:ìm thấy các yếu tố nh tuổi mức độ vét hạch, kích thớc khối u, mức độ cắt dạ dày và vị trí tổn thơng liên quan đến thời gian sống sau mổ Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 110 BN đều đợc điều trị phẫu thuật cắt dạ dày Trong điều kiện của chúng ta hiện nay, việc chẩn đoán UTDD sớm trớc mổ là rất khó khăn, lựa chọn phẫu thuật. .. ,phẫu thuật triệt để cắt dạ dày với vét hạch vẫn là sự lựa chọn hàng đầu cho điều trị UTDD sớm ở Nhật Bản, UTDD sớm đợc chẩn đoán chính xác trớc khi tiến hành điều trị, có khoảng 80% UTDD sớm đợc điều trị bằng ngoại khoa và có 20% đợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi Các nhà ngoại khoa Nhật Bản cho rằng di căn hạch là 1 yếu tố tiên lợng trong UTDD sớm, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi cha tìm... phát sau mổ và thời gian sống trung bình khi có tái phát, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tái phát tơng tự ở giới hạn thấp (2/110 ~ 1,8%) và thời gian sống trung bình sau mổ dài hơn một chút: 48 tháng [(38+58)/2] so với 40 tháng theo Takeshi Sano Tuy nhiên, việc lựa chọn phơng pháp điều trị phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cơ sở điều trị ở châu Âu ,phẫu thuật triệt... pháp Roux en Y (5/7 BN) Vét hạch tuỳ theo đánh giá của phẫu thuật viên ở thơng tổn trong mổ - Với tổn thơng 1/3 giữa, phẫu thuật chủ yếu là cắt 3/4 dạ dày Tuy nhiên, đối với những khối u nằm ở vùng bờ cong nhỏ phải vét hạch dọc theo động mạch dạ dày trái - Với 1/3 dới, phẫu thuật chủ yếu là cắt dạ dày bán phần, và có 5/53 trờng hợp (9,4%) phải cắt dạ dày toàn bộ vì tổn thơng lan toả phía trên Đánh giá... chúng tôi cha tìm thấy mối liên quan nào giữa di căn hạch và thời gian sống sau mổ Vấn đề liệu phẫu thuật viên trong quá trình mổ có thể đánh giá đúng đợc tình trạng di căn hạch hay không đợc Takaki Yoshikawa và cộng sự thực hiện qua so sánh kết quả chẩn đoán của phẫu thuật viên và chẩn đoán mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng), nhóm tác giả kết luận: Phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của... điểm tổn thơng UTDD sớm xác định qua nội soi: - Vị trí tổn thơng: Tổn thơng ở vùng bờ cong nhỏ chiếm 61,8%; ở mặt trớc dạ dày chiếm 20,9%; ở mặt sau dạ dày và bờ cong lớn chiếm tỷ lệ 7,2% và 8,1% Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả Việt Nam và thế giới - Số lợng và kích thớc tổn thơng: Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thớc tổn thơng nhỏ nhất là 0,5 cm và lớn nhất là tổn thơng... năng chẩn đoán UTDD qua nội soi: Nội soi đơn thuần cho chẩn đoán chắc chắn đúng UTDD 27,3%, và nghi ngờ UTDD là 41%, đa lại khả năng chẩn đoán của nội soi thông thờng là 68,18% Kết hợp giữa nội soi và sinh thiết, tỷ lệ chẩn đoán chính xác UTDD đạt 79,2%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỹ (83,3%) ở Nhật Bản, độ nhạy của nội soi thay đổi từ 71,9% - 73% 21 22 4.5 Thời gian sống sau mổ 4.6 Điều. .. trên ít bị di căn hạch Di căn hạch chủ yếu ở 1/3 giữa và 1/3 dới, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác tác giả Nhật Bản và châu Âu Chúng tôi cho rằng trong điều kiện phẫu thuật UTDD sớm nếu chẩn đoán đợc trớc mổ thì không nên chỉ định vét hạch ở mức D2 chỉ cần vét hạch ở mức D1 kèm theo nhóm 7 và 8 là đủ, vì vét hạch ở mức D2 khó thực hiện và biến chứng nhiều hơn vét hạch ở mức D1 24 sâu loại... đến những ổ loét sâu có thay đổi thanh mạc dễ nhầm với UTDD muộn Việc chẩn đoán UTDD sớm trớc mổ là rất khó khăn vì siêu âm nội soi cha phổ biến ở Việt Nam cho nên phần lớn BN ở nhóm nghiên cứu này đợc xử lý phẫu thuật theo nguyên tắc UTDD tiến triển 23 - ở 1/3 trên, căn cứ vào vị trí của tổn thơng, phẫu thuật viên quyết định cắt dạ dày toàn bộ hoặc bán phần Thiết lập lại đờng tiêu hoá thờng sử dụng... Nghiên cứu 110 trờng hợp UTDD sớm chúng tôi thu đợc một số kết quả nghiên cứu và các kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng UTDD sớm Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của UTDD sớm gặp ở bệnh viện là: đau trên rốn 92,7%, gầy sút 68,2%, đầy bụng khó tiêu 48,2%, chán ăn 38,2% 2 Đặc điểm tổn thơng UTDD sớm qua nội soi và tổn thơng giải phẫu bệnh - Hình ảnh tổn thơng qua nội soi của UTDD sớm gặp nhiều nhất là dạng . cắt dạ dày để điều trị UTDD sớm là hợp lý. Tuy nhiên, việc lựa chọn phơng pháp điều trị phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cơ sở điều trị. ở châu Âu ,phẫu thuật. 1.4. Chẩn đoán và điều trị ung th dạ dày sớm ở Việt Nam UTDD sớm ở Việt Nam ít đợc phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trớc mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hồi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu. đoạn sớm mà các phơng pháp cổ điển không phát hiện đợc. Tuy nhiên, vẫn phải cần thêm chẩn đoán tế bào học mới khẳng định đợc UTDD sớm. 1.3. Điều trị ngoại khoa ung th dạ dày và ung th dạ dày sớm